Skoliosis: pembedahan

Skoliosis: Operasi Endocorrector Harrington (generasi ke-1)

Harrington mulai bekerja menciptakan endokorektornya pada tahun 1947 dengan mempelajari anatomi dan deformasi tulang belakang. Penulis menyimpulkan bahwa pada dasarnya memungkinkan untuk memperoleh dan mempertahankan koreksi tulang belakang skoliosis menggunakan struktur logam dan menggunakannya pada 16 pasien dari tahun 1947 hingga 1954. Selama 5 tahun, Harrington menciptakan 35 (!) modifikasi endokorektornya. Pada tahun 1955-1960, 46 pasien lainnya dioperasi dan 12 modifikasi tambahan dari instrumentasi dikembangkan.

Alat ini terdiri dari beberapa komponen yang terbuat dari baja tahan karat. Alat ini dirancang untuk memberikan gaya korektif pada tulang belakang skoliosis menggunakan pengalih perhatian pada sisi cekung dan kontraktor pada sisi cembung, serta, jika perlu, sistem stabilisasi yang dipasang pada krista iliaka. Di ujung bawah pengalih perhatian terdapat bagian sepanjang 3/4 inci yang menyempit sesuai dengan diameter lubang kait bawah, di ujung atas terdapat beberapa alur melingkar dengan bentuk sedemikian rupa sehingga kait pengalih perhatian atas sedikit miring dan mengait ke salah satu alur, akibatnya tidak dapat meluncur ke bawah batang saat beban aksial yang mengganggu bekerja pada kait. Kontraktor terdiri dari batang berulir, kait dengan lubang aksial, dan mur heksagonal. Penopang sakral adalah batang berulir, yang salah satu ujungnya diasah untuk pengeboran.

Teknik Operasi Harrington

Anestesi bersifat endotrakeal. Pasien dibaringkan tengkurap. Tulang belakang diekspos secara subperiosteal ke bagian atas prosesus transversus. Tempat untuk memasang kait pengalih ditentukan. Untuk kait atas, dibuat takik pada prosesus artikularis bawah vertebra yang dipilih. Kait bawah selalu ditempatkan di daerah lumbar. Kemudian, tempat disiapkan untuk memasang kait pengalih. Setiap kait digenggam dengan instrumen khusus dan "dipotong" di dasar prosesus transversus yang sesuai sedekat mungkin dengan akar lengkung. Kait bawah (biasanya di daerah lumbar) dimasukkan di bawah lengkung atau di bawah bagian atas prosesus artikularis bawah vertebra yang dipilih. Kemudian batang pengalih dimasukkan dan mur heksagonal dikencangkan.

Batang pengalih dimasukkan melalui lubang pada kait atas dan cephalad hingga ujung bawah batang bersandar pada kait bawah. Kemudian ujung bawah batang dimasukkan ke dalam lubang kait kaudal dan pengalih dimulai dengan spreader. Setelah pengalih, posisi kait harus diperiksa. Dokter bedah bekerja dengan pengalih dan cantractor secara berurutan hingga kedua instrumen berada dalam keadaan tegang. Kemudian dilakukan spondylodesis posterior, luka dijahit lapis demi lapis.

Dalam beberapa kasus, perlu untuk menstabilkan posisi segmen vertebra bawah. Untuk tujuan ini, batang penyangga melintang bawah digunakan. Akses diperluas ke sakrum: ujung tajam batang melintang memungkinkannya melewati bagian posterior tulang iliaka, dan takik memungkinkan untuk mempertahankan arah konduksi yang benar. Di satu sisi batang, ada platform datar untuk mencegah perpindahan torsional yang disebabkan oleh kait pengalih, yang bertumpu pada batang ini.

Setelah 10-14 hari, jahitan dilepas dan korset plester bermodel baik dibuat selama 4-5 bulan.

Salah satu modifikasi sapu yang paling terkenal dikembangkan oleh V. Cotrel. Sistemnya adalah batang-kontraktor pendek, yang dipasang pada sisi cembung deformasi, di area puncaknya, dan dipasang pada prosesus transversal vertebra. Kontraktor dihubungkan ke pengalih dengan traksi transversal dengan ulir, yang memungkinkan kedua batang disatukan, membawa puncak deformasi lebih dekat ke garis tengah tubuh. Selain itu, penggunaan modifikasi Y. Cotrel memungkinkan pembentukan struktur rangka persegi panjang yang kaku, yang secara signifikan meningkatkan tingkat fiksasi efek korektif yang dicapai,

Komplikasi setelah operasi skoliosis

Fraktur dan pergeseran endokorektor. Frekuensi komplikasi ini bervariasi dari 1,5 hingga 46%. Penyebab utama komplikasi ini dianggap sebagai kurangnya tulang auto saat melakukan spondilodesis, usia di atas 20 tahun, dan nilai deformasi di atas 90°.

Sendi palsu. Konsep ini, yang dibawa ke vertebrologi dari traumatologi klasik, berarti tidak adanya blok tulang tunggal yang berkesinambungan di satu atau beberapa tempat di sepanjang zona spondilodesis. Penyebab komplikasi ini beragam: kesalahan dalam teknik pembedahan, jumlah autobone yang sedikit, kondisi umum pasien, etiologi deformitas tulang belakang. Analisis bahan pustaka menunjukkan bahwa kemurnian komplikasi ini adalah 1,6%,

Komplikasi neurologis merupakan komplikasi yang paling parah. Frekuensi perkembangannya saat menggunakan metode Harrington adalah 0,7-1,2%.

Sindrom nyeri pascaoperasi dan sindrom punggung datar. Masalah kondisi segmen tulang belakang yang terletak di bagian kaudal kait bawah distraktor muncul pada tahun 80-an, ketika pasien yang telah dioperasi 10-15 tahun lalu mencapai usia dewasa. Banyak dari mereka kembali mendatangi dokter ortopedi dengan keluhan nyeri di punggung bawah. Pemeriksaan klinis dan radiologis menunjukkan gambaran osteochondrosis lumbal.

Penggunaan pengalih Harrington pada bagian gunting dapat menyebabkan efek lain yang sangat tidak diinginkan - kompleks gejala punggung datar. Ini adalah konsekuensi dari pemasangan kait ekor pada level L5 atau S1 dan terdiri dari penghalusan, hingga hilangnya lordosis lumbal sepenuhnya. Secara klinis, ini dimanifestasikan oleh nyeri punggung dan ketidakmampuan untuk berdiri, karena tubuh pasien condong ke depan.

Sindrom Cast. Istilah ini diperkenalkan ke dalam sirkulasi pada tahun 1950 oleh Darph. Sindrom ini merupakan hasil dari kompresi mekanis bagian ketiga duodenum oleh batang a. mesenterica superior. Istilah ini tidak sepenuhnya akurat, karena perkembangan kompleks gejala yang dijelaskan dapat disebabkan tidak hanya oleh korset korektif, tetapi juga oleh distraksi menurut Harrington.

Biasanya, bagian horizontal ketiga duodenum dimulai pada tingkat badan L4, menuju ke kiri dan pada tingkat badan vertebra L2 menjadi bagian keempat. Arteri mesenterika superior berangkat dari aorta pada sudut, yang nilainya rata-rata 41°. Bagian horizontal duodenum melewati antara aorta dan badan vertebra dari belakang dan a. mesenterika superior - dari depan. Dengan demikian, kondisi tercipta untuk kompresi duodenum dalam situasi apa pun ketika sudut keberangkatan a. mesenterika superior menyempit, duodenum bergeser atau ruang antara formasi ini menyempit.

Gejala utamanya adalah mual dan muntah terus-menerus pada periode awal pascaoperasi, perut kembung. Alkalosis metabolik akut dapat terjadi. Oliguria dan pecahnya dinding lambung mungkin terjadi. Pemeriksaan kontras sinar-X menunjukkan adanya dilatasi lambung dan duodenum.

Penanganan skoliosis bersifat konservatif. Nutrisi oral dihentikan, selang lambung dan cairan intravena digunakan. Posisi pasien miring ke kiri atau tengkurap, terkadang ini cukup untuk menghilangkan gejala patologis. Jika gejala meningkat, korset harus dilepas, traksi harus dihentikan, dan glukokortikoid harus diberikan. Jika tindakan ini tidak efektif, duodenojejunostomi diindikasikan. Tingkat komplikasi adalah 0,17%,

Komplikasi bedah umum. Supurasi luka bedah terjadi pada 1,1% kasus dan tidak selalu menjadi alasan untuk melepas endokorektor. Drainase aliran yang tepat waktu memungkinkan untuk menyimpan instrumentasi dan mempertahankan koreksi yang dicapai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Metode dua tahap koreksi skoliosis menurut Ya.L. Tsivyan

Hilangnya koreksi yang signifikan hampir selalu diamati setelah distraksi Harrington. Analisis situasi mengarah pada kesimpulan bahwa hilangnya koreksi seperti itu cukup alami. Distraktor Harrington (sebagian besar ahli bedah tidak menggunakan kontraktor) dipasang ke tulang belakang hanya pada dua titik, dengan spondilodesis posterior dilakukan di ruang antara kait. Karya-karya sekolah Ya. L. Tsivyan secara meyakinkan menunjukkan bahwa operasi skoliosis ini tidak mampu menahan perkembangan deformitas tulang belakang. Etiologi skoliosis idiopatik masih belum diketahui, tetapi jelas bahwa penyebab perkembangan deformitas terus berpengaruh pada periode pascaoperasi. Peningkatan lengkung skoliotik terutama merupakan peningkatan torsi badan vertebra. Perkembangan komponen torsional deformitaslah yang dianggap sebagai hilangnya koreksi, meskipun mungkin lebih tepat untuk berbicara tentang perkembangan proses patologis dalam kondisi baru.

Kebutuhan untuk menghentikan proses ini telah disadari oleh Ya.L. Tsivyan pada awal tahun 60-an, ketika ia tidak memiliki alat yang efektif seperti instrumentasi Harrington. Pada pertengahan tahun 70-an, Ya.L. Tsivyan mengembangkan metode dua tahap untuk perawatan bedah skoliosis, yang mencakup distraksi menurut Harrington dan spondilodesis anterior pada lengkung utama. Analisis hasil selanjutnya menunjukkan bahwa spondilodesis anterior mengurangi hilangnya koreksi pascaoperasi hingga lebih dari tiga kali lipat.

Skoliosis: Operasi Endocorrector Luque (generasi ke-2)

Endokorektor ini diciptakan oleh ahli ortopedi Meksiko Edwardo Luque pada tahun 1973. Metode ini memberikan koreksi dan fiksasi segmental kaku pada tulang belakang menggunakan dua batang dan lilitan kawat sublaminar.

Teknik Pengoperasian

Pasien diposisikan tengkurap, dengan tulang belakang ditekuk ke arah sisi cembung kelainan (ini mencapai koreksi pasif).

Bagian posterior vertebra dikerangkai di seluruh deformasi. Faset artikular dibuang di kedua sisi, dan ligamen kuning dipotong. Prosesus spinosus direseksi di tulang belakang toraks. Panjang spondilodesis yang diperlukan ditentukan, dan kemudian batang disiapkan tergantung pada dimensi pasien. Direkomendasikan untuk menekuk batang ke sudut 10° kurang dari nilai deformasi pada spondilogram dalam posisi miring lateral. Dengan cara yang sama, batang harus mengulangi bentuk kifosis atau lordosis. Nilai normal kurva fisiologis ini harus dipertahankan atau dipulihkan jika awalnya dihaluskan. Setiap batang harus memiliki tikungan berbentuk L di ujungnya, yang akan dipasang ke dasar prosesus spinosus vertebra terminal melalui bukaan melintang untuk mencegah perpindahan longitudinal batang.

Lingkaran kawat dilewatkan di bawah lengkung di semua tingkat zona spondilodesis ke arah kranial. Untuk mengurangi kedalaman penetrasi lingkaran ke kanal tulang belakang, kawat harus ditekuk sehingga radius tekukan kira-kira sama dengan jumlah lebar lengkung dan kedua ruang interarkus yang berdekatan. Ketika lingkaran muncul di ruang interarkus atas, lingkaran tersebut dipegang erat dengan instrumen dan dibedah. Dua potong kawat diperoleh, satu di sebelah kanan dan satu di sebelah kiri garis tengah. Penempatan batang dimulai dengan memasukkan tikungan ujungnya ke dalam lubang di dasar prosesus spinosus. Kemudian, batang tersebut dipasang ke setengah lengkung vertebra yang sama dengan kawat pertama. Batang kedua dipasang dengan cara yang sama pada koin lain dari zona spondilodesis, di sisi yang berlawanan. Batang ditempatkan pada setengah lengkung, masing-masing pada kawat diikat di atasnya dan dikencangkan sebagian. Saat kawat dikencangkan, batang ditekan ke padang rumput, deformasi secara bertahap diperbaiki. Batang-batang tersebut kemudian diikat bersama-sama pada beberapa tingkat dengan lilitan kawat melintang tambahan, dan lilitan kawat sublaminar dikencangkan semaksimal mungkin. Spondilodesis dorsal dilakukan.

Pada tahun 1989, penulis metode tersebut melaporkan peningkatan yang signifikan: kait yang dipasang pada batang dan menahan beban tekan dan tarik. Metode tersebut tidak memerlukan imobilisasi eksternal, dan periode istirahat di tempat tidur hanya 1-2 minggu.

Komplikasi setelah operasi

Pemasangan beberapa lilitan kawat ke dalam kanal tulang belakang meningkatkan risiko komplikasi neurologis hingga 2,92%. Supurasi dengan metode Luque tercatat pada 3,27% kasus, pseudoarthrosis blok - pada 3,0%, dan pelanggaran integritas sistem - pada 6,8%.

Koreksi segmental menggunakan dasar prosesus spinosus (J. Resina, A. Ferreira-Alves)

Laporan pertama tentang koreksi deformitas skoliosis menggunakan dasar prosesus spinosus sebagai struktur pendukung berasal dari tahun 1977. Metode ini kemudian disempurnakan dan dimodifikasi oleh Drumraond dkk. Perhitungan Druminond dkk. menjadi pembenaran serius untuk metode ini, yang menunjukkan bahwa ketebalan dasar prosesus spinosus melebihi ketebalan bagian lengkung yang berdekatan di tulang belakang toraks sebanyak 2,2 kali, dan di tulang belakang lumbar sebanyak 1,7 kali.

Teknik operasi Resina dan Ferreira-Alves, dimodifikasi oleh Drummond. Bagian posterior vertebra diekspos hingga batas yang diperlukan, mirip dengan manipulasi dalam operasi Harrington. Pengait pengalih Harrington dipasang dan pemasangan lilitan kawat melalui pangkal prosesus spinosus dimulai. Mikroartrodesis sendi sejati dilakukan terlebih dahulu. Untuk menanamkan lilitan kawat, saluran transversal pertama-tama dibentuk di pangkal prosesus spinosus menggunakan penusuk lengkung khusus.

Pada tingkat kait atas dan bawah, lilitan kawat hanya dimasukkan dari sisi cekung ke sisi cembung. Pada tingkat lainnya, dua lilitan dimasukkan sehingga satu keluar pada sisi cekung deformitas, dan yang lainnya pada sisi cembung. Setiap lilitan kawat terlebih dahulu dimasukkan melalui "kancing" logam bundar yang pas pada permukaan lateral prosesus spinosus. Dalam hal ini, ujung setiap lilitan harus melewati kedua "kancing". Kemudian dilakukan distraksi dengan peralatan Harrington. Batang Luque dipasang pada sisi cembung. Lilitan kawat pertama-tama dikencangkan di atas batang Luque, kemudian di atas batang Harrington. Kedua batang juga ditarik bersama-sama dengan lilitan kawat melintang. Autograft ditempatkan di dasar tulang yang telah dibentuk sebelumnya, luka dijahit lapis demi lapis. Imobilisasi eksternal tidak digunakan dalam kebanyakan kasus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cotrel Dubousset Toolkit (generasi ke-3)

Instrumentasi ini dikembangkan dan pertama kali digunakan pada tahun 1983 oleh ahli ortopedi Prancis Yves Cotrel dan Jean Duboussel. Instrumentasi ini berisi elemen-elemen berikut:

Batang dengan diameter seragam, tanpa titik lemah, dan mampu ditekuk di titik mana pun tanpa kehilangan kekuatan mekanis, yang dapat dipasangi kait di titik mana pun;

Kait untuk berbagai keperluan (laminar, pedikular, transversal), yang memberikan gaya korektif ke arah yang diperlukan,
Perangkat untuk traksi transversal, yang menghubungkan dua batang dan struktur rangka yang kaku.

Dasar konsep teoritis Instrumentasi Cotrel-Duboussel (CDI) adalah sebagai berikut: skoliosis adalah deformasi tulang belakang tiga dimensi, oleh karena itu, koreksinya harus dilakukan dalam tiga bidang.

Teknik penggunaan CD HORIZON pada kasus tipikal lordoskoliosis toraks dengan kontra-kurvatura lumbal

Prinsip perencanaan pra operasi

Tujuan dari perawatan bedah skoliosis idiopatik remaja adalah untuk mencegah perkembangan dalam kombinasi dengan koreksi yang aman dan optimal pada bidang frontal dan sagital serta derotasi aksial. Pada saat yang sama, perlu untuk mempertahankan jumlah maksimum segmen gerak bebas di atas dan di bawah zona spondilodesis.

Batas atas zona spondylodesis

Jenis lengkung toraks skoliotik yang paling umum adalah lengkung toraks tunggal dengan lengkungan toraks atas. Pada kelainan tersebut, vertebra ujung kranial menjadi batas atas zona spondilodesis. Mobilitas tulang belakang toraks atas ditentukan pada posisi kemiringan lateral ke arah konveksitas lengkungan toraks atas - sudut Cobb antara pelat ujung kaudal vertebra atas lengkung dan pelat ujung kranial Th1 diukur. Kemudian, mobilitas bagian kranial lengkung primer diperiksa - pada spondilogram pada posisi kemiringan lateral ke arah konveksitasnya. Di sini, sudut yang dibentuk oleh pelat ujung kaudal vertebra apikal dan pelat ujung kranial vertebra ujung atas lengkung primer diukur. Untuk menjaga keseimbangan bahu setelah operasi, perbedaan antara dua sudut yang disebutkan di atas tidak boleh melebihi 17°. Saat menentukan batas kranial zona spondilodesis, perlu untuk memeriksa profil spondilogram dengan hati-hati - kait atas struktur tidak boleh terletak pada level ini atau 1-2 segmen dan distal.

Batas bawah zona spondylodesis

Menentukan batas ini merupakan salah satu tugas tersulit dalam operasi skoliosis. Kebutuhan untuk mempertahankan jumlah segmen gerak bebas semaksimal mungkin di tulang belakang lumbar bagian bawah ditentukan oleh dua keadaan.

Semakin pendek zona blok, semakin mudah bagi pasien untuk beradaptasi dengan kondisi statis dan dinamis baru pada periode pascaoperasi.

Semakin pendek zona bebas blok, semakin besar kemungkinan terjadinya perubahan degeneratif dini pada diskus intervertebralis lumbal yang kelebihan beban.

Segmen bebas yang paling kranial dari yang tersisa harus diseimbangkan dalam tiga bidang. Untuk menyeimbangkan di bidang frontal, cakram kranial yang paling banyak terletak di bagian kaudal blok harus "terbuka" secara simetris ke kanan dan kiri.

Untuk keseimbangan bidang sagital, cakram kranial dari yang terletak di bawah area blok harus dimasukkan dalam
kelengkungan sagital tulang belakang yang benar pada posisi berdiri. Selain itu, cakram harus diseimbangkan dalam fleksi dan ekstensi dibandingkan dengan posisi berdiri saat istirahat.

Agar cakram ini seimbang pada bidang horizontal, secara teoritis ia mesti bebas dari beban torsi permanen sisa.

Untuk menentukan luas zona spondilodesis instrumental, beberapa klasifikasi skoliosis idiopatik telah dibuat, yang paling lengkap dikembangkan oleh Lenke el al.

Menurut klasifikasi Lenke dkk., enam jenis deformasi dibedakan, dan dua pengubah diperkenalkan untuk mengkarakterisasi lengkung lumbar dan profil sagital tulang belakang toraks. Pengubah lumbar ditetapkan sebagai A, B, atau C, dan pengubah toraks sebagai (-), N, atau (+).

Jenis deformasi (dari I hingga VI) ditentukan sesuai dengan rekomendasi dari Scoliosis Research Society.

• Skoliosis toraks (puncak antara badan Th2 dan cakram Th11-12) meliputi proksimal, atau toraks atas (puncak setinggi Th3, Th4, Th5), dan primer (puncak antara badan Th6 dan cakram Th11-12).
• Puncak skoliosis torakolumbal terletak di antara ujung kranial Th2 dan ujung kaudal L1.
• Skoliosis lumbal memiliki puncak di antara cakram LI-2 dan ujung kaudal badan L4.

Lengkung skoliosis dianggap struktural ketika mobilitas normal hilang dan, tergantung pada nilai sudut Cobb, disebut mayor atau minor. Lengkung sekunder dapat bersifat struktural atau non-struktural. Untuk kemudahan penggunaan, klasifikasi diperkenalkan dengan karakteristik khusus lengkung struktural.

• Kelengkungan toraks atas struktural pada posisi miring lateral memiliki sudut Cobb minimal 25° dan/atau kifosis minimal 20° sepanjang dari Th1 hingga Th5.
• Kurva struktural toraks primer juga mempertahankan sudut Cobb minimal 25° pada kemiringan lateral dan/atau kifosis torakolumbal minimal 20° pada tingkat Th10-L2.
• Lengkungan lumbal struktural (thoracolumbar) dicirikan oleh parameter mobilitas yang sama pada posisi miring lateral dan/atau adanya kifosis minimal 20° pada tingkat Tр10-L2.

Setiap lengkungan sekunder dianggap struktural jika memiliki karakteristik yang tercantum. Lenke dkk. menyarankan bahwa ketika merencanakan operasi, hanya lengkungan sekunder primer dan struktural yang harus disertakan dalam area blok. Enam jenis deformasi berikut dibedakan:

• Deformitas tipe I; lengkung toraks utama bersifat struktural, dan lengkung tandingan toraks atau lumbar (thoracolumbar) bagian atas bersifat nonstruktural.
• Deformitas tipe II: dua lengkungan struktural toraks, dan kontra kelengkungan lumbar (thoracolumbar) bersifat non-struktural.
• Deformitas tipe III: dua kurva struktural - toraks primer dan lumbar (thoracolumbar), kontra-kurvatur toraks atas - non-struktural. Kurva toraks lebih besar dari, sama dengan atau kurang dari kurva lumbar (thoracolumbar) tidak lebih dari 5°.
• Tipe deformitas IV: tiga lengkungan struktural - dua toraks dan lumbar (thoracolumbar), dengan salah satu dari dua yang terakhir menjadi primer.
• Kelainan tipe V: lumbal struktural (thoracolumbar), lengkungan yang terletak lebih proksimal - non-struktural.
• Tipe deformitas VI: kurva lumbal utama (thoracolumbar) setidaknya 5° lebih besar dari kurva toraks, dan kedua kurva struktural

Lengkung berlawanan arah toraks atas proksimal bersifat nonstruktural.

Jika perbedaan antara lengkung toraks dan lumbar kurang dari 5°, skoliosis diklasifikasikan sebagai tipe III, IV atau V berdasarkan karakteristik struktural. Selalu perlu untuk membedakan antara tipe III (lengkung primer adalah toraks) dan VI (lengkung primer adalah lumbar atau torakolumbalis). Jika besarnya kedua lengkung ini sama, lengkung toraks dianggap primer.

Menggunakan Pengubah Lumbar (A, B, C)

Saat merencanakan operasi, penting untuk mengevaluasi kelengkungan lumbar, karena hal itu memengaruhi keseimbangan tulang belakang dan kelengkungan yang terletak di bagian proksimal. Bergantung pada hubungan garis sakral sentral (CSL) dengan kelengkungan lumbar pada spondilogram langsung, Lenke dkk. mengidentifikasi tiga jenis deformitas skoliosis lumbar.

CCL membagi permukaan tengkorak sakrum menjadi dua bagian dan tegak lurus terhadap bidang horizontal.

CCL berlanjut ke arah kranial, dan vertebra lumbar atau toraks bawah yang paling tepat dibagi dua oleh garis ini dianggap stabil.

Bila cakram intervertebralis terbagi menjadi dua bagian yang sama, vertebra yang terletak di bagian kaudal cakram ini dianggap stabil.

Puncak lengkung lumbal (thoracolumbar) dianggap sebagai vertebra atau cakram yang terletak paling horizontal dan paling bergeser ke arah lateral.

Bergantung pada hubungan CCL dengan lengkung tulang pinggang, pengubah yang berbeda digunakan.

Modifier A digunakan ketika CCL melewati antara akar lengkung vertebra lumbar ke tingkat vertebra stabil. Skoliosis tersebut harus memiliki puncak pada tingkat diskus Th11-12 atau lebih kranial, yaitu modifier A hanya digunakan untuk skoliosis toraks (tipe I-IV), tetapi tidak untuk lumbar dan torakolumbal (tipe V-VI). Demikian pula, tidak digunakan ketika CCL melewati tepi medial bayangan akar lengkung vertebra apikal.

Modifier B digunakan ketika, karena deviasi tulang belakang lumbar dari garis tengah, CCL menyentuh puncak lengkung lumbar antara tepi medial bayangan akar lengkung vertebra apikal dan tepi lateral badannya (atau badan-badan, jika puncaknya berada pada level diskus). Skoliosis seperti itu, seperti dalam kasus modifier A, diklasifikasikan sebagai tipe II-V.

Modifier C digunakan ketika CCL terletak sepenuhnya di bagian medial permukaan lateral badan vertebra apikal dari kurva lumbar (thoracolumbar). Skoliosis tersebut mungkin memiliki kurva primer lokalisasi toraks, lumbar atau torakolumbar. Modifier C dapat digunakan untuk skoliosis toraks apa pun (tipe II-V) dan harus digunakan untuk tipe V dan VI (skoliosis lumbar dan torakolumbar).

Pengubah toraks sagital (-, N, +)

Kontur sagital tulang belakang toraks harus diperhitungkan saat merencanakan intervensi bedah. Jenis pengubah ditentukan dengan mengukur kontur sagital Th5-Thl2 dengan pasien berdiri. Jika terdapat kifosis kurang dari 10° (hipokifosis), pengubah (-) digunakan, dari 10 hingga 40° pengubah N, dengan deformasi lebih dari 40° (hiperkifosis) - pengubah (+).

Dengan demikian, dengan mengklasifikasikan deformasi skoliotik ke dalam salah satu dari enam jenis dan menentukan pengubah lumbar dan toraks yang diperlukan dalam kasus ini, maka skoliosis dapat diklasifikasi dalam bentuk terkompresi, misalnya IA-, IAN, 6CN, dan lain-lain.

Karakteristik struktural deformasi pada bidang sagital memainkan peran penting dalam sistem Lenke et al., karena mereka menentukan luasnya zona spondilodesis, hiperkifosis daerah toraks atas dan torakolumbalis, dan kekakuan yang ditunjukkan dalam posisi miring lateral - karakteristik penting dari apa yang disebut deformasi sekunder. Luasnya spondilodesis tulang belakang toraks pada deformitas tipe I-IV bergantung pada peningkatan kifosis di daerah toraks atas atau torakolumbalis. Pada skoliosis tipe V dan VI, lengkung bata adalah lumbar (thoracolumbar), kontra kelengkungan toraks pada tipe V bersifat non-struktural, dan pada tipe VI - struktural.

Pengubah lumbar A mengindikasikan bahwa terdapat sedikit atau tidak adanya kelengkungan lumbar, sementara pengubah B mengindikasikan bahwa terdapat kelengkungan lumbar ringan hingga sedang.

Lenke dkk. menyarankan bahwa jika terdapat pengubah A atau B, kurva lumbar tidak boleh diblokir kecuali terdapat lebih dari 20° kifosis pada tulang belakang torakolumbalis. Pada pasien dengan deformitas tipe 1C atau 2C, fusi toraks selektif dapat dilakukan, yang panjangnya memungkinkan keseimbangan tulang belakang lumbar dipertahankan.

Spondilodesis toraks selektif untuk deformitas tipe I dengan pengubah lumbar apa pun menggunakan instrumentasi segmental sering kali menyebabkan perkembangan ketidakseimbangan batang tubuh. Namun, operasi pada skoliosis ini dimungkinkan jika kondisi berikut terpenuhi: lengkung lumbar pada posisi miring lateral kurang dari 25°, tidak ada kifosis di daerah torakolumbal, tulang belakang toraks diputar lebih banyak daripada tulang belakang lumbar.

Deformasi tipe IIA (dengan pengubah toraks apa pun) mencakup, selain kurva toraks utama, kurva kontra-toraks atas struktural dan kurva kontra-toraks lumbar (thoracolumbar) non-struktural. Setiap kurva toraks atau lumbar struktural mungkin memiliki kurva kontra-toraks atas struktural. Kurva toraks atas struktural pada skoliosis tipe IV memiliki karakteristik yang sama. Identifikasi tipe IIC memungkinkan kita untuk mempertimbangkan komponen toraks atas dan lumbar dari deformasi secara terpisah.

Deformasi tipe IIIA dan IIIB (dengan pengubah toraks apa pun) relatif jarang dan mengandung dua kurva primer - toraks dan lumbar (thoracolumbar). Komponen lumbar dari deformasi semacam itu selalu struktural di bidang frontal dan sagital, bahkan jika kurvanya sedikit menyimpang dari garis tengah. Pada skoliosis tipe SS, penyimpangan seperti itu selalu signifikan, jadi kedua kurva harus disertakan dalam blok.

Skoliosis rangkap tiga tipe IVA dan IVB (dengan pengubah toraks apa pun) mengandung tiga lengkung struktural: toraks atas, toraks, dan lumbar (thoracolumbar), dengan dua lengkung terakhir lebih besar daripada lengkung pertama. Lengkung lumbar tidak bergeser sepenuhnya dari garis tengah, tetapi jika lengkung toraks diekspresikan secara kasar, kelengkungan lumbar memiliki tanda-tanda struktural. Dengan deformitas tipe IVC, deviasi lengkung lumbar dari garis tengah signifikan, seperti yang diharapkan.

Skoliosis lumbal (thoracolumbar) diklasifikasikan sebagai tipe VC jika memiliki lengkungan toraks non-struktural, dan sebagai tipe VIC jika lengkungan toraks memiliki fitur struktural. Dalam kasus apa pun, hanya lengkungan struktural yang dapat diblokir.

Teknik intervensi bedah

Persiapan dan posisi pasien

Untuk memudahkan manipulasi selama intervensi, disarankan untuk menggunakan traksi. Faktanya, traksi membantu menstabilkan tulang belakang, dan juga "melemahkannya" karena elastisitasnya sendiri. Selain itu, traksi memudahkan pemasangan kait dan batang. Traksi tidak boleh melebihi 25% dari berat badan pasien. Saat menempatkan pasien dalam posisi bedah, dinding perut harus benar-benar bebas untuk menghindari kompresi vena cava inferior.

Sayatan kulit berbentuk garis tengah. Persiapan vertebra posterior meliputi pembuangan jaringan lunak secara hati-hati di seluruh area prosesus spinosus, semi-lengkung, prosesus artikularis, dan transversal.

Instalasi kait

Batas bawah desain. Pengalaman menunjukkan bahwa ketika membentuk bagian ekor desain, dalam semua kasus yang memungkinkan, diinginkan untuk menggunakan konfigurasi yang disebut penangkapan terbalik (reverse). Opsi ini memberikan beberapa keuntungan: fiksasi yang andal, penyediaan efek lordosis selama rotasi batang, efek kosmetik, yang dinyatakan dalam normalisasi bentuk segitiga pinggang.

Saat membentuk tangkapan terbalik, hanya kait laminar dari berbagai jenis yang digunakan. Pertama, dua kait ditanamkan di sisi batang korektif (untuk skoliosis sisi kanan - di sebelah kiri). Pemasangan kait infralaminar pada vertebra ujung cukup sederhana. Ligamentum kuning dipisahkan dari lengkungan dengan pisau bedah tipis yang tajam untuk memperlihatkan tepi bawahnya. Dalam beberapa kasus, terutama di tulang belakang lumbar bagian bawah, semi-lengkung terletak sangat vertikal, yang meningkatkan risiko kait tergelincir. Dalam situasi ini, lebih baik menggunakan kait laminar miring. Bentuk lidahnya lebih sesuai dengan anatomi lengkungan.

Kait kedua (supralaminar) dipasang satu atau dua ruas di bagian kranial. Pemasangan kait supralaminar (biasanya kait dengan lidah lebar) secara teknis tidak jauh berbeda dengan kait infralaminar.

Di sisi berlawanan dari ujung bawah struktur, dua kait dengan orientasi berlawanan digunakan dalam pegangan terbalik - supra dan infralaminar. Hal ini memungkinkan untuk lebih efektif menormalkan posisi dan bentuk cakram intervertebralis paling kaudal yang termasuk dalam zona spondilodesis. Kait supralaminar di bagian kanan pegangan terbalik, karena torsi vertebra lumbar, sering kali berakhir berdiri sangat dalam, yang kemudian mempersulit pengenalan ujung bawah batang ke dalam lumennya. Dalam hal ini, disarankan untuk menggunakan kait dengan badan yang memanjang.

Kait apikal dan intermediet

Tulang belakang tempat kait-kait ini dipasang strategis bersama dengan tulang belakang terminal. Urutan pemasangan kait yang biasa melibatkan pembentukan awal pegangan kausal terbalik, dan kemudian bagian dari struktur yang memainkan peran yang menentukan dalam perjalanan manuver derotasi, yang disebut usus intermediet yang terletak di antara tulang belakang apikal dan terminal. Spondilogram yang dilakukan sebelum operasi dan posisi kemiringan sinar utama dan sisi konveksitasnya menunjukkan, antara lain, segmen tulang belakang yang paling tidak bergerak di wilayah puncak lengkungan. Segmen-segmen ini menjadi tempat pemasangan kait intermediet, yang bekerja dalam mode distraksi dan karenanya bersifat multiarah. Kait yang lebih rendah adalah supralaminar, yang lebih tinggi adalah pedikular. Pemasangan kait supralaminar di tulang belakang toraks membutuhkan kehati-hatian yang tinggi dan, karena dapat menempati ruang yang cukup besar, pemasangannya dilakukan tanpa kekuatan apa pun. Dalam beberapa kasus, disarankan untuk menggunakan kait dengan badan offset sebagai kait perantara bawah, yang membuatnya lebih mudah untuk kemudian memasukkan batang melengkung ke dalam lumennya.

Kait tengah atas pada sisi cekung dan kait apikal yang disebutkan oleh mereka pada sisi cembung adalah puncak deformasi - pedikular. Saat memasang kait pedikular, perlu untuk membuang bagian kaudal dari proses artikular bawah vertebra yang sesuai.

Garis tepi bawah lengkung semi lengkung terlihat jelas, memperlihatkan kait internal prosesus artikularis. Dengan osteotom, irisan memanjang pertama dibuat di sepanjang tepi medial prosesus artikularis inferior, kemudian irisan kedua dibuat sejajar dengan sumbu transversal badan vertebra. Irisan ini harus lengkap, jika tidak kait dapat berpindah dan mengambil posisi infralaminaris.

Instrumen khusus digunakan untuk memperlebar pintu masuk ke sendi, sementara dokter bedah memastikan bahwa instrumen berada di rongga sendi dan tidak membedah sisa prosesus artikularis yang direseksi. Pencari pedikel digunakan untuk melokalisasi akar lengkung dengan memasukkannya ke dalam sendi tanpa tenaga yang berlebihan. Kemudian kait dimasukkan menggunakan penjepit dan pendorong. Untuk penyisipan, kait dipegang dalam posisi agak miring relatif terhadap prosesus artikularis. Dengan sedikit gerakan fleksi pergelangan tangan, kait dimasukkan ke dalam rongga sendi, yang kurang lebih sejajar dengan kemiringan umum badan vertebra. Manipulasi ini dilakukan tanpa tenaga. Kait yang dipasang dengan benar "berada di atas" bagian dorsal akar lengkung dan memotongnya.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Batas atas desain

Untuk mencapai stabilitas maksimum, disarankan untuk melengkapi struktur dengan pegangan atas bilateral. Hingga level Th4, pegangan pedikular-transversal digunakan pada satu vertebra. Lebih kranial daripada Th4, pegangan pedikular-laminar direkomendasikan, dibentuk bukan pada satu, tetapi pada dua vertebra yang berdekatan. Reseksi sendi faset dan spondilodesis adalah wajib. Untuk mengurangi kehilangan darah, disarankan untuk membagi manipulasi ini menjadi dua tahap dan mendahului masing-masing dengan implantasi batang berikutnya.

Pembengkokan batang

Teknik manipulasi yang paling penting ini bergantung pada bentuk tulang belakang yang perlu dicapai sebagai hasil intervensi. Bagian utama dari operasi adalah manuver derotasi yang dirancang untuk memastikan koreksi yang harmonis ketika gaya koreksi bekerja pada seluruh zona instrumentasi pada satu waktu. Tujuan dari manipulasi adalah untuk mengembalikan keseimbangan tulang belakang. Saat menekuk batang, porosnya harus terus dipantau sehingga tekukan hanya terjadi pada bidang yang diperlukan. Secara teknis, kontur batang dilakukan dengan menggunakan apa yang disebut French bender.

[ 15 ], [ 16 ]

Memasang batang pada sisi cekung lengkungan

Batang ini dimasukkan terlebih dahulu untuk mengoreksi lengkungan toraks dengan distraksi otomatis yang terjadi selama rotasi batang dan untuk memulihkan kifosis toraks. Di daerah lumbar, dengan prinsip yang sama, batang mengembalikan lordosis lumbar. Pengenalan batang difasilitasi oleh adanya kait terbuka. Koreksi tulang belakang dimulai dengan traksi longitudinal selama operasi, kemudian batang melengkung ditanamkan pada sisi cekung dan manuver derotasi dilakukan.

Prosedur standar untuk memasukkan batang dimulai pada tingkat toraks atas. Pertama, batang memasuki slot kait pedikel, kemudian kait melintang yang sesuai dari pegangan umum. Selongsong pengunci disekrup ke kait melintang dan pedikel dengan tangan bebas menggunakan pegangan selongsong. Selongsong dikencangkan sedikit untuk memperbaiki kait pegangan atas pada batang. Kemudian batang dimasukkan ke kait paling distal. Manipulasi ini (memasukkan batang ke kait antara) adalah tahap pertama dari koreksi deformitas.

Rotasi batang dilakukan dengan pegangan khusus - perlahan dan bertahap, sehingga sifat viskoelastis tulang belakang berkontribusi pada pengurangan deformasi. Selalu perlu diingat bahwa kait pedikular berpotensi bergeser ke kanal tulang belakang dan berubah menjadi kait sublaminar, dan
kait sublaminar terendah dapat bergeser ke arah punggung selama rotasi batang. Perhatian khusus harus diberikan pada posisi kait perantara, karena selama derotasi mereka mengalami efek yang sangat jelas, yang sebenarnya dapat menyebabkan kerusakan pada struktur tulang dan perpindahan implan. Di akhir rotasi, semua busing dikencangkan. Faktanya, derotasi menggunakan batang pertama adalah manipulasi korektif utama.

Memasang batang pada sisi cembung lengkungan. Fungsi batang ini adalah untuk meningkatkan stabilitas sistem dan mempertahankan koreksi yang dicapai. Tidak ada perbedaan khusus dari pemasangan batang pertama.

Pemasangan alat untuk traksi melintang (Device for Transverse Traction - DTT). Alat ini dipasang di antara batang-batang ke arah distraksi di ujung atas dan bawah struktur, dan jika panjang struktur lebih dari 30 cm, tambahan di bagian tengahnya.

Pengencangan akhir dan pemotongan kepala bushing. Selama pemotongan kepala bushing, kait difiksasi dengan perangkat khusus (torsi balik), yang menghilangkan dampak gaya torsi pada kait dan struktur tulang di bawahnya.

Spondilodesis tulang

Semua permukaan tulang yang dapat diakses dari zona spondilodesis yang direncanakan harus didekortikasi dan dimasukkan ke dalam blok. Alih-alih membuang prosesus artikularis, disarankan untuk mendekortikasinya guna menambah luas dasar tulang. Pengalaman menunjukkan bahwa sikap ekonomis terhadap tulang autogen lokal dengan pelestarian fragmen terkecilnya saat membentuk dasar kait dan dekortikasi memungkinkan Anda membentuk bank yang cukup untuk melakukan spondilodesis pada pasien. Otot dan fasia dijahit dengan jahitan terputus, drainase tubular dipasang di bawah otot selama 48 jam

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Manajemen pasca operasi

Pasien diangkat dan dibiarkan berjalan lebih awal - pada hari ke-3. Pasien harus belajar mengendalikan keadaan barunya di depan cermin untuk mengembangkan mekanisme proprioseptif baru. Tercatat bahwa setelah operasi hampir semua pasien mengalami perasaan melengkung. Oleh karena itu, mereka memiliki keinginan untuk kembali ke keadaan sebelum operasi. Menggunakan cermin dalam hal ini sangat berguna untuk beradaptasi dengan keadaan baru.