Sifilis tersier - Gejala.

Sifilis tersier berkembang pada pasien yang tidak mendapatkan pengobatan yang memadai atau tidak mendapatkan pengobatan sama sekali pada stadium sifilis sebelumnya. Stadium ini muncul pada tahun ke-3 hingga ke-4 penyakit dan berlanjut tanpa batas. Tidak seperti periode sekunder, pada stadium tersier, organ dalam, susunan saraf pusat, dan sistem muskuloskeletal lebih sering terlibat dalam proses tersebut. Sifilis tersier ditandai dengan keberadaan yang lama (berbulan-bulan dan bertahun-tahun), jumlah treponema pucat yang ditemukan di dalamnya sangat sedikit (karena itu penelitian untuk keberadaan patogen tidak dilakukan sama sekali), daya infeksi rendah, kecenderungan untuk mengembangkan lesi spesifik di tempat-tempat iritasi yang tidak spesifik (terutama di tempat-tempat cedera mekanis). Reaksi serologis klasik negatif pada 1/3 pasien dengan sifilis tersier. Selama periode ini, intensitas kekebalan spesifik berangsur-angsur menurun (ini disebabkan oleh penurunan jumlah treponema pucat dalam tubuh pasien), akibatnya infeksi ulang yang sebenarnya menjadi mungkin dengan perkembangan chancre keras di tempat masuknya treponema pucat yang baru.

Sifilis pada periode tersier diwakili oleh unsur tuberkulosis dan gummatosa.

Elemen utama sifilis tuberkular adalah tuberkel kecil, padat, berbentuk setengah bola, seukuran biji ceri, dengan permukaan halus atau mengilap, berwarna merah tua atau merah kebiruan. Tuberkel melunak agak cepat, dalam seminggu atau sebulan, dan mengalami ulserasi, membentuk ulkus bulat, agak dalam dengan tepi bergerigi tajam. Secara bertahap, bagian bawah ulkus dibersihkan dari pembusukan, ditutupi dengan granulasi dan berubah menjadi bekas luka atrofi berpigmen di pinggirannya, di mana ruam baru tidak pernah muncul. Kelompok bekas luka memiliki tampilan mosaik.

Gumma terjadi di jaringan subkutan dan merupakan bola terbatas yang dapat bergerak seukuran kacang kenari, berwarna merah kebiruan, dengan konsistensi elastis yang padat, dengan tepi yang tajam. Sensasi subjektif tidak ada atau tidak signifikan. Seiring berjalannya waktu, pelunakan dan pembusukan gumma dengan pembentukan inti nekrotik ("inti gummatous") dicatat. Akibatnya, muncul ulkus yang dalam, yang bagian bawahnya ditutupi dengan sisa-sisa infiltrat yang membusuk. Ulkus tersebut memiliki garis tepi yang membulat, dasar yang dalam, dan tepi elastis berwarna merah kebiruan yang tebal dan padat berbentuk punggungan yang sangat khas. Kemudian ulkus tersebut meninggalkan bekas luka, meninggalkan bekas luka berbentuk bintang yang berubah warna dengan zona hiperpigmentasi di sepanjang pinggirannya. Gumma sering kali terletak di selaput lendir rongga hidung dan faring. Bila gumma terletak di lidah, langit-langit keras dan lunak, hidung, faring, laring, konsekuensi yang parah dan seringkali tidak dapat diperbaiki diamati (gangguan bicara, menelan, bernapas, hidung "pelana", kerusakan total pada hidung, perforasi langit-langit keras). Gumma tunggal sering diamati, beberapa gumma jarang terjadi.

Sifilis tersier

Sifilis tersier ditandai dengan munculnya gumma atau keterlibatan kardiovaskular, tetapi tidak dengan tanda-tanda neurosifilis. Pasien yang tidak alergi terhadap penisilin dan yang tidak memiliki gejala neurosifilis harus diobati sesuai dengan aturan berikut.

Skema yang direkomendasikan

Benzathine penicillin G, total 7,2 juta unit, 3 dosis 2,4 juta unit secara intramuskular dengan interval 1 minggu.

Pertimbangan lain untuk manajemen pasien

Pasien dengan gejala sifilis lanjut harus memeriksakan CSF mereka sebelum pengobatan. Beberapa ahli menyarankan untuk mengobati semua pasien dengan sifilis kardiovaskular dengan rejimen pengobatan yang sama seperti untuk neurosifilis. Pembahasan lengkap tentang penanganan pasien dengan sifilis kardiovaskular atau gummatosa berada di luar cakupan pedoman ini. Penanganan pasien tersebut harus dipandu oleh konsultasi ahli.

Observasi lanjutan

Data tentang tindak lanjut jangka panjang pasien dengan sifilis lanjut sangat sedikit. Respons terhadap pengobatan bergantung, sebagian, pada sifat lesi.

Catatan Khusus

• Alergi terhadap penisilin

Pasien dengan alergi penisilin harus diobati dengan regimen yang direkomendasikan untuk pengobatan sifilis laten lanjut.

• Kehamilan

Pasien hamil dengan alergi penisilin harus diobati dengan penisilin, setelah desensitisasi jika perlu (lihat Penatalaksanaan Pasien dengan Alergi Penisilin dan Sifilis pada Kehamilan).

Neurosifilis

Perlakuan

Keterlibatan sistem saraf pusat dapat diamati pada setiap tahap sifilis. Jika pasien sifilis memiliki tanda-tanda klinis keterlibatan sistem saraf (misalnya, gejala visual dan pendengaran, paresis saraf kranial, tanda-tanda meningitis), LCS harus diperiksa.

Uveitis sifilis atau lesi okular lainnya sering dikaitkan dengan neurosifilis, dan pasien tersebut harus diobati sesuai dengan pedoman pengobatan neurosifilis. Pemeriksaan LCS harus dilakukan pada semua pasien tersebut. Jika kelainan pada LCS terdeteksi, pemeriksaan ulang harus dilakukan selama tindak lanjut untuk memantau efektivitas pengobatan.

Pasien dengan neurosifilis atau penyakit mata sifilis (misalnya, uveitis, neuroretinitis, atau neuritis optik) tanpa alergi penisilin harus dirawat sebagai berikut.

Skema yang direkomendasikan

Penisilin G kristal yang larut dalam air 18-24 juta IU setiap hari, 2-4 juta IU secara intravena setiap 4 jam selama 10-14 hari.

Pasien dapat diobati dengan aturan pengobatan alternatif berikut jika ditoleransi.

Skema alternatif

Prokain penisilin 2,4 juta unit secara intramuskular setiap hari ditambah probenesid 500 mg secara oral 4 kali sehari, keduanya selama 10-14 hari.

Durasi pengobatan ini lebih pendek daripada pengobatan yang digunakan untuk mengobati sifilis lanjut tanpa adanya neurosifilis. Oleh karena itu, beberapa ahli menyarankan penggunaan 2,4 juta benzathine penicillin IM setelah menyelesaikan pengobatan neurosifilis ini untuk memberikan durasi pengobatan keseluruhan yang sebanding.

Pertimbangan lain untuk manajemen pasien

Pertimbangan lain untuk pengelolaan pasien dengan neurosifilis meliputi:

• Semua pasien sifilis harus diuji untuk HIV.
• Banyak ahli menyarankan untuk mengobati pasien dengan gangguan pendengaran akibat sifilis sebagai neurosifilis, terlepas dari hasil pemeriksaan LCS. Meskipun steroid sistemik sering digunakan sebagai terapi tambahan untuk lesi telinga sifilis, manfaat pendekatan ini belum terbukti.

Observasi lanjutan

Jika pleositosis CSF terdeteksi pada pemeriksaan awal, CSF harus diperiksa ulang pada pasien ini setiap 6 bulan hingga jumlah sel kembali normal. Tindak lanjut juga dapat digunakan untuk menentukan perubahan pada VDRL CSF dan protein CSF untuk menilai efektivitas pengobatan, meskipun kedua parameter ini berubah lebih lambat dan deteksi kelainan kurang penting. Jika jumlah sel CSF tidak menurun dalam waktu 6 bulan atau jika nilai CSF tidak sepenuhnya normal dalam waktu 2 tahun, pengobatan ulang harus dipertimbangkan.

Catatan Khusus

• Alergi terhadap penisilin

Tidak ada data sistematis yang mengevaluasi kemanjuran rejimen alternatif untuk pengobatan neurosifilis. Oleh karena itu, pasien dengan alergi penisilin harus diobati dengan penisilin, jika perlu setelah desensitisasi atau saran ahli. Dalam beberapa situasi, uji kulit untuk memastikan alergi penisilin mungkin berguna (lihat Penatalaksanaan pasien dengan alergi penisilin).

• Kehamilan

Pasien hamil dengan alergi penisilin harus didesensitisasi jika perlu dan kemudian diobati dengan penisilin (lihat Penatalaksanaan Pasien dengan Alergi Penisilin dan Sifilis pada Kehamilan).