Sarkoma Ewing

Sarkoma Ewing merupakan tumor tulang kedua yang paling umum pada anak-anak.

Laporan pertama mengenai tumor ini berasal dari Lucke (1866) dan Hildebrandt (1890), namun, tumor ini diidentifikasi sebagai bentuk nosologis independen oleh Ewing pada tahun 1921. Meskipun penulis mengusulkan untuk menyebutnya “endotelioma difus” dan kemudian “mieloma endotel”, nosologi tersebut diberi nama sesuai dengan nama penulisnya - sarkoma Ewing.

Apa itu sarkoma Ewing?

Saat ini, sarkoma Ewing diterima sebagai tumor ganas yang berkembang di tulang dan berasal dari sel stroma sumsum tulang. Secara histologis, jaringannya ditandai oleh sel-sel kecil dengan inti bulat, tetapi tanpa batas sitoplasma yang terlihat dan konveksitas inti. Klasifikasi tumor tulang WHO (1993) memberikan definisi berikut untuk neoplasma ini: "Tumor ganas dengan gambaran histologis yang cukup monomorfik, diwakili oleh sel-sel kecil yang terletak rapat dengan inti bulat, dengan garis luar sitoplasma yang sulit dibedakan dan nukleolus yang tidak jelas. Dalam kasus yang umum, jaringan tumor terbagi oleh lapisan fibrosa menjadi garis-garis dan lobus dengan bentuk yang tidak teratur. Kerangka retikulin padat, yang merupakan ciri khas limfoma ganas, tidak ada dalam tumor. Mitosis jarang terjadi. Fokus perdarahan dan nekrosis biasanya diamati."

Kode ICD-10

• C40. Neoplasma ganas pada tulang dan tulang rawan sendi pada ekstremitas.
• C41. Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan artikular di lokasi lain dan tak spesifik.

Epidemiologi

Puncak insiden terjadi pada dekade kedua kehidupan. Insiden pada anak di bawah 15 tahun adalah 3,4 per 1.000.000 anak. Anak laki-laki sedikit lebih sering sakit. Insiden tahunan rata-rata berfluktuasi sekitar 0,6 kasus per 1 juta penduduk. Tumor ini jarang ditemukan pada orang di bawah 5 tahun dan di atas 30 tahun, puncak insiden terjadi pada usia 10-15 tahun. Insiden anak laki-laki dan perempuan berkorelasi sebagai 1,5:1, sedangkan perbedaan antara insiden anak laki-laki dan perempuan minimal pada kelompok usia yang lebih muda dan meningkat seiring bertambahnya usia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab Sarkoma Ewing

Sumber patogenetiknya tidak diketahui untuk waktu yang lama, hingga tumor ini diklasifikasikan sebagai neoplasma yang tidak diketahui asalnya. Selama ini, diyakini bahwa sarkoma Ewing merupakan metastasis tulang dari neuroblastoma dengan fokus primer neoplasma yang tidak terdeteksi.

Sarkoma Ewing sangat erat kaitannya dengan tumor neuroektodermal primitif. Pada penyakit ini, translokasi kromosom yang sama t(ll;22) atau t(21;22) terdeteksi, begitu pula protein permukaan p30/32 mic2 (CD99). Kriteria diferensial adalah ekspresi penanda neuronal (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Pada sarkoma Ewing, tidak lebih dari satu penanda yang diekspresikan, sedangkan pada tumor neuroektodermal primitif, dua atau lebih penanda diekspresikan.

Dengan translokasi kromosom yang disebutkan di atas, gen EWS/FL11 dan EWS/ERG terbentuk - penanda penyakit residual.

Secara histologis, sarkoma Ewing diwakili oleh sel anaplastik bulat kecil dengan endapan glikogen intraplasma. Secara imunohistokimia, penanda mesenkimal (vimentin) terdeteksi, dan dalam beberapa kasus, penanda neuronal (NSE. S100, dll.).

Lesi pada sarkoma Ewing paling sering terlokalisasi di area diafisis tulang tubular panjang. Tulang paha terkena pada 20-25% kasus, tulang tungkai bawah secara keseluruhan - pada setengah dari kasus penyakit. Tulang panggul menyumbang 20% dari semua kasus tumor, tulang tungkai atas - 15%. Lokalisasi yang kurang umum adalah tulang belakang, tulang rusuk, dan tulang tengkorak.

Sarkoma Ewing ditandai dengan metastasis dini ke paru-paru, tulang, dan sumsum tulang.

Lesi metastasis ditemukan pada 20-30% kasus tumor primer, dan mikrometastasis - pada 90%. Lesi metastasis pada kelenjar getah bening jarang terjadi, yang menjadi dasar untuk mempertimbangkan sarkoma Ewing sebagai penyakit sistemik primer.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bagaimana sarkoma Ewing memanifestasikan dirinya?

Paling sering, lesi primer terletak di tulang panggul (20%) dan tulang paha (20%), lebih jarang di tibia (10%), fibula (10%), tulang rusuk (10%), skapula (5%), vertebra (8%) dan humerus (7%). Tulang pipih kerangka dan diafisis tulang tubular panjang lebih sering terkena. Pada saat yang sama, frekuensi kerusakan pada diafisis tulang tubular panjang tidak melebihi 20-30%, yang tidak memungkinkan kita untuk mempertimbangkan lokalisasi neoplasma ini sebagai karakteristik neoplasma ini. Ketika diafisis terpengaruh, dua jenis gambaran radiografi dapat diidentifikasi: dengan pembentukan periostitis berlapis (dari sudut pandang patomorfologi, lebih tepat disebut periostea) dan dengan pembentukan spikula.

• Pada kasus pertama, terjadi "terobosan" berulang pada periosteum oleh jaringan tumor, yang menyebabkan munculnya gambaran sinar-X periostitis berlapis ("bawang").
• Dalam kasus kedua, pembentukan tulang reaktif mengambil arah tegak lurus terhadap sumbu tulang.

Kehadiran satu atau beberapa jenis gambar sinar X tidak memengaruhi prognosis penyakit.

Pada 70-80% kasus lesi tulang tubular panjang, sarkoma Ewing berkembang di zona metadiafisis. Dalam kasus ini, gambaran klinis dan radiologis yang mirip dengan kondrosarkoma osteogenik dan MFG tulang dicatat.

Gejala sarkoma Ewing tidak spesifik. Gejala lokal berupa pembengkakan dan pemadatan jaringan mendominasi. Nyeri di lokasi perkembangan tumor sering menjadi gejala pertama yang mendorong kunjungan ke dokter. Seiring waktu, sifat nyeri berubah dari intermiten menjadi konstan, intensitasnya meningkat. Gejala-gejala ini memerlukan diagnosis banding dengan osteomielitis. Jika ekstremitas bawah terpengaruh, ketimpangan dapat berkembang, dan jika tulang belakang terpengaruh, gejala neurologis berupa paresis dan kelumpuhan ekstremitas dapat berkembang. Manifestasi sistemik (kemunduran kondisi umum, demam) diamati pada stadium lanjut penyakit.

Klasifikasi

Sejumlah peneliti terkemuka (Soloviev Yu.N., 2002) saat ini mengklasifikasikan sarkoma Ewing sebagai kelompok tumor sel bulat biru kecil ganas. Ini juga mencakup neuroblastoma, neuroepithelioma perifer, sarkoma Ewing ekstraoseus, tumor neuroektodermal sel kecil ganas pada daerah torakopulmonalis pada anak-anak (tumor Askin), neoplasma neuroektodermal primitif pada jaringan lunak dan tulang.

Adanya dua gradasi dapat dianggap sah:

• Sarkoma Ewing (hanya menyerang tulang);
• Tumor neuroektodermal primitif perifer (pPNET) tidak melibatkan tulang.

Secara histologis, tumor-tumor ini membentuk satu kelompok tunggal dan berbeda dalam lokalisasi lesi primer pada satu atau beberapa jenis jaringan. Oleh karena itu, istilah yang sering digunakan "PNET tulang" harus diganti dengan istilah "sarkoma Ewing tulang". Sebaliknya, istilah "sarkoma Ewing jaringan lunak" juga tidak dapat dipertahankan. Istilah "tumor Askin" berarti tumor dengan histostruktur PNET yang berkembang di daerah torakopulmonal, tanpa menunjukkan sumber pertumbuhan di tulang atau jaringan lunak.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostik

Selain riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang cermat, studi pencitraan memainkan peran penting dalam diagnosis sarkoma Ewing.

Penilaian radiologis dilakukan berdasarkan kriteria yang sama seperti untuk osteosarkoma. Tanda radiologis khas sarkoma Ewing adalah reaksi periosteal berupa lapisan lamelar ("kulit bawang"). Spikula tulang dapat dideteksi. CT atau MRI direkomendasikan untuk memperjelas luasnya lesi dan keterlibatan jaringan di sekitarnya.

Skintigrafi tulang penting dalam diagnosis metastasis tulang.

Sekitar 20% pasien mengalami metastasis selama pemeriksaan awal. Sekitar setengahnya merupakan lesi metastasis paru-paru. Sekitar 40% merupakan lesi metastasis multipel pada tulang dan lesi metastasis difus pada sumsum tulang. Metastasis limfogen ditemukan pada sekitar 10% kasus. Lesi SSP tidak umum untuk pengobatan primer, tetapi mungkin terjadi pada kasus lanjut.

Sarkoma Ewing didiagnosis dengan cara yang sama seperti tumor tulang. Perhatian khusus harus diberikan pada mielogram: dengan bantuannya, lesi sumsum tulang metastasis dapat didiagnosis dengan tumor ini. Peningkatan aktivitas LDH mungkin terjadi dalam serum darah, meskipun ini tidak diperlukan. Peningkatan aktivitas enolase spesifik neuron serum (NSE) terdeteksi pada beberapa pasien.

Pemeriksaan morfologis biopsi neoplasma, bersama dengan mikroskop cahaya rutin, mencakup prosedur diagnostik tambahan, khususnya imunohistokimia. Pemeriksaan ini sangat berharga untuk membedakan penyakit ini dari tumor sel biru bulat kecil lainnya. Pemeriksaan sitogenetika mengungkap translokasi kromosom persisten t(ll;22)(q24:ql2) di sebagian besar lini sel. Hal ini membedakan neoplasma ini dari sebagian besar neoplasma lain, yang tidak mendeteksi kekonstanan perubahan sitogenetik tersebut.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Perlakuan

Pengobatan sarkoma Ewing bersifat kompleks: meliputi kemoterapi, terapi radiasi, dan pembedahan. Dalam protokol pengobatan modern, vnicristin, agen alkilasi (siklofosfamid, ifosfamid), inhibitor topoisomerase (ztoposide), antibiotik antrasiklin (doksorubisin), aktinomisin-D digunakan. Dosis efektif terapi radiasi adalah 60 Gy. Saat merencanakan operasi pengawetan organ - 451 rubel.

Pasien dalam kelompok berisiko tinggi - dengan tumor di lokasi yang tidak dapat diangkat (tulang belakang, tulang panggul, tulang tengkorak), neoplasma umum pada awalnya, dalam kasus sarkoma Ewing yang resistan terhadap regimen kemoterapi standar - diresepkan kemoterapi dosis tinggi dengan transplantasi sumsum tulang.

Dalam kasus metastasis paru, pembedahan diindikasikan.

Bagaimana prognosis untuk sarkoma Ewing?

Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk sarkoma Ewing, dengan pengobatan terprogram, adalah 50-60%. Angka ini pada kelompok berisiko tinggi, dengan kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sumsum tulang, adalah 15-30%. Prognosis memburuk jika sarkoma Ewing berukuran besar, terlokalisasi di bagian proksimal tungkai (dibandingkan dengan distal), memiliki kadar LDH tinggi (lebih dari 200 IU), berjenis kelamin laki-laki, dan berusia di bawah 17 tahun. Prognosisnya fatal dengan metastasis paru yang tidak dapat direseksi, metastasis ke tulang dan kelenjar getah bening.