Perawatan bedah untuk radang amandel kronis

Metode semi-bedah hanya efektif jika dilakukan sesuai indikasi yang relevan dan tidak adanya perubahan patologis yang signifikan pada parenkim amandel dan komplikasi metatonsil. Intinya, metode ini harus dianggap sebagai metode tambahan yang mengoptimalkan perawatan non-bedah berikutnya. Pertama-tama, metode ini ditujukan untuk membuka lakuna dan memfasilitasi pengosongannya dari detritus, abses yang terbungkus, dan menghilangkan ruang tertutup di jaringan amandel. Galvanocautery, diatermokoagulasi, dan diseksi lakuna telah digunakan untuk tujuan ini pada tahun-tahun sebelumnya. Saat ini, hanya diseksi lakuna yang masih relevan dalam bentuk lakuna tonsilitis kronis.

Untuk ini, salah satu dari dua metode digunakan - pembedahan lakuna menggunakan pisau bedah khusus berbentuk sabit yang sempit dan melengkung (lacunotome) atau metode galvanocautery. Dalam kedua kasus, disarankan untuk mencuci lakuna sehari sebelum intervensi, membebaskannya dari isi patologis. Segera sebelum intervensi, lakuna dicuci lagi dengan sedikit larutan antiseptik (furacilin atau antibiotik) dan setelah anestesi aplikasi, salah satu metode di atas digunakan. Saat menggunakan lakunotom, bilahnya dimasukkan jauh ke dalam lakuna, mencoba mencapai dasarnya, dan dengan gerakan ke luar ia dibedah, sehingga membelah amandel di sepanjang kripta. Manipulasi yang sama dilakukan dengan lakuna lain yang dapat diakses dengan metode ini. Untuk mencegah penyembuhan permukaan luka, mereka dilumasi dengan larutan perak nitrat 5% selama beberapa hari. Jika celah tidak dipotong sampai ke dasarnya, maka ada risiko mengisolasi bagian yang tidak dipotong dengan jaringan parut dan membentuk ruang tertutup - sumber infeksi dan alergi tubuh yang tertutup. Dalam kasus ini, tonsilitis yang terkompensasi secara bertahap memperoleh karakter yang membusuk dan kondisi pasien memburuk.

Lakunotomi menggunakan galvanokauter dilakukan sebagai berikut. Setelah persiapan yang dijelaskan di atas, probe tombol yang ditekuk pada sudut siku-siku dimasukkan ke dalam lakuna dan, mulai dari pintu masuk lakuna, secara bertahap dibedah dengan kauter panas hingga ke ujung probe. Jika perlu, galvanokauter dimajukan lebih jauh sejauh 2-3 mm (tidak lebih!) untuk mencapai dasar kripta.

Metode pengobatan bedah untuk tonsilitis kronis dan hipertrofi fisiologis tonsil palatina.

Pengobatan bedah penyakit amandel kronis telah dipraktikkan sejak zaman Hipokrates dan Celsus. Misalnya, Aulus Cornelius Celsus, yang hidup pada akhir abad ke-1 SM dan pada paruh pertama abad ke-1 M, mengangkat amandel dengan kuku jari telunjuknya atau memotongnya dengan pisau bedah ketika ada "perlawanan" dari kapsul sikatrikial pada 10-an abad terakhir SM. Oetius, karena takut pendarahan, hanya mengangkat bagian amandel yang bebas. Ia menganjurkan berkumur dengan air cuka dingin setelah mengangkat amandel. Paul dari Engina, yang berpraktik sekitar tahun 750 M, mengurangi indikasi untuk pengangkatan amandel seminimal mungkin. Abulkar (Abulkar) pada awal milenium ke-2 menggambarkan operasi pengangkatan amandel palatina sebagai berikut: kepala pasien dijepit di antara lutut dokter bedah, asisten menekan lidah ke bawah, amandel dijepit dengan pengait dan dipotong dengan gunting atau pisau dengan bilah melengkung. Sushruta - dokter dan ilmuwan besar India kuno - ensiklopedis, salah satu penyusun Ayurveda, bahkan sebelum Abulkar mengusulkan operasi pengangkatan amandel palatina dengan mencengkeramnya dengan pengait dan memotongnya dengan pisau berbentuk sabit.

Pada awal Abad Pertengahan, hingga abad ke-14, ada kecenderungan untuk mengangkat amandel sebagai obat mujarab bagi banyak penyakit (omong-omong, hal ini dihidupkan kembali oleh beberapa terapis pada paruh kedua abad ke-20). Sekitar tahun 1550, dokter Prancis J. Guillemeau adalah orang pertama yang menyarankan penggunaan kawat untuk mengangkat amandel yang mengalami hipertrofi, yang prinsipnya masih berlaku hingga saat ini. Sekitar tahun 1900, metode ini disempurnakan oleh Ficano dari Italia dan Vacher dari Prancis.

Kriosurgeri amandel palatina. Kriosurgeri adalah metode paparan suhu rendah secara lokal untuk penghancuran dan pembuangan jaringan yang mengalami perubahan patologis. Sebagaimana dicatat oleh EI Kandel (1973), salah satu pendiri kriosurgeri Rusia, upaya untuk menggunakan dingin guna menghancurkan jaringan dilakukan pada tahun 1940-an, ketika ahli bedah Amerika T. Frey mendinginkan tumor kanker pada pasien yang tidak dapat dioperasi dalam waktu lama dan memperoleh perlambatan pertumbuhan dan bahkan penghancuran tumor yang bersifat sementara, tetapi nyata.

Metode ini memungkinkan penghancuran total sejumlah jaringan tertentu baik di permukaan tubuh maupun di kedalaman organ mana pun; metode ini tidak menyebabkan kerusakan pada sel-sel sehat di sekitarnya. Lokasi kriodestruksi biasanya sembuh tanpa terbentuknya bekas luka kasar atau cacat kosmetik yang besar. Dalam otolaringologi, kriobedah digunakan untuk mengangkat tumor amandel dan laring. Kematian sel saat terpapar suhu jauh di bawah 0°C terjadi karena alasan berikut:

1. dehidrasi sel selama pembentukan kristal es, yang disertai dengan peningkatan tajam dalam konsentrasi elektrolit dan menyebabkan “syok osmotik”;
2. denaturasi fosfolipid membran sel;
3. kerusakan mekanis pada membran sel akibat ekspansi selama pembekuan cairan intraseluler, serta kristal es eksternal dan intraseluler bersudut lancip;
4. kejutan termal;
5. stasis darah di zona beku dan gangguan mikrosirkulasi di kapiler dan arteriol, yang menyebabkan nekrosis iskemik. Saat ini, tiga metode pembekuan lokal digunakan: aplikasi (krioprobe ditempatkan pada area yang akan dikriodestruksi); intra-jaringan (ujung tajam krioprobe dimasukkan ke bagian dalam jaringan); irigasi zona beku dengan cairan pendingin.

Untuk dampak bedah beku, perangkat dan peralatan telah diciptakan, baik yang universal maupun yang fungsional untuk penggunaan otonom dan stasioner. Perangkat dan peralatan tersebut menggunakan berbagai zat pendingin - nitrogen cair, nitrogen oksida, karbon dioksida padat, freon. Pengujian freon dan zat pendingin lainnya menunjukkan bahwa nitrogen cair (-195,8°C) paling cocok untuk bedah beku.

Metode kriobedah banyak digunakan dalam operasi otak. Pada tahun 1961, metode ini pertama kali digunakan di Amerika Serikat dalam operasi stereotaktik untuk menciptakan fokus kerusakan yang terlokalisasi secara ketat berukuran 7-9 mm di struktur subkortikal dalam otak.

Perubahan patologis. Seperti yang dicatat oleh VS Pogosov et al. (1983), sebagai akibat dari pembekuan lokal, zona es terbentuk, yang dibatasi dengan jelas dari jaringan di sekitarnya. Di zona pembentukan konglomerat es, terjadi nekrosis jaringan, tetapi fokus kriodestruksi selalu lebih kecil dari zona beku. Krionekrosis berkembang secara bertahap selama beberapa jam dan mencapai perkembangan maksimumnya dalam 1-3 hari. Selama pemeriksaan histologis zona nekrosis, kontur elemen seluler dilacak untuk waktu yang lama. Prosesnya berakhir dengan pembentukan bekas luka yang halus. Jika volume penghancuran jaringan yang diinginkan tidak tercapai sebagai hasil dari satu sesi krioterapi, maka sesi krioterapi berulang dilakukan. Pada tahun 1962, ilmuwan Soviet AI Shalnikov, EI Kandel dan lainnya menciptakan perangkat untuk penghancuran kriogenik formasi otak dalam. Bagian utamanya adalah tabung logam tipis (kanula) dengan reservoir independen tempat nitrogen cair dituangkan, disimpan dalam bejana Dewar.

Jaringan yang berbeda memiliki sensitivitas yang berbeda terhadap krioterapi. Jaringan yang paling sensitif adalah jaringan yang mengandung banyak air (organ parenkim, otot, dan jaringan otak); jaringan ikat (tulang, tulang rawan, jaringan parut) memiliki sensitivitas yang rendah. Organ dan jaringan yang disuplai darah dengan baik, termasuk pembuluh darah, memiliki sensitivitas yang lebih rendah terhadap krioterapi dibandingkan jaringan dengan laju aliran darah yang lebih rendah. Seperti yang dicatat oleh VS Pogosov et al. (1983), pembekuan lokal aman, tidak berdarah, dan tidak disertai dengan reaksi refleks yang signifikan dari sistem kardiovaskular; oleh karena itu, krioterapi lokal harus diklasifikasikan sebagai metode yang lembut dan fisiologis. Menurut penulis metode ini, ini adalah metode pilihan untuk beberapa penyakit THT dan dalam beberapa kasus dapat berhasil digunakan jika ada kontraindikasi terhadap perawatan bedah; selain itu, metode ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan yang terakhir.

Terdapat berbagai modifikasi perangkat krio, yang dibuat untuk penggunaan umum dan khusus untuk krioimpact pada area atau organ tertentu. Untuk kriosurgeri tonsil palatina, baik krioaplikator otonom maupun aplikator yang beroperasi dalam mode stasioner dapat digunakan. Perbedaan di antara keduanya adalah bahwa krioaplikator otonom menggabungkan reservoir berinsulasi panas dengan pendingin 120 ml dengan konduktor pendingin yang terpasang padanya dengan ujung kerja yang terhubung ke kanula menggunakan engsel. Pendinginan ujung pada perangkat krio untuk krioimpact kontak dicapai dengan mengalirkan pendingin di ujungnya.

Krioterapi untuk tonsilitis kronis. Krioterapi untuk tonsil palatina digunakan pada pasien dengan tonsilitis kronis dengan adanya kontraindikasi untuk operasi pengangkatan tonsil palatina. Mengingat metode pembekuan tonsil palatina yang hampir non-invasif dan tidak adanya nyeri dan refleks patologis yang terjadi dengan operasi pengangkatan tonsil, pembekuan lokal dapat digunakan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular yang parah, seperti hipertensi derajat II-III, kelainan jantung dari berbagai etiologi, aterosklerosis parah pada pembuluh darah otak dan jantung dengan tanda-tanda klinis insufisiensinya. Penulis menunjukkan bahwa penggunaan perawatan kriobedah tonsil palatina diperbolehkan pada penyakit yang terkait dengan gangguan pembekuan darah (penyakit Werlhof, penyakit Schonlein-Henoch, hemofilia, dll.), penyakit ginjal, penyakit sistem endokrin, neurosis umum dengan reaksi kardiovaskular, menopause. Di samping itu, kriobedah amandel palatina dapat menjadi metode pilihan pada orang lanjut usia yang mengalami fenomena atrofi pada saluran pernapasan atas, sisa amandel palatina yang berubah secara patologis setelah pengangkatannya di masa lalu, dsb.

Prosedur intervensi bedah krio pada amandel palatina dilakukan di rumah sakit. Dua hari sebelum operasi, pasien diberi resep obat penenang dan obat penenang, jika perlu, fungsi sistem kardiovaskular, sistem pembekuan darah, dll. diperbaiki. Persiapan pra operasi sama dengan tonsilektomi. Operasi dilakukan dengan anestesi lokal (aplikasi 2 ml larutan dicaine 1%, infiltrasi melalui lengkung anterior ke dalam ruang retrotonsillar 10 ml larutan novocaine atau lidocaine 1%).

Krioterapi dilakukan dengan menggunakan krioaplikator bedah dengan tabung, yang melaluinya kanula dibawa ke ujung distal tabung, dipilih sesuai dengan ukuran tonsil palatina, ke ujung yang ujung yang disertakan dengan krioaplikator dipasang melalui penahan berengsel. Lumen tabung harus bebas melewati ujung yang terpasang pada kanula. Dirakit dalam keadaan ini, perangkat siap untuk krioterapi. Ujung harus sesuai dengan permukaan amandel yang beku dan memastikan kontak yang erat dengan amandel. Segera sebelum krioterapi, reservoir krioaplikator diisi dengan nitrogen cair. Operasi dimulai ketika ujung mendingin hingga suhu -196°C; momen ini sesuai dengan pembentukan tetesan udara cair yang transparan di permukaan ujung. Pembekuan lokal amandel dilakukan dengan menggunakan metode dua siklus, yaitu selama operasi, setiap amandel dibekukan dan dicairkan dua kali. Seluruh prosedur terdiri dari 6 tahap:

1. Setelah suhu ujung telah mencapai tingkat yang dibutuhkan, tabung dibawa ke permukaan amandel dan dipasang di atasnya;
2. majukan kanula dengan ujung sepanjang tabung ke arah amandel dan tekan dengan kuat ke amandel;
3. bekukan amandel selama 2-3 menit;
4. pelepasan aplikator beserta ujungnya dari orofaring;
5. pencairan amandel;
6. pelepasan tabung.

Melakukan prosedur krioterapi untuk tonsilitis kronis memerlukan pengetahuan dan keterampilan khusus, yang tidak kalah rumit dan tepat daripada yang diperlukan untuk tonsilektomi. Sebelum prosedur krioterapi, permukaan amandel dikeringkan secara menyeluruh dengan bola kasa, jika tidak, lapisan es akan terbentuk di antara ujung dan amandel, yang mencegah perpindahan panas dari amandel palatina ke ujung. Posisi krioterapi dan tabung selama pembekuan relatif terhadap permukaan amandel palatina tetap tidak berubah. Jika tidak ada kontak yang erat antara amandel dan ujung, hanya pembekuan superfisial yang terjadi; tekanan berlebihan pada aplikator menyebabkan ujung yang didinginkan terendam dalam amandel dan "tertangkap" oleh jaringan beku. Dalam hal ini, operasi menjadi tidak terkendali, karena setelah paparan pembekuan (2-3 menit) tidak mungkin untuk melepaskan ujung (tahap ke-4 operasi) dan menghentikan krioterapi tepat waktu. Hal ini menyebabkan perubahan reaktif yang signifikan di area amandel, permukaan lateral faring dan orofaring dan reaksi umum yang nyata dari tubuh (nyeri hebat di tenggorokan, paresis langit-langit lunak dan lidah, peningkatan suhu tubuh yang signifikan, dll.). Fiksasi tabung yang tidak cukup ketat ke permukaan amandel menyebabkan air liur memasuki zona krioterapi dan membekukan ujungnya ke amandel, serta menyebarnya zona beku di luar amandel.

Setelah paparan beku berakhir, hanya aplikator (kanula dengan ujung yang terpasang padanya) yang dikeluarkan dari orofaring, dan tabung dibiarkan terpasang pada amandel (seperti saat pembekuan) dan lumennya ditutup dengan spons atau kapas. Amandel, yang diisolasi oleh tabung dari udara hangat dan jaringan di sekitarnya, mencair dalam waktu 4-5 menit. Setelah siklus pertama krioterapi pada amandel kanan, siklus yang sama dilakukan pada amandel kiri. Kemudian, dalam urutan yang sama, siklus pembekuan kedua diulangi terlebih dahulu pada amandel kanan, kemudian pada amandel kiri.

Setelah krioterapi, perubahan visual dan struktural berikut terjadi pada amandel. Segera setelah pembekuan, amandel berubah menjadi putih, ukurannya mengecil, dan menjadi padat. Setelah pencairan, amandel membengkak dan mengalami pelebaran pembuluh darah paretik, sehingga menimbulkan kesan bahwa amandel terisi darah. Keluarnya cairan serosa muncul dari lakuna. Dalam beberapa jam berikutnya, hiperemia meningkat, dan amandel menjadi ungu kebiruan. Sehari kemudian, lapisan nekrotik putih tipis dengan garis demarkasi yang jelas muncul di permukaannya. Setelah 2-3 hari, pembengkakan amandel menghilang, lapisan nekrotik menjadi lebih padat dan menjadi abu-abu. Setelah 12-21 hari, permukaan amandel dibersihkan. Dengan penghancuran total amandel palatina, bekas luka tipis, halus, dan hampir tidak terlihat terbentuk di ceruk, yang tidak merusak lengkung dan langit-langit lunak. Dengan penghancuran sebagian amandel palatina, jaringan parut tidak ditentukan. Untuk mencapai efek terapi yang positif, VS Pogosov et al. (1983) merekomendasikan pengulangan sesi krioterapi setelah 4-5 minggu untuk mencapai penghancuran sebagian besar jaringan amandel.

Efektivitas bedah beku pada tonsilitis kronis bergantung pada beberapa faktor. Pertama-tama, hal ini ditentukan oleh kedalaman kerusakan jaringan tonsil. Dengan penghilangan bagian yang berubah secara patologis secara menyeluruh, tanda-tanda klinis tonsilitis kronis, termasuk kekambuhan, eksaserbasi, tanda-tanda sindrom tonsilokardial menghilang atau menjadi lemah. Komplikasi metatonsil yang bersifat reumatoid, jantung, ginjal, dll. berhenti berkembang dan lebih efektif menjalani perawatan khusus yang tepat.

Para ahli yang mempelajari masalah krioterapi amandel palatina tidak merekomendasikan penggunaan metode ini untuk amandel yang besar dan jika terdapat lipatan segitiga yang menonjol yang menyatu dengan amandel. Jika tidak ada kontraindikasi untuk tonsilektomi, maka prioritas dalam pengobatan tonsilitis kronis harus diberikan pada metode ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]