Perforasi tukak lambung dan 12 peritoneum

Menurut II Neimark (1988), perforasi ulkus diamati pada 3% pasien dengan ulkus lambung dan ulkus duodenum. Menurut data lain - pada 6-20% pasien. Menurut penelitian, tidak ada prevalensi frekuensi perforasi tergantung pada lokalisasi ulkus di lambung atau duodenum. FI Komarov (1995) menunjukkan frekuensi perforasi ulkus duodenum yang lebih tinggi. Ulkus pada dinding anterior bagian prepilorus lambung dan bulbus duodenum lebih sering mengalami perforasi. Perforasi (terobosan) ulkus paling sering terjadi pada orang berusia 19 hingga 45 tahun. Pada usia tua, perforasi ulkus jarang terjadi, tetapi jika terjadi, itu parah dan dengan komplikasi. Perforasi ulkus lebih sering diamati pada pria daripada pada wanita.

Perforasi ulkus paling sering terjadi secara khas, ke dalam rongga perut bebas. Lebih jarang, perforasi ulkus tertutup, perforasi ke dalam jaringan retroperitoneal diamati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Perforasi ulkus tipikal (ke dalam rongga perut bebas)

Pada gambaran klinis perforasi ulkus tipikal (ke dalam rongga perut bebas), dibedakan menjadi tiga periode: syok nyeri, kesejahteraan semu (palsu), dan peritonitis.

Periode syok nyeri mempunyai gejala klinis sebagai berikut:

• nyeri yang sangat kuat, parah, seperti "belati" di perut tiba-tiba muncul. Nyeri ini terjadi ketika ulkus pecah dan isi lambung atau duodenum memasuki rongga perut. Pada jam-jam pertama, nyeri terlokalisasi di perut bagian atas, tetapi kemudian menyebar ke sisi kanan (lebih sering) atau kiri perut. Kemudian, nyeri menyebar ke seluruh perut. Saat menepuk perut, membalikkan badan di tempat tidur, batuk, nyeri meningkat tajam;
• pada saat nyeri timbul dan seiring dengan perkembangan gambaran klinis perforasi, pasien mengambil posisi paksa - telentang atau miring dengan kaki ditarik ke arah perut;
• gejala yang paling penting muncul - ketegangan "seperti papan" (diekspresikan dengan tajam) pada dinding perut anterior, awalnya di bagian atas perut, kemudian ketegangan menyebar luas. Perut agak tertarik ke dalam, tidak ikut bernapas. Menurut ungkapan kiasan G. Mondor, "ketegangan otot-otot dinding perut anterior adalah tanda super dari semua bencana perut. Ketegangan otot perut bersifat refleks dan dikaitkan dengan iritasi peritoneum";
• Gejala khas Shchetkin-Blumberg, yang diperiksa sebagai berikut. Dengan jari-jari tangan kanan, tekan dengan hati-hati dan dangkal pada dinding perut anterior, tunggu 3-5 detik, lalu segera angkat tangan. Teknik ini menyebabkan sedikit gegar otak pada peritoneum, dan dengan adanya peritonitis, ketika tangan segera diangkat, rasa sakitnya meningkat tajam. Gejala Shchetkin-Blumberg sangat khas dari peradangan akut pada peritoneum. Perlu dicatat bahwa dengan ketegangan yang jelas pada dinding perut anterior, tidak perlu memeriksa gejala ini. Namun, gejala ini memperoleh signifikansi diagnostik yang besar dalam kasus ketika tanda kardinal ulkus perforasi - ketegangan otot perut tidak ada atau diekspresikan dengan sangat lemah. Ini terjadi pada orang tua dan orang dengan obesitas yang jelas dan penumpukan lemak berlebihan di perut;
• perkusi pada perut bagian atas menunjukkan gejala Jobert - timpanitis di area hati. Hal ini disebabkan oleh akumulasi gas (yang keluar dari perut) di bawah kubah diafragma kanan, yang dikonfirmasi oleh fluoroskopi dan radiografi rongga perut;
• Gejala phrenicus positif dapat ditentukan - nyeri hebat saat menekan di antara kedua kaki m. sternocleidomastoideus (biasanya di sebelah kanan) karena iritasi saraf frenikus;
• wajah pasien pucat dengan warna kebiruan-abu, keringat di dahi; tangan dan kaki dingin;
• Sekitar 20% pasien mengalami satu episode muntah. Perlu ditekankan bahwa muntah merupakan gejala yang tidak umum dari ulkus perforasi;
• denyut nadi jarang, bradikardia merupakan refleks;
• pernapasannya dangkal, terputus-putus, cepat.

Periode kesejahteraan semu (palsu) muncul beberapa jam setelah momen perforasi. Periode ini ditandai dengan gejala-gejala berikut:

• nyeri perut berkurang (karena kelumpuhan ujung saraf) dan bahkan mungkin hilang, yang dirasakan pasien sebagai perbaikan kondisi yang signifikan;
• keadaan euforia dengan tingkat keparahan yang bervariasi muncul;
• tanda-tanda objektif adanya masalah pada rongga perut tetap ada - ketegangan pada dinding perut anterior (pada beberapa pasien, tanda ini dapat berkurang); gejala Shchetkin-Blumberg positif; berkurangnya atau hilangnya kusam hati; paresis usus berkembang, yang dimanifestasikan oleh perut kembung dan hilangnya bunyi peristaltik usus di perut);
• lidah dan bibir kering;
• bradikardia digantikan oleh takikardia, saat meraba denyut nadi, pengisiannya yang buruk ditentukan, seringkali aritmia;
• tekanan darah menurun, suara jantung teredam.

Periode kesejahteraan nyata berlangsung sekitar 8-12 jam dan digantikan oleh peritonitis.

Peritonitis adalah tahap ketiga dari perforasi khas tukak lambung atau tukak duodenum ke dalam rongga perut bebas. Peritonitis bersifat parah dan ditandai dengan gejala-gejala berikut:

• haus; mungkin muntah;
• pasien terhambat, pada tahap terminal peritonitis kemungkinan terjadi kehilangan kesadaran;
• kulitnya lembab, lengket, warnanya seperti tanah; suhu tubuh tinggi;
• fitur wajah menjadi lebih tajam, mata cekung (“wajah Hipokrates”);
• lidah sangat kering, kasar (seperti “sikat”), bibir kering dan pecah-pecah;
• perut terasa sangat tegang saat dipalpasi; pada bagian perut yang miring, suara perkusi terdengar redup; paresis usus berkembang, yang dimanifestasikan oleh perut kembung dan melemahnya secara tajam, lalu menghilangnya bunyi peristaltik saat auskultasi perut; nyeri pada peritonitis lanjut dapat melemah secara signifikan;
• denyut nadi sering, lemah, mungkin seperti benang, tidak teratur, tekanan darah berkurang secara signifikan, pada tahap terminal peritonitis, kolaps dapat terjadi;
• pernapasan dangkal dan sering;
• diuresis menurun secara signifikan, bahkan sampai pada titik anuria.

Perforasi dinding posterior duodenum bagian bawah

Jenis perforasi ini sangat jarang terjadi. Isi duodenum masuk ke jaringan retroperitoneal, bukan ke rongga perut bebas. Secara klinis, varian ini dimanifestasikan oleh nyeri yang tiba-tiba dan sangat tajam di daerah epigastrik, menjalar ke punggung. Kemudian, intensitas nyeri melemah. Selama dua hari pertama, terbentuk phlegmon retroperitoneal, yang tanda-tanda utamanya adalah demam dengan menggigil yang menakjubkan, pembengkakan yang menyakitkan di sebelah kanan tulang belakang setinggi vertebra toraks X-XII. Setelah palpasi, krepitasi ditentukan di area pembengkakan ini, dan gas (tanda diagnostik terpenting) ditentukan oleh pemeriksaan sinar-X.

Perforasi ulkus tertutup

Perforasi tertutup adalah perforasi di mana lubang perforasi setelah kebocoran sejumlah isi lambung ke rongga perut paling sering ditutupi oleh omentum atau dinding organ lain (hati, usus). Perforasi tertutup dari tukak lambung terjadi pada 2-15% dari semua perforasi. Menutup lubang perforasi hanya mungkin dilakukan dalam kondisi berikut:

• diameter lubang perforasi kecil;
• sedikit pengisian lambung pada saat perforasi;
• kedekatan lubang perforasi dengan hati, omentum, usus, kantong empedu.

Pada gambaran klinis perforasi tertutup, dibedakan menjadi tiga fase: perforasi ulkus, redaman gejala klinis, dan fase komplikasi.

Tahap pertama - perforasi ulkus - dimulai secara tiba-tiba, dengan nyeri hebat ("seperti belati") di epigastrium, yang juga dapat disertai dengan kolaps. Ketegangan otot-otot dinding perut anterior terjadi, tetapi biasanya bersifat lokal (di epigastrium atau di bagian atas perut).

Kemudian fase kedua berkembang - gejala klinis mereda. Perforasi tertutup, gejala akut fase pertama mereda, nyeri dan ketegangan otot-otot dinding perut anterior berkurang. Namun, banyak pasien mungkin masih mengalami nyeri pada fase ini, meskipun intensitasnya berkurang secara signifikan. Tidak adanya gas bebas di rongga perut merupakan ciri khasnya.

Pada fase ketiga, komplikasi berkembang - abses terbatas pada rongga perut, dan kadang-kadang - peritonitis difus.

Dalam beberapa kasus, perforasi tertutup tidak terdiagnosis, tetapi dianggap sebagai eksaserbasi normal penyakit tukak lambung.

Bila ulkus di antara lapisan omentum minus mengalami perforasi, gejala klinis berkembang perlahan, nyeri cukup hebat, dan tanda klinis abses omentum minus yang berkembang muncul - nyeri lokal meningkat lagi, infiltrat inflamasi terbatas teraba (dalam proyeksi perforasi yang tertutup). Infiltrat terdeteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi rongga perut.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Data laboratorium dan instrumental

1. Hitung darah lengkap: leukositosis khas, pergeseran ke kiri dalam rumus leukosit, peningkatan jumlah neutrofil pita, granularitas toksik neutrofil (terutama dengan perkembangan peritonitis), peningkatan LED.
2. Analisis urin umum: sejumlah kecil protein mungkin muncul.
3. Tes darah biokimia: peningkatan kadar bilirubin dan alanine aminotransferase dalam darah (terutama jika perforasi ditutupi oleh hati), kemungkinan peningkatan kadar gamma globulin dan beta globulin.
4. Dengan berkembangnya peritonitis dan oliguria, kadar urea dalam darah dapat meningkat.
5. EKG - menunjukkan perubahan difus (distrofik) pada miokardium berupa penurunan amplitudo gelombang T pada sadapan dada dan standar, kemungkinan pergeseran interval ST ke bawah dari garis, aritmia ekstrasistolik.
6. Fluoroskopi polos atau radiografi perut mengungkapkan adanya gas berbentuk bulan sabit di sisi kanan di bawah diafragma.
7. Ultrasonografi organ perut menunjukkan adanya infiltrat inflamasi di daerah perut dengan perforasi tertutup atau di daerah retroperitoneal dengan perforasi di area ini.