Sepsis setelah melahirkan

Sepsis pascapersalinan tidak dapat dianggap sebagai akibat dari tindakan langsung mikroorganisme terhadap makroorganisme; hal itu merupakan konsekuensi dari gangguan penting pada sistem imun, yang mengalami tahapan dalam perkembangannya dari keadaan aktivasi berlebihan ("fase hiperinflamasi") ke keadaan defisiensi imun ("fase imunoparalisis"). Sistem imun tubuh merupakan peserta aktif dalam proses autodestruktif. Sangat sering, septikemia (keberadaan mikroba dalam darah) tidak ada. Pada tahun 1992, Asosiasi Anestesiologi Amerika mengusulkan klasifikasi kondisi septik berikut, yang diakui oleh sebagian besar ilmuwan.

Sindrom respons inflamasi sistemik dimanifestasikan oleh dua atau lebih tanda:

1. suhu tubuh di atas 38 °C atau di bawah 36 C;
2. Denyut jantung lebih dari 90 denyut per menit;
3. laju pernapasan lebih dari 20 per 1 menit, PaCO2 _{di bawah} 32 mm Hg;
4. Jumlah leukosit lebih dari 12x109 ^/ l atau kurang dari 4x109 ^/ l, bentuk belum matang lebih dari 10%.

Sepsis pascapersalinan merupakan respons sistemik terhadap infeksi yang dapat diidentifikasi secara pasti tanpa adanya kemungkinan penyebab lain untuk perubahan tersebut yang merupakan ciri khas SIRS. Sepsis ini memanifestasikan dirinya dengan tanda-tanda klinis yang sama dengan SIRS.

Sepsis berat adalah sepsis setelah melahirkan yang ditandai dengan disfungsi organ, hipoperfusi jaringan, dan hipotensi arteri. Asidosis, oliguria, dan gangguan kesadaran mungkin terjadi. Dengan berkembangnya sepsis berat, gejala-gejala berikut akan muncul:

• trombositopenia kurang dari 100 ribu liter, yang tidak dapat dijelaskan oleh sebab lain;
• peningkatan kadar prokalsitonin lebih dari 6 ng/ml (A);
• kultur darah positif untuk mikroorganisme yang bersirkulasi (A);
• uji endotoksin positif (B).

Syok septik didefinisikan sebagai sepsis berat dengan hipotensi arteri yang terjadi meskipun telah diberikan terapi infus yang adekuat. Diagnosis ditegakkan jika indikator klinis dan laboratorium di atas disertai dengan:

• hipotensi arteri (tekanan sistolik kurang dari 90 mm Hg atau penurunan lebih dari 40 mm Hg dari tingkat awal); -
• gangguan kesadaran;
• oliguria (diuresis kurang dari 30 ml/jam);
• hipoksemia (PaO2 _kurang dari 75 mm Hg saat menghirup udara atmosfer);
• SaO2 kurang _dari 90%;
• peningkatan kadar laktat lebih dari 1,6 mmol/l;
• ruam petekie, nekrosis pada area kulit.

Sindrom kegagalan organ ganda adalah adanya disfungsi akut pada organ dan sistem.

Diagnosis sepsis setelah melahirkan

Untuk mendiagnosis bentuk klinis sepsis, perlu dilakukan tindakan berikut pada wanita bersalin dengan segala bentuk infeksi pascapersalinan:

• pemantauan: tekanan darah, detak jantung, tekanan vena sentral, leukosit dan jumlah darah;
• menghitung laju pernapasan, menilai tingkat gas darah, _SaO2;
• pemantauan diuresis setiap jam,
• mengukur suhu tubuh rektal setidaknya 4 kali sehari untuk membandingkan dengan suhu tubuh di daerah aksila;
• kultur urin, darah, dan sekresi serviks;
• penentuan keseimbangan asam-basa darah dan saturasi oksigen jaringan;
• jumlah trombosit dan penentuan kadar fibrinogen dan monomer fibrin;
• EKG, USG organ perut, dan pemeriksaan rontgen organ dada.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pengobatan sepsis setelah melahirkan

Prinsip dasar tindakan pengobatan:

1. Rawat inap di unit perawatan intensif.
2. Koreksi gangguan hemodinamik dengan terapi inotropik dan dukungan infus yang memadai.

Dengan menilai tekanan arteri, tekanan arteri nadi, tekanan vena sentral, denyut jantung, dan diuresis, volume terapi infus ditentukan. Penentuan tekanan vena sentral dalam dinamika memungkinkan untuk mengendalikan infus larutan koloid dan kristaloid dengan penilaian volume cairan dan produk darah yang dimasukkan dan hilang.

Turunan pati hidroksietil (refortan, voluven, stabizol) dan kristaloid (larutan natrium klorida isotonik, larutan Ringer) digunakan dalam infus dengan rasio 1:2. Untuk mengoreksi hipoproteinemia, hanya larutan albumin 20-25% yang diresepkan. Penggunaan albumin 5% dalam kondisi kritis meningkatkan risiko kematian (A).

Plasma beku segar (600-1000 ml) harus disertakan dalam terapi infus karena adanya antitrombin (B) di dalamnya.

Penggunaan glukosa tidak tepat (B), karena pemberiannya pada pasien dengan kondisi kritis meningkatkan produksi laktat dan CO ₂, meningkatkan kerusakan iskemik pada otak dan jaringan lainnya. Infus glukosa hanya digunakan pada kasus hipoglikemia dan hipernatremia,

3. Dukungan inotropik digunakan jika CVP tetap rendah. Dopamin diberikan dengan dosis 5-10 mcg/(kg-menit) (maksimum hingga 20 mcg/(kg-menit)) atau dobutamin 5-20 mcg/(kg-menit). Jika tidak terjadi peningkatan tekanan darah yang terus-menerus, norepinefrin hidrotartrat diberikan 0,1-0,5 mg/(kg-menit), sekaligus mengurangi dosis dopamin menjadi 2-4 mcg/(kg-menit) (A). Pemberian nalokson secara bersamaan hingga 2 mg dibenarkan, yang menyebabkan peningkatan tekanan darah (A). Jika terapi hemodinamik kompleks tidak efektif, glukokortikosteroid (hidrokortison 2000 mg/hari) (C) bersama dengan penghambat reseptor H2 (ranitidin, famotidin) (B) dapat _digunakan.
4. Mempertahankan ventilasi dan pertukaran gas yang memadai. Indikasi untuk ventilasi mekanis adalah: PaO2 _kurang dari 60 mmHg, PaCO2 _lebih dari 50 mmHg atau kurang dari 25 mmHg, PaO2 _kurang dari 85%, laju pernapasan lebih dari 40 per 1 menit.
5. Normalisasi fungsi usus dan nutrisi enteral dini.
6. Koreksi metabolisme tepat waktu di bawah pemantauan laboratorium yang konstan.

Pengobatan antibakteri sepsis pascapersalinan

Faktor penentu adalah pilihan rasional agen antimikroba, khususnya antibiotik. Sayangnya, terapi antibakteri yang ditargetkan mungkin dilakukan, dalam kasus terbaik, tidak lebih awal dari 48 jam kemudian. Sambil menunggu identifikasi, terapi antibiotik empiris digunakan, dengan mempertimbangkan sifat sumber utama infeksi, keadaan fungsional hati, ginjal, dan sistem kekebalan tubuh pasien.

Tren terkini dalam terapi antibakteri untuk infeksi purulen-septik meliputi penggunaan antibiotik bakterisida daripada antibiotik bakteriostatik, penggunaan analog yang kurang beracun (misalnya, generasi baru aminoglikosida atau penggantinya dengan fluorokuinolon), penggantian terapi antibiotik kombinasi dengan terapi monoantibiotik yang sama efektifnya, penggantian antibiotik imunosupresif dengan yang imunostimulan, dan penggunaan dosis dan aturan pemberian yang memadai.

Berdasarkan kebutuhan untuk menekan pertumbuhan seluruh spektrum patogen infeksi obstetrik yang diprediksi (aerob dan anaerob gram negatif dan gram positif), terapi antimikroba empiris menggunakan kombinasi tiga regimen terapi antimikroba (misalnya penisilin semi-sintetik, sefalosporin + aminoglikosida + imidazolin), terapi antibiotik ganda (misalnya klindamisin + aminoglikosida), terapi monoantibiotik (sefalosporin generasi ketiga, karbapenem, ureidopenisilin, aminopenisilin, dll.).

Terapi antimikroba rangkap tiga, meskipun aktif terhadap berbagai patogen, memberikan beban tambahan pada organ dan sistem karena penggunaan sejumlah besar obat, dan efek samping terapi antibiotik meningkat dengan peningkatan jumlah obat yang digunakan. Terapi tersebut melibatkan pemberian antibiotik secara berkala dari kelompok penisilin lusintetis rendah (ampisilin, oksasilin) atau sefalosporin generasi pertama dan kedua (sefazolin, sefalexin, sefuroksim), yang paling efektif terhadap patogen aerobik gram positif (stafilokokus), kurang efektif terhadap patogen aerobik gram negatif, dan tidak bekerja pada pseudomonad (Pseudomonas aeruginosa) dan anaerob. Efektivitas kompleks tersebut ditingkatkan dengan meresepkan aminoglikosida (gentamisin, tobramisin, amikasin, netromisin), yang sangat efektif terhadap bakteri aerobik gram negatif (enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa). Obat golongan imidazol (metronidazol, ornidazol, tinidazol) sangat efektif terhadap bakteri anaerob, termasuk bakterioid. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, regimen tiga antibiotik yang populer untuk penyakit purulen-septik yang parah tidak dapat dianggap rasional.

Terapi antibiotik ganda paling sering melibatkan penggunaan obat-obatan dari golongan lincosamide (clindamycin), yang memiliki spektrum aktivitas yang luas terhadap bakteri anaerob dan aerob gram positif, dan aminoglikosida juga diresepkan untuk memengaruhi mikroflora gram negatif. Kombinasi sefalosporin generasi ketiga dengan imidazol, antibiotik beta-laktam dengan aminoglikosida juga telah diusulkan.

Terapi monoantibiotik dapat dilakukan dengan obat-obatan yang spektrum kerjanya mencakup bakteri aerob dan anaerob gram negatif dan gram positif: sefalosporin generasi ketiga (perlu diingat pelepasan endotoksin dalam jumlah besar), karbapenem. Pada kasus sepsis berat, obat yang paling dapat diterima adalah golongan karbapenem (imipenem + natrium cilastine, meropsnem).

Dengan mempertimbangkan pencapaian ilmiah terbaru dalam bidang studi patogenesis sepsis dan SIRS, sangat penting untuk membahas signifikansi klinis pelepasan endotoksin (LPS), yang disebabkan oleh antibiotik. Pembentukan endotoksin yang disebabkan oleh antibiotik meningkat dalam urutan berikut: karbapenem - paling sedikit; aminoglikosida, fluorokuinolon, sefalosporin - paling banyak.

Obat anti kandida wajib diberikan dalam terapi antimikroba.

7. Evaluasi deregulasi patofisiologis dan patobiokimia, yang dapat dibedakan menjadi sindrom berikut: gagal ginjal, hati, berbagai jenis gagal jantung dan pernapasan, sindrom DIC, gangguan mikrosirkulasi, disfungsi gastrointestinal dengan translokasi flora bakteri ke dalam sistem limfatik, dan kemudian ke dalam aliran darah sistemik dengan perkembangan sindrom kegagalan organ ganda. Deregulasi patobiokimia dimanifestasikan oleh gangguan keseimbangan air-elektrolit dan keseimbangan asam-basa, dll. Setiap sindrom memerlukan pendekatannya sendiri, penerapan metode dan cara tertentu secara individual yang mencakup semua bagian perawatan intensif.
8. Memperbaiki mikrosirkulasi (penggunaan pentoksifilin atau dipiridamol). Penggunaan pentoksifilin (trental) memperbaiki mikrosirkulasi dan sifat reologi darah, memiliki efek vasodilatasi dan memperbaiki suplai oksigen jaringan, yang penting dalam pencegahan DIC dan kegagalan banyak organ.
9. Terapi antimediator. Mengingat peran penting pelepasan mediator inflamasi (sitokin) ke dalam pembuluh darah dalam perkembangan SIRS, penggunaan terapi antimediator adalah rasional. Metode-metode ini berada pada tahap perkembangan timus, meskipun beberapa direkomendasikan untuk penggunaan klinis: antioksidan (vitamin E, N-asetilsistein, glutathione), kortikosteroid (deksametason), lisofilin, penghambat fosfodiesterase (amrinon, milrinon, pentoksifilin) dan adenosin deaminase (dipiridamol), adenosin dan alfa-bloker. Dalam beberapa tahun terakhir, obat "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - protein C aktif manusia rekombinan - telah memperoleh kepentingan khusus.

Ini adalah obat baru yang ditujukan hanya untuk pengobatan sepsis berat dan kegagalan beberapa organ. Protein C yang diaktifkan adalah protein endogen yang mendukung fibrinolisis, menghambat trombosis, dan memiliki sifat anti-inflamasi. Standar perawatan yang digunakan di Inggris sejak 2004 adalah drotrecotine alfa 24 mcg/kg selama 96 jam.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan bedah sepsis pasca persalinan dengan menghilangkan sumber infeksi

Indikasi laparotomi dan pengangkatan rahim beserta tuba falopi adalah:

1. kurangnya efek dari terapi intensif (24 jam);
2. endometritis yang tidak responsif terhadap pengobatan konservatif (24-48 jam);
3. pendarahan rahim yang tidak responsif terhadap pengobatan dengan metode lain dan mengancam nyawa pasien;
4. pembentukan purulen pada pelengkap rahim dengan perkembangan SIRS;
5. perkembangan SIRS yang disebabkan oleh adanya sisa-sisa plasenta di rahim (dikonfirmasi dengan USG).

Pemurnian darah ekstrakorporeal (detoksifikasi) merupakan arah yang menjanjikan dalam perbaikan gangguan homeostasis pada kasus yang parah. Untuk tujuan ini, berikut ini digunakan: hemodialisis, ultrafiltrasi, hemofiltrasi, hemodiafiltrasi, plasmaferesis.