Rhabdomyosarcoma

Rhabdomyosarcoma adalah tumor ganas yang berasal dari otot rangka (lurik).

Kode ICD-10

• C48. Neoplasma ganas retroperitoneum dan peritoneum.
• C49. Neoplasma ganas pada jaringan ikat dan jaringan lunak lainnya.

Epidemiologi

Rhabdomyosarcoma mencakup sekitar setengah dari semua kasus sarkoma jaringan lunak pada anak-anak. Rhabdomyosarcoma mencakup 10% dari semua patologi onkologis pada masa kanak-kanak. Ada dua puncak usia dalam insiden tumor ini - pada usia 1-7 dan 15-20 tahun. Yang pertama bertepatan dengan periode manifestasi neoplasma ganas bawaan pada masa kanak-kanak - neuroblastoma dan nefroblastoma, yang kedua - dengan usia khas diagnosis tumor tulang ganas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rhabdomyosarcoma dan sindrom keturunan

Pada sekitar sepertiga kasus, rhabdomyosarcoma dikombinasikan dengan berbagai malformasi: saluran genitourinari (8%), sistem saraf pusat (8%), sistem pencernaan (5%), sistem kardiovaskular (4%). Pada 4% kasus, limpa aksesori terdeteksi, pada 1% - hemihipertrofi. Rhabdomyosarcoma dapat ditemukan dalam sindrom yang memberikan kecenderungan pada perkembangan neoplasma ganas - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (menentukan frekuensi tinggi tumor ganas pada anggota keluarga: terkait dengan mutasi gen p53). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (kombinasi dwarfisme dan retardasi mental dengan hipertelorisme, asimetri wajah, hidung berbentuk paruh, gigitan abnormal, hipermetropia, astigmatisme, pemendekan dan penebalan khas ibu jari dan jari kaki, dan sering kali dengan anomali lain pada kerangka dan organ dalam).

Gejala Rabdomiosarkoma

Rhabdomyosarcoma dapat terlokalisasi di area tubuh mana pun, termasuk di tempat yang tidak terdapat otot rangka (misalnya, kandung kemih, saluran empedu). Neoplasma ini ditandai dengan metastasis limfogen dan hematogen (ke paru-paru, tulang, sumsum tulang).

Lokalisasi rhabdomyosarcoma di daerah kepala dan leher serta saluran genitourinari lebih sering terdeteksi pada anak di bawah usia 10 tahun, sedangkan neoplasma pada ekstremitas, badan, dan rhabdomyosarcoma paratesticular merupakan ciri khas remaja.

Klasifikasi rabdomiosarkoma

Struktur histologis dan klasifikasi histologis

Rhabdomyosarcoma berkembang di jaringan otot lurik, serta di struktur anatomi otot polos seperti kandung kemih, vagina, prostat, dan korda spermatika. Sumber pertumbuhan rhabdomyosarcoma bukanlah otot rangka yang matang, melainkan jaringan mesenkim yang belum matang, pendahulunya. Kondisi untuk perkembangan rhabdomyosarcoma muncul, misalnya, di area segitiga kandung kemih akibat pencampuran jaringan mesoderm dan ektodermal di area ini, atau di area kepala dan leher, tempat terjadinya kelainan pada perkembangan derivatif lengkung brankial. Beberapa jenis histologis rhabdomyosarcoma dibedakan.

• Rhabdomyosarcoma embrional (57% dari semua rhabdomyosarcoma) secara histologis menyerupai struktur otot rangka janin usia 7-10 minggu. Kondisi ini ditandai dengan hilangnya heterozigositas lokus 11p15, yang menyebabkan hilangnya informasi genetik maternal dan duplikasi materi genetik paternal. Varian ini terutama ditemukan pada pasien berusia 3-12 tahun. Rhabdomyosarcoma memengaruhi kepala dan leher, rongga mata, dan saluran genitourinari.
• Varian botryoid (6%) dari rhabdomyosarcoma embrionik ditandai dengan adanya massa polipoid atau "berbentuk anggur" yang terlokalisasi di dalam organ yang ditutupi selaput lendir dan di rongga tubuh. Neoplasma ini ditemukan pada usia hingga 8 tahun. Terlokalisasi di kandung kemih, vagina, nasofaring.
• Rhabdomyosarcoma alveolar (9%) secara histologis mirip dengan sel otot rangka janin usia 10-21 minggu. Kondisi ini ditandai dengan translokasi t(2; 13) (q3S; ql4). Neoplasma ini biasanya menyerang ekstremitas, badan, dan pada remaja - perineum. Kondisi ini terjadi pada usia 5 hingga 21 tahun.
• Rhabdomyosarcoma pleomorfik (1%) secara histologis berbeda dengan jaringan otot janin, memengaruhi batang tubuh dan anggota tubuh, dan jarang ditemukan pada anak-anak.
• Rhabdomyosarcoma yang tidak berdiferensiasi (10%) muncul dari sel-sel mesenkimal tanpa tanda-tanda diferensiasi, terlokalisasi di tungkai dan batang tubuh, dan terjadi pada anak-anak di bawah usia 1 tahun.
• Rhabdomyosarcoma, yang tidak dapat dikaitkan dengan salah satu varian yang disebutkan di atas, mencakup 7%. Secara histologis, neoplasma ini bersifat heterogen. Mereka terlokalisasi di ekstremitas dan badan, dan ditemukan pada pasien berusia 6 hingga 21 tahun.

Pada rhabdomyosarcoma, kelainan kromosom seperti 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): dan hiperdiploidi dengan banyak salinan 2,6, 8, 12, 13, 18, 20, 21 juga terdeteksi. Pada saat yang sama, prognosis untuk tumor diploid lebih buruk dibandingkan dengan tumor hiperdiploid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stadium klinis

Untuk rhabdomyosarcoma dan sarkoma jaringan lunak lainnya, penentuan stadium menurut sistem TNM digunakan pada tahap praoperasi (Tabel 66-20).

Klasifikasi TNM tidak mengatur pembagian kategori T3 dan T4. Keberadaan lebih dari satu neoplasma dianggap sebagai tumor primer dan metastasis jauhnya. Dalam protokol modern untuk penanganan sarkoma jaringan lunak, klasifikasi IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) dan stadium pT pascaoperasi digunakan untuk menentukan stadiumnya setelah operasi radikal atau biopsi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosis rabdomiosarkoma

Gejala rhabdomyosarcoma dan sarkoma jaringan lunak lainnya sangat bergantung pada lokasinya.

• Bila neoplasma terletak di ekstremitas, maka ciri khasnya adalah adanya pembentukan tumor yang teraba, yang menyebabkan deformitas pada anggota tubuh dan mengganggu fungsinya. Pembentukannya biasanya cukup padat, palpasinya tidak menimbulkan rasa sakit yang berarti.
• Bila neoplasma terlokalisasi di ruang retroperitoneal, timbul nyeri perut, pembesaran dan asimetri, serta gejala kompresi usus dan saluran kemih.
• Dalam kasus lokalisasi neoplasma di daerah batang tubuh, kepala, leher, neoplasma dapat dideteksi selama pemeriksaan fisik: defigurasi bagian tubuh yang terkena, keterbatasan gerakan di daerah ini. Dalam kasus ini, rhabdomyosarcoma leher dapat dikombinasikan dengan pengerasan suara dan disfagia, neoplasma nasofaring - dengan nyeri lokal, mimisan, disfagia, tumor sinus paranasal dengan nyeri lokal dan edema, sinusitis, sekret unilateral dan perdarahan dari saluran hidung, rhabdomyosarcoma telinga tengah - dengan otitis kronis dengan sekret purulen dan hemoragik, adanya massa polipond di saluran pendengaran eksternal, kelumpuhan perifer saraf wajah, rhabdomyosarcoma orbit - dengan ptosis, strabismus, penurunan ketajaman visual.
• Neoplasma lokalisasi parameningeal disertai dengan kelumpuhan saraf wajah, tanda-tanda meningeal, dan kegagalan pernapasan akibat invasi tumor ke batang otak.
• Neoplasma pada pelvis kecil disertai dengan penyumbatan usus dan saluran urogenital. Pada kasus tumor saluran kemih, terjadi pelanggaran aliran urin, hingga retensi akut; pembentukan padat dapat diraba di atas pubis. Pada kasus neoplasma kandung kemih dan prostat, makrohematuria terjadi dalam beberapa kasus. Pendarahan vagina dan adanya massa tumor seperti anggur di vagina merupakan ciri khas tumor vagina dan rahim. Pada kasus neoplasma epididimis, terjadi pembesaran dan nyeri. Studi laboratorium dan instrumental telah menunjukkan bahwa epididimis membesar dan nyeri.

Diagnosis sarkoma jaringan lunak didasarkan pada verifikasi morfologis diagnosis. Namun, sebelum dilakukan, perlu untuk mengevaluasi fokus tumor primer dan lokalisasi kemungkinan metastasis. Saat mendiagnosis fokus tumor primer, rencana diagnostik mencakup studi yang berlaku untuk lokalisasi rabdomiosarkoma tertentu: radiografi, ultrasonografi, CT dan MRI, urografi ekskretoris, histografi, dll. Diagnosis kemungkinan metastasis dilakukan sesuai dengan rencana standar, berdasarkan lokalisasi metastasis yang menjadi ciri khas sarkoma jaringan lunak. Radiografi dan CT dada, studi radioisotop kerangka, studi mielogram dilakukan. Ultrasonografi kelenjar getah bening regional.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Penelitian wajib dan tambahan pada pasien dengan tumor ganas jaringan lunak

Tes diagnostik wajib

• Pemeriksaan fisik lengkap dengan penilaian status lokal
• Tes darah klinis
• Analisis urin klinis
• Biokimia darah (elektrolit, protein total, tes fungsi hati, kreatin, urea, dehidrogenase laktat, alkali fosfat, metabolisme fosfor-kalsium)
• Koagulogram
• Ultrasonografi pada daerah yang terkena
• Rontgen organ dada dalam lima proyeksi (lurus, dua lateral, dua miring)
• Ultrasonografi organ perut dan ruang retroperitoneal
• Tusukan sumsum tulang dari dua titik
• Skintigrafi (RID) sistem tulang
• EKG
• gema CG
• Tahap terakhir adalah biopsi (atau pengangkatan lengkap) untuk memverifikasi diagnosis gastologis. Sebaiknya buat cetakan dari biopsi untuk pemeriksaan sitologi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tes diagnostik tambahan

• Jika diduga ada metastasis ke paru-paru
• CT scan organ dada
• Bila ada kecurigaan keterlibatan struktur tulang dalam proses tersebut, dilakukan radiografi tulang pada daerah anatomi tersebut dalam dua proyeksi (langsung dan lateral, termasuk sendi yang terletak di atas dan di bawah)
• Jika metastasis ke tulang lain terdeteksi menurut data
• Radiografi yang ditargetkan pada RID pada area yang terkena atau CT pada area yang ditentukan
• Jika diduga ada metastasis otak - EchoEG dan CT otak
• Ultrasonografi kelenjar getah bening regional jika diduga ada lesi metastasis
• Skintigrafi ginjal pada kasus terdeteksinya disfungsi ginjal
• Jika rhabdomyosarcoma terlokalisasi di jaringan lunak anggota tubuh - MRI anggota tubuh yang terkena
• Angioscanning dupleks warna ultrasonografi pada pembuluh darah anggota tubuh yang terkena
• Angiografi anggota badan (sesuai indikasi)
• Bila terlokalisasi di kandung kemih:
  • sistoskopi dengan kemungkinan biopsi;
  • urografi ekskresi;
  • uroflowmetri
• Pada lokalisasi parameningeal:
  • pemeriksaan THT;
  • pemeriksaan oftalmologi;
  • pemeriksaan sitologi cairan serebrospinal;
  • CT/MRI otak

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pengobatan rhabdomyosarcoma

Pengobatan rhabdomyosarcoma bersifat kompleks. Pengobatan ini meliputi kemoterapi, operasi radikal, dan terapi radiasi. Program kemoterapi modern meliputi penggunaan sitostatika seperti agen alkilasi (ifosfamid, siklofosfamid), alkaloid vinca (vinkristin), antibiotik antranililin (doksorubisin), aktinomisin-D, inhibitor topoisokerase (etoposide), preparat platinum (karboplatin).

Perawatan bedah rabdomiosarkoma harus dilakukan dengan mengikuti prinsip umum radikalitas bedah. Dalam kasus neoplasma yang awalnya tidak dapat direseksi, tahap pertama harus berupa biopsi. Hal ini memungkinkan untuk menghindari pertumbuhan tumor lokal yang berulang dari sisa-sisa makro atau mikroskopisnya, yang terutama penting untuk lokalisasi di kepala, leher, rongga mata. Dalam beberapa kasus, bahkan setelah polikemoterapi yang efektif, rabdomiosarkoma mungkin tetap tidak dapat direseksi (neoplasma nasofaring, lokalisasi parameningeal). Dalam kasus ini, perawatan bedah tidak diindikasikan, kontrol lokal dilakukan dengan cara terapi kemoradiasi konservatif.

Bila tumor terlokalisasi di jaringan lunak ekstremitas, kerusakan volume signifikan dan keterlibatan berkas saraf-vaskular dalam neoplasma mungkin terjadi. Dalam kasus seperti itu, meskipun tidak ada tanda-tanda penyebaran proses ganas ke struktur tulang, satu-satunya pilihan radikal adalah operasi pengawetan organ. Operasi pengawetan anggota tubuh dilakukan setelah ukuran tumor mengecil akibat kemoterapi, atau awalnya untuk neoplasma kecil yang memiliki batas jelas dalam USG dan CT-MRI.

Dalam kasus lesi rhabdomyosarcoma terisolasi pada fundus kandung kemih (bagian lain bebas dari tumor) dengan respons yang baik terhadap kemoterapi, reseksi dinding kandung kemih dimungkinkan. Dalam kebanyakan kasus, kandung kemih terpengaruh sepenuhnya, atau rhabdomyosarcoma terlokalisasi di area segitiga vesikalis, oleh karena itu, ada kebutuhan untuk ekstirpasi kandung kemih dengan rekonstruksi bedah berikutnya dari saluran keluar urin. Taktik optimal perawatan bedah satu tahap dalam praktik onkologi pediatrik harus dipertimbangkan ureterosigmoidostomi, sebagai lawan dari ureterocutaneostomi dan pembentukan satu tahap reservoir urin buatan yang kompleks dari berbagai bagian tabung usus. Terhadap latar belakang kemoterapi dalam kasus pertama, ada risiko tinggi infeksi saluran kemih asendens dengan perkembangan pielonefritis bilateral, dan pada kasus kedua - kegagalan reservoir yang terbentuk karena penurunan kapasitas regeneratif jaringan dengan latar belakang aksi agen sitostatik. Sebagai alternatif, taktik dengan ureterokutaneostomi awal dan tahap berikutnya (beberapa bulan setelah berakhirnya perawatan kemoradiasi) pembentukan reservoir urin buatan dimungkinkan.

Neoplasma paratestikular diangkat bersama dengan testis dan korda spermatika dari akses inguinal (orchofuniculectomy). Dalam kasus rhabdomyosarcoma uterus, pengangkatannya diindikasikan, dalam kasus tumor vagina - pengangkatan vagina. Dalam kasus neoplasma yang mempengaruhi kedua organ ini, uterus dan vagina diangkat sebagai satu blok dengan tumor.

Metastasis paru-paru, jika dapat direseksi, dapat diangkat melalui pembedahan. Metastasis tulang, karena sifatnya yang fatal, tidak boleh diangkat untuk prognosis.

Terapi radiasi untuk rhabdomyosarcoma dilakukan sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh program perawatan tertentu. Dosis radiasi bergantung pada lokasi atau metastasis.

Kemoterapi dosis tinggi dengan transplantasi sumsum tulang diresepkan kepada pasien dengan rhabdomyosarcoma dari kelompok berisiko tinggi: pada stadium IV.

Apa prognosis untuk rhabdomyosarcoma?

Rhabdomyosarcoma dikaitkan dengan prognosis yang relatif baik: pada stadium I, hingga 80% pasien bertahan hidup, pada stadium II - hingga 65%, pada stadium III - hingga 40%. Stadium IV dikaitkan, sebagai suatu peraturan, dengan prognosis yang fatal. Prognosis lebih baik untuk tipe embrionik (hingga 70%) dibandingkan dengan alveolar dan tipe lainnya (50-60%). Prognosis memburuk dengan peningkatan ukuran neoplasma pada saat diagnosis (biasanya diperhitungkan: lebih atau kurang dari 5 cm adalah ukuran tumor dalam dimensi terbesar). Bergantung pada lokasi rhabdomyosarcoma, lokalisasi yang menguntungkan dan tidak menguntungkan dibedakan. Prognosis untuk lokalisasi yang tidak menguntungkan lebih buruk daripada yang menguntungkan; namun, itu tidak fatal. Lokalisasi yang menguntungkan meliputi orbit, daerah paratesticular, area superfisial kepala dan leher, vulva, vagina, rahim. Lokasi yang tidak menguntungkan meliputi batang tubuh, ekstremitas, kandung kemih, prostat, rongga dada dan perut, area dalam kepala dan leher. Hasil yang lebih baik diamati pada anak-anak di bawah usia 7 tahun dibandingkan dengan anak-anak yang lebih tua. Hal ini dikaitkan dengan penurunan frekuensi rhabdomyosarcoma tipe embrionik dan peningkatan frekuensi bentuk umum seiring bertambahnya usia pasien. Prognosis untuk kekambuhan lokal setelah perawatan terprogram, termasuk setelah operasi radikal, biasanya berakibat fatal.