Peritonitis - Pengobatan

Sedangkan untuk peritonitis difus, segera setelah diagnosis ini dibuat, persiapan untuk operasi harus segera dimulai. Persiapan darurat yang harus dilakukan dalam waktu 1,5-2 jam sangat diperlukan. Persiapan tersebut meliputi tusukan dan kateterisasi vena subklavia, serta terapi transfusi lengkap di bawah kendali tekanan vena sentral dan diuresis.

Terapi awal untuk pemulihan BCC dilakukan dengan koloid (terutama larutan hidroksi etil pati - plasmasteril, 6 dan 10% HAES-steril, serta larutan plasma dan albumin); tidak disarankan untuk memberikan kristaloid, karena untuk meningkatkan BCC, dibutuhkan volume 3 kali lebih besar daripada koloid.

Secara keseluruhan, pasien dengan peritonitis harus menerima setidaknya 1200 ml cairan selama periode praoperasi, termasuk 400 ml koloid, 400 ml plasma beku segar atau albumin, dan 400 ml larutan garam kompleks. Terapi transfusi harus dilanjutkan selama anestesi dan perawatan intensif pada periode pascaoperasi.

Fitur teknis pelaksanaan operasi pada pasien dengan peritonitis.

1. Metode pilihannya adalah laparotomi garis tengah bawah, yang tidak hanya menyediakan akses memadai untuk revisi dan intervensi bedah, tetapi juga kemampuan untuk melanjutkan sayatan secara bebas jika diperlukan.
2. Aspirasi efusi patologis dari rongga perut.
3. Pemulihan hubungan anatomi normal antara organ rongga perut dan panggul dengan pemisahan perlengketan akut.
4. Revisi wajib organ perut, termasuk usus buntu, lengkung usus, ruang subhepatik dan subdiafragma, bahkan dengan fokus "ginekologis" (rahim, apendiks) yang jelas untuk mengidentifikasi dan menghilangkan perubahan sekunder. Jika tidak ada fokus purulen-destruktif di rongga perut, pembukaan bursa omentum dan revisi pankreas diindikasikan untuk menyingkirkan pankreatitis destruktif.
5. Melakukan tahap atau volume "ginekologi" - pemusnahan rahim atau pengangkatan pelengkap. Prinsip utamanya adalah penghapusan lengkap wajib dari fokus yang merusak.
6. Melakukan tahap "usus":
   • Pemisahan perlengketan antara lengkung usus halus (akut), revisi hati-hati dinding rongga abses, yaitu penentuan tingkat perubahan destruktif pada dinding usus dan mesenteriumnya serta eliminasinya (cacat kecil pada lapisan serosa dan otot usus dihilangkan dengan menerapkan jahitan serosa-serosa atau serosa-otot yang konvergen dalam arah melintang dengan vicryl No. 000 pada jarum usus atraumatik). Untuk mencegah obstruksi usus, memperbaiki kondisi evakuasi dan perbaikan, serta dalam kasus proses perlengketan yang luas antara lengkung usus halus, intubasi transnasal usus halus dengan probe harus dilakukan di akhir operasi.
   • Melakukan apendektomi jika terdapat perubahan purulen-infiltratif sekunder pada apendiks.
7. Sanitasi menyeluruh rongga perut dengan larutan fisiologis (5 l) dengan penambahan larutan dioksida (10 ml larutan 10% per 400 ml larutan fisiologis). Dalam beberapa tahun terakhir, larutan ozonisasi telah banyak digunakan untuk tujuan ini: setelah mencuci rongga perut, 3 l larutan isotonik ozonisasi (konsentrasi ozon 6 mg/l), didinginkan hingga suhu 10-12°C, dimasukkan ke dalam rongga perut selama 10-15 menit. Setelah sanitasi, pembuangan lengkap (aspirasi) dari setiap larutan sanitasi diindikasikan. Jika karena alasan tertentu anestesi epidural jangka panjang tidak digunakan atau tidak direncanakan, disarankan untuk memasukkan larutan novocaine 0,5% (200 ml) ke dalam mesenterium usus halus.
8. Drainase abdomen harus adekuat untuk memastikan pembuangan substrat patologis secara tuntas dari rongga abdomen selama seluruh periode resolusi proses inflamasi. Pada peritonitis, disarankan untuk hanya menggunakan drainase aspirasi-cuci aktif. Durasi rata-rata drainase pada pasien dengan peritonitis adalah 4 hari. Kriteria untuk menghentikan drainase adalah perbaikan kondisi pasien, pemulihan fungsi usus, dan penyembuhan proses inflamasi di rongga abdomen. Drainase aspirasi-cuci yang dilakukan dengan benar (lokasi tabung, pemantauan cermat terhadap fungsinya), yaitu pembuangan eksudat patologis secara tuntas dari semua bagian rongga abdomen selama 4 hari, membebaskan kita dari penggunaan laparotomi terprogram pada periode pascaoperasi. Metode pemasangan tabung drainase berikut sering digunakan:
   • drainase utama selalu dimasukkan secara transvaginal (melalui kubah vagina yang terbuka setelah pengangkatan rahim atau melalui kolpotomi posterior dengan rahim yang diawetkan) - disarankan untuk menggunakan dua drainase dengan diameter 11 mm;
   • Selain secara transvaginal, secara transabdominal melalui lubang berlawanan di daerah mesogastrik dan epigastrik, dimasukkan 2-3 saluran drainase tambahan berdiameter 8 mm pada lokasi kerusakan paling parah (mode vakum optimal pada alat drainase rongga perut adalah 30-40 cm H2O).
9. Untuk pencegahan eventrasi pascaoperasi dan hernia pascaoperasi yang andal, disarankan untuk menjahit dinding perut anterior dengan jahitan terpisah yang terbuat dari nilon atau caproag melalui semua lapisan dalam dua tingkat (peritoneum - aponeurosis dan jaringan subkutan - kulit).
10. Untuk mencegah syok toksik bakteri selama operasi dan komplikasi purulen-septik pascaoperasi (infeksi luka, tromboflebitis septik, sepsis), semua pasien diperlihatkan pemberian antibiotik tahap tunggal pada saat sayatan kulit, yang bekerja pada patogen utama, dengan kelanjutan terapi antibakteri pada periode pascaoperasi. Kami menggunakan antibiotik berikut:

• kombinasi penisilin dengan penghambat beta-laktamase, misalnya tikarsilin/asam klavulanat (timentin) 3,1 g;

Atau

• sefalosporin generasi ketiga, misalnya, sefotaksim (claforan) 2 g atau seftazidime (fortum) 2 g dalam kombinasi dengan nitroimidazol (klion, metrogyl) 0,5 g;

Atau

• meropenem (meronem) dengan dosis 1 g atau tienam dengan dosis 1 g. Fitur penanganan pascaoperasi pasien dengan peritonitis.

1. Penggunaan penghilang rasa sakit yang adekuat pada periode pascaoperasi. Sering menggunakan anestesi epidural jangka panjang pada semua pasien yang tidak memiliki kontraindikasi absolut terhadap metode penghilang rasa sakit ini. Diketahui bahwa blok epidural bukan hanya metode anestesi, tetapi juga metode terapeutik. Blok epidural memungkinkan untuk mempertahankan pernapasan independen pada periode pascaoperasi secara penuh. Karena tidak adanya rasa sakit pada luka dan rongga perut, pasien secara aktif membalikkan badan di tempat tidur, duduk lebih awal, bernapas dalam-dalam, secara aktif mengeluarkan dahak, sedangkan pemberian analgesik narkotik, terutama pada interval 3-4 jam, pada pasien yang lemah dapat menyebabkan depresi pernapasan dan komplikasi berupa pneumonia hipostatik atau aspirasi:
   • dilakukan dengan pengaruh obat yang minimal;
   • mengurangi spasme pembuluh perifer;
   • meningkatkan aliran darah di ginjal, merangsang diuresis;
   • secara signifikan meningkatkan fungsi motorik-evakuasi saluran pencernaan;
   • memiliki efek antiaritmia;
   • meningkatkan keadaan psiko-emosional;
   • secara selektif mempengaruhi sirkulasi darah, anestesi epidural jangka panjang, bila digunakan selama beberapa hari setelah operasi besar, merupakan tindakan pencegahan terhadap trombosis pembuluh darah panggul dan ekstremitas bawah serta komplikasi tromboemboli pada periode pascaoperasi;
   • menguntungkan secara ekonomi, yang penting dalam kondisi modern.

Jika terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan metode anestesi epidural yang berkepanjangan, penghilang rasa sakit harus dilakukan dengan analgesik narkotik selama tiga hari pertama, memperkenalkannya pada interval yang berbeda (4-6-8-12 jam). Untuk memperkuat efek dan mengurangi kebutuhan akan narkotik, mereka harus dikombinasikan dengan antihistamin dan obat penenang. Perlu diingat bahwa pemberian gabungan analgesik narkotik dan non-narkotik tidak tepat. Merupakan fakta yang mapan bahwa efek analgesik narkotik dengan latar belakang penggunaan analgin dan turunannya berkurang tajam karena mekanisme kerja yang berlawanan.

2. Terapi antibakteri memegang peranan penting dalam hasil akhir penyakit. Jika agen penyebab penyakit diketahui, maka dilakukan terapi yang terarah. Namun, dalam sebagian besar kasus, antibiotik spektrum luas digunakan secara empiris, yang bekerja pada patogen utama (anaerob, enterobacteria gram negatif, dan mikroorganisme gram positif). Pengobatan dilakukan dengan dosis tunggal dan harian maksimum, durasi pengobatan adalah 7-8 hari.

Dalam praktik klinis, obat-obatan berikut atau kombinasinya berhasil digunakan untuk mengobati peritonitis:

• monoterapi dengan antibiotik beta-laktam dengan inhibitor beta-laktamase - TIK/KK (timetin) dalam dosis tunggal 3,1, dosis harian - 12,4 g;
• sefalosporin generasi ketiga dalam kombinasi dengan nitroimidazol, misalnya, sefotaksim (claforan) + metronidazol atau seftazidim (Fortum) + metronidazol (sefotaksim dalam dosis tunggal 2 g, setiap hari - 6 g, kursus - 48 g; seftazidim dalam dosis tunggal 2 g, setiap hari - 6 g, kursus - 48 g; metronidazol dalam dosis tunggal 0,5 g, setiap hari - 1,5 g, kursus - 4,5 g);
• kombinasi linkosamin dan aminoglikosida, misalnya linkomisin + gentamisin (netromisin) atau klindamisin + gentamisin (netromisin) (linkomisin dalam dosis tunggal 0,9 g, setiap hari - 2,7 g, tentu saja - 18,9 g; klindamisin dalam dosis tunggal 0,9 g, setiap hari - 2,7 g, tentu saja - 18,9 g; gentamisin dalam dosis harian 0,24 g, tentu saja - 1,68 g; netromisin dalam dosis harian 0,4 g, tentu saja - 2 g intravena);
• monoterapi dengan meronem, misalnya: meronem dalam dosis tunggal 1 g, setiap hari - 3 g, kursus - 21 g; tienam dalam dosis tunggal 1 g, setiap hari - 3 g, kursus - 21 g.

3. Terapi infus.

Volume infus bersifat individual dan ditentukan oleh sifat tekanan vena sentral dan jumlah diuresis. Data dari penelitian kami sendiri menunjukkan bahwa jumlah cairan yang diberikan, asalkan fungsi ginjal dipertahankan, harus 35-40 ml/kg berat badan per hari. Jika suhu tubuh naik 1 derajat, jumlah cairan yang diberikan per hari harus ditingkatkan sebesar 5 ml/kg berat badan. Dengan demikian, jumlah total cairan yang diberikan per hari dengan buang air kecil normal minimal 50 ml/jam rata-rata 2,5-3 liter.

Untuk koreksi disfungsi berbagai organ pada periode pascaoperasi, volume infus dan kualitas media infus penting.

Pemberian koloid (400-1000 ml/hari) diindikasikan - terutama larutan oksietil pati-plasmasteril, 6 dan 10% HAES-steril, preparat protein (larutan plasma beku segar dan albumin) dengan takaran 1-1,5 g protein asli per 1 kg berat badan (dalam kasus proses yang parah, dosis protein dapat ditingkatkan hingga 150-200 g/kering); volume yang tersisa diganti dengan kristaloid. Massa eritrosit segar (tidak lebih dari 2 hari penyimpanan) digunakan jika terjadi anemia berat (Hb 80-70 g/l dan di bawahnya).

Pada kasus penyakit yang parah, jumlah cairan yang diberikan dapat ditingkatkan hingga 4-6 liter (mode hipervolemia) dengan pengaturan buang air kecil (diuresis paksa). Yang terakhir dilakukan sesuai dengan metode VK Gostishcheva et al. (1992): kami memberikan 1000 ml kristaloid, 500 ml larutan natrium bikarbonat 3% dan 400 ml rheopolyglucin, kemudian 40-60-80 mg lasix, kemudian 1000-1500 ml preparat protein (albumin, plasma, larutan asam amino) dengan pemantauan diuresis setiap jam.

Data mengenai media infus utama disajikan pada Tabel 9 monografi ini.

4. Stimulasi usus.

Jika tidak ada efek yang cukup, penggunaan agen peningkat motilitas lainnya (proserin, kalimin, ubretide) diindikasikan.

Dalam pengobatan paresis usus, koreksi hipokalemia juga memainkan peran penting. Kami ingin menarik perhatian khusus pada ketaatan pada aturan berikut saat meresepkan sediaan kalium:

• Pemberian preparat kalium hanya dapat dilakukan jika kandungan kalium dalam serum darah terkontrol;
• Sediaan kalium tidak dapat digunakan tanpa diencerkan karena risiko terjadinya fibrilasi ventrikel dan serangan jantung (prinsip pengenceran: tidak lebih dari 1,5-2 g kalium harus ditambahkan ke 500 ml larutan utama, dan segera sebelum digunakan);
• gunakan sediaan kalium dengan sangat hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, karena obat tersebut tidak diekskresikan oleh ginjal yang rusak;
• memperhitungkan kandungan kalium dalam sediaan lain yang mengandung kalium (misalnya, plasma beku segar, hemodesis, dll.).

Biasanya, pada jam pertama kami memberikan 0,8-1 g kalium, kemudian secara bertahap dengan dosis 0,4 g/jam. Dosis harian rata-rata sediaan kalium pada pasien dengan peritonitis, menurut data kami, adalah 6-8 g.

5. Penggunaan inhibitor protease yang secara signifikan mengubah aktivitas proteolitik darah, menghilangkan gangguan hemokoagulasi, dan memperkuat aksi antibiotik. Dosis harian Gordox adalah 300.000-500.000 U, Contrikal - 800.000-1.500.000 U, dan Trasylol 125.000-200.000 U.
6. Terapi heparin digunakan pada semua pasien tanpa adanya kontraindikasi. Dosis harian rata-rata heparin adalah 10 ribu unit per hari (2,5 ribu unit >4 kali secara subkutan) dengan pengurangan dan penghentian obat secara bertahap ketika kondisi pasien dan parameter koagulogram dan agregatogram membaik. Yang lebih efektif adalah pemberian analog heparin molekul rendah yang berkepanjangan - fraxiparin sebanyak 0,4 ml sekali sehari atau clexane dengan dosis 20 mg (0,2 ml) sekali sehari.
7. Pengobatan dengan glukokortikoid. Saat ini terdapat perbedaan pendapat tentang perlunya penggunaan hormon. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa pemberian prednisolon dalam dosis harian 90-120 mg dengan pengurangan bertahap dan penghentian obat setelah 5-7 hari secara signifikan memperbaiki perjalanan periode pascaoperasi.
8. Untuk menormalkan agregasi, mikrosirkulasi, dan mempercepat proses reparatif, semua pasien juga diperlihatkan penggunaan disagregan (antiagregan). Rheopolyglucin termasuk dalam terapi infus, dan curantil (trental) juga digunakan. Yang terakhir dimasukkan dalam media infus dengan rata-rata 100-200 mg / hari, dan jika perlu (tidak mungkin menggunakan antikoagulan langsung), dosis dapat ditingkatkan menjadi 500 mg / hari dengan pengenalan obat secara bertahap.
9. Kami menggunakan terapi untuk gangguan hati (Essentiale, Karsil, antispasmodik) dan jantung (glikosida jantung; obat yang meningkatkan trofisme miokard). Nootropil atau Cerebrolysin digunakan untuk meningkatkan fungsi otak.
10. Terapi simtomatik meliputi pemberian vitamin, obat-obatan yang meningkatkan proses metabolisme dalam sel dan jaringan serta mengatur proses oksidasi-reduksi.
11. Metode detoksifikasi ekstrakorporeal digunakan sesuai indikasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]