Sindrom hiperimunoglobulinaemia E dengan infeksi berulang: gejala, diagnosis, pengobatan

Sindrom Hiper-IgE (HIES) (0MIM 147060), yang sebelumnya disebut sindrom Job, ditandai dengan infeksi berulang, terutama yang disebabkan oleh stafilokokus, fitur wajah kasar, kelainan rangka, dan kadar imunoglobulin E yang sangat tinggi. Dua pasien pertama dengan sindrom ini dideskripsikan pada tahun 1966 oleh Davis dan rekan-rekannya. Sejak saat itu, lebih dari 50 kasus dengan gambaran klinis serupa telah dideskripsikan, tetapi patogenesis penyakit ini belum dapat dipastikan.

Patogenesis

Sifat genetik molekuler HIES saat ini belum diketahui. Sebagian besar kasus HIES bersifat sporadis, dengan pewarisan dominan autosom yang teridentifikasi dalam banyak keluarga dan pewarisan resesif autosom dalam beberapa keluarga. Penelitian terkini menunjukkan bahwa gen yang bertanggung jawab atas varian dominan autosom HIES terlokalisasi pada kromosom 4 (di daerah proksimal 4q), tetapi tren ini tidak terlihat dalam keluarga dengan pewarisan resesif.

Sejumlah penelitian yang menyelidiki defek imunologis pada HIES telah menemukan kelainan pada kemotaksis neutrofil, penurunan produksi dan respons terhadap sitokin seperti IFNr dan TGFb, dan gangguan respons spesifik terhadap antigen yang bergantung pada T seperti Candida, difteri, dan toksoid tetanus. Banyak bukti yang mendukung defek pada regulasi T, khususnya yang menyebabkan produksi IgE berlebihan. Namun, kadar IgE yang tinggi saja tidak menjelaskan peningkatan kerentanan terhadap infeksi, karena beberapa individu atopik memiliki kadar IgE yang tinggi tetapi tidak menderita infeksi parah yang menjadi ciri khas HIES. Selain itu, kadar IgE tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan manifestasi klinis pada pasien dengan HIES.

Gejala

HIES adalah kelainan multisistem dengan berbagai tingkat kelainan dismorfik dan imunologis.

Manifestasi infeksi

Manifestasi infeksius khas HIES adalah abses pada kulit, jaringan subkutan, furunkulosis, pneumonia, otitis, dan sinusitis. Infeksi purulen pada pasien HIES sering ditandai dengan perjalanan penyakit yang "dingin": tidak ada hiperemia lokal, hipertermia, dan sindrom nyeri. Sebagian besar kasus pneumonia memiliki perjalanan penyakit yang rumit; pada 77% kasus, pneumokel terbentuk setelah pneumonia, yang dapat secara keliru diartikan sebagai penyakit paru polikistik. Agen penyebab infeksi yang paling umum adalah Staphylococcus aureus. Selain itu, infeksi yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae dan Candida juga tercatat. Pneumokel dapat terinfeksi oleh Pseadomonas aeruginosa dan Aspergillus fumigatus, yang mempersulit pengobatannya.

Kandidiasis kronis pada selaput lendir dan kuku terjadi pada sekitar 83% kasus. Komplikasi infeksi langka dari HIES adalah pneumonia yang disebabkan oleh Pneumocystis carinii, serta kandidiasis paru viseral dan diseminata, endokarditis kandida, infeksi saluran pencernaan kriptokokus dan meningitis kriptokokus, infeksi mikobakteri (tuberkulosis, BCG).

Manifestasi non infeksi

Sebagian besar pasien HIES memiliki berbagai kelainan rangka:

• ciri-ciri wajah spesifik yang khas (hipertelorisme, pangkal hidung lebar, hidung pesek lebar, asimetri rangka wajah, dahi menonjol, mata cekung, prognatisme, langit-langit tinggi). Fenotipe wajah yang khas terbentuk pada hampir semua pasien pada masa pubertas;
• skoliosis;
• hipermobilitas sendi;
• osteoporosis, yang mengakibatkan kecenderungan patah tulang setelah cedera ringan;
• gangguan pada pergantian gigi (terlambatnya tumbuhnya gigi susu dan terlambatnya atau tidak adanya pergantian gigi secara mandiri).

Lesi kulit yang menyerupai dermatitis atopik sedang hingga berat muncul pada banyak pasien, sering kali sejak lahir. Namun, pasien dengan HIES memiliki lokasi dermatitis yang tidak umum, seperti punggung atau kulit kepala. Manifestasi alergi pada saluran pernapasan tidak diamati.

Tidak ada informasi yang dapat diandalkan tentang kecenderungan pasien dengan HIES terhadap penyakit autoimun dan tumor, tetapi kasus perkembangan lupus eritematosus sistemik, vaskulitis sistemik, limfoma, leukemia eosinofilik kronis, dan adenokarsinoma paru telah dijelaskan.

Diagnostik

Karena tidak ada kelainan genetik yang teridentifikasi, diagnosis didasarkan pada kombinasi gambaran klinis dan data laboratorium yang khas. Kadar IgE di atas 2.000 IU merupakan karakteristik; pasien dengan kadar IgE hingga 50.000 telah dideskripsikan. Hampir semua pasien memiliki eosinofilia (sering kali sejak lahir); sebagai aturan, jumlah eosinofil melebihi 700 sel/μl. Seiring bertambahnya usia, konsentrasi IgE serum dan jumlah eosinofil darah tepi dapat menurun secara signifikan. Sebagian besar pasien mengalami gangguan produksi antibodi pasca-vaksinasi. Jumlah limfosit T dan B biasanya normal; penurunan jumlah limfosit CD3CD45R0+ sering diamati.

Perlakuan

Terapi patogenetik untuk HIES belum dikembangkan. Penggunaan hampir semua terapi antibakteri antistafilokokus profilaksis dapat mencegah terjadinya pneumonia. Terapi antibakteri dan antijamur parenteral jangka panjang digunakan untuk mengobati komplikasi infeksi, termasuk abses pada kulit, jaringan subkutan, kelenjar getah bening, dan hati.

Perawatan bedah untuk abses jarang dilakukan. Namun, pada kasus pneumokel yang sudah berlangsung lama (lebih dari 6 bulan), perawatan bedah dianjurkan karena berisiko menyebabkan infeksi sekunder atau kompresi organ.

Dermatitis diobati dengan agen topikal, dan dalam kasus yang parah, dosis rendah siklosporin A.

Pengalaman dalam transplantasi sumsum tulang pada pasien HIES masih terbatas, namun hasilnya belum menggembirakan - semua pasien mengalami kekambuhan penyakit.

Agen imunoterapi seperti imunoglobulin intravena dan IFNr juga belum terbukti efektif secara klinis pada HIES.

Ramalan

Dengan penggunaan terapi antibakteri profilaksis, pasien dapat bertahan hidup hingga dewasa. Tujuan utama terapi adalah pencegahan kerusakan paru kronis yang bersifat melumpuhkan.