Insufisiensi plasenta - Pengobatan

Terapi harus ditujukan untuk meningkatkan aliran darah uteroplasenta dan fetoplasenta, mengintensifkan pertukaran gas, memperbaiki sifat reologi dan koagulasi darah, menghilangkan hipovolemia dan hipoproteinemia, menormalkan tonus pembuluh darah dan aktivitas kontraktil uterus, meningkatkan perlindungan antioksidan, dan mengoptimalkan proses metabolisme dan pertukaran.

Indikasi rawat inap pada kasus insufisiensi plasenta dan sindrom retardasi pertumbuhan intrauterin

Insufisiensi plasenta subkompensasi dan dekompensasi, kombinasi insufisiensi plasenta dan IUGR dengan patologi ekstragenital, gestosis, dan ancaman kelahiran prematur.

Pengobatan medis untuk insufisiensi plasenta dan sindrom retardasi pertumbuhan intrauterin

Mengingat bahwa efek merusak dari agen kimia, nutrisi yang tidak seimbang, penyakit ekstragenital dan infeksius, gestosis, ancaman keguguran jangka panjang dan komplikasi kehamilan lainnya merupakan penyebab utama insufisiensi plasenta, maka pengobatan harus dimulai dengan menghilangkan efek yang tidak menguntungkan dari faktor etiologi ini. Normalisasi pola makan pada kelompok ibu hamil dengan kualitas hidup rendah dengan meningkatkan kandungan protein dan mineral esensial sambil mengurangi proporsi lemak dan karbohidrat ke kandungan yang seimbang memungkinkan kita untuk mengurangi kejadian IUGR hingga 19%.

Pentingnya pengobatan insufisiensi plasenta diberikan pada normalisasi tonus uterus, karena peningkatannya berkontribusi pada gangguan sirkulasi darah di ruang intervili karena penurunan aliran keluar vena. Untuk tujuan ini, obat-obatan dengan efek antispasmodik dan tokolitik (fenoterol dan heksoprenalin) digunakan. Seperti yang telah ditunjukkan oleh penelitian kami, dengan pengobatan insufisiensi plasenta yang memadai dengan latar belakang ancaman penghentian kehamilan, efek positif dapat dicapai pada 90% kasus. Efektivitas terapi untuk bentuk insufisiensi plasenta terkompensasi dan subkompensasi dengan latar belakang anemia pada wanita hamil mendekati 100%. Pengobatan insufisiensi plasenta menggunakan obat antibakteri juga cukup efektif jika terjadi infeksi intrauterin (efek positif pada 71,4% kasus). Sementara itu, pada ibu hamil dengan gestosis, pengobatan insufisiensi plasenta hanya efektif pada 28,1% kasus dengan kelainan peredaran darah awal pada sistem ibu-plasenta-janin, yang kemungkinan besar terkait dengan kelainan morfologi pada proses pembentukan plasenta.

Obat-obatan yang paling umum digunakan untuk mengobati insufisiensi plasenta meliputi agen antiplatelet dan antikoagulan. Berikut ini adalah obat-obatan yang umum digunakan dari kelompok obat ini: asam asetilsalisilat, dipiridamol (curantil), pentoksifilin (trental), nikoshpan, xanthinol nikotinat, dan natrium heparin. Pengurangan manifestasi insufisiensi plasenta selama pengobatan dengan agen antiplatelet dan antikoagulan disebabkan oleh peningkatan aktivitas sitotrofoblas perifer, penurunan volume fibrinoid intervili, vili yang melekat, perdarahan intervili, dan infark plasenta. Penggunaan agen antiplatelet paling efektif dalam kasus aktivasi berlebihan hubungan vaskular-trombosit dari sistem hemostasis; pada gangguan yang lebih parah, termasuk peningkatan patologis hubungan plasma, disarankan untuk melengkapi pengobatan dengan heparin. Obat ini memiliki efek antihipoksia dan terlibat dalam pengaturan hemostasis jaringan dan proses enzimatik. Heparin tidak menembus sawar plasenta dan tidak memiliki efek yang merusak pada janin. Dalam beberapa tahun terakhir, heparin molekul rendah telah digunakan untuk mengobati insufisiensi plasenta, yang memiliki aktivitas antitrombotik yang lebih nyata dan menghasilkan lebih sedikit efek samping (kalsium nadroparin, natrium dalteparin).

Mengingat hubungan antara indeks aliran darah uteroplasenta dan aktivitas enzim darah pada wanita hamil dengan risiko tinggi patologi perinatal, disarankan untuk melakukan terapi metabolik menggunakan ATP, inosin, kokarboksilase, vitamin dan antioksidan, serta oksigenasi hiperbarik untuk pencegahan dan pengobatan hipoksia janin. Terapi metabolik dianggap sebagai komponen penting dalam pengobatan insufisiensi plasenta. Untuk mengurangi intensitas peroksidasi lipid, menstabilkan sifat struktural dan fungsional membran sel, dan meningkatkan trofisme janin, digunakan penstabil membran - vitamin E dan fosfolipid + multivitamin (Essentiale). Saat ini, terapi metabolik untuk insufisiensi plasenta baik dalam pengaturan rawat jalan maupun rawat inap mencakup penggunaan actovegin (hemoderivatif yang sangat murni dari darah anak sapi dengan peptida molekul rendah dan turunan asam nukleat). Dasar dari tindakan farmakologis actovegin adalah pengaruh pada proses metabolisme intraseluler, peningkatan transportasi glukosa dan penyerapan oksigen dalam jaringan. Penyertaan sejumlah besar oksigen dalam sel menyebabkan aktivasi proses glikolisis aerobik, peningkatan potensi energi sel. Dalam pengobatan PN, actovegin mengaktifkan metabolisme sel dengan meningkatkan transportasi, akumulasi dan peningkatan pemanfaatan glukosa dan oksigen intraseluler. Proses-proses ini menyebabkan percepatan metabolisme ATP dan peningkatan sumber energi sel. Actovegin juga meningkatkan suplai darah. Dasar dari tindakan anti-iskemik actovegin juga dianggap sebagai efek antioksidan (aktivasi enzim superoksida dismutase). Actovegin digunakan dalam bentuk infus intravena 80-200 mg (2-5 ml) dalam 200 ml larutan dekstrosa 5% (No. 10) atau dalam bentuk pil (1 pil 3 kali sehari selama 3 minggu). Efek neuroprotektif actovegin pada otak janin dalam kondisi hipoksia telah terbukti. Ia juga memiliki efek anabolik, yang memainkan peran positif dalam IUGR.

Pada bentuk insufisiensi plasenta subkompensasi dan dekompensasi, dimungkinkan juga untuk menggabungkan aktovegin dan heksobendin + etamivin + etofillin (instenon), suatu obat kombinasi yang menggabungkan komponen nootropik, vaskular, dan neurotonik.

Pasokan oksigen yang cukup bagi janin memegang peranan penting dalam mendukung kehidupannya. Dalam hal ini, terapi oksigen diindikasikan jika terjadi insufisiensi plasenta.

Namun, perlu diperhatikan perkembangan reaksi protektif saat menghirup oksigen 100% berlebih. Oleh karena itu, digunakan inhalasi campuran gas dengan konsentrasi oksigen tidak lebih dari 50% selama 30-60 menit.

Komponen penting dari penanganan insufisiensi plasenta dengan latar belakang patologi ekstragenital dan komplikasi kehamilan adalah terapi infus. Salah satu komponen terpenting dari kompleks tindakan terapeutik untuk insufisiensi plasenta adalah memastikan kebutuhan energi janin dengan pemberian dekstrosa dalam bentuk infus intravena yang dikombinasikan dengan jumlah insulin yang cukup.

Infus campuran glukosa-novocaine tidak kehilangan nilai terapeutiknya sebagai cara mengurangi kejang pembuluh darah, meningkatkan mikrosirkulasi dan aliran darah di pembuluh arteri plasenta. Pemberian larutan natrium klorida isotonik ozonisasi intravena membantu menormalkan kondisi janin dengan adanya tanda-tanda hipoksia laboratorium dan instrumental.

Untuk mengoreksi hipovolemia, memperbaiki sifat reologi darah dan mikrosirkulasi di plasenta, pengenalan dekstran [berat molekul rata-rata 30.000–40.000] dan larutan berdasarkan pati hidroksi etil efektif. Infus larutan pati hidroksi etil 10% dalam pengobatan insufisiensi plasenta dengan latar belakang gestosis memungkinkan tercapainya penurunan resistensi vaskular yang andal di arteri uterus, dan mortalitas perinatal menurun dari 14 menjadi 4‰. Jika hipoproteinemia terdeteksi pada wanita hamil, serta adanya gangguan pada hubungan plasma sistem hemostasis, infus plasma beku segar dilakukan dalam jumlah 100–200 ml 2–3 kali seminggu. Dalam kasus kekurangan protein, kehilangan berat atau peningkatan kebutuhan protein, khususnya dalam kasus IUGR, dimungkinkan untuk menggunakan terapi infus dengan sediaan yang mengandung larutan asam amino (aminosol, aminosteril KE 10% bebas karbohidrat, infezol 40). Pada saat yang sama, perlu diperhatikan bahwa peningkatan konsentrasi asam amino dalam darah ibu tidak selalu menyebabkan peningkatan kandungannya pada janin.

Pengobatan non-obat untuk insufisiensi plasenta dan sindrom retardasi pertumbuhan intrauterin

Dalam pengobatan insufisiensi plasenta, metode pengaruh fisik (elektrorelaksasi rahim, elektroforesis magnesium, penggunaan prosedur termal di daerah perirenal) sangat penting, merelaksasi miometrium dan menyebabkan vasodilatasi.

Metode baru dalam penanganan ibu hamil dengan insufisiensi plasenta adalah dengan melakukan sesi plasmaferesis terapeutik. Penggunaan plasmaferesis diskret tanpa adanya efek dari penanganan insufisiensi plasenta dengan obat-obatan memungkinkan peningkatan fungsi metabolisme, produksi hormon plasenta, dan mendorong normalisasi aliran darah feto- dan uteroplasenta.

Pengobatan insufisiensi plasenta efektif jika pengobatan pertama dimulai sebelum 26 minggu kehamilan, dan pengobatan kedua pada 32-34 minggu. Pengobatan pada tahap selanjutnya memperbaiki kondisi janin dan meningkatkan ketahanan terhadap hipoksia, tetapi tidak menormalkan kondisinya dan memastikan pertumbuhan yang memadai. Frekuensi tinggi hasil perinatal yang tidak menguntungkan pada IUGR sebagian besar disebabkan oleh kebutuhan untuk persalinan dini pada saat bayi baru lahir kurang beradaptasi dengan lingkungan eksternal (rata-rata, 31-33 minggu). Ketika memutuskan persalinan dini, glukokortikoid dimasukkan dalam kompleks persiapan persalinan untuk mencegah komplikasi pada periode neonatal [44]. Obat-obatan ini tidak hanya mempercepat pematangan paru-paru janin, tetapi juga mengurangi frekuensi beberapa komplikasi. Menurut American National Institutes of Health (1995), frekuensi perdarahan intraventrikular dan enterokolitis pada bayi baru lahir dengan IUGR lebih rendah dalam pengamatan pemberian glukokortikoid prenatal. Deksametason diberikan secara oral dengan dosis 8–12–16 mg selama 3 hari atau secara intramuskular sebesar 4 mg setiap 12 jam sebanyak 4 kali.

Pendidikan pasien

Penting untuk menjelaskan kepada ibu hamil tentang perlunya menjaga pola makan, tidur, dan istirahat yang baik selama kehamilan. Pasien harus diajarkan untuk memantau berat badan dan tekanan darahnya. Untuk mendiagnosis hipoksia, ibu hamil harus diajarkan untuk menghitung gerakan janin sepanjang hari dan mendiskusikan situasi yang mengharuskannya segera mencari pertolongan medis.

Penanganan lebih lanjut dari insufisiensi plasenta dan sindrom retardasi pertumbuhan intrauterin

Insufisiensi plasenta terkompensasi ditandai dengan hasil perinatal yang baik. Dalam kasus ini, kelahiran spontan melalui jalan lahir alami terjadi pada 75,82% kasus, tanpa komplikasi - pada 69,57%. Paling sering, perjalanan persalinan pada insufisiensi plasenta terkompensasi dipersulit oleh periode awal patologis, perkembangan hipoksia intrauterin kronis pada janin, pecahnya cairan ketuban sebelum waktunya, kelemahan dan diskoordinasi persalinan. Terjadinya komplikasi kehamilan ini merupakan indikasi untuk persalinan darurat melalui pembedahan pada 38,1% kasus. Indikasi untuk operasi caesar terencana pada sebagian besar kasus: riwayat obstetri dan ginekologi yang rumit (termasuk jaringan parut uterus setelah operasi caesar sebelumnya, infertilitas, sindrom kehilangan kehamilan) dalam kombinasi dengan insufisiensi plasenta terkompensasi, serta kehamilan yang rumit, serta adanya tanda-tanda gawat janin (IUGR derajat I, gangguan hemodinamik pada sistem ibu-plasenta-janin derajat IA atau Istrong, tanda-tanda awal hipoksia janin) pada wanita tua dengan kehamilan lewat waktu. Seiring dengan makin parahnya insufisiensi plasenta, frekuensi hasil persalinan spontan yang baik pun menurun. Oleh karena itu, pada kasus insufisiensi plasenta subkompensasi, metode pilihannya adalah persalinan terencana melalui operasi caesar saat mendekati cukup bulan.

Insufisiensi plasenta subkompensasi

Indikasi persalinan terencana dengan operasi caesar:

• hipoksia janin sedang (berkurangnya variabilitas ritme basal, jumlah akselerasi, amplitudo dan durasinya);
• gangguan hemodinamik pada sistem ibu-plasenta-janin derajat kedua dengan adanya perubahan bilateral dan takik dikrotik pada arteri uterus;
• kombinasi dengan patologi obstetrik lainnya;
• IUGR yang disertai gestosis atau kehamilan lewat waktu. Kriteria perpanjangan kehamilan:
  • IUGR derajat I–II dengan adanya pertumbuhan parameter fetometrik yang adekuat pada pemeriksaan ultrasonografi kontrol dengan interval 7 hari;
  • Stadium III IUGR tanpa peningkatan kelambatan pada parameter fetometrik dengan latar belakang kelainan non-progresif pada sirkulasi fetoplasenta dan/atau tanda-tanda awal sentralisasi aliran darah (SDO pada aorta janin lebih dari 8,0 dengan nilai SDO pada MCA 2,8–9,0 pada minggu ke-33–37);
  • tidak adanya gangguan aliran darah uteroplasenta yang nyata (unilateral, tanpa gangguan spektrum aliran darah di arteri uterus, SDO lebih dari 2,4) pada kasus gestosis sedang;
  • tidak adanya perkembangan klinis gestosis gabungan;
  • tanda-tanda awal hipoksia menurut data kardiotokografi tanpa adanya atau sentralisasi awal sirkulasi arteri janin, indikator normal aliran darah janin organ (ginjal) (SDO tidak lebih dari 5,2 hingga 32 minggu, dan tidak lebih dari 4,5 pada 33–37 minggu);
  • tipe eukinetik dan hiperkinetik hemodinamik sentral janin tanpa adanya gangguan hemodinamik intrakardiak. Sebuah studi komprehensif tentang hemodinamik janin dan analisis hasil perinatal pada insufisiensi plasenta memungkinkan untuk mengembangkan indikasi untuk persalinan segera melalui operasi caesar pada patologi ini. Ini termasuk:
• tanda-tanda kardiotokografi hipoksia janin yang parah (deselerasi spontan dengan latar belakang ritme monoton dan variabilitas rendah, deselerasi lambat selama tes oksitosin);
• keadaan kritis aliran darah janin-plasenta pada usia kehamilan lebih dari 34 minggu;
• gangguan parah pada aliran darah di saluran vena dan vena cava inferior.

Indikasi untuk persalinan darurat adalah permulaan persalinan pada ibu hamil dengan insufisiensi plasenta subkompensasi, serta pecahnya ketuban sebelum waktunya. Indikasi untuk memindahkan bayi baru lahir ke unit perawatan intensif adalah prematuritas, kerusakan hipoksia-iskemik pada sistem saraf pusat dengan tingkat keparahan yang bervariasi.

Insufisiensi plasenta dekompensasi

Indikasi persalinan segera dengan operasi caesar:

• IUGR berat dengan tanda-tanda sentralisasi aliran darah arteri janin yang nyata disertai gangguan aliran darah intrakardiak dan dengan tanda-tanda hipoksia janin sedang menurut data CTG;
• perkembangan gestosis dengan latar belakang terapi kompleks dengan gangguan parah aliran darah uteroplasenta (gangguan bilateral dengan takik dikrotik pada spektrum);
• masa kehamilan dengan adanya tanda-tanda insufisiensi plasenta dekompensasi lebih dari 36 minggu.

Indikasi untuk persalinan darurat:

• gangguan aliran darah vena pada janin (aliran darah retrograde pada saluran vena, peningkatan aliran darah balik pada vena cava inferior janin), adanya pulsasi pada vena umbilikalis;
• preeklamsia dan eklamsia.

Dalam kasus kehamilan prematur (32–36 minggu) dan tidak adanya nilai nol dan retrograde aliran darah di duktus vena selama sistol atrium dan indeks pulsatilitas hingga 0,74, dengan persentase aliran darah terbalik di vena cava inferior hingga 43,2% pada 32 minggu dan hingga 34,1% pada 32–37 minggu), kehamilan harus diperpanjang. Pada saat yang sama, perawatan kompleks insufisiensi plasenta dilakukan dengan pemberian intravena wajib larutan heksobendin + etamivin + etofillin dengan pemantauan Doppler dan kardiotokografi setiap hari. Glukokortikoid termasuk dalam kompleks perawatan untuk mempercepat pematangan paru-paru janin.

Persalinan dilakukan dengan operasi caesar bila muncul tanda-tanda perkembangan gangguan aliran darah vena atau deselerasi spontan, hemodinamik tipe hipokinetik, dan aliran darah transvalvular tipe "dewasa" pada janin. Lamanya perpanjangan kehamilan berkisar antara 4 (pada minggu ke-35-36) hingga 16 hari (pada minggu ke-32-34).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]