Penyakit Wilson-Conovalov - Pengobatan

Obat pilihan untuk pengobatan penyakit Wilson-Konovalov adalah penisilamin. Obat ini mengikat tembaga dan meningkatkan ekskresi hariannya dalam urin hingga 1000-3000 mcg. Pengobatan dimulai dengan pemberian penisilamin hidroklorida secara oral dengan dosis 1,5 g / hari dalam 4 dosis sebelum makan. Perbaikan berkembang perlahan; setidaknya 6 bulan pemberian obat terus menerus pada dosis ini diperlukan. Jika tidak ada perbaikan, dosis dapat ditingkatkan menjadi 2 g / hari. Pada 25% pasien dengan kerusakan pada sistem saraf pusat, kondisinya mungkin awalnya memburuk dan baru kemudian muncul tanda-tanda perbaikan. Cincin Kayser-Fleischer berkurang atau menghilang. Ucapan menjadi lebih jelas, tremor dan kekakuan berkurang. Status mental menjadi normal. Tulisan tangan dipulihkan, yang merupakan tanda prognostik yang baik. Parameter biokimia fungsi hati membaik. Biopsi mengungkapkan penurunan aktivitas sirosis. Tidak ada perbaikan yang terlihat dalam kasus kerusakan jaringan ireversibel yang berkembang sebelum dimulainya pengobatan, atau jika pasien tidak mematuhi rejimen pengobatan yang direkomendasikan. Ketidakefektifan pengobatan dapat dianggap tidak lebih awal dari setelah 2 tahun pemberian dosis optimal obat secara teratur. Ini adalah periode minimum yang diperlukan untuk terapi awal yang memadai.

Efektivitas terapi tersebut dinilai dari perbaikan gambaran klinis, penurunan kadar tembaga bebas dalam serum di bawah 1,58 μmol/l (10 μg%) (jumlah total tembaga dalam serum dikurangi jumlah tembaga yang terikat pada seruloplasmin), dan penurunan kandungan tembaga dalam jaringan tubuh, yang dinilai dari penurunan ekskresi hariannya dalam urin menjadi 500 μg atau kurang. Data tentang apakah kandungan tembaga di hati menurun ke nilai normal masih saling bertentangan, tetapi bahkan jika ini terjadi, itu hanya setelah bertahun-tahun pengobatan. Penentuan kandungan tembaga yang akurat sulit dilakukan karena tidak terdistribusi secara merata di hati. Jika hasil terapi awal positif, dosis penisilamin dikurangi menjadi 0,75-1 g/hari. Untuk menilai keberlanjutan perbaikan yang dicapai pada pasien dengan respons yang baik terhadap pengobatan, perlu untuk secara teratur menentukan kadar tembaga bebas dalam serum dan ekskresi harian tembaga dalam urin. Penghentian penisilamin dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit dengan perjalanan penyakit yang fulminan.

Pengobatan penyakit Wilson

• Dosis awal penisilamin 1,5 g/hari
• Pemantauan perjalanan klinis, kadar tembaga bebas serum, kadar tembaga urin
• Terapi pemeliharaan: kurangi dosis menjadi 0,75-1 g/hari

Efek samping pengobatan penisilamin untuk penyakit Wilson terjadi pada sekitar 20% pasien. Efek samping tersebut dapat muncul selama beberapa minggu pertama pengobatan sebagai reaksi alergi dengan demam dan ruam, leukopenia, trombositopenia, dan limfadenopati. Efek samping ini menghilang setelah penghentian penisilamin. Setelah reaksi alergi mereda, penisilamin dapat diberikan kembali dalam dosis yang ditingkatkan secara bertahap dalam kombinasi dengan prednisolon. Prednisolon dihentikan secara bertahap setelah sekitar 2 minggu. Selain itu, penisilamin juga dapat menyebabkan proteinuria dan sindrom mirip lupus. Elastosis perforasi serpiginosa dan kulit kendur (penuaan dini pada kulit) dapat terjadi. Komplikasi yang terakhir bergantung pada dosis obat yang diminum, sehingga pengobatan jangka panjang dengan dosis melebihi 1 g/hari tidak direkomendasikan. Jika efek samping penisilamin yang parah atau terus-menerus terjadi, obat tersebut diganti dengan khelator tembaga lain, trientin.

Jumlah leukosit dan trombosit selama 2 bulan pertama pengobatan dengan penisilamin ditentukan 2 kali seminggu, kemudian 1 kali per bulan selama 6 bulan; selanjutnya, penelitian dapat dilakukan lebih jarang. Pada saat yang sama, proteinuria dipelajari menurut skema yang sama. Manifestasi klinis defisiensi piridoksin selama pengobatan dengan penisilamin, meskipun secara teoritis mungkin, sangat jarang. Saat meresepkan penisilamin dosis besar, piridoksin dapat ditambahkan ke pengobatan.

Jika pengobatan dengan penisilamin tidak memungkinkan, digunakan trientine (tetraetilenatetramina hidroklorida), yang kurang efektif dibandingkan penisilamin dalam menghilangkan tembaga dalam urin, tetapi memberikan efek klinis.

Penyerapan tembaga di saluran pencernaan dihambat oleh seng, yang diberikan sebagai asetat 50 mg 3 kali sehari di antara waktu makan. Meskipun telah banyak pengalaman, khasiat klinis dan manfaatnya dalam pengobatan jangka panjang belum diteliti secara memadai. Efek samping mungkin terjadi, termasuk gangguan gastrointestinal, tetapi efek ini tidak separah penisilamin. Obat ini hanya boleh digunakan jika penggunaan penisilamin jangka panjang tidak efektif atau jika ada riwayat reaksi yang merugikan selama pengobatan dengan penisilamin dan trientin.

Fisioterapi dapat digunakan untuk memulihkan gaya berjalan, keterampilan menulis, dan aktivitas motorik umum.

Meskipun diet rendah tembaga tidak penting, Anda tetap harus menghindari makanan tinggi tembaga (coklat, kacang tanah, jamur, hati, kerang).

Prinsip pengobatan penyakit Wilson-Konovalov

Setelah diagnosis ditegakkan, pasien harus diberi resep obat penurun kadar tembaga. Selain itu, pasien harus menghindari makanan yang mengandung kadar tembaga tinggi, seperti daging merah, hati, cokelat, kacang-kacangan, jamur, dan kerang. Penting untuk memeriksa kadar tembaga pada sumber air utama pasien. Pasien harus dipantau secara teratur selama bulan-bulan pertama pengobatan untuk mendeteksi efek samping obat atau gejala yang memburuk. D-penisilamin paling sering digunakan untuk mengeluarkan tembaga dari tubuh. Pengobatan sering kali dimulai dengan dosis 250 mg empat kali sehari. Namun, pada 10-30% kasus, pasien yang mengalami manifestasi neurologis mengalami penurunan kondisi dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Penurunan kondisi ini mungkin disebabkan oleh peningkatan awal kadar tembaga serum akibat mobilisasi simpanan tembaga di hati dan jaringan perifer, yang dapat menyebabkan kerusakan otak tambahan. Oleh karena itu, pengobatan sebaiknya dimulai dengan dosis D-penisilamin yang lebih rendah - 250 mg 1-2 kali sehari dengan mengendalikan kadar tembaga bebas dalam serum dan ekskresi tembaga harian dalam urin. Obat harus diminum 30-60 menit sebelum makan. Ekskresi tembaga harian dalam urin harus dipertahankan pada level 125 mcg. Selanjutnya, dosis D-penisilamin ditingkatkan menjadi 1 g/hari, segera setelah kadar tembaga bebas dalam serum dan ekskresi tembaga harian dalam urin mulai menurun. Selama pengobatan, kandungan tembaga dan seruloplasmin dalam serum, serta ekskresi tembaga harian dalam urin (untuk memeriksa keteraturan asupan obat oleh pasien) harus dipantau secara teratur. Pemeriksaan kornea tahunan dilakukan dengan menggunakan lampu celah untuk menilai efektivitas pengobatan.

Karena D-penisilamin memiliki frekuensi efek samping yang tinggi, maka perlu dilakukan tes darah klinis 2-3 kali seminggu selama bulan pertama, termasuk jumlah retikulosit, jumlah sel darah putih, jumlah trombosit, dan setidaknya seminggu sekali - analisis urin. D-penisilamin dapat menyebabkan sindrom lupus, dermatitis, stomatitis, limfadenopati, trombositopenia, agranulositosis, dan komplikasi lainnya.

Untuk membuang kelebihan tembaga dari tubuh, British anti-lewisite, triethylene-tetramine (triene, trientine) juga digunakan, dan untuk membatasi asupan tembaga ke dalam tubuh, digunakan preparat seng. Dosis triene biasanya 1-1,5 g/hari. Pemantauan selama pengobatan dengan triene dilakukan dengan cara yang sama seperti saat mengonsumsi D-penicillamine. Obat tersebut dapat menyebabkan disfungsi ginjal, supresi sumsum tulang, komplikasi dermatologis.

Zinc asetat (150 mg/hari) khususnya sering digunakan dalam kasus intoleransi terhadap D-penisilamin atau triena. Zinc asetat ditoleransi dengan baik, jarang menimbulkan efek samping, dan efektif sebagai terapi pemeliharaan, tetapi tidak direkomendasikan untuk pengobatan awal. Akan tetapi, zinc asetat dapat menyebabkan iritasi lambung, yang terkadang membuat obat ini perlu dihentikan. Mekanisme kerja sediaan zinc dikaitkan dengan induksi metallothionein di hati, yang selanjutnya membentuk khelat dengan tembaga di usus halus, yang berasal dari makanan atau empedu, meningkatkan ekskresi tembaga dalam tinja dan, oleh karena itu, mengurangi tingkat penyerapannya.

Tetrathiomolybdate juga digunakan untuk terapi awal pasien dengan gangguan neurologis atau mental yang parah. Tidak seperti D-penicillamine, obat ini tidak menimbulkan risiko peningkatan gejala. Tetrathiomolybdate menghambat penyerapan tembaga di usus (bila dikonsumsi bersama makanan) dan, menembus ke dalam darah, membentuk kompleks tidak beracun dengan tembaga, yang dengannya ia dikeluarkan dari tubuh.

Meskipun pengobatannya optimal, banyak pasien masih memiliki gangguan neurologis, seperti disartria, distonia, parkinsonisme, korea, atau kombinasi dari semuanya. Terapi simptomatik dalam kasus ini sama dengan gangguan ekstrapiramidal primer.

Transplantasi hati diindikasikan pada bentuk fulminan penyakit Wilson (yang biasanya menyebabkan kematian pasien), dalam kasus ketidakefektifan pengobatan penisilamin selama 2-3 bulan pada pasien muda dengan sirosis hati dengan kegagalan hepatoseluler berat, atau dalam kasus perkembangan gagal hati berat dengan hemolisis setelah penghentian pengobatan secara spontan. Kelangsungan hidup pada akhir tahun pertama setelah transplantasi hati adalah 79%. Pada beberapa pasien, tetapi tidak semua, tingkat keparahan gangguan neurologis menurun. Transplantasi menghilangkan cacat metabolik yang terlokalisasi di hati. Sebelum transplantasi hati, gagal ginjal dapat diobati dengan pasca-dilusi dan hemofiltrasi arteriovena terus-menerus, yang menghilangkan sejumlah besar tembaga dalam kompleks dengan penisilamin.