Sifilis kongenital

Sifilis kongenital berkembang akibat penetrasi Trepopema pallidum ke janin dari ibu yang sakit melalui plasenta yang terkena sifilis.

Plasenta yang sehat merupakan penyaring bagi treponema pucat. Agar spirochete dapat menembus janin, plasenta harus terlebih dahulu terinfeksi sifilis, diikuti oleh rusaknya penghalang plasenta. Infeksi janin melalui plasenta dapat terjadi ketika treponema pucat masuk ke dalam tubuh anak sebagai emboli melalui vena umbilikalis, atau ketika treponema pucat menembus sistem limfatik janin melalui celah limfatik tali pusat.

Dampak sifilis pada kehamilan terlihat dari terganggunya kehamilan, berupa keguguran pada tahap akhir dan kelahiran prematur, sering terjadi kelahiran mati (prematur atau tepat waktu) serta kelahiran anak sakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gejala sifilis kongenital

Dengan mempertimbangkan manifestasi klinis dari sudut pandang epidemiologi, periode sifilis kongenital berikut dibedakan: sifilis janin, sifilis kongenital dini (di mana sifilis masa bayi dan sifilis masa kanak-kanak awal dibedakan) dan sifilis kongenital lanjut (setelah 4 tahun).

Pada sifilis janin, kerusakan spesifik pada organ dan sistem internal diamati, yang menyebabkan keguguran dan lahir mati.

Janin yang mati memiliki penampilan yang khas: kulitnya lembek, bernanah karena jaringan subkutan yang belum berkembang, mudah berkumpul menjadi lipatan-lipatan kecil, wajahnya berkerut dan tampak seperti orang tua (wajah orang tua). Pembesaran hati, limpa, dan tanda-tanda pneumonia putih terlihat.

Manifestasi klinis sifilis kongenital pada bayi terjadi selama 2 bulan pertama kehidupan. Kulit, selaput lendir, dan organ dalam terpengaruh secara bersamaan.

Ruam paling awal pada periode ini adalah pemfigus sifilis. Ruam ini terletak di telapak tangan, telapak kaki, lengan bawah, dan tulang kering. Pada dasar yang terinfiltrasi, muncul lepuh seukuran kacang polong dan buah ceri, awalnya isinya serosa, kemudian menjadi bernanah, terkadang hemoragik. Lepuh dikelilingi oleh zona infiltrat papular spesifik berwarna merah kebiruan.

Pada usia 8-10 minggu setelah lahir, muncul infiltrasi Hochsinger yang menyebar, yang biasanya terlokalisasi di telapak kaki, telapak tangan, wajah, dan kulit kepala. Kemudian ciri-ciri khas penyakit ini berkembang: lesi dibatasi dengan tajam, memiliki permukaan yang halus, berkilau, berwarna merah kebiruan, kemudian retak berwarna merah kecokelatan, ditandai dengan konsistensi padat-elastis, yang mengarah pada pembentukan retakan, yang memiliki arah radial di sekitar mulut dan meninggalkan bekas luka Robinson-Fournier yang disebut bercahaya seumur hidup. Selain itu, ruam roseolous, papular, dan pustular yang tersebar luas atau terbatas dalam semua varietasnya diamati, mirip dengan yang terjadi pada periode sekunder sifilis. Roseola ini memiliki kecenderungan untuk menyatu dan mengelupas. Kondisi umum anak terganggu (demam), ada sedikit rambut rontok fokal atau difus, dan perkembangan rinitis sifilis (penyempitan saluran hidung, keluarnya cairan mukopurulen yang mengering menjadi kerak). Bernapas melalui hidung sangat terhambat, sehingga tidak mungkin untuk mengisap. Infiltrasi papular pada septum hidung menyebabkan kerusakan dan deformasi hidung (dalam bentuk pelana atau tumpul, "seperti kambing"). Terjadi kerusakan pada sistem rangka dalam bentuk osteochondritis, yang berakhir dengan fraktur patologis pada tulang ekstremitas (pseudoparalisis Parrot).

Pada sifilis kongenital pada anak usia dini, ruam papular besar yang terbatas (biasanya mengeluarkan cairan) dari jenis kondiloma yang luas paling sering diamati pada kulit, dan papula erosif pada selaput lendir; tulang sering terkena (periostitis sifilis pada tulang panjang), dan lebih jarang, organ dalam dan sistem saraf.

Manifestasi sifilis kongenital lanjut terjadi antara usia 5 dan 17 tahun, tetapi dapat juga muncul kemudian. Gejala sifilis kongenital lanjut dapat dibagi menjadi tanda-tanda "pasti", "mungkin" dan "distrofik" dan sering kali berhubungan dengan kerusakan berbagai organ dan sistem pada sifilis tersier yang didapat.

Tanda-tanda yang tidak bersyarat meliputi tiga serangkai Hutchinson: gigi Hutchinson (gigi seri berbentuk tong atau pahat, hipoplasia permukaan kunyah dengan takik berbentuk bulan sabit di sepanjang tepi bebas); keratitis parenkim (kekeruhan kornea putih susu seragam dengan fotofobia, lakrimasi, dan blefarospasme); tuli labirin (fenomena peradangan dan pendarahan di telinga bagian dalam yang dikombinasikan dengan proses degeneratif pada saraf pendengaran).

Tanda-tanda yang mungkin termasuk: korioretinitis sifilis (pola "garam dan merica" yang khas pada fundus); tulang kering berbentuk pedang - akibat osteoperiostitis difus dengan osteosklerosis reaktif dan kelengkungan anterior tulang kaki; hidung berbentuk pelana atau "seperti kambing" (akibat rinitis sifilis atau gumma septum hidung); tengkorak sungsang (tuberkel frontal yang menonjol tajam dengan alur yang terletak di antara keduanya); "gigi berbentuk ginjal (tali dompet)", gigi Myna (kurang berkembangnya tuberkel pengunyah molar pertama); "gigi tombak" Fournier (perubahan serupa pada gigi taring dengan penipisan ujung bebasnya); bekas luka radial Robinson-Fournier (di sekitar mulut setelah infiltrasi Hochsinger); gonitis sifilis (simovitis Cleston), terjadi di sepanjang; jenis sinovitis alergi kronis (ditandai dengan tidak adanya nyeri tajam, demam, dan disfungsi sendi); kerusakan pada sistem saraf (gangguan bicara, demensia, dll.).

Tanda-tanda distrofik meliputi: Tanda Ausitid (penebalan ujung sternum klavikula akibat hiperostosis difus); "dahi Olimpiade" (pembesaran tuberkel frontal dan parietal); langit-langit mulut tinggi ("Gotik"; jari kelingking kekanak-kanakan (pendek) Dubois-Gissart (hipoplasia tulang metakarpal kelima); aksifoid Queyrat (tidak adanya prosesus xifoid); diastema Gachet (gigi seri atas yang berjarak lebar); tuberkel Carabelli (tuberkel tambahan pada permukaan kunyah molar pertama rahang atas); hipertrikosis Tarpovsky (pertumbuhan rambut berlebih di dahi hampir sampai ke alis). Semua distrofi yang tercantum tidak memiliki nilai diagnostik secara individual. Hanya adanya beberapa distrofi dalam kombinasi dengan tanda-tanda sifilis dan data anamnesis lainnya yang dapat membantu mendiagnosis sifilis kongenital dalam kasus yang tidak jelas.

Diagnosis sifilis kongenital

Diagnosis sifilis kongenital menjadi rumit karena kemungkinan terjadinya transfer IgG ibu ke janin melalui plasenta. Hal ini mempersulit penafsiran hasil tes serologis positif untuk sifilis pada bayi. Keputusan untuk melakukan pengobatan sering kali harus didasarkan pada identifikasi sifilis pada ibu, kecukupan pengobatan pada ibu, adanya bukti klinis, laboratorium, atau radiografis sifilis pada bayi, dan perbandingan hasil tes serologis nontreponemal bayi dengan hasil tes serologis ibu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Siapa saja yang perlu diperiksa?

Semua bayi yang lahir dari ibu seropositif harus menjalani uji serologi nontreponemal kuantitatif (RPR atau VDRL) pada serum (darah tali pusat dapat terkontaminasi dengan darah ibu dan memberikan hasil positif palsu). Uji treponemal TRHA dan FTA-abs tidak boleh dilakukan pada serum bayi.

Survei

Semua bayi yang lahir dari ibu dengan hasil tes serologis positif untuk sifilis harus menjalani pemeriksaan fisik menyeluruh untuk mendeteksi tanda-tanda sifilis kongenital (misalnya, edema bebas protein, penyakit kuning, gelatosplenomegali, rinitis, ruam kulit, dan/atau pseudoparalisis pada ekstremitas). Imunofluoresensi disarankan untuk mendeteksi patologi plasenta atau tali pusat. Mikroskopi medan gelap atau DIF juga direkomendasikan untuk pemeriksaan lesi atau sekret yang mencurigakan (misalnya, sekret hidung).

Evaluasi lebih lanjut terhadap bayi bergantung pada temuan kelainan apa pun pada pemeriksaan fisik, riwayat pengobatan ibu, stadium infeksi pada saat perawatan, dan perbandingan titer uji nontreponemal ibu (pada saat melahirkan) dan bayi, yang dilakukan dengan menggunakan metode yang sama dan di laboratorium yang sama.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pengobatan sifilis kongenital

Semua bayi harus diobati secara profilaksis untuk sifilis kongenital jika mereka lahir dari ibu yang:

• menderita sifilis yang belum diobati pada saat melahirkan (wanita yang diobati dengan regimen selain yang direkomendasikan dalam pedoman ini harus dianggap tidak diobati); atau
• setelah pengobatan, terjadi kekambuhan atau infeksi ulang, yang dikonfirmasi oleh tes serologis (peningkatan titer tes non-treponemal lebih dari 4 kali lipat); atau
• pengobatan sifilis selama kehamilan dilakukan dengan eritromisin atau obat non-penisilin lainnya (tidak adanya peningkatan titer 4 kali lipat pada anak tidak menyingkirkan adanya sifilis kongenital), atau
• pengobatan sifilis dilakukan kurang dari 1 bulan sebelum melahirkan, atau
• riwayat medis tidak mencerminkan fakta pengobatan sifilis, atau
• meskipun pengobatan sifilis dini selama kehamilan dengan penisilin sesuai dengan rejimen yang tepat, titer tes non-treponemal tidak menurun lebih dari 4 kali, atau
• Perawatan yang tepat telah diberikan sebelum kehamilan, tetapi pemantauan serologis tidak memadai untuk memastikan respons yang memadai terhadap pengobatan dan tidak adanya infeksi saat ini (respons yang memuaskan mencakup a) penurunan lebih dari 4 kali lipat titer tes nontreponemal pada pasien yang dirawat untuk sifilis dini, b) stabilisasi atau penurunan titer nontreponemal ke level kurang dari atau sama dengan 1:4 untuk pasien lain).

Evaluasi pada bayi yang, meskipun ibunya telah menjalani pengobatan untuk sifilis, memiliki temuan pemeriksaan fisik yang abnormal, yaitu, ciri-ciri yang sesuai dengan sifilis kongenital atau peningkatan 4 kali lipat titer uji nontreponemal kualitatif dibandingkan dengan titer ibu (tidak adanya peningkatan 4 kali lipat titer pada bayi tidak menunjukkan tidak adanya sifilis kongenital) atau hasil positif pada mikroskopi lapangan gelap atau hasil positif pada DFT dengan cairan tubuh, harus mencakup:

• Pemeriksaan CSF: VDRL, sitosis, protein;
• tes darah klinis dan jumlah trombosit;
• penelitian lain bila diindikasikan secara klinis: (misalnya, radiografi tulang panjang, radiografi dada, tes fungsi hati, USG tengkorak, pemeriksaan oftalmologi, pemeriksaan pusat pendengaran batang otak).

Regimen pengobatan yang direkomendasikan untuk sifilis

Penisilin G kristal yang larut dalam air,

100.000-150.000 IU/kg/hari (berikan 50.000 IU/kg secara intravena setiap 12 jam)

Selama 7 hari pertama kehidupan dan kemudian setiap 8 jam) selama 10-14 hari

Atau Prokain penisilin G, 50.000 U/kg secara intramuskular sekali sehari selama 10-14 hari.

Jika pengobatan dihentikan lebih dari 1 hari, pengobatan diulangi secara menyeluruh. Pengalaman klinis dengan penggunaan obat antibakteri lain seperti ampisilin tidak memadai. Jika memungkinkan, pengobatan penisilin selama 10 hari lebih baik. Jika menggunakan obat selain penisilin, pemantauan serologis yang cermat diperlukan untuk menilai kecukupan pengobatan.

Dalam semua situasi lain, riwayat sifilis dan pengobatannya pada ibu merupakan indikasi untuk pemeriksaan dan pengobatan anak. Jika bayi dengan hasil pemeriksaan fisik normal memiliki titer uji serologi nontreponema kualitatif yang sama atau 4 kali lebih rendah dari ibu, maka keputusan untuk mengobati anak tergantung pada stadium penyakit ibu dan jalannya pengobatannya.

Bayi harus dirawat dalam kasus-kasus berikut: a) jika ibu belum dirawat, atau tidak ada catatan yang sesuai dalam riwayat medis, atau ia telah menerima perawatan dengan obat-obatan non-treponemal kurang dari 4 minggu sebelum melahirkan, b) kecukupan perawatan pada ibu tidak dapat dinilai karena tidak ada penurunan 4 kali lipat titer uji non-treponemal, c) ada kecurigaan kambuhnya/infeksi ulang karena peningkatan empat kali lipat titer uji non-treponemal pada ibu.

Menafsirkan hasil CSF pada neonatus bisa jadi sulit: nilai normal bervariasi sesuai usia kehamilan dan lebih tinggi pada bayi prematur. Neonatus yang sehat mungkin memiliki nilai setinggi 25 WBC/mm dan 150 mg protein/dL; namun, beberapa ahli merekomendasikan nilai yang lebih rendah (5 WBC/mm dan 40 mg protein/dL) sebagai batas atas normal. Penyebab lain yang dapat menyebabkan nilai tinggi juga harus dipertimbangkan.

Regimen pengobatan:

• penisilin G yang larut dalam air atau penisilin prokain seperti di atas selama 10 hari. Beberapa ahli lebih memilih pengobatan ini dalam kasus di mana ibu belum diobati untuk sifilis dini pada saat melahirkan. Pengujian untuk penyembuhan tidak diperlukan jika pengobatan parenteral telah diberikan selama 10 hari yang diindikasikan. Namun, evaluasi tersebut dapat membantu; pungsi lumbal dapat mengungkapkan CSF yang abnormal, yang mungkin memerlukan pemantauan yang cermat. Tes lain, seperti hemogram, jumlah trombosit, dan radiografi tulang, dapat dilakukan untuk lebih memastikan diagnosis sifilis kongenital;

Atau

• benzathine penicillin G, 50.000 U/kg IM sekali - pada anak tanpa kelainan setelah pemeriksaan lengkap (pemeriksaan CSF, radiografi tulang, hemogram dengan jumlah trombosit), setelah itu kontrol dianjurkan. Jika patologi terdeteksi selama pemeriksaan bayi atau tidak dilakukan, atau analisis CSF tidak dapat diartikan sebagai kontaminasi darah, maka dalam kasus tersebut diperlukan penisilin selama 10 hari sesuai dengan rejimen pengobatan di atas.
• Bayi harus diberikan benzathine penicillin G, 50.000 U/kg IM sekali, jika ibu telah diobati: a) selama kehamilan, sesuai dengan stadium penyakit dan lebih dari 4 minggu sebelum melahirkan, b) untuk sifilis dini dan titer uji serologis nontreponemal telah menurun dengan faktor 4, atau c) untuk sifilis laten lanjut dan titer uji nontreponemal tetap stabil atau menurun dan tidak ada bukti kekambuhan atau infeksi ulang pada ibu. (Catatan: Beberapa praktisi tidak mengobati bayi tersebut tetapi melakukan pemantauan serologis yang cermat.) Dalam situasi seperti itu, jika hasil uji nontreponemal bayi negatif, tidak diperlukan pengobatan.
• Perawatan bayi tidak dilakukan jika ibu telah dirawat sebelum kehamilan dan, dengan pemantauan klinis dan serologis berulang, titer uji serologis nontreponemal tetap rendah atau stabil sebelum dan selama kehamilan dan pada saat melahirkan (VDRL kurang dari atau sama dengan 1:2; RPR kurang dari atau sama dengan 1:4). Beberapa ahli meresepkan benzatin penisilin G, 50.000 U/kg IM sekali dalam kasus tersebut, terutama jika tidak ada jaminan bahwa pemantauan berikutnya akan dilakukan.

Diagnosis dan pengobatan sifilis kongenital pada bayi dan anak-anak yang lebih besar

Jika anak-anak memiliki hasil tes serologis positif untuk sifilis setelah periode neonatal (setelah 1 bulan kehidupan), status serologis ibu dan hasil tes sebelumnya harus ditentukan untuk menilai apakah anak tersebut menderita sifilis kongenital atau didapat (jika didapat, lihat Sifilis Primer dan Sekunder dan Sifilis Laten). Jika diduga menderita sifilis kongenital, anak tersebut harus menjalani evaluasi lengkap: Pemeriksaan LCS untuk jumlah sel, protein, dan VDRL (hasil LCS dianggap abnormal jika VDRL positif, sitosis lebih dari 5 leukosit/mm dan/atau protein > 40 mg/dL); pemeriksaan mata, tes lain seperti radiografi tulang panjang, hemogram, jumlah trombosit, pemeriksaan pendengaran* jika diindikasikan secara klinis. Setiap anak yang diduga menderita sifilis kongenital atau yang memiliki gejala neurologis harus diobati dengan penisilin G kristal berair, 200.000-300.000 unit/kg/hari IV (50.000 unit/kg setiap 4-6 jam) selama 10 hari.

**Jika bayi memiliki titer nontreponemal negatif dan kemungkinan infeksi rendah, beberapa ahli menyarankan pemberian benzathine penicillin G, 50.000 unit/kg IM sebagai dosis tunggal jika bayi sedang dalam masa inkubasi, diikuti dengan pemantauan serologis yang cermat.

[ 16 ], [ 17 ]

Observasi lanjutan

Semua bayi dengan hasil tes serologis positif untuk sifilis (atau bayi yang ibunya dinyatakan positif hasil tes serologis untuk sifilis sebelum melahirkan) harus dipantau secara ketat dan menjalani tes serologis (tes nontreponemal) setiap 2 hingga 3 bulan hingga hasil tes menjadi negatif atau menurun hingga 4 kali lipat. Titer nontreponemal harus menurun pada usia 3 bulan dan menjadi negatif pada usia 6 bulan kecuali bayi tersebut terinfeksi (titer positif dihasilkan dari transfer pasif antibodi IgG dari ibu) atau terinfeksi tetapi menerima pengobatan yang memadai (respons terhadap pengobatan dapat tertunda jika bayi tersebut diobati setelah periode neonatal). Jika titer ditemukan tetap stabil atau meningkat dari 6 hingga 12 bulan, bayi tersebut harus diuji ulang dengan tes LCS dan diberikan penisilin G parenteral selama 10 hari penuh.

Tes treponema tidak direkomendasikan untuk menilai respons terhadap pengobatan karena jika anak telah terinfeksi, hasilnya mungkin tetap positif meskipun terapi berhasil. Antibodi terhadap treponema yang ditransfer secara pasif dari ibu dapat dideteksi hingga usia 15 bulan. Jika tes treponema positif terdeteksi pada anak berusia lebih dari 18 bulan, sifilis diklasifikasikan sebagai kongenital. Jika tes nontreponema negatif pada usia ini, tidak diperlukan pengujian atau pengobatan lebih lanjut. Jika tes nontreponema positif pada usia 18 bulan, anak harus diperiksa ulang dan diobati untuk sifilis kongenital.

Anak-anak dengan kelainan awal CSF harus diperiksa ulang CSF-nya setiap 6 bulan sampai hasilnya kembali normal. Menemukan VDRL CSF positif atau kelainan CSF yang tidak dapat disebabkan oleh penyakit lain merupakan indikasi untuk memeriksakan anak kembali untuk kemungkinan neurosifilis.

Tindak lanjut bagi anak-anak yang diobati untuk sifilis kongenital setelah periode neonatal harus sama dengan tindak lanjut untuk neonatus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Catatan Khusus

Alergi terhadap penisilin dalam pengobatan sifilis

Bayi dan anak-anak yang memerlukan pengobatan antisifilis yang alergi terhadap penisilin atau yang mengalami reaksi alergi yang diduga terhadap turunan penisilin harus diobati dengan penisilin setelah desensitisasi jika perlu. Uji kulit mungkin berguna pada beberapa pasien dalam keadaan tertentu (lihat Penatalaksanaan pasien dengan alergi penisilin). Tidak ada data yang cukup mengenai penggunaan agen antimikroba lain seperti seftriakson; pemantauan serologis yang cermat dan pemeriksaan LCS diperlukan ketika agen nonpenisilin digunakan.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Infeksi HIV dan sifilis

Tidak ada bukti bahwa bayi dengan sifilis kongenital yang ibunya terinfeksi HIV memerlukan pengujian, perawatan, atau pemantauan khusus untuk sifilis dibandingkan dengan semua bayi lainnya.

Pencegahan dan deteksi sifilis kongenital yang efektif bergantung pada deteksi sifilis pada wanita hamil dan, oleh karena itu, pada pemeriksaan serologis rutin pada kunjungan pertama selama kehamilan. Pada kelompok dan populasi yang dianggap berisiko tinggi terkena sifilis kongenital, pemeriksaan serologis dan riwayat seksual harus dilakukan pada usia kehamilan 28 minggu dan saat melahirkan. Selain itu, informasi mengenai pengobatan pasangan seksual harus diperoleh untuk menilai kemungkinan infeksi ulang pada wanita hamil. Semua wanita hamil dengan sifilis harus menjalani tes infeksi HIV.

Pengujian serologis serum ibu dianjurkan, tetapi bukan pemeriksaan rutin serum atau darah tali pusat pada bayi baru lahir, karena hasil pengujian serologis bayi mungkin negatif jika ibu memiliki titer rendah atau terinfeksi pada akhir kehamilan. Tidak ada bayi yang boleh dipulangkan dari rumah sakit tanpa pengujian serologis ibu yang didokumentasikan setidaknya satu kali selama kehamilan.

Pemeriksaan dan pengobatan anak pada bulan pertama kehidupannya.