Sepsis pada anak-anak

Sampai saat ini, sepsis pada anak-anak tetap menjadi penyebab utama kematian di rumah sakit di kalangan pasien anak.

Selama 10 tahun terakhir, definisi sepsis pada anak-anak telah digunakan seperti pada orang dewasa, dengan nilai ambang kritis SIRS yang berbeda. Sementara itu, diketahui bahwa proporsi anak-anak dengan penyakit penyerta (termasuk gangguan kekebalan) di antara anak-anak yang sakit dengan sepsis berat melebihi proporsi pada orang dewasa.

Saat ini, sepsis dipahami sebagai reaksi peradangan sistemik dengan dugaan atau bukti infeksi (berasal dari bakteri, virus, jamur atau riketsia).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sepsis berat merupakan penyebab kematian keempat pada anak di bawah usia 1 tahun dan penyebab kematian kedua pada anak usia 1 hingga 14 tahun. Pada tahun 1995, lebih dari 42.000 kasus sepsis bakteri atau jamur pada anak dilaporkan di Amerika Serikat, dengan angka kematian 10,3% (sekitar 4.300 pasien, yang merupakan 7% dari seluruh kematian anak). Biaya pengobatan sepsis pada anak di Amerika Serikat adalah $1,97 miliar per tahun.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klasifikasi Sepsis

Sindrom respons inflamasi sistemik - adanya setidaknya dua dari empat kriteria berikut, salah satunya harus berupa suhu atau jumlah sel darah putih yang tidak normal.

1. suhu pusat >38,5 °C atau <36,0 °C,
2. takikardia, didefinisikan sebagai denyut jantung rata-rata yang melebihi dua deviasi kuadrat dari norma usia (tanpa adanya rangsangan eksternal dan nyeri, penggunaan obat jangka panjang) selama lebih dari 30 menit, untuk anak di bawah 1 tahun - bradikardia, didefinisikan sebagai denyut jantung rata-rata kurang dari persentil usia ke-10 (tanpa adanya rangsangan vagal eksternal, penggunaan beta-blocker atau kelainan jantung bawaan) yang berlangsung lebih dari 30 menit,
3. rata-rata laju pernapasan yang melebihi dua deviasi kuadrat dari norma usia, atau kebutuhan ventilasi mekanis pada penyakit akut yang tidak terkait dengan anestesi umum atau penyakit neuromuskular,
4. jumlah leukosit lebih besar atau lebih kecil dari norma usia (bukan leukopenia sekunder akibat kemoterapi) atau lebih dari 10% neutrofil yang belum matang.

Infeksi - diduga atau terbukti (kultur bakteri, konfirmasi histologis infeksi, atau PCR positif) yang disebabkan oleh mikroorganisme patogen, atau sindrom klinis yang terkait dengan kemungkinan infeksi yang tinggi. Bukti infeksi mencakup temuan positif atau penjelasan klinis pada uji pencitraan atau laboratorium (leukosit dalam cairan tubuh steril dan rongga, ruam petekie atau purpura atau purpura akut, infiltrat paru pada radiografi, perforasi usus).

Sepsis - SIRS pada adanya atau sebagai akibat adanya infeksi yang diduga atau terbukti.

Sepsis berat adalah sepsis ditambah salah satu dari berikut ini: disfungsi organ kardiovaskular atau ARDS, atau dua atau lebih disfungsi organ dan sistem lain (pernapasan, ginjal, neurologis, hematologi, hepatobilier).

Syok septik - sepsis dan disfungsi organ kardiovaskular.

Definisi dan klasifikasi sepsis pediatrik didasarkan pada kriteria SIRS yang digunakan dalam uji klinis ENHANCE terhadap protein C rekombinan manusia yang diaktifkan pada sepsis berat pada anak-anak. Para ahli memperhitungkan bahwa pada anak-anak, takikardia dan takipnea merupakan gejala nonspesifik dari banyak proses patologis. Dalam hal ini, perbedaan utama dalam definisi SIRS antara orang dewasa dan anak-anak adalah bahwa perubahan suhu tubuh atau perubahan jumlah sel darah putih diperlukan untuk mendiagnosis SIRS pada anak-anak (SIRS pada anak tidak dapat didiagnosis berdasarkan dispnea dan takikardia saja). Selain itu, beberapa kriteria harus dimodifikasi dengan mempertimbangkan usia anak. Secara khusus, bradikardia mungkin merupakan tanda SIRS pada neonatus dan bayi, sedangkan pada anak-anak yang lebih besar, denyut jantung yang jarang merupakan tanda keadaan pra-terminal. Hipotermia (suhu tubuh di bawah 36 °C) juga dapat mengindikasikan infeksi serius, terutama pada bayi.

Suhu tubuh di atas 38,5 °C meningkatkan spesifisitas dan memengaruhi sifat perawatan intensif. Suhu yang diukur pada jari kaki dengan akses temporal atau aksila tidak dapat dianggap cukup akurat. Suhu sentral harus diukur dengan kateter rektal, kandung kemih atau sentral (di arteri pulmonalis).

Pada orang dewasa dan anak kecil, kriteria diagnostik untuk syok septik berbeda secara signifikan. Dalam praktik pediatrik, syok didefinisikan sebagai takikardia (mungkin tidak ada pada hipotermia) dengan gejala penurunan perfusi (melemahnya denyut perifer dibandingkan dengan denyut sentral, perubahan pengisiannya, peningkatan waktu pengisian kapiler hingga 2 detik atau lebih, ekstremitas berbintik-bintik dan dingin, penurunan diuresis). Perlu diingat bahwa pada anak-anak, hipotensi arteri merupakan tanda syok yang terlambat, manifestasi dekompensasi sistem peredaran darah, yaitu syok pada anak dapat terjadi jauh sebelum timbulnya hipotensi arteri.

Perlu dicatat bahwa tidak ada dasar bukti untuk poin-poin di atas, jadi informasi yang diberikan didasarkan pada pendapat ahli dan data literatur medis.

Karakteristik usia pasien perlu diperhatikan, karena perbedaan klinis antara SIRS dan kegagalan organ sangat bergantung pada perubahan fisiologis yang terjadi pada tubuh anak saat ia tumbuh dewasa. Oleh karena itu, definisi sepsis pada anak bergantung pada usia biologis dan aktual serta data laboratorium. Dengan mempertimbangkan karakteristik perjalanan sepsis, diusulkan 6 kelompok usia yang signifikan secara klinis dan fisiologis, serta nilai ambang diagnostik tanda-tanda SIRS.

Kelompok usia anak dalam kaitannya dengan definisi sepsis berat

Bayi baru lahir	0-7 hari kehidupan
Bayi baru lahir	1 minggu - 1 bulan
Bayi	1 bulan - 1 tahun
Anak prasekolah	2-5 tahun
Anak sekolah	6-12 tahun
Remaja	13-18 tahun

Kelompok usia ini ditentukan dengan mempertimbangkan ciri-ciri risiko infeksi invasif, spesifisitas usia, terapi antibiotik, dan perubahan fisiologis kardiorespirasi terkait usia. Ciri penting dari gradasi usia adalah pembagian bayi baru lahir menjadi dua kelompok hingga usia 7 hari dan dari usia 7 hari hingga 1 bulan.

[ 12 ]

Kriteria diagnostik disfungsi organ pada anak dengan sepsis berat

Disfungsi kardiovaskular - hipotensi arteri meskipun telah diberikan cairan intravena sebanyak 40 ml/kg selama 2 jam (tekanan darah sistolik menurun dua deviasi kuadrat dari nilai normal sesuai usia), atau perlunya vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dalam rentang normal (dopamin atau dobutamin lebih dari 5 mcg/kg per menit atau dosis epinefrin atau norepinefrin berapa pun), atau dua dari lima gejala berikut:

1. asidosis metabolik (defisit basa lebih dari 5 mmol/l),
2. laktasidemia lebih dari 4 mmol/l,
3. oliguria (diuresis <0,5 ml/kg per jam, pada bayi baru lahir <1 ml/kg per jam),
4. perpanjangan waktu pengisian kapiler lebih dari 5 detik,
5. gradien suhu kulit-rektal melebihi 3°C.

Disfungsi pernapasan paO2/FiO2 <300 tanpa adanya penyakit jantung bawaan sianotik atau patologi paru terkait, atau paCO2 >60 mmHg, atau 20 mmHg di atas paCO2 normal, atau kebutuhan FiO2 >0,5 untuk mempertahankan SaO2 >92%, atau kebutuhan ventilasi mekanis.

Disfungsi neurologis Skor Skala Koma Glasgow <11 poin atau perubahan akut pada status mental dengan penurunan skor Skala Koma Glasgow sebesar 3 poin.

Disfungsi hematologi - jumlah trombosit <80x109 ^/ l atau penurunan 50% dari jumlah tertinggi selama 3 hari terakhir (untuk pasien onkohematologi kronis).

Disfungsi ginjal - kreatinin plasma 2 kali lebih tinggi dari norma usia atau meningkat 2 kali lipat dari nilai dasar.

Disfungsi hati:

• konsentrasi bilirubin total >68,4 μmol/l (kecuali bayi baru lahir),
• Aktivitas ALT 2 kali lebih tinggi dari norma usia

Diagnosis mikrobiologis sepsis melibatkan pemeriksaan kemungkinan sumber infeksi dan darah tepi. Ketika mikroorganisme patogen yang sama diisolasi dari kedua lokus, peran etiologisnya dianggap terbukti. Ketika patogen yang berbeda diisolasi dari sumber infeksi dan darah tepi, signifikansi etiologis masing-masing harus dinilai. Harus diingat bahwa bakteremia (adanya mikroorganisme dalam aliran darah sistemik) bukanlah tanda patognomonik sepsis. Deteksi mikroorganisme tanpa konfirmasi klinis dan laboratorium SIRS harus dianggap bukan sebagai sepsis, tetapi sebagai bakteremia sementara.

Saat mengisolasi mikroorganisme patogen yang umum (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, jamur), satu hasil positif sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. Saat mengisolasi saprofit kulit, dua kultur darah diperlukan untuk memastikan bakteremia yang sebenarnya.

Beberapa ahli merekomendasikan penanganan agresif dini pada pasien anak dengan sepsis berat dan syok septik untuk mengurangi angka kematian hingga 25% selama 5 tahun ke depan. Perawatan intensif komprehensif untuk sepsis anak harus mencakup pengendalian sumber (bekerja sama dengan dokter bedah), terapi antibakteri yang memadai, perawatan intensif multikomponen bersamaan, dan pencegahan disfungsi organ terkait.

[ 13 ]

Pengobatan sepsis pada anak

Terapi antibakteri

Komponen terpenting dari perawatan intensif untuk sepsis adalah antibiotik, karena terapi antibakteri empiris yang adekuat sejak dini untuk sepsis membantu mengurangi angka kematian dan frekuensi komplikasinya. Oleh karena itu, antibiotik untuk sepsis harus segera diresepkan setelah menegakkan diagnosis nosologis dan sebelum menerima hasil pemeriksaan bakteriologis. Setelah menerima hasil pemeriksaan bakteriologis, rejimen terapi antibiotik dapat diubah dengan mempertimbangkan sensitivitas mikroflora yang diisolasi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dosis Antibiotik (Tunggal) untuk Pengobatan Sepsis pada Anak

Penisilin

Amoksisilin/klavulanat	30 mg/kg amoksisilin 2 kali/hari	30-40 mg/kg amoksisilin 3 kali/hari
Ampisilin	50 mg/kg 3 kali/hari	50 mg/kg 4 kali/hari
Oksasilin	50 mg/kg 3 kali/hari	50 mg/kg 4 kali/hari
Tikarsilin/klavulanat	80 mg/kg 2 kali/hari	80 mg/kg 3 kali/hari

Cefazolin generasi I-III tanpa aktivitas antipseudomonal

Sefazalin	20 mg/kg 2-3 kali/hari	30 mg/kg 3 kali/hari
Sefotaksim	50 mg/kg 3 kali/hari	30-50 mg/kg 3 kali/hari
Seftriakson	50 mg/kg 1 kali/hari	50-75 mg/kg 1 kali/hari
Sefuroksim	50 mg/kg 3 kali/hari	50 mg/kg 3 kali/hari
Cefazolin generasi I-III dengan aktivitas antipseudomonal
Sefepim	30 mg/kg 3 kali/hari	30 mg/kg 3 kali/hari
Sefoperazon	30 mg/kg 2 kali/hari	30 mg/kg 3 kali/hari
Seftazidim	50 mg/kg 2-3 kali/hari	50 mg/kg 3 kali/hari
Sefoperazon/sulbaktam	20 mg/kg cefoperazone 2 kali/hari	20 mg/kg cefoperazone 2 kali/hari

Karbapenem

Obat Meropenem	20 mg/kg 3 kali/hari	20 mg/kg 3 kali/hari
Imipenem/silastatin	| 15 mg/kg 4 kali/hari |	15 mg/kg 4 kali/hari

Aminoglikosida

Amikasin	7,5-10 mg/kg 1 kali/hari	10-15 mg/kg 1 kali/hari
Gentamisin	2-4 mg/kg 2 kali/hari	4 mg/kg 2 kali/hari
Netilmisin	4-6 mg/kg 1 kali/hari	5-7 mg/kg 1 kali/hari

Fluorokuinolon

Siprofloksasin

Tidak berlaku

5-10 mg/kg 2 kali/hari

Obat dengan aktivitas antianaerobik

Metronidazol

3,5 mg/kg 2 kali/hari

7,5 mg/kg 2 kali/hari

Obat dengan aktivitas antistaphylococcal

Vankomisin	20 mg/kg 2 kali/hari	20-30 mg/kg 2 kali/hari
Obat Linezolid	10 mg/kg 2 kali/hari	10 mg/kg 2 kali/hari
Rifampisin	5 mg/kg 2 kali/hari	5 mg/kg 2 kali/hari
Fusidin	20 mg/kg 3 kali/hari	20 mg/kg 3 kali/hari

Obat dengan aktivitas antijamur

Amfoterisin B	0,25-1 mg/kg 1 kali sehari	0,25-1 mg/kg 1 kali sehari
Vorikonazol	Tidak ada data	8 mg/kg 2 kali/hari pertama, kemudian 4 mcg 2 kali/hari
Kaspofungin	50 mg/m2 1 kali/hari	50 mg/m2 1 kali/hari
Flukonazol	10-15 mg/kg 1 kali/hari	10-15 mg/kg 1 kali/hari

Untuk melakukan tes darah mikrobiologi yang memadai, aturan berikut harus diperhatikan:

• Darah untuk pengujian harus diambil sebelum antibiotik diresepkan. Jika terapi antibakteri sudah diberikan, darah harus diambil sebelum obat diberikan. Pengambilan darah pada puncak demam tidak meningkatkan sensitivitas metode.
• Darah untuk pengujian harus dikumpulkan dari vena perifer.
• Darah harus diambil dari kateter vena untuk pengujian mikrobiologi hanya jika diduga terjadi sepsis terkait kateter. Dalam kasus ini, studi bakteriologis kuantitatif simultan terhadap darah yang diperoleh dari vena perifer yang utuh dan dari kateter yang diduga terinfeksi harus dilakukan. Jika mikroorganisme yang sama diisolasi dari kedua sampel dan rasio kuantitatif jumlah bakteri dari sampel kateter dan vena sama dengan atau lebih besar dari 5, kateter kemungkinan besar merupakan sumber sepsis dan harus dilepas.

Persiapan kulit yang cermat di tempat tusukan vena perifer, tutup botol dengan medium, dan penggunaan sistem pengumpulan darah komersial dengan adaptor dapat mengurangi tingkat kontaminasi sampel hingga 3% atau kurang.

Pilihan empiris obat antibakteri yang sudah ada pada tahap pertama pengobatan menentukan penggunaan antibiotik dengan spektrum aktivitas yang cukup luas, terkadang dalam kombinasi, mengingat daftar patogen potensial yang luas dengan sensitivitas yang berbeda. Ketika lesi primer terlokalisasi di rongga perut dan orofaring, partisipasi mikroorganisme anaerob dalam proses infeksi juga harus dicurigai. Parameter lain yang menentukan program terapi empiris awal untuk sepsis adalah tingkat keparahan penyakit. Sepsis berat dengan MOF memiliki angka kematian yang lebih tinggi dan syok septik terminal, oleh karena itu, penggunaan rejimen terapi antibakteri maksimum pada anak dengan sepsis berat harus dilakukan pada tahap awal pengobatan. Karena fakta bahwa penggunaan terapi antibakteri yang memadai sejak dini mengurangi risiko kematian, faktor efektivitas antibiotik harus mendominasi biayanya.

Selain itu, pilihan rasional dari rejimen terapi antibakteri awal untuk sepsis tidak hanya bergantung pada lokalisasi sumber (fokus) infeksi, tetapi juga pada kondisi terjadinya infeksi (diperoleh dari komunitas atau nosokomial). Perlu juga direncanakan tidak hanya cakupan semua patogen potensial, tetapi juga kemungkinan partisipasi dalam proses infeksi strain mikroorganisme rumah sakit yang resistan terhadap banyak obat (yang disebut mikroorganisme bermasalah). Ini termasuk banyak bakteri gram positif (stafilokokus resistan methicillin, pneumokokus resistan penisilin, enterokokus resistan terhadap banyak obat) dan gram negatif (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp). Dalam hal ini, rejimen terapi empiris yang optimal untuk sepsis nosokomial berat adalah penggunaan karbapenem (meropenem, imipenem) sebagai obat dengan spektrum aktivitas terluas dan tingkat resistensi terendah di antara strain bakteri gram negatif yang "bermasalah". Saat meresepkan imipenem kepada anak, harus diingat bahwa larutan yang disiapkan harus digunakan dalam waktu 1 jam, jika tidak, larutan tersebut tidak dapat digunakan (yaitu, tidak dapat diterima untuk memberikan obat dari satu botol kepada pasien dalam waktu 24 jam). Selain itu, meropenem menembus jaringan otak dengan lebih baik dan karenanya berfungsi sebagai obat pilihan untuk sepsis dengan latar belakang meningitis, sementara imipenem, dengan permeabilitas BBB yang terganggu, dapat menyebabkan kejang akibat aksi komponen cilastatin.

Terapi antibakteri untuk sepsis dengan fokus utama yang tidak diketahui

Kondisi terjadinya	Pengobatan lini pertama	Obat alternatif
Sepsis berkembang di lingkungan masyarakat	Amoksisilin/klavulanat (sulbaktam) ± aminoglikosida	Siprofloksasin + metronidazol
	Ampisilin/sulbaktam + aminoglikosida
	Seftriakson ± metronidazol
	Sefotaksim ± metronidazol
Sepsis yang didapat di rumah sakit tanpa MODS	Sefepim ± metronidazol	Obat Meropenem
	Sefoperazon/sulbaktam	Obat Imipenem
		Seftazidim ± metronidazol
		Siprofloksasin + metronidazol
Sepsis berkembang di lingkungan rumah sakit, adanya MODS	Obat Meropenem	Sefepim + metronidazol
	Obat Imipenem	Sefoperazon/sulbaktam
		Siprofloksasin ± metronidazol

Jika rejimen pengobatan yang diindikasikan tidak efektif, perlu dipertimbangkan pemberian tambahan vankomisin atau linezolid, serta antijamur sistemik (flukonazol, kaspofungin, vorikonazol).

Bila mikroorganisme yang secara etiologi signifikan terdeteksi dari darah atau sumber utama infeksi, maka menjadi mungkin untuk melakukan terapi etiotropik dengan mempertimbangkan sensitivitas, yang secara signifikan meningkatkan efektivitas pengobatan.

Rekomendasi untuk terapi etiotropik sepsis

Bakteri streptokokus viridans

Bakteri streptokokus pneumonia

Bakteri Enterococcus faecalis

Bunga Burcholdena cepacica

Organisme gram positif
Stafilokokus aureus, Stafilokokus epidermidis	Oksasilin	Amoksisilin/klavulanat
	Sefazolin	Sefuroksim
OH
Stafilokokus aureus, Stafilokokus epidermidis	Vankomisin	Rifampisin + kotrimoksazol (siprofloksasin)
	Obat Linezolid
OP		Fusidin + kotrimoksazol (siprofloksasin)
Ampisilin	Vankomisin
Benzilpenisilin	Sefotaksim
	Seftriakson
Sefotaksim	Ampisilin
Seftriakson	Benzilpenisilin
Sefepim	Vankomisin
	Obat Meropenem
	Obat Imipenem
Ampisilin + gentamisin	Vankomisin ± gentamisin
	Obat Linezolid
Bakteri Enterococcus faecium	Obat Linezolid	Vankomisin + gentamisin
Organisme gram negatif
E.coli,	Amoksisilin/klavulanat	Obat Meropenem
P. mirabilis	Sefotaksim	Obat Imipenem
	Seftriakson	Sefepim
		Siprofloksasin
K. pneumonia	Obat Meropenem	Amikasin
P. vulgaris	Obat Imipenem	Sefepim
		Sefoperazon/sulbaktam
		Sefotaksim
		Seftriakson
		Siprofloksasin
Bakteri Enterobacter sp.	Obat Meropenem	Amikasin
Bakteri Citrobacter sp	Obat Imipenem	Sefotaksim
Spesies Serratia	Sefepim	Seftriakson
		Siprofloksasin
Bakteri Acinetobacter sp.	Obat Meropenem	Ampisilin/sulbaktam
	Obat Imipenem	Seftazidim + amikasin
	Sefoperazon/sulbaktam	Siprofloksasin + amikasin
Bakteri P.aeruginosa	Obat Meropenem	Sefoperazon/sulbaktam + amikasin
	Seftazidim + amikasin	Siprofloksasin ± amikasin
	Cefepime + amikasin	Obat Imipenem
Obat Meropenem	Seftazidim
Siprofloksasin	Sefoperazon
	Kotrimoksazol
Stenotrophomonas maltophilia	Kotrimoksazol	Tikarsilin/klavulanat
Kandida sp.	Flukonazol	Vorikonazol
	Kaspofungin	Amfoterisin B

Mikroorganisme anaerobik tidak signifikan secara klinis dalam semua bentuk sepsis, tetapi terutama bila fokus primer terlokalisasi di rongga perut (biasanya Bacteroides spp.) atau jaringan lunak (Clostridium spp, dll.). Dalam kasus ini, disarankan untuk meresepkan rejimen terapi antibakteri dengan aktivitas antianaerobik. ß-laktam dan karbapenem yang dilindungi menunjukkan aktivitas tinggi terhadap mikroorganisme anaerobik dan dapat digunakan dalam monoterapi. Sefalosporin, aminoglikosida, dan fluorokuinolon (kecuali moksifloksasin) tidak memiliki aktivitas signifikan secara klinis terhadap anaerob, sehingga harus dikombinasikan dengan metronidazol.

Sepsis jamur dianggap sebagai bentuk penyakit yang paling parah dengan angka kematian melebihi 50%. Dalam praktik perawatan intensif, sepsis jamur paling sering merujuk pada kandidemia dan kandidiasis diseminata akut. Kandidemia adalah isolasi tunggal Candida spp. selama kultur darah, yang diambil selama periode kenaikan suhu tubuh di atas 38 °C atau dengan adanya tanda-tanda SIRS lainnya. Kandidiasis diseminata akut dipahami sebagai kombinasi kandidemia dengan tanda-tanda mikologi atau histologis kerusakan jaringan dalam atau isolasi Candida spp dari dua atau lebih lokus tubuh yang biasanya steril.

Sayangnya, pilihan pengobatan untuk sepsis jamur saat ini terbatas pada empat obat: amfoterisin B, kaspofungin, flukonazol, dan vorikonazol. Saat memilih obat antijamur, penting untuk mengetahui genus Candida, karena beberapa di antaranya (C. glabrata, C. krusei, C parAPSilosis) paling sering resistan terhadap azol, tetapi tetap sensitif terhadap amfoterisin B dan kaspofungin, yang jauh lebih tidak beracun bagi makroorganisme tersebut. Selain itu, harus diingat bahwa penggunaan flukonazol yang terlalu sering untuk pencegahan superinfeksi jamur menyebabkan pemilihan galur C albicans yang juga resistan terhadap azol, tetapi biasanya sensitif terhadap kaspofungin.

Perlu diingat bahwa penggunaan terapi antibakteri tidak berarti perlunya pemberian obat antijamur secara bersamaan untuk mencegah superinfeksi jamur. Penggunaan obat antijamur untuk pencegahan primer kandidiasis invasif hanya direkomendasikan untuk pasien dengan risiko tinggi mengalami komplikasi ini (prematuritas, imunosupresi, perforasi usus berulang).

Saat memilih rejimen terapi antibakteri, fungsi hati dan ginjal juga harus dipertimbangkan. Pada gagal ginjal akut, aminoglikosida dan vankomisin dikontraindikasikan, penyesuaian dosis flukonazol diperlukan, dan pada gagal ginjal akut dan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir, seftriakson, metronidazol, dan amfoterisin B tidak digunakan.

Kriteria kecukupan terapi antibakteri untuk sepsis:

• Dinamika positif gejala infeksi organ utama.
• Tidak ada tanda-tanda SIRS.
• Normalisasi fungsi gastrointestinal.
• Normalisasi jumlah leukosit dalam darah dan formula leukosit.
• Kultur darah negatif.

Persistensi hanya satu tanda infeksi bakteri (demam atau leukositosis) tidak dianggap sebagai indikasi mutlak untuk melanjutkan terapi antibakteri. Demam subfebris yang terisolasi (suhu siang hari maksimum dalam 37,9 °C) tanpa menggigil dan perubahan dalam tes darah biasanya bukan merupakan indikasi untuk melanjutkan terapi antibiotik, seperti persistensi leukositosis sedang (9-12x10 ⁹ /l) tanpa adanya pergeseran ke kiri dan tanda-tanda infeksi bakteri lainnya.

Jika tidak ada respons klinis dan laboratorium yang stabil terhadap terapi antibakteri yang memadai dalam 5-7 hari, pemeriksaan tambahan (USG, CT, MRI, dll.) diperlukan untuk mencari komplikasi atau fokus infeksi lokalisasi lain. Selain itu, harus diingat bahwa pada sepsis dengan latar belakang osteomielitis, endokarditis, meningitis purulen, durasi terapi antibakteri yang lebih lama diperlukan karena sulitnya mencapai konsentrasi obat yang efektif pada organ-organ di atas. Untuk infeksi yang disebabkan oleh S. aureus, terapi antibiotik yang lebih lama (2-3 minggu) biasanya direkomendasikan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Terapi infus-transfusi pada sepsis

Terapi infus intensif dianggap sebagai pengobatan awal untuk sepsis. Tujuannya adalah untuk mengisi kembali defisit volume darah yang bersirkulasi dan mengembalikan perfusi jaringan yang memadai, mengurangi konsentrasi plasma metabolit toksik dan sitokin proinflamasi, dan menormalkan gangguan homeostatis.

Jika terjadi hipotensi sistemik, perlu diberikan cairan intravena dalam volume 40 ml/kg selama 2 jam. Selanjutnya, anak harus menerima jumlah cairan harian maksimum yang diizinkan untuk usianya, jika perlu - dengan latar belakang terapi diuretik.

Saat ini tidak ada rekomendasi yang jelas tentang pilihan jenis media infus untuk sepsis pada anak-anak. Baik kristaloid (larutan garam seimbang, larutan natrium klorida isotonik, larutan glukosa 5%) dan koloid (albumin, larutan pati hidroksi etil) dapat digunakan. Larutan kristaloid tidak mempengaruhi hemostasis secara negatif, tidak menyebabkan reaksi anafilaktoid, sementara koloid bersirkulasi lebih lama di dasar pembuluh darah dengan latar belakang sindrom kebocoran melingkar dan meningkatkan CCP ke tingkat yang lebih besar. Secara umum, pengalaman menggunakan koloid sintetis pada anak-anak (terutama bayi baru lahir) secara signifikan lebih sedikit daripada pada pasien dewasa. Dalam hal ini, pada bayi baru lahir dan anak-anak tahun pertama kehidupan dengan hipovolemia, kristaloid dalam kombinasi dengan larutan albumin (10-20 ml / kg) dianggap sebagai obat pilihan. Pada anak-anak yang lebih besar, komposisi program terapi infus tidak berbeda dari pada orang dewasa dan tergantung pada tingkat hipovolemia, keberadaan dan fase DIC, keberadaan edema perifer dan konsentrasi albumin darah. Larutan soda atau trometamol (trisamine) tidak boleh diberikan pada nilai pH > 7,25.

Perlu diingat bahwa pada ARDS berat, albumin yang diberikan secara intravena menembus interstitium paru dan dapat memperburuk pertukaran gas. Oleh karena itu, pada ARF berat, perlu diberikan dosis uji 5 ml/kg albumin dan menghentikan infus untuk menilai pertukaran gas; jika tidak ada penurunan oksigenasi dalam 30 menit, jumlah albumin yang tersisa dapat diberikan. Transfusi FFP dan kriopresipitat diindikasikan hanya jika ada tanda-tanda klinis DIC. Mengenai transfusi eritrosit, tidak ada rekomendasi yang jelas untuk penggunaannya pada sepsis pediatrik. Sebagian besar ahli merekomendasikan untuk mempertahankan hemoglobin pada 100 g/l pada sepsis. Kondisi wajib untuk transfusi FFP dan eritrosit donor adalah penggunaan filter leukosit, karena leukosit donor memainkan peran utama dalam memperburuk manifestasi SIRS dan ARDS.

Terapi inotropik dan vasoaktif pada sepsis

Jika setelah pemberian cairan intravena sebanyak 40 ml/kg selama 2 jam atau mencapai tekanan vena sentral 10-12 mmHg, tekanan darah tetap di bawah norma usia, maka perlu untuk memulai infus katekolamin (dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin). Karena ketidakmungkinan menggunakan kateter Swan-Ganz dan metode termodilusi untuk mengukur CO pada anak-anak, ketika memilih katekolamin, perlu dipandu oleh data ekokardiografi. Jika terjadi penurunan LVEF hingga 40% atau kurang, perlu untuk memulai infus dopamin atau dobutamin dengan dosis 5-10 mcg/(kg × menit). Kombinasi infus dopamin dan dobutamin dimungkinkan jika monoterapi dengan salah satunya dengan dosis 10 mcg/(kg × menit) tidak menghasilkan stabilisasi hemodinamik. Jika hipotensi sistemik diamati dengan latar belakang LVEF normal (lebih dari 40%), obat pilihannya adalah norepinefrin atau epinefrin (dengan dosis 0,02 mcg/kg per menit dan lebih tinggi - hingga nilai tekanan darah yang dapat diterima tercapai). Infus epinefrin juga diindikasikan ketika LVEF menurun, jika pemberian kombinasi dopamin dan dobutamin [dengan dosis minimal 10 mcg/(kg × menit) masing-masing] tidak cukup untuk mempertahankan sirkulasi darah yang stabil.

Penting untuk diingat bahwa hukum Frank-Starling tidak berlaku pada anak kecil, dan satu-satunya cara untuk mengompensasi penurunan curah jantung adalah dengan denyut jantung yang tinggi. Dalam hal ini, takikardia pada anak tidak dapat diatasi, dan obat antiaritmia apa pun dikontraindikasikan dalam kondisi curah jantung rendah.

Dukungan nutrisi

Perkembangan multiple sclerosis pada sepsis biasanya disertai dengan hipermetabolisme. Autokanibalisme (menutupi kebutuhan energi dengan mengorbankan materi sel sendiri) menyebabkan memburuknya manifestasi multiple sclerosis. Dalam hal ini, dukungan nutrisi yang memadai memainkan peran penting yang sama dalam sepsis seperti terapi antibiotik. Pilihan metode dukungan nutrisi bergantung pada tingkat kekurangan nutrisi dan disfungsi gastrointestinal - nutrisi enteral oral, nutrisi tabung, nutrisi parenteral, nutrisi campuran.

Nutrisi enteral harus dimulai sedini mungkin, jika memungkinkan - dalam 24-36 jam pertama setelah anak dirawat di unit perawatan intensif. Sebagai campuran awal untuk nutrisi enteral, perlu menggunakan formula enteral anak semi-elemental, diikuti oleh (dengan latar belakang normalisasi fungsi saluran cerna) transisi ke formula susu standar yang disesuaikan. Volume awal pemberian makanan tunggal adalah 3-4 ml/kg, diikuti dengan peningkatan bertahap ke norma usia dalam 2-3 hari.

Nutrisi parenteral pada sepsis diindikasikan ketika pemberian makanan enteral secara penuh tidak memungkinkan, tidak berbeda dengan kondisi lainnya. Satu hal yang perlu diingat adalah bahwa pada fase akut, jumlah energi minimum untuk usia tertentu harus diberikan, dan pada fase hipermetabolisme stabil, jumlah energi maksimum diberikan. Ada bukti bahwa pengayaan nutrisi enteral dan parenteral dengan glutamin (dipeptiven) pada sepsis membantu mengurangi mortalitas dan morbiditas di rumah sakit.

Kontraindikasi terhadap dukungan nutrisi apa pun:

• Syok refraktori (hipotensi akibat infus epinefrin atau norepinefrin dengan dosis lebih dari 0,1 mcg/kg per menit).
• Hipoksemia arteri yang tidak terkontrol.
• Asidosis metabolik dekompensasi.
• Hipovolemia yang tidak dikoreksi.

Protein C Aktif

Munculnya protein C teraktivasi (Zigris), berdasarkan data yang diperoleh dalam studi multisenter (PROWESS, ENHANCE), telah menjadi terobosan signifikan dalam pengobatan sepsis berat pada orang dewasa. Sementara itu, studi tentang efektivitas protein C teraktivasi pada anak-anak (RESOLVE) belum selesai pada saat pedoman ini ditulis. Meskipun demikian, data awal yang diperoleh memungkinkan kami untuk merekomendasikan pemberiannya pada sepsis berat dengan MOF dan pada anak-anak.

Indikasi penggunaan protein C aktif pada anak-anak meliputi adanya gagal napas akut atau gagal napas akut dengan latar belakang sepsis. Disfungsi kardiovaskular, sebagaimana diterapkan pada pemberian protein C aktif, dipahami sebagai kebutuhan infus >5 mcg/kg per menit dopamin atau dobutamin, atau epinefrin/norepinefrin/fenilefrin dalam dosis berapa pun, meskipun pemberian cairan 40 ml/kg selama 2 jam. Disfungsi pernapasan dipahami sebagai kebutuhan ventilasi mekanis invasif dengan latar belakang sepsis. Ciri khusus penggunaan protein C aktif adalah pemberiannya dalam 24 jam pertama sejak timbulnya indikasi di atas. Menurut studi ENHANCE, mortalitas pada kelompok pasien yang memulai infus protein C aktif dalam 24 jam pertama setelah timbulnya disfungsi organ lebih rendah dibandingkan pada kelompok dengan permulaan infus yang lebih lambat. Obat tersebut diberikan secara intravena melalui infus selama 24 jam dengan dosis 24 mcg/kg per jam.

Selama intervensi invasif diagnostik dan terapeutik, diperlukan penghentian infus obat. Pemantauan parameter koagulasi dapat membantu mengidentifikasi pasien dengan risiko perdarahan yang lebih tinggi, tetapi hasilnya tidak berfungsi sebagai dasar untuk menyesuaikan dosis obat. OPN dan HD tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk pengobatan dengan protein C yang diaktifkan, sedangkan penyesuaian dosis terhadap latar belakang metode detoksifikasi ekstrakorporeal di bawah heparinisasi sistemik tidak diindikasikan.

Interupsi infus protein C aktif selama prosedur invasif merupakan tindakan yang direkomendasikan

Prosedur “Kecil”
Kateterisasi arteri radial atau femoralis	Hentikan infus 2 jam sebelum prosedur dan lanjutkan segera setelah prosedur jika tidak ada pendarahan.
Kateterisasi vena femoralis
Penggantian tabung intubasi atau trakeostomi (jika tidak darurat)
Prosedur yang lebih invasif
Pemasangan kateter vena sentral atau kateter Swan-Ganz (ke dalam vena subklavia atau jugularis)	Hentikan infus 2 jam sebelum prosedur dan lanjutkan 2 jam setelah prosedur jika tidak ada pendarahan.
Tusukan lumbal
Drainase dada atau torakosentesis Parasentesis Drainase perkutan Nefrostomi Gastroskopi (biopsi mungkin dilakukan) Perawatan bedah luka (ulkus dekubital, luka terinfeksi, penggantian balutan pada rongga perut terbuka, dll.)
Prosedur "Besar"
Operasi (laparotomi, torakotomi, perawatan bedah luka lanjutan, dll.)	Hentikan infus 2 jam sebelum prosedur dan lanjutkan 12 jam setelah selesai.
Kateter epidural	Jangan gunakan drotrecogin alfa (diaktifkan) selama kateterisasi epidural atau memulai infus obat 12 jam setelah pelepasan kateter.

Kontraindikasi dan tindakan pencegahan saat menggunakan aRS

Kontraindikasi

Tindakan pencegahan

Perdarahan internal aktif Stroke hemoragik baru-baru ini (dalam 3 bulan) Operasi otak atau sumsum tulang belakang baru-baru ini (dalam waktu 2 bulan) atau cedera kepala parah yang memerlukan rawat inap Trauma dengan peningkatan risiko pendarahan yang mengancam jiwa (misalnya, cedera hati, cedera limpa, atau fraktur panggul yang rumit) Pasien dengan kateter epidural Pasien dengan tumor intrakranial atau kerusakan otak yang dikonfirmasi oleh herniasi serebral

Heparin dengan dosis >15 U/kg per jam Rasio Normalisasi Internasional (INR) >3 Jumlah trombosit <30.000/ mm3 bahkan jika jumlahnya meningkat setelah transfusi trombosit (USA) Ini merupakan kontraindikasi menurut kriteria Badan Evaluasi Obat Eropa Perdarahan gastrointestinal baru-baru ini (dalam 6 minggu) Pemberian terapi trombolitik baru-baru ini (dalam 3 hari) Pemberian antikoagulan oral atau inhibitor glikoprotein IIb/IIIa baru-baru ini (<7 hari) Penggunaan aspirin >650 mg/hari atau inhibitor trombosit lainnya baru-baru ini (<7 hari) Stroke iskemik baru-baru ini (<3 bulan) Malformasi arteri dan vena intrakranial Sejarah diatesis hemoragik Gagal hati kronis yang parah Kondisi lain di mana pendarahan menimbulkan risiko signifikan atau pendarahan yang sangat sulit diobati karena lokasinya

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukokortikoid

Data terkini menunjukkan bahwa penggunaan glukokortikoid dosis tinggi (khususnya, metilprednisolon, betametason) pada syok septik tidak mengurangi angka kematian, tetapi disertai dengan peningkatan insidensi komplikasi purulen-septik. Satu-satunya glukokortikoid yang direkomendasikan saat ini untuk dimasukkan dalam terapi kompleks sepsis adalah hidrokortison dengan dosis 3 mg/kg per hari (dalam 3-4 suntikan). Indikasinya cukup sempit:

• syok septik refrakter terhadap katekolamin,
• sepsis berat akibat insufisiensi adrenal (konsentrasi kortisol plasma kurang dari 55 nmol/l pada bayi baru lahir dan kurang dari 83 nmol/l pada anak yang lebih besar).

Imunoglobulin

Penggunaan imunoglobulin intravena dalam konteks terapi penggantian imun untuk sepsis berat merupakan satu-satunya metode imunokoreksi yang terbukti saat ini. Hasil terbaik telah dicapai dengan pengenalan kombinasi dan (pentaglobin). Obat ini diberikan sebanyak 5 ml/kg selama 3 hari. Pada syok septik, diperbolehkan untuk memberikan 10 ml/kg pada hari pertama dan 5 ml/kg pada hari berikutnya.

Antikoagulan

Untuk mencegah komplikasi tromboemboli pada pasien dengan sepsis, perlu diberikan natrium heparin (200 U/kg per hari). Jika terjadi trombositopenia, heparin dengan berat molekul rendah harus lebih diutamakan. Pencegahan pembentukan ulkus stres pada saluran pencernaan.

Seperti pada pasien dewasa, pada anak yang lebih tua (di atas 1 tahun) perlu dilakukan pencegahan pembentukan ulkus stres di zona gastroduodenal. Obat pilihan adalah omeprazole, penghambat pompa proton. Pada sepsis berat atau syok septik, obat ini diberikan secara intravena dengan dosis 1 mg/kg (tidak lebih dari 40 mg) sekali sehari.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kontrol glikemik

Data yang diperoleh dari sekelompok pasien dewasa yang mortalitas akibat sepsis dikurangi dengan kontrol glikemik dengan insulin (mempertahankan konsentrasi glukosa plasma pada level 4,4-6,1 mmol/l) tidak dapat diekstrapolasikan ke anak kecil (dan, karenanya, mereka yang berat badannya rendah). Alasannya adalah kesulitan teknis dalam pemberian dosis dan pemberian insulin yang akurat pada anak dengan berat badan kurang dari 10 kg. Pada pasien ini, risiko hiperglikemia berubah menjadi hipoglikemia sangat tinggi.

Berdasarkan hal di atas, kontrol glikemik (mempertahankan konsentrasi glukosa plasma dengan insulin dalam 4,5–6,1 mmol/L) mungkin harus dilakukan pada anak-anak dengan berat 15 kg atau lebih.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]