Persiapan endoskopi untuk perdarahan saluran cerna

Persiapan untuk fibroendoskopi jika terjadi perdarahan gastrointestinal dilakukan selama resusitasi. Anestesi harus dilakukan tergantung pada kondisi pasien. Anestesi lokal paling sering digunakan, tetapi anestesi umum (endotrakeal dan intravena) juga digunakan. Pada pasien dengan kecenderungan muntah yang tidak terkendali, disarankan untuk melakukan pemeriksaan dengan anestesi endotrakeal - untuk mencegah regurgitasi. Pada pasien dengan ketakutan patologis terhadap pemeriksaan dan penderita epilepsi, pasien mental, pemeriksaan dilakukan dengan anestesi intravena.

Pemeriksaan harus dilakukan di meja fungsional. Pasien berada di sisi kirinya selama pemeriksaan. Masalah bilas lambung sebelum endoskopi masih diperdebatkan. Bilas lambung tidak selalu diperlukan: pertama, kelengkungan yang lebih rendah dan bagian antral dapat diperiksa bahkan dengan jumlah darah yang cukup; kedua, sekitar 10% pasien dengan ulkus duodenum yang berdarah tidak memiliki darah di lambung, karena tanpa adanya episode perdarahan baru, darah mengalir dari lambung ke usus dengan cukup cepat; ketiga, bilas lambung tidak selalu efektif, karena gumpalan darah yang besar sulit dihancurkan, mereka tidak melewati probe dan menyumbatnya. Selain itu, selama bilas, air dapat terkumpul di lambung, sehingga sulit untuk diperiksa, dan probe bilas dapat melukai selaput lendir, yang membuatnya sulit untuk menemukan sumber utama perdarahan. Kebutuhan akan bilas lambung harus ditentukan selama endoskopi dan terjadi:

1. jika tidak mungkin melakukan revisi lambung karena banyaknya darah cair dan gumpalannya;
2. jika pemeriksaan tidak memberikan hasil yang meyakinkan karena adanya sejumlah besar gumpalan kecil dan darah merah pada dinding organ;
3. bila hanya ditemukan satu sumber perdarahan superfisial (ulkus akut atau erosi) dan banyaknya darah di organ tersebut, tidak memungkinkan dilakukannya pemeriksaan dinding lambung dan duodenum secara rinci dan menyingkirkan kemungkinan adanya sumber perdarahan lainnya;
4. pada keraguan sekecil apa pun mengenai kualitas pemeriksaan awal.

Bila sumber perdarahan terlokalisasi di esofagus, darah mengalir ke lambung dan tidak banyak membantu untuk mencegah esofagus diperiksa. Bila setengah dari volume lambung terisi darah atau cairan, sulit untuk melakukan pemeriksaan berkualitas tinggi pada seluruh selaput lendir. Dalam kasus ini, lambung harus dikosongkan.

Jika darah cair dan gumpalan darah besar menempati kurang dari setengah volume lambung yang diluruskan, pemeriksaan terperinci dapat dilakukan dengan mengubah posisi pasien. Ketika ujung kaki meja diangkat, isi yang terkumpul di area fundus dan kelengkungan yang lebih besar tidak mengganggu pemeriksaan bagian lambung lainnya, dan ketika ujung kepala meja diangkat, bagian proksimal lambung dibebaskan untuk pemeriksaan. Gumpalan darah kecil di permukaan selaput lendir mudah dibersihkan dengan aliran air dari kateter.

Gumpalan darah membuat pemeriksaan duodenum menjadi sangat sulit karena ukurannya yang kecil. Jika gumpalan darah telah bergerak ke duodenum dari lambung, gumpalan tersebut dapat dengan mudah dibersihkan dari selaput lendir dengan aliran air atau dipindahkan dengan forsep biopsi. Jika setidaknya tepi defek ulkus ditemukan tertutup oleh gumpalan, diagnosisnya jelas dan tidak perlu memindahkan gumpalan tersebut.

Lebih baik mencuci perut dengan air es (+4-6 derajat). Di musim dingin, tambahkan 1/3 es serut ke air keran, di musim panas - 2/3 atau 3/4 es serut. Air akan siap dalam 10 menit. Ini memberikan efek hipotermia pada pembuluh darah yang berdarah. Dianjurkan untuk menambahkan zat yang meningkatkan hemostasis.

250-300 ml harus diberikan sekali. Ini harus diberikan perlahan menggunakan jarum suntik Janet. Evakuasi harus dilakukan dengan gravitasi 1-1,5 menit setelah retensi air di lumen lambung. Evakuasi aktif tanpa retensi air di lumen lambung meningkatkan perdarahan dan efek hipotermia yang tidak memadai. Hanya tabung lambung tebal yang digunakan, yang melaluinya gumpalan kecil dapat dikeluarkan. Waktu lavage lambung harus konsisten dengan perubahan aktivitas warna air lavage. Jika tidak ada kecenderungan untuk meringankan dalam 10-15 menit, lavage dihentikan - diperlukan bantuan yang lebih radikal. Jika ada kecenderungan untuk meringankan, lavage berlanjut hingga 30-40 menit. Jumlah air hingga 10 liter. Setiap lavage dengan perdarahan yang sedang berlangsung harus dikombinasikan dengan terapi hemostatik umum.

Perlu diperhatikan bahwa selama pendarahan, gambaran endoskopik selaput lendir organ berubah. Hal ini disebabkan, di satu sisi, oleh adanya lapisan tipis darah dan fibrin pada dinding, yang menyerap sejumlah besar sinar cahaya, dan di sisi lain, oleh pucatnya selaput lendir karena anemia pascaperdarahan yang berkembang. Dengan tidak adanya anemia pada puncak pendarahan, lapisan tipis darah, yang menutupi selaput lendir lambung dan duodenum, memberinya warna merah muda dan menutupi cacat. Dengan anemia sedang dan berat, selaput lendir, sebaliknya, menjadi pucat, kusam, tak bernyawa, hiperemia inflamasi di sekitar sumber pendarahan berkurang dan menghilang sepenuhnya. Penurunan dan hilangnya kontras antara jaringan "sakit" dan "sehat" menyebabkan warna selaput lendir yang seragam, yang mempersulit pencarian sumber pendarahan dan mendistorsi gambaran endoskopik. Hal ini dapat menyebabkan kesalahan diagnostik: sumber perdarahan tidak dapat dideteksi (lebih sering pada ulserasi superfisial - erosi, ulkus akut), atau salah ditafsirkan (pada ulserasi jinak dan ganas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Varises esofagus

Dalam kebanyakan kasus, pasien dengan varises esofagus tidak pernah mengalami pendarahan. Namun, jika pendarahan terjadi, biasanya lebih parah daripada pendarahan dari sumber gastrointestinal bagian atas lainnya.

Secara endoskopi, diagnosis tidak diragukan jika perdarahan varises esofagus terdeteksi selama pemeriksaan. Diagnosis dugaan perdarahan dari vena tersebut dapat dilakukan dalam kasus di mana varises terdeteksi di esofagus dan tidak ada sumber perdarahan lain yang mungkin ditemukan di lambung atau duodenum. Jejak ruptur baru (bintik pigmen pada permukaan varises) merupakan bukti tambahan perdarahan baru-baru ini dari varises esofagus.

Bahasa Indonesia: Dengan pendarahan yang sedang berlangsung, sejumlah besar darah cair ditemukan di kerongkongan selama pemeriksaan endoskopi. Agar tidak berkontribusi pada trauma pada selaput lendir, pemeriksaan dilakukan dengan insuflasi udara minimal, dan kateter dimasukkan melalui saluran biopsi atau pencucian jarum suntik digunakan untuk pembilasan. Esofagoskopi menunjukkan aliran jet atau tetes darah dari permukaan batang varises, yang mempersulit pemeriksaan. Cacat pada mukosa biasanya tidak terlihat. Batang varises dapat berupa batang longitudinal tunggal yang membentang dari tengah daerah toraks ke kardia, atau dalam bentuk 2, 3 atau 4 batang. Nodus varises individu, sebagai suatu peraturan, tidak menyebabkan pendarahan yang banyak. Ketika pendarahan telah berhenti, vena dapat kolaps dan tidak berdiferensiasi dengan baik (keluarnya darah).

Bahasa Indonesia: Ketika tidak ada cacat pada mukosa esofagus, dan pemeriksaan lambung dan duodenum tidak menunjukkan patologi dan ada kecurigaan varises esofagus, tes untuk mengisi vena esofagus dapat dilakukan: endoskopi dimasukkan ke dalam lambung, ujungnya ditekuk ke kardia dan ditahan selama 1,5-2,0 menit, kemudian ujungnya diluruskan, endoskopi dibawa keluar ke bagian bawah esofagus toraks dan vena esofagus, pengisian vena esofagus diamati (hanya jika tidak ada cacat pada mukosa esofagus). Jumlah perdarahan dapat dinilai dengan pengenaan fibrin di bagian atas batang vena; di zona cacat ke pinggiran, mungkin ada hematoma intramukosa.

Pendarahan dari varises esofagus paling baik dihentikan dengan skleroterapi endoskopik atau ligasi endoskopik varises yang berdarah. Untuk skleroterapi, digunakan larutan varikoksida 5%, larutan trombovar 1% atau 3%, atau larutan natrium tetradecyl sulfat 1%. Vena ditusuk di bawah kendali visual di bawah sumber pendarahan dan 2-3 ml agen sklerosis disuntikkan ke dalamnya. Kemudian vena ditusuk di atas lokasi pendarahan dan jumlah agen yang sama disuntikkan ke dalamnya.

Setelah ini, bagian vena di antara titik tusukan ditekan selama beberapa waktu dengan ujung distal endoskopi, sehingga mencegah penyebaran obat di sepanjang anastomosis vaskular ke vena cava superior. Selama pemeriksaan endoskopi, tidak lebih dari dua atau tiga varises harus mengalami trombosis, karena penghentian total aliran keluar melalui vena esofagus berkontribusi pada peningkatan tekanan vena yang signifikan di daerah jantung lambung, yang dapat menyebabkan perdarahan hebat dari varises di daerah ini. Skleroterapi berulang pada varises esofagus yang tersisa dilakukan setelah 2-3 hari, dan jalannya pengobatan mencakup 3-4 sesi. Pemantauan efektivitas pengobatan dilakukan setelah 10-12 hari menggunakan pemeriksaan sinar-X dan endoskopi.

Saat melakukan skleroterapi, berbagai komplikasi muncul pada sekitar 20% kasus, seperti ulserasi, perkembangan striktur, gangguan motorik esofagus, dan mediastinitis.

Ligasi endoskopik varises esofagus yang berdarah juga cukup efektif, dan kejadian komplikasinya jauh lebih rendah. Kedua manipulasi tersebut, jika diulang 5 kali atau lebih selama 1-2 minggu, akan menyebabkan varises menghilang dan mengurangi kemungkinan perdarahan berulang.

Tamponade balon untuk varises esofagus yang berdarah juga digunakan untuk menghentikan pendarahan. Tabung esofagogastrik Sengstaken-Blakemore atau tabung lambung Minnesota-Linton digunakan untuk tujuan ini. Tabung yang dipasang dengan benar memungkinkan penghentian pendarahan dalam kebanyakan kasus. Namun, ketika manset dilepas, pendarahan sering kali kambuh. Karena tingginya frekuensi kemungkinan komplikasi, tabung ini hanya boleh digunakan oleh dokter yang memiliki cukup pengalaman dalam pemasangannya.

Sindrom Mallory-Weiss

Sindrom Mallory-Weiss paling sering terjadi pada orang yang menyalahgunakan alkohol dengan gerakan muntah sebagai akibat dari kontraksi dinding lambung yang tidak terkoordinasi. Pendarahan berkembang dari retakan pada selaput lendir yang terletak jauh di dalam alur di antara lipatan longitudinal. Mereka selalu terletak di sepanjang dinding belakang esofagus dan persimpangan kardioesofageal, karena disebabkan oleh hubungan selaput lendir dengan lapisan submukosa. Pecahnya selaput lendir tampak seperti luka robek memanjang hingga 2-3 dan bahkan 4-5 cm dan lebar hingga 1-5 mm, berwarna kemerahan, berbentuk linier. Paling sering, pecahnya tunggal, tetapi bisa juga multipel. Bagian bawah pecahnya diisi dengan gumpalan darah, dari bawahnya darah segar bocor. Selaput lendir di tepi luka jenuh dengan darah.

Pencucian yang ditargetkan menghilangkan darah dan memperlihatkan kerusakan mukosa. Pecahnya luka dapat melibatkan lapisan mukosa, submukosa, dan otot, terkadang terjadi ruptur dinding yang lengkap. Pelapisan tepi luka dapat dengan mudah ditentukan dengan memasukkan udara ke dalam lambung secara konstan, meskipun penggunaan teknik ini berisiko meningkatkan atau melanjutkan pendarahan.

Tepi luka melebar dan dindingnya terbuka. Di kedalaman luka, serat otot individu dengan struktur yang rusak dan terpelihara dapat terlihat, yang terhampar dalam bentuk potongan-potongan sempit di antara dinding.

Pendarahan jarang terjadi secara intens. Selama pemeriksaan endoskopi, biasanya pendarahan dapat dihentikan dengan andal menggunakan skleroterapi, elektrokoagulasi, atau fotokoagulasi. Jika waktu yang cukup lama telah berlalu sejak pendarahan (4-7 hari), maka selama endoskopi, garis-garis putih kekuningan memanjang ditemukan - luka pada selaput lendir yang ditutupi dengan fibrin. Garis-garis tersebut tampak seperti alur dengan tepi rendah. Saat udara dipompa masuk, permukaannya tidak bertambah. Pecahnya dinding lambung yang dalam sembuh dalam 10-14 hari, seringkali dengan pembentukan bekas luka kekuningan memanjang, dan yang dangkal - dalam 7-10 hari, tanpa meninggalkan bekas.

Pecahnya mukosa dapat terjadi bukan hanya pada sindrom Mallory-Weiss, tetapi juga akibat trauma.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pendarahan akibat tumor

Pendarahan dari tumor bisa sangat banyak, tetapi jarang berlangsung lama, karena tidak ada pembuluh darah utama di dalam tumor. Penampakan tumor tidak sulit, tetapi terkadang tumor dapat tertutup seluruhnya oleh bekuan darah di sepanjang lengkungan besar dan tidak terlihat. Selaput lendir dapat bergerak di atas tumor jinak. Tidak selalu disarankan untuk melakukan biopsi, tetapi jika Anda melakukannya, lakukan dari area yang tidak mengalami pembusukan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pendarahan akibat tukak

Efisiensi diagnostik endoskopi ulkus akut semakin tinggi, semakin sedikit waktu yang telah berlalu sejak timbulnya perdarahan dan semakin sedikit anemia pasca hemoragik yang terlihat. Penurunan nilai diagnostik endoskopi dari waktu ke waktu dijelaskan oleh penyembuhan ulkus superfisial yang cepat, hilangnya hiperemia inflamasi di sekitar defek dan tidak adanya tanda-tanda perdarahan pada saat pemeriksaan. Erosi akut dapat mengalami epitelisasi dalam waktu 2-5 hari. Diagnostik ulkus kronis sebagai penyebab perdarahan gastroduodenal dalam kebanyakan kasus tidak sulit karena tanda-tanda endoskopi yang khas. Perhatian khusus harus diberikan pada deteksi pembuluh darah yang mengalami trombosis di bagian bawah defek, yang memungkinkan kita untuk menentukan risiko perdarahan berulang. Keunikan gambaran endoskopi ulkus kronis dengan perdarahan darinya adalah bahwa kedalaman ulkus dan tinggi tepinya berkurang, bekas luka tidak terlihat dengan jelas. Perubahan-perubahan ini adalah penyebab kesalahan diagnostik: ulkus kronis dinilai sebagai akut. Ulkus yang berdarah dapat ditutupi oleh gumpalan darah yang longgar atau darah hemolisis, yang membuatnya sulit dikenali. Bila setidaknya tepi ulkus terlihat, diagnosisnya tidak diragukan lagi. Bila terjadi pendarahan akibat ulkus pada bulbus duodenum, darah mengalir dari bulbus melalui pilorus ke lambung, yang tidak terjadi pada pendarahan akibat ulkus lambung. Bila terjadi pendarahan hebat, ulkus tidak terlihat.

Untuk menentukan taktik pengobatan perdarahan ulkus kronis, ulkus lambung endoskopik. manifestasi perdarahan dibagi menjadi beberapa jenis menurut Forrest:

• IA - perdarahan arteri jet dari ulkus,
• IB - rembesan darah dari defek ulkus,
• IC - darah berasal dari bawah bekuan darah yang terikat erat,
• IIA - ulkus dengan pembuluh darah yang mengalami trombosis di bagian bawah,
• IIB - adanya bekuan darah yang terfiksasi,
• IIC - pembuluh darah kecil yang mengalami trombosis di dalam ulkus,
• III - tidak ada tanda-tanda perdarahan (cacat di bawah fibrin).

Dalam kasus gambar endoskopi Forrest IA, pembedahan darurat diindikasikan. Dalam kasus IB, upaya pengendalian perdarahan endoskopi (elektrokoagulasi, injeksi) mungkin dilakukan, namun, jika upaya tidak berhasil, ahli endoskopi harus memberi jalan kepada dokter bedah tepat waktu untuk pengendalian perdarahan bedah.

Perlu dicatat bahwa pendekatan ini agak disederhanakan, karena kemungkinan perkembangan perdarahan berulang dan pilihan taktik pengobatan yang tepat dapat dinilai dari penampakan ulkus kronis itu sendiri selama pemeriksaan endoskopi. Jika terdapat ulkus dengan dasar keputihan yang bersih, kemungkinan perdarahan berulang kurang dari 5%, dan jika kawah ulkus memiliki tepi berpigmen datar - sekitar 10%. Jika terdapat bekuan darah tetap yang tidak dapat dibersihkan dari dasar ulkus, risiko perdarahan berulang adalah 20%, dan jika bekuan darah besar terdeteksi di atas pembuluh yang terlihat jelas, kemungkinan perdarahan berulang meningkat hingga 40%.

Jika perdarahan arteri yang sedang berlangsung terdeteksi selama endoskopi dan kondisi umum pasien tetap stabil, maka dalam kasus di mana hemostasis endoskopi tidak dilakukan, kemungkinan berlanjutnya atau kambuhnya perdarahan adalah 80%. Dalam kasus ini, risiko kambuhnya perdarahan berikutnya dengan adanya masing-masing tanda endoskopi di atas meningkat sekitar 2 kali lipat. Dengan demikian, karakteristik endoskopi ulkus kronis yang dijelaskan merupakan tanda morfologi yang sangat mudah untuk menilai kemungkinan kambuhnya perdarahan.

Pasien dengan penyakit tukak lambung yang memiliki tukak lambung atau duodenum kronis dengan dasar keputihan bening atau dengan tepi kawah berpigmen datar tidak memerlukan perawatan khusus. Banyak penelitian telah menunjukkan efisiensi tinggi metode perawatan endoskopi untuk pasien dengan pembuluh darah yang terlihat di dasar tukak atau pendarahan yang terus-menerus. Metode perawatan endoskopi yang paling umum adalah suntikan adrenalin yang diencerkan 1:10.000 ke tepi tukak, diikuti oleh elektrotermokoagulasi dengan elektroda mono atau bipolar. Dalam kasus ini, jaringan (dasar dan tepi tukak) yang terletak di dekat pembuluh darah harus dikoagulasi. Dalam kasus ini, zona nekrosis termal menyebar ke pembuluh darah, menyebabkan pembentukan trombus di dalamnya dan menghentikan pendarahan. Tidak mungkin untuk mengentalkan pembuluh darah secara langsung, karena keropeng yang dihasilkan "dilas" ke elektrotermoprobe dan, bersama-sama, terkoyak dari pembuluh darah, yang menyebabkan pendarahan. Setelah perawatan tersebut, pendarahan berulang terjadi pada sekitar 20% pasien. Elektrotermokoagulasi juga dapat digunakan saat pembuluh darah yang mengalami trombosis terdeteksi untuk menambah panjang trombus dan mengurangi risiko perdarahan berulang. Dalam kasus ini, pembekuan jaringan di sekitar pembuluh darah juga diperlukan.

Jika terjadi perdarahan berulang pada pasien dengan risiko tinggi untuk menjalani perawatan bedah, upaya kedua hemostasis endoskopi dapat dilakukan. Pasien yang tersisa diindikasikan untuk menjalani perawatan bedah.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pendarahan akibat erosi

Erosi dapat bersifat masif jika terletak di atas pembuluh darah besar. Erosi tampak seperti defek mukosa superfisial berbentuk bulat atau oval. Infiltrasi mukosa seperti pada ulkus tidak terlihat.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Gastritis hemoragik

Paling sering berkembang di bagian proksimal lambung. Mukosa ditutupi dengan darah, yang mudah dibersihkan dengan air, tetapi segera muncul "tetesan embun" darah, yang menutupi seluruh mukosa. Tidak ada cacat pada mukosa. Setelah pendarahan sebelumnya, perdarahan intramukosa terlihat jelas, yang kadang-kadang, bergabung menjadi bidang, membentuk hematoma intramukosa, tetapi dengan latar belakangnya, inklusi hemoragik terlihat jelas.

Perdarahan pada trombosis mesenterika

Tidak seperti tukak lambung, pada trombosis mesenterika tidak ada bekuan darah di lambung, meskipun ada aliran darah. Bentuknya seperti "sisa daging" dan mudah disedot. Biasanya tidak ada cacat pada selaput lendir duodenum. Endoskopi harus dimasukkan ke bagian duodenum yang menurun, darah harus disedot dan diamati dari mana asalnya: jika dari bagian distal - perdarahan akibat trombosis mesenterika.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Penyakit Rendu-Weber-Osler

Selama periode pendarahan berhenti, hematoma intramukosa dengan bentuk yang paling aneh atau sinar hemoragik yang memanjang dari pinggiran ke zona utama terlihat. Ukurannya dari 2-3 hingga 5-6 mm. Hematoma intramukosa terlokalisasi tidak hanya pada mukosa lambung, tetapi juga pada mukosa duodenum, esofagus, dan rongga mulut.

Pendarahan dari hati

Dalam bentuk hemobilia, jarang disertai dengan refluks darah ke lambung, biasanya di duodenum. Manifestasi klinis berupa melena. Jika tidak ada penyebab perdarahan yang terlihat, terutama pada pasien dengan trauma, disarankan untuk memeriksa selaput lendir duodenum dengan hati-hati dan mencoba memicu keluarnya darah darinya (minta pasien untuk batuk secara aktif - tekanan intra-abdomen meningkat). Periksa dengan endoskopi dengan optik lateral. Dengan hemobilia, darah dan gumpalan hemoragik diamati pada tingkat duodenum.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]