Tanda-tanda ultrasonografi patologi ginjal dan ureter

Ginjal yang tidak dapat melihat

Jika salah satu ginjal tidak terlihat, ulangi pemeriksaan. Sesuaikan sensitivitas untuk melihat parenkim hati dan limpa dengan jelas dan pindai dalam proyeksi yang berbeda. Tentukan ukuran ginjal yang terlihat. Hipertrofi ginjal terjadi (pada usia berapa pun) beberapa bulan setelah pengangkatan ginjal lainnya atau penghentian fungsinya. Jika hanya ada satu ginjal besar, dan yang kedua tidak terdeteksi bahkan dengan pencarian yang paling cermat, maka mungkin pasien hanya memiliki satu ginjal.

Jika satu ginjal tidak terdeteksi, perhatikan hal berikut:

1. Ginjal mungkin telah diangkat. Periksa riwayat medis pasien dan cari bekas luka pada kulit pasien.
2. Ginjal mungkin mengalami distopik. Periksa area ginjal, serta seluruh perut, termasuk panggul. Jika ginjal tidak ditemukan, lakukan rontgen organ dada. Urografi intravena mungkin juga diperlukan.
3. Jika satu ginjal besar tetapi normal terdeteksi, jika tidak ada intervensi bedah sebelumnya, maka kemungkinan besar terjadi agenesis kongenital pada ginjal lainnya. Jika satu ginjal terlihat, tetapi tidak membesar, maka tidak terlihatnya ginjal kedua menunjukkan adanya penyakit kronis.
4. Jika ada satu ginjal yang besar tetapi bergeser, ini mungkin merupakan anomali perkembangan.
5. Kegagalan untuk memvisualisasikan kedua ginjal mungkin disebabkan oleh perubahan ekogenisitas ginjal akibat penyakit parenkim ginjal kronis.
6. Ginjal yang tebalnya kurang dari 2 cm dan panjangnya kurang dari 4 cm tidak dapat dilihat dengan jelas. Carilah pembuluh darah ginjal dan ureter, ini dapat membantu menemukan ginjal, terutama jika ureter melebar.

Ginjal panggul dapat disalahartikan sebagai massa tubo-ovarium atau tumor gastrointestinal pada sonografi. Gunakan urografi intravena untuk memastikan posisi ginjal.

Ginjal besar

Pembesaran bilateral

1. Bila kedua ginjal membesar tetapi bentuknya normal, ekogenisitasnya normal, meningkat atau menurun, dan ekostrukturnya homogen, maka kemungkinan penyebab berikut ini harus dipertimbangkan:
   • Glomerulonefritis akut atau subakut atau pielonefritis parah.
   • Amiloidosis (lebih sering dengan peningkatan ekogenisitas).
   • Sindrom nefrotik.
2. Bila ginjal memiliki garis luar yang halus dan membesar secara difus, memiliki struktur yang heterogen, dan ekogenisitas yang meningkat, maka kemungkinan penyebab berikut ini harus diperhitungkan:
   • Limfoma. Dapat menimbulkan beberapa area dengan ekogenisitas rendah, terutama limfoma Burkitt pada anak-anak dan remaja.
   • Metastasis.
   • Penyakit ginjal polikistik.

Peningkatan sepihak

Jika ginjal membesar tetapi memiliki ekogenisitas normal, dan ginjal lainnya kecil atau tidak ada, pembesaran tersebut mungkin merupakan hasil hipertrofi kompensasi. Jika satu ginjal tidak terlihat, perlu untuk menyingkirkan distopia silang dan anomali perkembangan lainnya.

Ginjal mungkin sedikit membesar akibat lobulasi (penggandaan) bawaan dengan dua atau tiga ureter. Periksa hilum ginjal: dua atau lebih tangkai pembuluh darah dan ureter harus terlihat. Urografi intravena mungkin diperlukan.

Satu ginjal membesar atau memiliki struktur lebih lobular dari biasanya

Penyebab paling umum dari pembesaran ginjal adalah hidronefrosis, yang pada ekogram tampak sebagai beberapa zona kistik bulat (kaliks) dengan struktur kistik lebar yang terletak di bagian tengah (lebar pelvis renalis biasanya tidak melebihi 1 cm). Potongan pada bidang frontal akan menunjukkan hubungan antara kaliks dan pelvis. Pada ginjal multikistik, hubungan seperti itu tidak terdeteksi.

Selalu bandingkan kedua ginjal saat mengukur pelvis renalis. Jika sebagian besar pelvis renalis berada di luar parenkim renalis, ini mungkin merupakan varian normal. Jika pelvis renalis membesar, struktur eko yang normal akan terganggu karena terisinya cairan di pelvis tersebut.

Pembesaran pelvis renalis dapat terjadi akibat hiperhidrasi dengan peningkatan diuresis atau luapan kandung kemih. Kaliks renalis akan normal. Minta pasien untuk buang air kecil dan ulangi pemeriksaan.

Pelebaran pelvis renalis dapat terjadi selama kehamilan normal dan tidak selalu berarti perubahan inflamasi. Periksa urin untuk mengetahui adanya infeksi dan rahim untuk mengetahui adanya kehamilan.

Pelvis ginjal membesar

Pelvis renal yang membesar merupakan indikasi untuk pemeriksaan ureter dan kandung kemih, serta ginjal lainnya, untuk mengidentifikasi penyebab obstruksi. Jika penyebab dilatasi tidak teridentifikasi, urografi ekskretoris diperlukan. Kaliks yang normal dan berbentuk cekung dapat berubah menjadi bentuk cembung atau membulat seiring dengan meningkatnya derajat obstruksi. Dengan demikian, parenkim renal menjadi lebih tipis.

Untuk menentukan derajat hidronefrosis, ukur ukuran pelvis renalis dengan kandung kemih yang kosong. Jika pelvis lebih dari 1 cm tebalnya, maka tidak terlihat adanya pelebaran kaliks, ada tanda-tanda awal hidronefrosis. Jika terjadi pelebaran kaliks, maka terjadi hidronefrosis sedang; jika terjadi penurunan ketebalan parenkim, maka hidronefrosis nyata.

Hidronefrosis dapat disebabkan oleh stenosis kongenital pada sambungan ureteropelvik, stenosis ureter misalnya pada skistosomiasis, atau adanya batu, atau oleh kompresi eksternal ureter oleh formasi retroperitoneal, atau formasi dalam rongga perut.

Kista ginjal

Jika USG menunjukkan beberapa area yang anechoic dan berbatas tegas di seluruh ginjal, dapat dicurigai adanya penyakit ginjal polikistik. Penyakit ginjal multikistik biasanya unilateral, sedangkan penyakit ginjal polikistik kongenital hampir selalu bilateral (meskipun kista mungkin asimetris).

1. Kista sederhana bisa tunggal atau jamak. Pada pemeriksaan USG, kista berbentuk bulat dan berkontur halus tanpa ekostruktur internal, tetapi dengan penonjolan yang jelas pada dinding posterior. Kista seperti itu biasanya berbilik tunggal, dan jika terdapat kista jamak, ukuran kista bervariasi. Dalam kasus yang jarang terjadi, kista ini terinfeksi atau terjadi pendarahan di rongga kista, dan muncul ekostruktur internal. Dalam kasus ini, atau jika terdapat ketidakrataan kontur kista, diperlukan pemeriksaan tambahan.
2. Kista parasit biasanya mengandung sedimen dan sering kali multilokular atau bersepta. Ketika kista mengalami kalsifikasi, dindingnya tampak seperti garis cembung ekogenik terang dengan bayangan akustik. Kista parasit mungkin multipel dan bilateral. Pindai juga hati untuk kista lain, dan lakukan rontgen dada.
3. Jika beberapa kista terdeteksi di ginjal, biasanya kista tersebut membesar. Echinococcus alveolar dapat terdeteksi. Jika pasien berusia di bawah 50 tahun dan tidak ada manifestasi klinis, periksa ginjal kedua untuk mendeteksi penyakit polikistik: kista kongenital bersifat anechoic dan tidak memiliki kalsifikasi parietal. Kedua ginjal selalu membesar.

Lebih dari 70% dari semua kista ginjal merupakan manifestasi dari penyakit kista jinak. Kista ini umum terjadi pada orang berusia di atas 50 tahun dan dapat bersifat bilateral. Kista ini jarang menimbulkan gejala klinis.

Tumor ginjal

Ultrasonografi tidak dapat secara akurat membedakan tumor ginjal jinak (selain kista ginjal) dari tumor ginjal ganas dan tidak selalu secara akurat membedakan tumor ganas dari abses ginjal.

Ada dua pengecualian untuk aturan ini:

1. Pada tahap awal, angiomyolipoma ginjal memiliki ciri-ciri sonografi patognomonik yang memungkinkan diagnosis akurat. Tumor ini dapat terjadi pada usia berapa pun dan dapat bilateral. Secara sonografi, angiomyolipoma adalah struktur yang jelas, hiperekoik, dan homogen, dan seiring pertumbuhan tumor, atenuasi dorsal muncul. Namun, tumor dengan nekrosis sentral memiliki peningkatan dorsal yang nyata. Pada tahap ini, diagnosis diferensial dengan USG tidak memungkinkan, tetapi radiografi abdomen dapat mengungkapkan lemak di dalam tumor, yang hampir tidak umum pada jenis tumor lainnya.
2. Bila tumor ginjal menginvasi vena cava inferior atau jaringan paranefrik, maka tidak diragukan lagi tumor tersebut ganas.

Tumor padat pada ginjal

Tumor ginjal mungkin berbatas tegas atau mungkin memiliki batas yang tidak jelas dan merusak ginjal. Ekogenisitas dapat meningkat atau menurun. Pada tahap awal, sebagian besar tumor bersifat homogen; jika terjadi nekrosis sentral, tumor menjadi heterogen.

Penting untuk dapat membedakan antara kolom Bertin yang normal atau hipertrofi dan tumor ginjal. Ekotekstur korteks akan sama dengan bagian ginjal lainnya; namun, pada beberapa pasien, diferensiasinya mungkin sulit.

Pembentukan ekogenisitas campuran dengan ekostruktur heterogen

Diagnosis banding dengan adanya formasi heterogen bisa sangat sulit, tetapi jika ada perluasan tumor di luar ginjal, tidak diragukan lagi bahwa tumor tersebut ganas. Tumor ganas mungkin tidak meluas di luar ginjal. Baik tumor maupun hematoma dapat menghasilkan bayangan akustik akibat kalsifikasi.

Saat tumor tumbuh, bagian tengahnya menjadi nekrotik, dan struktur ekogenisitas campuran dengan garis luar yang tidak rata dan sejumlah besar suspensi internal muncul. Membedakan tumor pada tahap ini dari abses atau hematoma bisa jadi sulit. Untuk menegakkan diagnosis yang tepat dalam kasus ini, perlu membandingkan gambaran ultrasonografi dan data klinis. Tumor dapat menyebar ke vena renalis atau vena cava inferior dan menyebabkan trombosis.

Selalu pindai kedua ginjal jika Anda menduga adanya kanker ginjal (pada usia berapa pun), pindai hati dan vena cava inferior. Lakukan juga rontgen dada untuk menyingkirkan kemungkinan metastasis.

Massa ekogenik dengan garis luar yang tidak rata dan rusak, berisi suspensi dengan latar belakang ginjal yang membesar, mungkin merupakan tumor ganas atau abses piogenik atau tuberkulosis. Data klinis akan membantu membedakan kondisi ini.

Pada anak-anak, tumor ganas seperti nefroblastoma (tumor Wilms) terbungkus dengan baik tetapi mungkin heterogen. Beberapa memiliki kalsifikasi, tetapi tidak di sepanjang kapsul. Perdarahan atau perubahan nekrotik dapat mengubah ekogenisitas. Beberapa tumor bersifat bilateral.

Ginjal kecil

1. Ginjal kecil dengan ekogenisitas normal mungkin disebabkan oleh stenosis atau oklusi arteri ginjal atau hipoplasia kongenital.
2. Ginjal kecil dengan bentuk normal, ginjal hiperekoik dapat mengindikasikan gagal ginjal kronis. Pada gagal ginjal kronis, kedua ginjal kemungkinan besar akan terpengaruh.
3. Ginjal hiperekoik kecil dengan garis tepi tidak rata dan bergerigi, dengan ketebalan parenkim tidak rata (biasanya perubahan bilateral, tetapi selalu asimetris), sering terjadi akibat pielonefritis kronis atau lesi infeksi seperti tuberkulosis. Abses mungkin mengandung kalsifikasi, yang didefinisikan sebagai struktur hiperekoik.
4. Ginjal hiperekoik yang kecil dan berbentuk normal dapat terjadi pada tahap akhir trombosis vena ginjal. Trombosis vena ginjal akut biasanya menyebabkan pembesaran ginjal yang kemudian menyebabkan jaringan parut. Nefropati obstruktif kronik juga dapat menyebabkan perubahan serupa pada satu ginjal, tetapi perubahan pada glomerulonefritis kronik biasanya bilateral.

Batu ginjal (kalkuli)

Tidak semua batu terlihat pada radiografi polos saluran kemih, tetapi tidak semua batu terlihat pada USG. Jika gejala klinis menunjukkan adanya batu, semua pasien dengan hasil pemeriksaan USG negatif harus menjalani urografi intravena.

Diduga adanya batu saluran kemih, tes urine abnormal, tetapi hasil USG negatif - urografi intravena.

Batu paling jelas terlihat di sistem pengumpul ginjal. Ukuran minimum batu yang dapat divisualisasikan menggunakan peralatan ultrasonografi umum dengan transduser 3,5 MHz adalah diameter 3-4 mm. Batu yang lebih kecil (2-3 mm) dapat dideteksi menggunakan transduser 5 MHz. Batu muncul sebagai struktur hiperekoik dengan bayangan akustik. Batu harus divisualisasikan dalam dua proyeksi berbeda, longitudinal dan transversal, untuk menentukan lokasi pastinya dan melakukan pengukuran. Ini akan membantu menghindari diagnosis positif palsu jika terdapat kalsifikasi di parenkim ginjal dan jaringan lain, seperti leher kaliks, yang dapat menyerupai batu dengan menciptakan struktur hiperekoik serupa dengan bayangan.

Batu ureter selalu sangat sulit dideteksi menggunakan USG. Ketidakmampuan untuk memvisualisasikan batu ureter tidak berarti batu tersebut tidak ada.

Cedera

1. Pada tahap akut, ekografi dapat mengungkapkan area anechoic intrarenal atau pararenal akibat adanya darah (hematoma) atau ekstravasasi urin.
2. Bila bekuan darah terbentuk dan trombus terbentuk, struktur ekogenisitas hiperekoik atau campuran dengan inklusi ankogenik akan muncul (pembentukan atau pembentukan ekogenisitas campuran). Dalam semua kasus cedera, periksa ginjal yang berlawanan, tetapi ingat bahwa USG tidak dapat menentukan fungsi ginjal.

Kemampuan untuk memvisualisasikan ginjal tidak berarti bahwa ginjal tersebut berfungsi. Gunakan urografi intravena, studi radionuklida, atau tes laboratorium untuk menentukan fungsi ginjal. Ingatlah bahwa cedera ginjal dapat menyebabkan hilangnya fungsi sementara.

Pengumpulan cairan perinefrik

Darah, nanah, dan urin di dekat ginjal tidak dapat dibedakan dengan ekografi. Semua ini tampak sebagai zona anechoic.

Formasi retroperitoneal

Limfoma biasanya berupa lesi para-aorta dan aortocaval. Jika tingkat sensitivitasnya cukup rendah, lesi tersebut mungkin tampak berisi cairan. Lesi semacam itu dapat menggeser ginjal.

Abses psoas atau hematoma mungkin anechoic atau memiliki echogenicity campuran: bekuan darah bersifat hyperechoic. Jika terdapat gas, beberapa area mungkin bersifat hyperechoic dan menghasilkan bayangan akustik.

Formasi adrenal

Pindai kedua kelenjar adrenal. Massa adrenal dapat berupa tumor primer atau metastasis, abses, atau hematoma. Sebagian besar memiliki batas yang jelas, tetapi beberapa tidak berdiferensiasi dengan baik. Hematoma paling sering terjadi pada neonatus.

Ketidakmampuan untuk memvisualisasikan kelenjar adrenal tidak menyingkirkan adanya patologi di dalamnya.

Ureter

Karena posisi ureter yang dalam di belakang usus, sangat sulit untuk memvisualisasikan ureter normal menggunakan USG. Jika terjadi dilatasi (misalnya, jika terjadi obstruksi karena pembesaran prostat atau striktur uretra atau karena refluks vesikoureteral), ureter dapat divisualisasikan dengan lebih baik, terutama di dekat ginjal atau kandung kemih. Sepertiga tengah ureter selalu sulit divisualisasikan, meskipun urografi intravena jauh lebih informatif. Namun, jika terjadi penebalan dinding, misalnya pada skistosomiasis (dalam beberapa kasus dengan kalsifikasi), ureter dapat dengan mudah divisualisasikan menggunakan ekografi.

Sepertiga bagian bawah ureter dapat divisualisasikan saat memindai melalui kandung kemih yang terisi, yang menciptakan jendela akustik yang memadai.

Ultrasonografi bukanlah metode yang dapat diandalkan untuk mendeteksi batu ureter maupun stenosis.

Diagnosis Diferensial Penyakit Ginjal

Kista tunggal berukuran besar

• Singkirkan hidronefrosis raksasa.

Ketidakteraturan kontur ginjal (kecuali lobulasi)

• Waspadai kemungkinan pielonefritis kronis atau infark ginjal multipel.

Kontur ginjal tidak rata (dihaluskan)

• Lobulisasi normal atau penyakit kistik (bawaan atau parasit).

Ginjal yang tidak dapat melihat

• Ekstopia atau perpindahan.
• Intervensi bedah.
• Ukurannya terlalu kecil untuk visualisasi ekografik.
• Pergeseran tumor.

Ginjal besar (bentuk normal)

• Hidronefrosis.
• Penyakit kistik.
• Trombosis vena ginjal akut.
• Hipertrofi kompensasi (ginjal lainnya tidak ada atau menyusut).

Ginjal besar (bentuk asimetris)

• Tumor.
• Abses.
• Kista parasit.
• Penyakit polikistik pada orang dewasa.

Ginjal kecil

• Glomerulonefritis.
• Pielonefritis kronis.
• Infark atau trombosis vena ginjal kronis.
• Hipoplasia kongenital.

Cairan perinefrik *

• Darah.
• Nanah.
• Air seni.

*USG tidak dapat membedakan jenis cairan ini.

Ginjal yang tidak terlihat? Selalu periksa ginjal kontralateral dan cari ginjal di pelvis.