Virilisasi tumor ovarium

Tumor virilisasi (Latin virilis - pria) adalah neoplasma aktif hormonal yang mengeluarkan hormon seks pria - androgen (T, A, DHEA). Tumor ovarium virilisasi adalah bentuk patologi yang langka. NS Torgushina telah mengidentifikasi androblastoma pada 0,09% dari 2.309 tumor ovarium selama 25 tahun.

Epidemiologi

Tumor ovarium virilisasi dapat terjadi pada kelompok usia berapa pun, tetapi jumlah kasus tertinggi ditemukan pada pasien berusia 20 tahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab virilisasi tumor ovarium

Penyebab dan patogenesis tumor ovarium yang aktif secara hormonal atau yang mengalami virilisasi (VOT), serta tumor pada umumnya, tidak diketahui. Secara umum diterima bahwa semuanya terbentuk dari sisa-sisa bagian gonad jantan di ovarium. Menurut konsep modern, patogenesis tumor ovarium yang mengalami virilisasi juga dikaitkan dengan keadaan sistem hipotalamus-hipofisis. Menurut data AD Dobracheva, kadar hormon gonadotropik pada pasien dengan tumor tersebut dapat berbeda: rendah, tinggi dan normal, dan sekresinya tidak memiliki ciri khas. Pada saat yang sama, pasien ditemukan memiliki gangguan regulasi gonadotropik pada tingkat interaksi LH dengan reseptor, dan HG tidak diperlukan untuk mempertahankan sekresi androgen oleh tumor.

Peran kelainan genetik belum ditetapkan.

Anatomi patologis. Tumor ovarium virilisasi adalah neoplasma stroma korda seks yang menggabungkan tumor penghasil hormon dan tumor yang bergantung pada hormon dengan genesis kompleks. Menurut klasifikasi WHO (1977), tumor ini termasuk dalam kelompok sel lipid atau sel lipoid. Tumor sel granulosa, thecoma, dan androblastoma dengan berbagai tingkat diferensiasi dapat menyebabkan perkembangan sindrom virilisasi pada wanita.

Tumor sel granulosa lebih umum terjadi pada wanita di atas usia 40 tahun; biasanya unilateral dan sering ganas. Secara makroskopis, tumor ini merupakan nodus berkapsul dengan diameter hingga 10 cm pada penampang tipe padat, padat-kistik, atau kistik. Ciri-ciri ini menentukan konsistensinya. Rongga kistik adalah satu atau beberapa bilik, terisi dengan isi transparan dan/atau hemoragik, serosa atau mukus. Secara mikroskopis, tumor memiliki struktur yang beragam: diskompleks, seperti folikel, trabekular, alveolar, adenomatosa, sarkomatoid, dll. Sel tumor berukuran kecil. Nukleusnya relatif besar, padat, jarang vesikular dengan alur, sehingga tampak seperti biji kopi. Pada varian ganas, ditemukan nukleus raksasa yang jelek, figur mitosis, terkadang atipikal. Sel tumor dapat membentuk struktur seperti roset kecil dengan massa basofilik tak berstruktur di bagian tengah, yang disebut badan Koll-Exner.

Sitoplasma mereka sering mengandung inklusi lipid. Varian virilisasi tumor sel granulosa mengandung komponen teka yang diekspresikan dalam berbagai tingkat, dibentuk oleh sel teka khas yang membentuk struktur padat atau oleh kelompok sel kecil seperti fibroblas. Sel teka dari kedua jenis menunjukkan aktivitas tinggi enzim steroidogenesis: 3beta-hidroksisteroid dehidrogenase, glukosa-6-fosfat dehidrogenase, NAD- dan NADP-tetrazolium reduktase, serta sejumlah besar lipid: kolesterol, esternya dan fosfolipid. Mereka dicirikan oleh fitur ultrastruktur yang melekat pada sel penghasil steroid. Pada sel komponen sel granulosa, enzim steroidogenesis juga terdeteksi, dengan pengecualian 3beta-oksisteroid dehidrogenase, tetapi aktivitasnya jauh lebih rendah daripada pada sel komponen teka.

Dengan demikian, sumber utama androgen dalam tumor sel granulosa virilisasi tampaknya adalah komponen tekanya.

Tekoma merupakan tumor virilisasi ovarium yang paling umum. Varian ganas jarang terjadi, rata-rata 4-5% kasus. Tekoma biasanya unilateral, tanpa kapsul yang terlihat. Diameter tumor berkisar antara 1 hingga 5 cm, jarang - hingga 20-25 cm. Secara konsistensi, tumor ini sangat elastis, permukaannya halus atau berbonggol halus, dan pada bagian tersebut berwarna kuning oker, sering kali berbintik-bintik. Proses distrofik, terutama pada tumor besar, menyebabkan munculnya rongga berdinding halus dengan isi serosa atau seperti jeli, terkadang dengan campuran darah. Di ovarium tempat tekoma terlokalisasi, korteks dipertahankan, tetapi dalam keadaan atrofi yang nyata, terutama jaringan interstisialnya. Ovarium yang berlawanan bersifat hipoplastik, terkadang dengan hiperplasia fokal "stroma" dan / atau tekomatosis.

Tekoma virilisasi adalah jenis tekoma luteinisasi; tekoma ini dibentuk oleh sel epiteloid yang mirip dengan sel-sel teka interna folikuli. Sel tumor membentuk bidang, tali, dan sarang; sitoplasma berlimpah, oksifilik, berbutir halus, dan mengandung lutein dan berbagai lipid. Inti sel relatif besar, dengan nukleolus yang dapat dibedakan dengan jelas. Sel tumor menunjukkan aktivitas enzim yang tinggi yang memastikan proses biosintesis steroid seks, yang mencerminkan aktivitas fungsionalnya yang tinggi. Ada hubungan tertentu antara aktivitas enzim steroidogenesis dan kandungan lipid dalam sel: semakin banyak lipid, terutama kolesterol yang diesterifikasi, semakin rendah aktivitas enzim, dan sebaliknya. Sebagian kecil tekoma memiliki fenomena atipisme nuklir; peningkatan aktivitas mitosis jarang diamati di dalamnya. Tekoma ganas dicirikan oleh polimorfisme dan atipisme nuklir dan seluler, adanya figur mitosis atipikal dan pertumbuhan destruktif. Kekambuhan dan metastasis jarang terjadi.

Androblastoma (arrenoblastoma, adenoma tubular, tumor sustentosit dan glandulosit, maskulinoma, dll.) adalah tumor ovarium yang jarang diamati yang menyebabkan perkembangan sindrom virilisasi. Mereka terjadi pada semua usia, tetapi paling sering antara usia 20 dan 30 tahun. Ini biasanya tumor jinak unilateral, dengan diameter 1 hingga 10 cm atau lebih. Secara mikroskopis, varian yang sangat berdiferensiasi, menengah, dan berdiferensiasi buruk dibedakan.

Di antara yang pertama, ada 4 bentuk, dua di antaranya terdiri dari sel Sertoli: adenoma tubular (adenoma Pick) dan androblastoma dengan akumulasi lipid, tumor sel Sertoli dan Leydig, dan Leydigoma. Semua bentuk ini dapat menyebabkan sindrom virilisasi, tetapi paling sering berkembang pada 3 tipe terakhir. Adenoma tubular terbentuk oleh struktur tubular atau pseudotubular monomorfik yang berjarak dekat dari sel tipe Sertoli. Struktur pseudotubular, atau yang disebut tubulus padat, memanjang dan menyerupai tubulus seminiferus testis prapubertas. Dalam beberapa kasus, ada juga area struktur trabekular, difus, atau cribiform, sering kali dengan badan Kohlexner yang khas.

Sebagian besar sel tumor kaya akan lipid sitoplasma. Ini adalah androblastoma tubular dengan akumulasi lipid, atau yang disebut folikuloma lipid. Tetapi mikroskop elektron telah membuktikan bahwa dalam semua kasus ini, mereka dibentuk oleh sel Sertoli. Sindrom viril paling sering terjadi pada wanita dengan tumor dengan struktur campuran - dari sel Sertoli dan Leydig. Rasio struktur tubular dan sel Leydig bervariasi dari tumor ke tumor, seperti halnya tingkat diferensiasi komponen kelenjar. Tumor hanya dari sel Leydig tampaknya muncul dari prekursor hilus atau sel stroma ovarium. Dalam kasus pertama, mereka terlokalisasi dalam bentuk nodus di mesovarium, dan yang kedua - di medula ovarium.

Sebagian besar tumor bersifat jinak, meskipun beberapa kasus metastasis tumor tersebut, yang menyebabkan kematian pasien, telah dijelaskan dalam literatur. Sumber utama testosteron dalam tumor adalah sel Leydig dan, dalam jumlah yang lebih sedikit, sel Sertoli.

Androblastoma tipe intermediet berbeda dari androblastoma yang sangat berdiferensiasi dengan perkembangan stroma mirip mesenkim yang kuat. Androblastoma berdiferensiasi rendah ditandai dengan dominasi komponen stroma, yang mengingatkan pada sarkoma, di atas komponen epitel, yang diwakili oleh struktur pseudotubular dari sel Sertoli atipikal. Pada ovarium kontralateral, hiperplasia stroma yang nyata diamati.

Tumor sel lipid ovarium adalah istilah kolektif yang mencakup neoplasma dengan histogenesis yang tidak jelas atau dipertanyakan. Tumor ini mencakup tumor dari distopia korteks adrenal, sel Leydig (dari analog ovariumnya - sel hilus), serta luteoma, luteoma stroma atau, jika wanita tersebut hamil, luteoma kehamilan. Semua tumor ini digabungkan menjadi satu kelompok atas dasar bahwa tumor tersebut terdiri dari sel-sel dengan morfologi khas sel penghasil steroid dan mengandung sejumlah besar pigmen lipokrom, serta lipid yang terkait dengan proses steroidogenesis (kolesterol dan esternya).

Namun, tumor ini tidak memiliki ciri topografi dan mikroskopis yang diperlukan untuk identifikasinya. Tumor sel lipid sebagian besar jinak. Varian ganas ditemukan di antara tumor dari distopia korteks adrenal. Neoplasma sel lipid harus dibedakan dari androblastoma korteks adrenal, ovarium, tumor virilisasi lainnya, dan tekomatosis stroma ovarium, disertai sindrom virilisasi. Pemeriksaan histologis tumor yang diangkat, dengan mempertimbangkan lokasinya, sangat menentukan dalam menegakkan diagnosis.

Neoplasma dari distopia jaringan adrenal jarang terjadi. Neoplasma ini muncul pada semua usia. Sebagian besar unilateral, dapat mencapai ukuran besar, berbentuk nodus berwarna kuning oker yang jelas. Sel tumor membentuk korda dan kolom yang sangat vaskular, sitoplasmanya kaya akan lipid (kolesterol bebas dan terikat). Pada sediaan histologis, tumor ini tampak berbusa atau "kosong". Bukti kuat asal tumor dari jaringan adrenal ektopik adalah sekresi kortisolnya. Tumor ini sering kali ganas.

Neoplasma dari sel hilus (Leydig), yang termasuk dalam kelompok ini, dicirikan oleh ukurannya yang kecil, warna kuning pada potongannya, banyaknya lipid sitoplasma dan kadang-kadang kristal Reinke.

Luteoma stroma merupakan tumor ovarium yang langka. Tumor ini lebih umum terjadi pada wanita pascamenopause. Tumor ini terletak di bagian korteks yang tebal; tumor ini terdiri dari sel-sel yang mengalami luteinisasi pada jaringan interstisial korteks. Tumor ini biasanya multipel, sering kali bilateral, dan sering kali disertai dengan thekomatosis stroma ovarium.

Jika tumor ovarium virilisasi luteinisasi tidak dapat diklasifikasikan sebagai salah satu jenis di atas, tumor tersebut harus dimasukkan dalam kategori tumor sel lipid non-spesifik. Ovarium dengan tumor virilisasi menunjukkan perubahan atrofi dengan hilangnya sebagian aparatus folikel dan fenomena kompresi. Ovarium lainnya hipotrofik atau secara mikroskopis tidak berubah. Secara mikroskopis, patologi yang merupakan karakteristik thekomatosis stroma dapat diamati.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala virilisasi tumor ovarium

Gejala tumor ovarium virilisasi ditentukan oleh tingkat dan aktivitas biologis androgen yang disekresikan oleh tumor dan tidak bergantung pada struktur morfologi tumor. Diketahui bahwa dengan histologi yang sama, tumor dapat menghasilkan androgen dan estrogen dan menyebabkan gambaran klinis yang sesuai.

Salah satu gejala pertama tumor ovarium virilisasi adalah penghentian menstruasi secara tiba-tiba - amenore, lebih jarang didahului oleh periode singkat menstruasi yang tidak teratur dan sedikit - oligoopsomenore. Dalam kasus produksi androgen campuran oleh tumor, metroragia (perdarahan uterus asiklik) juga mungkin terjadi, sering kali dalam bentuk bercak darah.

Hirsutisme progresif muncul bersamaan dengan disfungsi menstruasi, kemudian disebut alopecia androgenik, yaitu kebotakan pola pria. Suara menjadi lebih kasar agak cepat. Defeminisasi menjadi nyata - hilangnya karakteristik seksual sekunder wanita. Kelenjar susu mengecil dan menjadi "lembek", timbunan lemak di pinggul menghilang, tipe tubuh mendekati pria. Selama pemeriksaan ginekologis, hipertrofi dan virilisasi klitoris menarik perhatian. Selaput lendir menjadi atrofi, dengan warna sianotik. Ukuran rahim mengecil, kadang-kadang mungkin untuk meraba ovarium yang membesar.

Pemeriksaan kolpositologi menunjukkan penurunan CI menjadi 0, dan dominasi sel epitel parabasal dan basal. Gejala "pupil" negatif.

Semua tanda yang tercantum sangat jelas, muncul tiba-tiba (pasien dapat secara akurat menunjukkan sejak bulan mana mereka jatuh sakit) dan berkembang dengan cepat. Dalam kasus sekresi androgen-estrogen campuran, gejala yang ditunjukkan mungkin tidak begitu terasa.

Pada tumor ovarium yang mengalami virilisasi, ekskresi estrogen dapat menurun, normal, atau meningkat. Tingkat ekskresi 17-KS dalam urin sangat individual, menurut data kami, dari 22,53 hingga 206,63 μmol/s, rata-rata - (53,73±3,81) μmol/s, n=38, yang secara signifikan mengurangi nilai diagnostik indikator ini. Saat menentukan fraksi 17-KS, androsteron meningkat secara signifikan - (9,36±1,04) μmol/s pada n=7 dan 17-KS yang teroksidasi 11 - (7,62±0,93) μmol/s pada n=6. Ekskresi 17=OCS tidak berbeda dari norma - (12,9±1,15) μmol/s pada n=37.

Indikator fungsi androgenik ovarium yang lebih dapat diandalkan adalah kadar T dalam plasma. Kadarnya pada semua pasien dengan OVF secara signifikan melebihi norma - (15,58±0,92) nmol/l dengan normanya adalah (1,47±0,41) nmol/l. Tingkat pertumbuhannya menentukan tingkat keparahan sindrom virilisasi secara keseluruhan. Tidak ditemukan korelasi antara kadar T dan ukuran tumor.

Kandungan HG (LH dan FSH) pada tumor ovarium virilisasi biasanya tidak terganggu. Menurut data kami, kadar LH rata-rata adalah (11,53±2,5) U/l untuk n=8; FSH - (8,1±2,7) U/l untuk n=7. Pada 4 pasien, kadar prolaktin normal - (588±177) mU/l, dan pada sisanya meningkat secara signifikan - (3249±1011) mU/l. Galaktorea tidak diamati pada pasien ini.

Pada semua pasien di bawah usia 18 tahun, usia tulang pada gambar sinar-X tangan sesuai dengan kematangan seksual - zona pertumbuhan tertutup, yang mungkin disebabkan oleh efek anabolik androgen. Tidak ditemukan gangguan metabolisme protein, karbohidrat, dan mineral pada pasien dengan tumor ovarium virilisasi. Sekitar seperempat pasien mengalami obesitas.

Di antara ciri-ciri perjalanan penyakit, perlu diperhatikan perkembangan cepat semua gejala penyakit. Perkembangan tumor ovarium yang menyebabkan virilisasi selama kehamilan tidak dikecualikan. Beberapa pasien memiliki tanda-tanda gangguan hipotalamus-hipofisis, seperti obesitas derajat II (15%) dan III (10%), striae merah muda di paha (5%), adanya endokranium pada rontgen tengkorak (32%), peningkatan tekanan darah, mikrosimptomatologi neurologis (10%), perubahan karakteristik pada EEG (3%). Kehadiran gejala-gejala ini terkadang secara signifikan mempersulit diagnosis.

Yang menarik adalah data tentang keadaan kelenjar adrenal pada tumor ovarium yang mengalami virilisasi.

Diagnostik virilisasi tumor ovarium

Diagnostik dan diagnostik diferensial tumor ovarium virilisasi. Tidak sulit untuk mencurigai adanya tumor virilisasi dengan gambaran klinis yang jelas, tetapi seringkali cukup sulit untuk mengidentifikasi sumber hiperandrogenisme. Diagnosis didasarkan pada manifestasi klinis yang ditunjukkan, peningkatan kadar T yang signifikan dalam plasma dan tidak sulit jika tumor cukup besar untuk diraba dengan mudah. Namun, tumor ovarium virilisasi jarang berukuran besar, seringkali diameternya 1-2 cm, yang tidak memungkinkan tumor dideteksi bahkan dengan pneumopelvigrafi atau laparoskopi.

Selain itu, keberadaan tumor ovarium virilisasi bilateral juga mungkin terjadi, yang juga mempersulit diagnostik. Pada saat yang sama, pengenalan laparoskopi dan USG ke dalam praktik telah memperluas kemampuan diagnostik secara signifikan. Namun, dengan ukuran tumor yang sangat kecil dan perubahan pada kelenjar adrenal, diagnosis topikal juga sulit. Dalam kasus seperti itu, metode kateterisasi terpisah dari vena ovarium dan kelenjar adrenal dengan pengambilan sampel darah untuk kadar androgen sangat berguna. Limfografi dan flebografi dapat digunakan.

Uji fungsional dengan DM dan hCG pada tumor ovarium yang mengalami virilisasi tidak informatif, karena tidak diamati adanya penurunan atau peningkatan kadar T dalam darah yang dapat diandalkan, tetapi keberadaan tumor dalam tubuh ditunjukkan dengan kadar T awal yang tinggi.

Saat menentukan tumor ovarium yang mengalami virilisasi, jangan lupakan kemungkinan adanya metastasis. Pemeriksaan sinar-X pada pasien wajib dilakukan.

Tumor ovarium yang mengalami virilisasi harus dibedakan dari androsteroma, glukandrosteroma, thekomatosis ovarium stroma, dan disfungsi korteks adrenal pascapubertas.

Pada androsteroma, gambaran klinisnya sama dengan tumor ovarium virilisasi, satu-satunya perbedaan adalah sumber hiperandrogenisme. Selain itu, pada tumor ini, ekskresi 17-KS dalam urin biasanya meningkat, dan pada glukandrosteroma - juga 17-OCS. Pemberian DM tidak mengurangi peningkatan kadarnya.

Metode diagnostik topikal (retropneumoperitoneum, ultrasonografi, tomografi terkomputasi) membantu mengidentifikasi tumor kelenjar adrenal, sementara metode pemeriksaan ovarium yang serupa menentukan hipoplasianya.

Pada disfungsi korteks adrenal pascapubertas dengan gejala virilisasi dan disfungsi menstruasi, peningkatan ekskresi 17-KS dalam urin dan kadar T darah tinggi terdeteksi, yang ditekan dengan baik oleh DM. Hiperplasia korteks adrenal bilateral dan hipoplasia ovarium yang terdeteksi secara bersamaan akhirnya menyelesaikan diagnosis.

Pada thekomatosis ovarium stroma yang parah, gejala virilisasi sering diamati, termasuk alopecia, virilisasi klitoris, dan pengerasan suara, yaitu gambaran klinis sebagian besar mirip dengan OVS. Namun, pada thekomatosis ovarium stroma, sebagai aturan, ada gejala gangguan hipotalamus-hipofisis, area hiperpigmentasi kulit, dan gangguan metabolisme karbohidrat dapat terjadi. Penyakit ini umumnya berkembang perlahan, dan kadar T lebih rendah daripada pada OVS. Di bawah pengaruh DM, kadar T menurun secara signifikan, dan stimulasi dengan hCG menyebabkan peningkatan yang signifikan. Peningkatan ukuran ovarium bersifat bilateral.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pengobatan virilisasi tumor ovarium

Pengobatan tumor ovarium yang mengalami virilisasi hanya dapat dilakukan melalui pembedahan. Dengan mempertimbangkan data yang tersedia dalam literatur tentang gangguan neuroendokrin setelah pengangkatan ovarium, bahkan satu ovarium, dan usia pasien yang masih muda, banyak penulis yang menganut taktik pengawetan organ yang lembut - pengangkatan tumor dengan pengawetan jaringan ovarium yang sehat secara maksimal dan biopsi wajib pada ovarium kedua.

Rahim dipertahankan dalam semua kasus. Seperti yang ditekankan oleh SS Selitskaya (1973), pelestarian ovarium yang sehat merupakan pencegahan gangguan endokrin, yang merupakan latar belakang perkembangan dan kekambuhan tumor. Hanya pada pasien menopause, kedua ovarium dapat diangkat dan amputasi supravaginal pada korpus uteri dapat dilakukan. Pemeriksaan seluruh pelvis dan omentum wajib dilakukan untuk menyingkirkan metastasis. RT Dtsamyan merekomendasikan taktik bedah yang lebih aktif: ekstirpasi atau amputasi supravaginal pada korpus uteri beserta pelengkapnya, tetapi mencatat bahwa hasil pengobatan pasien dengan tumor ovarium virilisasi lebih bergantung pada jenis histologis daripada pada perbedaan metode pengobatan.

Menurut data penelitian, semua pasien usia reproduksi menunjukkan pemulihan fungsi menstruasi, hilangnya tanda-tanda defeminisasi, hirsutisme dan alopecia, serta pelunakan suara. Beberapa wanita hamil pada berbagai waktu setelah operasi, yang berakhir dengan persalinan darurat atau aborsi buatan.

Kami tidak mendeteksi adanya kekambuhan penyakit atau metastasis lanjut dalam kasus mana pun.

Setelah operasi, terjadi penurunan kadar T yang cepat dan stabil ke nilai normal. Menurut pendapat kami, kadar T setelah operasi dapat digunakan sebagai indikator kekambuhan tumor. Kemoterapi pada periode pasca operasi dilakukan hanya jika ada metastasis jauh. Pasien harus berada di bawah pengawasan apotek dengan kontrol wajib fungsi ovarium oleh TFD. Dalam kasus gangguan ovulasi, kami menggunakan terapi yang ditujukan untuk stimulasinya, yang dapat digunakan seluruh gudang agen hormonal (SEGP, progestin murni, klomifen, dll.). Kami menganggap pemulihan ovulasi sebagai indikator fungsi ovarium penuh sebagai kondisi yang diperlukan untuk mencegah kekambuhan.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk virilisasi tumor ovarium tanpa adanya metastasis adalah baik.

Kapasitas kerja tidak terganggu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]