Terapi glukokortikoid sistemik dalam pengobatan asma bronkial

Untuk pengobatan pasien dengan asma bronkial, obat yang paling cocok adalah golongan prednisolon dan triamsinolon.

Pada kasus asma bronkial yang sangat parah dan tidak ada pengaruhnya dengan metode pengobatan lain, dianjurkan menggunakan obat kerja pendek (prednison, prednisolon, metilprednisolon).

Indikasi

Terapi glukokortikoid sistemik dilakukan hanya sesuai indikasi yang ketat:

• perjalanan asma bronkial yang sangat parah tanpa ada pengaruh dari semua metode pengobatan lainnya;
• asma bronkial yang bergantung pada kortikosteroid (yaitu ketika pasien telah diobati dengan glukokortikoid untuk jangka waktu lama dan saat ini tidak mungkin untuk menghentikannya);
• status asma (glukokortikoid diberikan secara parenteral);
• koma pada asma bronkial (glukokortikoid diberikan secara parenteral);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Protokol perawatan

Terapi glukokortikoid sistemik memiliki mekanisme kerja sebagai berikut:

• menstabilkan sel mast, mencegah degranulasi dan pelepasan mediator alergi dan peradangan;
• menghalangi pembentukan IgE (reagin);
• menekan reaksi asma lanjut, yang disebabkan oleh penekanan reaksi inflamasi seluler akibat redistribusi limfosit dan monosit, penghambatan kemampuan neutrofil untuk bermigrasi dari dasar vaskular, dan redistribusi eosinofil. Reaksi asma lanjut dimulai 3-4 jam setelah terpapar alergen, maksimumnya diamati setelah 12 jam, dan berlangsung lebih dari 12 jam; hal ini mencerminkan mekanisme perkembangan asma bronkial. Hiperreaktivitas bronkial yang berlangsung lama (selama berminggu-minggu dan berbulan-bulan) dikaitkan dengan reaksi asma lanjut;
• menstabilkan membran lisosom dan mengurangi pelepasan enzim lisosom yang merusak sistem bronkopulmonalis;
• menekan efek vasodilatasi histamin;
• meningkatkan jumlah dan sensitivitas reseptor beta-adrenergik bronkus terhadap efek bronkodilatasi adrenomimetik;
• mengurangi pembengkakan mukosa bronkial;
• meningkatkan aktivitas katekolamin endogen;

Setelah menembus sel, glukokortikoid mengikat reseptor sitoplasma tertentu, membentuk kompleks hormon-reseptor yang berinteraksi dengan kromatin dalam inti sel. Akibatnya, sintesis protein yang memediasi efek glukokortikoid diaktifkan. Seluruh proses memakan waktu sekitar 6 jam, jadi glukokortikoid tidak menghentikan serangan asma selama eksaserbasi asma bronkial; glukokortikoid bekerja tidak lebih awal dari 6 jam setelah pemberiannya.

Ada 3 kelompok glukokortikoid yang digunakan:

• kelompok prednisolon: prednisolon (tablet 0,005 g; 1 ml ampul berisi 30 mg obat); metilprednisolon (metilprednisolon, urbazon - tablet 0,004 g);
• kelompok triamsinolon: triamsinolon, kenacort, polcortolone, berlicort (tablet 0,004 g);
• kelompok deksametason: deksametason, dekson, deksazon (tablet 0,0005 g; ampul untuk pemberian intravena dan intramuskular 1 dan 2 ml larutan 0,4% yang masing-masing mengandung 4 dan 8 mg obat).

Metode pengobatan menurut ME Gershwin (1984):

• jika terjadi eksaserbasi, mulailah dengan dosis tinggi (misalnya, 40-80 mg prednisolon setiap hari);
• setelah gejala mereda, kurangi dosis secara perlahan (selama 5-7 hari) ke dosis pemeliharaan, misalnya sebesar 50% setiap hari;
• untuk pengobatan kronis (jangka panjang), gunakan dosis harian prednisolon di bawah 10 mg;
• minum obat pada paruh pertama hari itu;
• pada awal pengobatan, bagi dosis harian menjadi 2-3 dosis;
• jika dibutuhkan lebih dari 7,5 mg prednisolon per hari, cobalah terapi intermiten (misalnya, 15 mg prednisolon dua hari sekali, bukan 7,5 mg setiap hari);
• Untuk mengurangi dosis oral harian prednisolon, sebagian obat yang diminum secara oral dapat digantikan dengan inhalasi becotide, berdasarkan fakta bahwa 6 mg prednisolon sama aktivitasnya dengan 400 mg becotide.

VI Trofimov (1996) merekomendasikan memulai terapi dengan tablet glukokortikoid dengan dosis harian 20-40 mg prednisolon atau 16-32 mg metilprednisolon, triamsinolon 2/3 - 3/4 dari dosis harian yang harus diminum pasien di pagi hari setelah sarapan, sisanya - setelah makan siang (sebelum pukul 15.00) sesuai dengan ritme sirkadian produksi glukokortikoid dan sensitivitas jaringan dan sel tubuh terhadapnya. Setelah perbaikan signifikan pada kondisi pasien (tidak adanya serangan asma selama 7-10 hari), dosis glukokortikoid dapat dikurangi 1/2 tablet setiap 3 hari, dan ketika dosis 10 mg prednisolon atau dosis setara obat lain tercapai - 1/4 tablet 3 hari sebelum pembatalan lengkap atau mempertahankan dosis pemeliharaan (biasanya 1,1/2 tablet). Jika pasien telah menerima glukokortikoid dalam jangka waktu lama (lebih dari 6 bulan), dosis harus dikurangi lebih lambat: sebanyak 1/2 - 1/4 tablet selama 7-14 hari atau lebih.

Disarankan untuk menggabungkan pemberian glukokortikoid oral dengan penggunaan bentuk inhalasi, yang memungkinkan pengurangan signifikan dalam dosis terapi dan pemeliharaan obat oral.

Jika penggunaan glukokortikoid jangka panjang diperlukan untuk mengendalikan asma berat, disarankan untuk menggunakan regimen bergantian (gandakan dosis harian setiap dua hari sekali sehari di pagi hari), yang mengurangi risiko supresi adrenal dan perkembangan efek samping sistemik. Waktu paruh glukokortikoid oral yang pendek dari kelompok prednisolon dan triamsinolon memungkinkan penggunaan regimen bergantian. Perlu ditegaskan bahwa regimen pemberian glukokortikoid bergantian biasanya dapat diterima ketika pemberian harian telah memperbaiki perjalanan asma dan mengurangi dosis harian prednisolon menjadi 5-7,5 mg/hari; namun, jika kondisinya memburuk, perlu untuk kembali ke pemberian obat setiap hari. Pada asma yang sangat berat, regimen bergantian tidak efektif; glukokortikoid harus digunakan setiap hari dan bahkan 2 kali sehari.

Menurut laporan gabungan dari National Heart, Lung, and Blood Institute (USA) dan WHO "Bronchial Asthma. Global Strategy" - pengobatan jangka pendek dengan glukokortikoid oral (5-7 hari) dapat digunakan sebagai "terapi maksimal" untuk mencapai pengendalian asma pada pasien. Pengobatan ini dapat digunakan baik pada awal pengobatan pasien dengan asma yang tidak terkontrol atau selama periode ketika pasien merasakan penurunan kondisinya secara bertahap. Efek samping dengan pengobatan jangka pendek (kurang dari 10 hari), sebagai aturan, tidak diamati, glukokortikoid dapat dihentikan segera setelah pengobatan jangka pendek.

Jika terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan obat glukokortikoid secara oral (gastritis erosif, tukak lambung, dan tukak duodenum), Kenolog-40 (obat triamsinolon lepas lambat) dapat digunakan secara intramuskular dengan dosis 1-2 ml (40-80 mg) sekali setiap 4 minggu.

Jumlah suntikan per rangkaian pengobatan dan interval antara suntikan ditentukan secara individual, namun sayangnya, dengan pengobatan yang berkepanjangan durasi efeknya berkurang dan suntikan yang lebih sering diperlukan. Beberapa pasien yang menderita varian asma bronkial yang bergantung pada kortikosteroid, alih-alih pemberian glukokortikoid oral sistematis, menggunakan pemberian kenalog intramuskular sekali setiap 3-4 minggu.

Pada eksaserbasi berat, serangan asma bronkial berat, yang mengancam perkembangan kondisi asma, sering kali perlu menggunakan glukokortikoid dosis besar secara intravena dengan interval pendek. Dipercayai bahwa konsentrasi glukokortikoid yang optimal dalam plasma dicapai dengan pemberian hidrokortison hemisuksinat dengan dosis 4-8 mg / kg atau prednisolon dengan dosis 1-2 mg / kg dengan interval 4-6 jam. Pemberian glukokortikoid tetes intravena lebih efektif, yang dapat dilakukan 1-4 kali sehari tergantung pada kondisi pasien. Biasanya, pengobatan dengan infus glukokortikoid tetes intravena sampai efek optimal tercapai adalah 3-7 hari, setelah itu glukokortikoid dihentikan, secara bertahap mengurangi dosis sebesar 1/4 dari dosis harian awal, menambahkan glukokortikoid inhalasi.

Dalam kasus asma bronkial yang bergantung pada glukokortikosteroid, tidak mungkin menghentikan glukokortikoid sepenuhnya; dosis harian prednisolon sebesar 5-10 mg cukup efektif.

Pengobatan glukokortikoid pada ibu hamil dengan asma bronkial

Sebagian besar dokter spesialis paru-paru menganggap terapi glukokortikoid oral sistemik dikontraindikasikan pada trimester pertama kehamilan karena risiko malformasi janin yang tinggi. Glukokortikoid inhalasi dapat digunakan untuk mengobati asma bronkial (dengan dosis tidak lebih dari 1000 mcg per hari) selama kehamilan, karena efek samping sistemiknya ringan, dan risiko kematian janin akibat hipoksia selama serangan asma tinggi.

Dosis kecil glukokortikoid, jika perlu, dapat diberikan secara oral pada trimester II-III dalam kombinasi dengan glukokortikoid hirup. Pada serangan asma berat dan status asma, glukokortikoid intravena diindikasikan.

Komplikasi setelah prosedur

Efek samping terapi glukokortikoid sistemik:

• obesitas, terutama di dada, perut, tulang belakang leher, munculnya wajah berbentuk bulan, hiperemis;
• psikosis, labilitas emosional;
• kulit menipis, kering, stretch mark berwarna ungu-ungu;
• jerawat, hirsutisme;
• atrofi otot;
• osteoporosis, termasuk pada tulang belakang (mungkin terjadi patah tulang belakang);
• hipersekresi dan peningkatan keasaman cairan lambung, perkembangan tukak lambung dan duodenum;
• hiperglikemia (diabetes melitus steroid);
• hipertensi arteri;
• retensi natrium, edema;
• katarak subkapsular posterior;
• aktivasi proses tuberkulosis;
• penekanan adrenal.

Penghentian glukokortikoid secara tiba-tiba setelah penggunaan jangka panjang, terutama dalam dosis tinggi, menyebabkan timbulnya sindrom penarikan dengan cepat, yang bermanifestasi sebagai:

• memburuknya asma bronkial, dimulainya kembali serangan asma, kemungkinan berkembangnya status asma;
• penurunan tekanan darah yang signifikan;
• kelemahan tiba-tiba;
• mual, muntah;
• artralgia, mialgia;
• nyeri perut;
• sakit kepala.

Untuk mengurangi perkembangan efek samping terapi glukokortikoid dan mengurangi ketergantungan kortikosteroid, dianjurkan:

• cobalah menggunakan dosis obat yang lebih kecil;
• menggabungkan pengobatan dengan inhalasi Intal;
• meresepkan obat kerja pendek (prednisolon, urbazon, polkortolon) dan tidak menggunakan glukokortikoid kerja panjang (kenalog, deksazon, dll.);
• meresepkan glukokortikoid pada paruh pertama hari, berikan bagian terbesar dari dosis harian di pagi hari sehingga konsentrasi obat dalam darah bertepatan dengan pelepasan kortisol endogen terbesar;
• Dianjurkan untuk memberikan dosis pemeliharaan obat (1,5-2 tablet) secara berkala (yaitu minum dosis pemeliharaan ganda sekali di pagi hari, tetapi dua hari sekali). Metode pemberian ini mengurangi kemungkinan supresi adrenal dan timbulnya efek samping;
• untuk mengurangi ketergantungan kortikosteroid pada saat mengurangi dosis prednisolon dan beralih ke dosis pemeliharaan, minum etiol 0,1 g 3 kali sehari (dengan kontrol tekanan darah), glycyrrhiza 0,05 g 2-3 kali sehari secara oral. Obat-obatan ini merangsang kelenjar adrenal. Untuk mengurangi ketergantungan kortikosteroid, Anda juga dapat menggunakan tingtur dioscorea Kaukasia 30 tetes 3 kali sehari;
• gunakan RDT dalam kombinasi dengan akupunktur;
• untuk mencegah atau mengurangi efek samping terapi glukokortikoid oral, disarankan untuk mengganti sebagian dosis dengan glukokortikoid inhalasi;
• menggunakan plasmaferesis, hemosorpsi.

Salah satu komplikasi paling parah dari terapi glukokortikoid sistemik adalah osteoporosis. Untuk pencegahan dan pengobatannya, digunakan obat yang mengandung hormon sel C kelenjar tiroid kalsitonin - kalsitrin, miakalsik. Kalsitrin diresepkan 1 U secara subkutan atau intramuskular setiap hari selama sebulan dengan jeda setiap hari ke-7 (kursus 25 suntikan) atau 3 U setiap hari (kursus 15 suntikan). Miakalsik (kalsitonin salmon) diberikan secara subkutan atau intramuskular 50 U (kursus 4 minggu). Miakalsik juga dapat digunakan sebagai semprotan intranasal 50 U setiap hari selama 2 bulan diikuti dengan jeda dua bulan. Pengobatan dengan sediaan kalsitonin harus dilakukan dalam kombinasi dengan kalsium glukonat oral sebanyak 3-4 g / hari. Sediaan kalsitonin meningkatkan masuknya kalsium ke dalam jaringan tulang, mengurangi gejala osteoporosis, memiliki efek antiinflamasi, mengurangi degranulasi sel mast dan ketergantungan kortikosteroid.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]