Sekuestrektomi

Sequestrectomy adalah jenis nekrektomi yang intinya adalah membuang sequestrum - sepotong jaringan mati (misalnya segmen tulang yang mengalami nekrosis pada osteomielitis). Sequestrectomy dilakukan setelah sequestrum benar-benar terpisah dari jaringan normal dan kapsul sequestral telah terbentuk. [ 1 ]

Paling sering, sequestrectomy bukanlah intervensi yang berdiri sendiri, tetapi merupakan komponen dari operasi yang lebih luas untuk menghilangkan proses patologis primer (misalnya, pada osteomielitis kronis).

Indikasi untuk prosedur ini

Dalam kebanyakan kasus, sekuestrektomi dilakukan untuk lesi tulang nekrotik-purulen kronis, misalnya, pada osteomielitis kronis, ketika pembentukan saluran fistula, sekuestrasi, sendi palsu, dan rongga dicatat. Pembedahan diindikasikan jika terjadi kekambuhan yang sering, terjadi keganasan pada area yang terkena, atau proses patologis lainnya berkembang karena adanya fokus infeksi kronis. [ 2 ]

Sequestrektomi dapat diindikasikan pada setiap tahap osteomielitis (baik akut maupun kronis) jika terjadi kerusakan tulang yang ireversibel.

Indikasi lain yang mungkin untuk operasi sekuestrektomi meliputi:

• Proses ulseratif yang berkembang dengan latar belakang stadium osteomielitis yang terabaikan;
• Pembentukan fistula, pustula, sebagai akibat dari proses infeksi internal dengan perjalanan akut;
• Tumor ganas yang menyebar ke jaringan tulang dan menyebabkan kerusakan tulang;
• Disfungsi organ dalam, yang disebabkan oleh keracunan berkepanjangan akibat osteomielitis.

Persiapan

Sequestrectomy, seperti intervensi lainnya, memerlukan tindakan persiapan khusus. Diagnosis awal dilakukan, yang dapat meliputi:

• Konsultasi dengan dokter gigi, dokter spesialis THT, dokter bedah maksilofasial atau toraks, dokter spesialis tulang belakang, dokter spesialis ortopedi (tergantung pada lokasi fokus patologis);
• Pemeriksaan sinar X pada area yang terkena dalam 2-3 proyeksi, dan jika ada kekurangan informasi - koneksi resonansi magnetik atau tomografi terkomputasi;
• Fistulografi dengan penyuntikan zat kontras ke dalam fistula.

Jika anestesi umum akan digunakan selama sequestrectomy, maka pemberian tambahan:

• Konsultasi dengan terapis, ahli anestesi;
• Elektrokardiografi;
• Tes darah dan urin klinis umum;
• Kimia darah, koagulogram;
• Tes untuk mengidentifikasi agen infeksius.

Prosedur diagnostik lainnya juga dapat digunakan sesuai indikasi individu.

Persiapan pra operasi untuk sequestrectomy dapat mencakup tindakan terapeutik:

• Penghambatan proses inflamasi di area fokus patologis (lavase antiseptik, pengobatan saluran fistula dan rongga dengan enzim proteolitik);
• Sanitasi kulit di area bidang bedah yang diusulkan;
• Penguatan aktivitas imunobiologis organisme;
• Menormalkan fungsi sistem vital.

Pembedahan radikal merupakan prasyarat utama untuk penanganan sekuestrasi. Tindakan ini dapat meliputi sekuestrektomi dan eksisi fistula, trepanasi tulang dengan pembukaan kotak sekuestrasi osteomielitis, pengangkatan granulasi mati dan dinding supuratif ke jaringan sehat melalui rongga, sanitasi rongga berulang dengan antiseptik. [ 3 ]

Teknik sekuestrektomi

Di antara kemungkinan intervensi bedah untuk osteomielitis kronis, yang paling umum adalah:

• Reseksi tulang;
• Osteoperforasi;
• Sequestrektomi.

Sequestrectomy untuk osteomielitis dibagi lagi menjadi beberapa varian berikut:

• Sequestrektomi dengan osteoperforasi;
• Sequestrectomy dengan cangkok bekuan darah (proksimal atau distal);
• Sequestrektomi dengan cangkok tulang.

Pencangkokan rongga tulang dimungkinkan dengan jaringan autogen, heterogen, homogen atau bahan aloplastik.

Penambalan tulang berlubang dilakukan:

• Dengan tambalan implan (spons, bahan berpori);
• Gumpalan darah dengan antibiotik (dapat digunakan pada rongga kecil);
• Penutup otot, otot yang diparut, tulang rawan, tulang, atau serpihan tulang.

Pada pasien dengan osteomielitis kronis pasca trauma yang rumit akibat pseudarthrosis, sequestrectomy dilengkapi dengan reseksi sendi palsu dengan reposisi tulang lebih lanjut. [ 4 ]

Operasi biasanya dilakukan dengan latar belakang terapi jangka panjang, yang melibatkan penghapusan peradangan bernanah dan pemulihan fungsi motorik yang terganggu. Sequestrectomy dilakukan dengan mematuhi prinsip-prinsip berikut:

• Untuk memastikan keluarnya isi purulen;
• Eksisi jaringan, yang memungkinkan pembuangan sequestrum secara kualitatif tanpa merusaknya;
• Eksisi saluran fistula;
• Pelestarian jaringan tulang normal yang baru terbentuk untuk memastikan proses regenerasi tulang.

Sequestrectomy dilakukan dengan menggunakan anestesi umum atau lokal. Sayatan dapat dibuat melalui saluran fistula atau di tempat lain yang nyaman di area jaringan sehat. Untuk memperjelas lokasi sequestrum dan fokus peradangan bernanah, informasi yang diperoleh selama radiografi dan fistulografi digunakan.

Dokter bedah membedah kulit, jaringan lemak subkutan, fasia, otot, kemudian membuka area periosteum dan mengangkat fokus superfisial bersamaan dengannya. Jika terdapat fokus yang dalam, dokter melakukan pembedahan dan pengelupasan periosteum.

Setelah semua jaringan mati diangkat, dokter bedah menjahit luka, memasang kateter untuk mencuci dan mengeringkan luka dengan antiseptik dan obat antibakteri. Luka diperban, jika perlu, diimobilisasi dengan perban yang terbuat dari plester atau plastik. Setelah beberapa saat, jika diperlukan, cangkok tulang dapat dilakukan.

Sequestrektomi untuk osteomielitis rahang sering dilakukan bersamaan dengan intervensi radikal pada sinus maksilaris. Jika badan dan cabang mandibula terkena, sequestrektomi ekstraoral dilakukan:

• Kita akan mulai dengan anestesi konduksi;
• Tepi mandibula dipotong dari luar (sayatan sekitar 2 cm di bawah tepi mandibula dan sayatan lain sejajar dengannya);
• Menggunakan sendok khusus untuk menghilangkan jaringan tulang yang terkena;
• Jika terjadi sekuestrasi dalam jumlah besar, maka sekuestrasi tersebut dipisahkan dan dihilangkan secara bertahap, bagian demi bagian;
• Rongga yang terbentuk ditutup dengan biomaterial yang mengaktifkan pembentukan jaringan tulang baru;
• Jahit jaringan berlapis-lapis;
• Diobati dengan antiseptik.

Dalam beberapa kasus, kateter dipasang sebelum menjahit luka untuk membersihkan dan mengeringkan luka. Jika rahang harus diimobilisasi, perban dipasang.

Sequestrectomy mandibula juga dapat dilakukan dengan akses intraoral:

• Setelah anestesi, dokter bedah mengelupas flap mukosa-adkostal trapesium dari rahang di mulut pasien;
• Sequestrum dikikis dengan sendok khusus;
• Buang granulasinya;
• Rongga yang terbentuk diisi dengan biomaterial yang mengaktifkan pembentukan jaringan tulang dan memiliki sifat antiseptik dan antibakteri;
• Jaringan dijahit.

Sequestrektomi pankreas dilakukan dengan laparotomi garis tengah atas, lebih jarang dilakukan sayatan miring kiri atau melintang. Selama pembukaan rongga perut dan omentum di zona proyeksi pankreas, area nekrosis terdeteksi, mudah dipisahkan dari jaringan yang mengalami perubahan inflamasi di dekatnya menggunakan tampon-probe steril atau jari. Kemungkinan pendarahan minimal, kecuali untuk kasus ketika sequestrum terhubung dengan pembuluh limpa. [ 5 ]

Pada tahap akhir proses patologis, kapsul fibrosa padat dapat dideteksi: dinding anteriornya dibedah dan sekuester dengan berbagai ukuran diekstraksi. Rongga kapsul dicuci dengan larutan antiseptik dan semua kantong dan kompartemen yang tersedia dikeringkan menggunakan tabung termoplastik dan sistem drainase dan porolon. Selama 24 jam pertama setelah sekuetrektomi, aspirasi aktif dilakukan, diikuti dengan dialisis. Saluran keluar drainase yang optimal berada di daerah lumbar.

Sequestrectomy tulang belakang melibatkan pengangkatan sequestrum (hernia diskus) secara eksklusif, yang tidak terlalu traumatis; namun, 50% pasien mungkin mengalami kekambuhan di tempat ini. Operasi ini biasanya dilakukan secara bertahap:

• Sequestrum itu sendiri dihilangkan terlebih dahulu;
• Kemudian sisa-sisa diskus intervertebralis yang hancur dihilangkan;
• Mereka melakukan rekonstruksi (bedah plastik).

Pilihan yang ideal adalah melakukan prostesis lanjutan untuk mengganti cakram yang rusak dengan implan baru yang terbuat dari bahan modern. Namun, dalam beberapa kasus perlu dilakukan spondylosis - penyatuan vertebra yang berdekatan menjadi segmen monolitik.

Sekuestrektomi paru-paru paling sering melibatkan pengangkatan lobus (biasanya lobus bawah) yang berisi lokasi sekuestrasi abnormal. Ventilasi endotrakeal standar atau ventilasi paru-paru tunggal dilakukan, tergantung pada usia dan berat pasien. Posisi pasien adalah telentang dengan sisi yang ditinggikan pada sisi intervensi. Luasnya pembedahan tergantung pada variasi anatomi defek. [ 6 ]

Sequestrektomi pada anak-anak

Osteomielitis destruktif kronis pada anak-anak memerlukan perawatan yang kompleks. Tindakan konservatif diresepkan (desensitisasi, terapi tonik, terapi antibiotik, imunoterapi, vitamin, dan terapi fisik). Intervensi bedah - sekuestrektomi - diperlukan dalam kasus-kasus seperti:

• Adanya sekuestrasi yang besar dan berlokasi bebas, tanpa kecenderungan untuk melakukan resorpsi sendiri;
• Mendeteksi sisa-sisa gigi permanen yang tidak dapat hidup;
• Meningkatnya risiko timbulnya amiloidosis organ dalam.

Sequestrectomy pada anak-anak dilakukan paling cepat 8-12 minggu sejak dimulainya proses patologis. Penting: pada pasien dengan poliomielitis kronis, hal-hal berikut harus dihilangkan:

• Semua gigi "akar penyebab";
• Gigi permanen berakar banyak yang merupakan bagian dari sequestrum;
• Gigi berakar banyak yang terlokalisasi di area yang terkena.

Gigi permanen berakar tunggal dengan pulpa yang masih hidup terkadang dipertahankan: pada beberapa kasus, diperlukan trepanasi dan penambalan.

Kebutuhan sekuestrektomi pada anak-anak sangat bergantung pada durasi proses patologis. Pada tahap awal, masalah dapat diatasi dengan terapi antibiotik tepat waktu, prosedur antiinflamasi dan fisioterapi, serta pencabutan gigi yang terinfeksi. Pada tahap awal, imunisasi, fisioterapi, dan terapi enzim efektif.

Proses yang berlangsung lama memerlukan intervensi bedah, yang meliputi pembuangan pertumbuhan tulang berlebih, dasar gigi yang terpengaruh, pemodelan tulang, dll.

Kelainan estetika dan gangguan fungsional (misalnya Masalah dengan pembukaan mulut) merupakan indikasi tambahan untuk pembedahan. Dalam kasus gangguan estetika, pembentukan tulang dilakukan setelah usia 13-14 tahun atau setelah pertumbuhan tulang selesai.

Kontraindikasi terhadap prosedur

Kontraindikasi utama untuk sequestrectomy dianggap sebagai:

• Kondisi dekompensasi, patologi parah yang mencegah operasi yang aman (termasuk infark miokard, gangguan sirkulasi serebral akut, dll.);
• Penyakit kronis yang dapat kambuh selama operasi atau menyebabkan komplikasi;
• Keadaan imunodefisiensi pada tahap aktif, penurunan kekebalan secara tajam.

Kontraindikasi relatif terhadap sequestrectomy mungkin meliputi:

• Asma bronkial, fungsi pernafasan yang tidak memadai;
• Gangguan irama jantung, hipertensi, varises;
• Hepatitis akut, sirosis hati;
• Anemia berat, gangguan pembekuan darah, leukemia;
• Diabetes;
• Tingkat obesitas tinggi.

Konsekuensi setelah prosedur

Konsekuensi yang mungkin terjadi sebagian besar terkait dengan proses osteomielitis kronis dalam tubuh:

• Jaringan parut, kontraktur otot;
• Kelengkungan, pemendekan anggota tubuh;
• Penyebaran lesi osteomielitis ke bagian metafisis epifisis tulang tubular panjang, ke artikulasi terdekat dengan perkembangan proses inflamasi reaktif dan kerusakan segmen tulang artikular;
• Ankilosis, kerusakan permukaan sendi;
• Perkembangan proses purulen-nekrotik, fraktur tulang patologis.

Osteomielitis merupakan bagian dari sekelompok penyakit yang berbahaya tidak hanya pada periode kambuh: penyakit ini dapat menyebabkan timbulnya efek samping bahkan setelah pengobatan.

Kemungkinan komplikasi setelah prosedur sequestrectomy:

• Supurasi luka pasca operasi;
• Perdarahan;
• Divergensi sutura.

Proses peradangan bernanah di area operasi sekuestrektomi dapat dikaitkan dengan pembuangan jaringan nekrosis yang tidak tuntas, pelanggaran kaidah aseptik pada saat penjahitan, manajemen pascaoperasi yang tidak tepat (kerusakan jahitan karena kecelakaan, stres fisik, perawatan luka yang tidak tepat, dan lain sebagainya), serta adanya masalah lain di dalam tubuh (obesitas, diabetes melitus).

Jika rahang tidak segera diamankan, infeksi dapat menyebar ke wajah dan leher. Dalam kasus seperti itu, meningitis, lesi orbital, dan infeksi menyeluruh dengan sepsis dapat terjadi.

Periksalah prosedurnya

Tujuan utama tindakan rehabilitasi setelah sekuestrektomi adalah untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah perkembangan komplikasi (termasuk kontraktur, proses inflamasi, atrofi otot). Rehabilitasi harus dilakukan di bawah pengawasan dokter yang merawat.

Segera setelah intervensi, periode pemulihan dini dimulai. Periode ini biasanya berlangsung selama tiga hari (sampai drainase pascaoperasi dilepas).

Obat-obatan berikut dapat digunakan selama periode ini:

• Obat penghilang rasa sakit;
• Agen antibakteri;
• Obat tonik umum.

Jika diindikasikan, celana dalam kompresi, perban elastis, belat, atau orthosis dapat direkomendasikan. Selama periode pertama, penting untuk mengendalikan aktivitas motorik dan, jika itu adalah anggota tubuh, untuk menjaganya dalam posisi tinggi. Tekanan pada tulang dan sendi yang terkena harus diminimalkan.

Pada masa pemulihan awal, serangkaian latihan sederhana wajib diresepkan, yang dilakukan pasien dalam posisi berbaring atau setengah duduk. Latihan dipilih oleh dokter. Jika terjadi nyeri hebat, kemerahan atau pembengkakan selama latihan, terapi latihan harus dihentikan dan konsultasikan ke dokter.

Tahap penyembuhan awal terkadang memakan waktu 5-7 hari. 2-3 hari setelah operasi sekuestrektomi, Anda mulai menambahkan beban di bawah pengawasan dokter spesialis. Jika perlu, sesi pijat drainase khusus diresepkan.

Penting: Setelah sekuestrektomi, luka harus dirawat dengan hati-hati, dijaga agar tetap kering dan steril. Jika pasien melakukan prosedur air, ia harus menggunakan peralatan pelindung untuk mencegah masuknya air ke dalam luka.

Jahitan biasanya dilepas pada hari ke-7-8 setelah sekuestrektomi. Plester dilepas pada hari keempat.

Perhatian khusus juga diberikan pada nutrisi. Pasien dianjurkan untuk memperkaya diet dengan produk protein, asam lemak Omaga-3, dan sulfur. Menu harus mencakup makanan laut (ikan, rumput laut), madu, telur, produk susu dan susu asam, buah kering, dingin, dan jeli. Nutrisi tersebut akan meningkatkan kondisi otot, mempercepat pemulihan secara umum.

Testimoni

Sequestrectomy merupakan pilihan pengobatan yang cukup radikal. Tindakan ini efektif jika terdapat kebutuhan untuk mengangkat rongga osteomielitis, sekuestrasi, dan granulasi. Ulasan tentang operasi ini sebagian besar positif, terutama jika intervensi dilakukan untuk mengatasi penyakit yang sering kambuh, nyeri hebat, keracunan, disfungsi sendi yang terkena.

Untuk meningkatkan prognosis setelah pasien keluar dari rumah sakit, beberapa aturan sederhana harus diikuti:

• Hindari prosedur air yang kontras dan perubahan suhu yang tiba-tiba;
• Menjaga kulit tetap kering di area luka pasca operasi;
• Bila terjadi pembengkakan, benjolan pada area jahitan, keluar cairan, demam, penting untuk segera berkonsultasi ke dokter.

Dalam beberapa kasus, sekuestrektomi radikal tidak memungkinkan (misalnya, karena lokasi proses patologis), sehingga mikrofoci infeksius yang tersisa dapat memicu perkembangan kembali sekuestrasi. Dalam situasi seperti itu, terapi antibiotik intensif dilakukan, dan jika perlu, operasi kedua dilakukan.

Literatur yang digunakan

Timofeev AA Manual tentang bedah maksilofasial dan kedokteran gigi bedah, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. DASAR-DASAR BEDAH MAKSILOFASIAL. Penyakit radang bernanah. Vol. 2, 2011