Terapi hormon untuk kanker prostat

Terapi hormon untuk kanker prostat diresepkan pada tahap awal penyakit, jika terjadi kekambuhan, dan juga untuk pasien muda baik sebagai bagian dari pengobatan kombinasi maupun sebagai metode independen.

Sejak tahun 1941, sifat hormonal kanker prostat (PCa) telah ditetapkan, karena pengebirian dan pengenalan estrogen memperlambat perkembangan tumor metastasis. Sejak saat itu, terapi antiandrogen telah dianggap sebagai dasar untuk mengobati stadium lanjut PCa. Namun, rejimen dan skema pengobatan tidak didefinisikan dengan jelas.

Meskipun terapi hormon untuk kanker prostat memiliki efek simtomatik yang baik, namun belum terbukti mempengaruhi kelangsungan hidup.

Pertumbuhan dan fungsi kelenjar prostat memerlukan stimulasi oleh androgen. Testosteron, yang bukan karsinogen, meningkatkan proliferasi sel tumor. Sebagian besar androgen diproduksi oleh testis dan hanya 5-10% androgen (androstenedion, dehidroepiandrosteron, dehidroepiandrosteron sulfat) yang diproduksi oleh kelenjar adrenal. Sekresi androgen diatur oleh sistem hipotalamus-hipofisis-gonad. Hormon pelepas gonadotropin yang disekresikan oleh hipotalamus merangsang pelepasan hormon luteinisasi dan perangsang folikel oleh kelenjar hipofisis anterior. Di bawah pengaruh hormon luteinisasi, sel Leydig pada testis mensintesis testosteron. Di sel kelenjar prostat, di bawah pengaruh 5α-reduktase, ia diubah menjadi dihidrotestosteron, yang melebihi testosteron dalam aktivitas androgenik sebanyak 10 kali lipat. Pada jaringan perifer, aromatase mengkatalisis konversi testosteron menjadi estradiol, dan keduanya memberikan umpan balik negatif, menghambat sekresi hormon luteinisasi. Jika tidak ada androgen, sel prostat mengalami apoptosis (kematian terprogram). Terapi antiandrogen mengacu pada pengobatan apa pun yang mengganggu aksi androgen.

Tindakan androgen dapat diganggu dengan menekan sekresi androgen di testis (menggunakan pengebirian bedah atau medis) atau dengan memblokir reseptor androgen di kelenjar prostat (menggunakan antiandrogen). Kombinasi metode ini dimungkinkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikasi Terapi Hormon untuk Kanker Prostat

Indikasi	Pembenaran
Pengebirian
Metastasis jauh; ada gejala	Mengurangi gejala dan mengurangi risiko komplikasi berat (kompresi sumsum tulang belakang, fraktur patologis, obstruksi saluran kemih, metastasis ekstraoseus)
Metastasis jauh; tidak ada gejala	Memperlambat perkembangan dan mencegah gejala serta komplikasi terkait
Metastasis ke kelenjar getah bening	Perpanjangan kelangsungan hidup dan periode bebas kekambuhan
Tumor stadium lanjut secara lokal	Memperlambat perkembangan
Obat antiandrogen
Kursus singkat	Mengurangi risiko eksaserbasi pada awal pengobatan dengan analog hormon pelepas gonadotropin
Monoterapi (untuk antiandrogen nonsteroid)	Alternatif pengebirian untuk tumor stadium lanjut

Dengan metastasis jauh, median kelangsungan hidup adalah 28-53 bulan, hanya 7% pasien yang bertahan hidup selama 10 tahun. Prognosis bergantung pada kadar PSA awal, indeks Gleason, jumlah metastasis, dan adanya nyeri tulang. Dengan tumor T _3-4 M ₀ M ₀, median kelangsungan hidup sering kali melebihi 10 tahun.

Dalam terapi hormon jangka panjang untuk kanker prostat, terutama pada pasien yang relatif muda yang aktif secara seksual, tolerabilitas pengobatan sangatlah penting. Dalam hal ini, perhatian yang semakin meningkat diberikan pada monoterapi dengan androgen non-steroid (bicalutamide), yang memungkinkan mempertahankan kadar testosteron normal dan memiliki efek samping sedang.

Efek samping dari terapi antiandrogen jangka panjang telah diketahui sejak lama. Beberapa di antaranya menurunkan kualitas hidup (terutama pada pasien muda), dan memperburuk perjalanan penyakit penyerta di usia tua.

Orkidektomi

Pengebirian bedah masih dianggap sebagai "standar emas" yang dibandingkan dengan jenis terapi hormon lain untuk kanker prostat. Orkiektomi bilateral mengurangi kadar testosteron hingga 95%, tetapi tidak sampai nol. Orkiektomi - reguler atau subkapsular (dengan pelestarian tunika albuginea dan epididimis) - adalah operasi sederhana, hampir tanpa komplikasi dan mudah dilakukan dengan anestesi lokal. Kerugian utama orkiektomi adalah trauma psikologis, yang menyebabkan beberapa pria tidak siap untuk menyetujui operasi semacam itu. Dalam beberapa tahun terakhir, orkiektomi telah lebih jarang digunakan, yang disebabkan oleh diagnosis dini dan pengembangan pengebirian obat yang tidak kalah efektif.

Estrogen pada kanker prostat

Estrogen menekan sekresi hormon pelepas gonadotropin, mempercepat inaktivasi androgen dan, menurut data eksperimen, memiliki efek sitotoksik langsung pada epitel kelenjar prostat. Dietilstilbestrol biasanya digunakan. Sebelumnya, dianjurkan untuk meresepkannya pada 5 mg / hari secara oral, tetapi karena pembentukan metabolit selama lintasan pertama melalui hati, yang menyebabkan trombosis, komplikasi kardiovaskular sering terjadi (penyebab utama kematian yang tinggi). Ada upaya untuk meresepkan dietilstilbestrol pada 3 dan 1 mg / hari. Dalam hal efektivitas, itu sebanding dengan orkiektomi, tetapi risiko komplikasi masih jauh lebih tinggi. Dalam hal ini, setelah ditemukannya antiandrogen dan analog hormon pelepas gonadotropin, dietilstilbestrol kehilangan popularitasnya.

Tiga faktor yang berperan dalam munculnya kembali minat terhadap estrogen:

• estrogen tidak menyebabkan osteoporosis dan gangguan kognitif (tidak seperti analog hormon pelepas gonadotropin);
• frekuensi remisi (penurunan tingkat PSL) terhadap latar belakang penggunaan dietilstilbestrol dan dietilstilbestrol difosfat mencapai 86%;
• Reseptor estrogen yang terlibat dalam patogenesis tumor telah ditemukan.

Untuk mengurangi efek samping estrogen pada sistem kardiovaskular, dianjurkan untuk memberikannya secara parenteral (melewati hati) dan menggabungkannya dengan kardioprotektor. Dalam uji coba Skandinavia yang melibatkan 917 pasien dan membandingkan efektivitas pemberian poliestradiol fosfat dan flutamid secara intramuskular dengan terapi orkiektomi atau triptorelin, tingkat kelangsungan hidup dan risiko kematian akibat penyakit kardiovaskular adalah sama, meskipun poliestradiol fosfat menyebabkan komplikasi kardiovaskular lebih sering. Ketika menambahkan dosis rendah warfarin (1 mg/hari) atau asam asetilsalisilat (75-100 mg/hari) ke dietilstilbestrol (1-3 mg/hari), risiko penyakit kardiovaskular dan emboli paru tetap tinggi.

Meta-analisis mengonfirmasikan bahwa dietilstilbestrol dan orkiektomi memiliki khasiat yang sama, tetapi efek samping yang terjadi bahkan ketika meresepkan obat dalam dosis rendah mencegah penggunaannya secara luas. Sebagai kesimpulan, dapat dikatakan bahwa diperlukan penelitian lebih lanjut untuk penggunaan estrogen lebih lanjut sebagai terapi hormon lini pertama untuk kanker prostat.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Analog hormon pelepas gonadotropin pada kanker prostat

Analog GnRH kerja panjang (buserelin, goserelin, leuprorelin dan triptorelin) telah digunakan selama sekitar 25 tahun dan saat ini merupakan bentuk utama terapi hormon untuk kanker prostat.

Obat-obatan ini diberikan sekali setiap 1, 2 atau 3 bulan. Obat-obatan ini merangsang reseptor hormon pelepas gonadotropin pituitari dan menyebabkan ledakan singkat sekresi hormon luteinisasi, hormon perangsang folikel, dan testosteron (2-3 hari setelah suntikan pertama; durasi kerja - hingga akhir minggu pertama). Pengobatan jangka panjang mengurangi jumlah reseptor hormon pelepas gonadotropin dan akhirnya menekan produksi hormon-hormon di atas. Kadar testosteron turun ke tingkat pasca-kastrasi setelah 2-4 minggu, tetapi efek ini tidak ada pada 10% pasien.

Menurut meta-analisis, analog GnRH memiliki efektivitas yang setara dengan orkiektomi dan dietilstilbestrol. Perbandingan tidak langsung menunjukkan bahwa semua obat dalam kelompok ini setara.

Saat ini, analog GnRH merupakan jenis terapi hormon standar untuk kanker prostat, karena tidak memiliki kekurangan orkiektomi (pembedahan, trauma psikologis) dan dietil esterol (kardiotoksisitas). Kekurangan utamanya adalah risiko eksaserbasi akibat pelepasan testosteron yang singkat: peningkatan nyeri tulang, kompresi sumsum tulang belakang, obstruksi uretra (hingga gagal ginjal), infark, emboli paru (akibat peningkatan pembekuan darah). Namun, sebagian besar eksaserbasi terjadi pada sekelompok kecil pasien (4-10%) dengan tumor M1 _yang memiliki metastasis tulang masif yang diekspresikan secara klinis. Lebih sering, hanya peningkatan kadar PSA atau patologi asimtomatik pada skintigrafi tulang yang dicatat. Pemberian antiandrogen secara bersamaan secara signifikan mengurangi risiko eksaserbasi, tetapi tidak menyingkirkannya sepenuhnya. Antiandrogen diresepkan sejak hari pemberian analog hormon pelepas gonadotropin dan dihentikan setelah 2 minggu. Jika ada risiko kompresi sumsum tulang belakang, pengurangan testosteron segera dilakukan dengan menggunakan orkiektomi atau antagonis hormon pelepas gonadotropin.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Antagonis hormon pelepas gonadotropin pada kanker prostat

Obat-obatan ini bersaing dengan hormon pelepas gonadotropin untuk mendapatkan reseptornya di kelenjar pituitari dan segera mengurangi kadar hormon luteinisasi, hormon perangsang folikel, dan testosteron. Selain keuntungan penting ini, antagonis juga memiliki kekurangan; banyak di antaranya menyebabkan reaksi alergi yang mengancam jiwa, dan obat yang bekerja lama belum dikembangkan.

Perbandingan antagonis GnRH abarelix dengan leuprorelin dan kombinasi leuprorelin dan bicalutamide menunjukkan penurunan kadar testosteron dan PSA yang serupa (tanpa peningkatan sementara). Efek samping (termasuk reaksi alergi) sebanding dengan semua obat. Hasil jangka panjang dari penggunaannya belum diperoleh. Abarelix baru-baru ini telah disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat, tetapi hanya dalam kasus di mana gangguan metastasis membuat pengobatan lain tidak mungkin dilakukan.

Antiandrogen untuk kanker prostat

Antiandrogen bersaing dengan testosteron dan dihidrotestosteron untuk mengikat reseptor androgen, yang menyebabkan apoptosis sel tumor. Ada antiandrogen nonsteroid, atau murni (nilutamide, flutamide, bicalutamide), dan steroid (diproterone, megestrol, medroksiprogesteron). Jika yang pertama hanya memblokir reseptor androgen dan tidak mengurangi kadar testosteron (kadang-kadang bahkan sedikit meningkat), yang terakhir juga memiliki efek progestogenik, menekan aktivitas sekresi kelenjar pituitari.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Antiandrogen steroid

Antiandrogen steroid adalah analog sintetis dari hidroksiprogestin, penghambat reseptor androgen. Selain itu, karena memiliki efek progestogenik, obat ini menekan pelepasan hormon luteinisasi dan perangsang folikel serta menghambat fungsi adrenal. Megestrol dalam dosis tinggi memiliki efek sitotoksik.

Penurunan kadar testosteron yang terjadi saat mengonsumsi steroid antiandrogen menyebabkan impotensi, penurunan libido, dan terkadang ginekomastia. Selain itu, disfungsi hati dan kardiovaskular mungkin terjadi (risikonya setinggi 40% saat mengonsumsi siproteron).

Cyproterone adalah obat pertama yang digunakan secara luas dalam kelompok ini. Dalam satu-satunya uji klinis yang membandingkannya dengan pengebirian medis, tingkat kelangsungan hidup secara signifikan lebih rendah dengan cyproterone dibandingkan dengan goserelin.

Sebuah studi yang membandingkan monoterapi dengan antiandrogen yang berbeda (EOCTC-30892) melibatkan 310 pasien dan menunjukkan kelangsungan hidup yang serupa dengan siproteron dan flutamid dengan median tindak lanjut 8,6 tahun.

Antiandrogen nonsteroid

Terapi antiandrogen dapat dilakukan dalam bentuk monoterapi, karena pasien lebih toleran terhadap terapi ini daripada pengebirian. Angioandrogen tidak mengurangi kadar testosteron, yang mencegah kelemahan, osteoporosis, dan hilangnya hasrat seksual pada pasien.

Ginekomastia, nyeri puting susu, dan rasa panas terjadi dengan frekuensi yang sama dengan bicalutamide dan flutamide, tetapi efek samping lainnya lebih jarang terjadi dengan bicalutamide dibandingkan dengan flutamide.

Monoterapi flutamide telah dipelajari selama lebih dari dua puluh tahun, tetapi belum ada penelitian yang dilakukan untuk menentukan dosis obat yang paling efektif. Metabolit aktif flutamide memiliki waktu paruh 5-6 jam, dan untuk mempertahankan konsentrasi terapeutik, obat ini diresepkan 3 kali sehari (dosis harian - 750 mg).

Keuntungan utama flutamide adalah mempertahankan ereksi pada 80% pasien. Namun, setelah 7 tahun sejak dimulainya pengobatan, tidak lebih dari 20% pasien dapat menjalani kehidupan seksual.

Kelangsungan hidup dengan monoterapi flutamide serupa dengan orkiektomi atau terapi hormon kombinasi untuk kanker prostat. Efek samping spesifik flutamide meliputi diare dan peningkatan enzim hati; kematian akibat gagal hati telah dilaporkan.

Bicalutamide awalnya diberikan sebagai monoterapi pada dosis 50 mg/cyr (sering dikombinasikan dengan analog GnRH), yang mengurangi angka harapan hidup hingga 3 bulan dibandingkan dengan pengebirian. Pada dosis 150 mg/hari, bicalutamide menyebabkan penurunan kadar PSA pada tingkat yang sama dengan pengebirian, tanpa memperburuk tolerabilitas. Monoterapi bicalutamide (150 mg/hari) dibandingkan dengan pengebirian bedah dan medis dalam dua penelitian besar yang melibatkan 1435 pasien.

Pada tumor metastasis, bicalutamide lebih rendah daripada pengebirian, tetapi median kelangsungan hidup hanya berbeda 6 minggu. Analisis tambahan menunjukkan bahwa pengebirian lebih efektif hanya pada pasien dengan kadar PSA awal yang sangat tinggi (lebih dari 400 ng/ml). Pada tumor stadium lanjut, kelangsungan hidup tidak berubah secara signifikan.

Menurut uji coba besar (Program Kanker Prostat Dini), yang mencakup 8113 pasien tanpa metastasis jauh, penambahan bicalugamide dengan dosis 150 mg/hari pada pengobatan standar (prostatektomi, radioterapi atau observasi dinamis) mengurangi risiko perkembangan atau kekambuhan hingga 42% (waktu tindak lanjut rata-rata - 3 tahun). Ketika median mencapai 5,4 tahun, efek bicalugamide pada tumor stadium lanjut menjadi lebih jelas, tetapi pada pasien dengan tumor terlokalisasi, kelangsungan hidup dengan bicalugamide lebih rendah dibandingkan dengan plasebo.

Dengan demikian, bicalutamide dalam dosis tinggi berfungsi sebagai alternatif pengebirian pada tumor stadium lanjut lokal dan pada beberapa kasus pada tumor metastasis, tetapi tidak diresepkan untuk proses lokal.

Terapi hormonal kombinasi untuk kanker prostat

Pengebirian mengurangi kadar testosteron hingga 95%, tetapi ada androgen adrenal yang diubah menjadi dihidrotestosteron di kelenjar prostat. Penambahan antiandrogen (terapi hormon kombinasi atau blokade androgen maksimum) dapat menghilangkan efek ini.

Dibandingkan dengan pengebirian, terapi hormon kombinasi untuk kanker prostat meningkatkan kelangsungan hidup 5 tahun kurang dari 5%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kombinasi antiandrogen dengan finasterida

Finasterida (penghambat 5α-reduktase) mengurangi kadar dihidrotestosteron di kelenjar prostat, dan antiandrogen menghambat pengikatan dihidrotestosteron ke reseptor. Kadar testosteron dalam darah tetap normal, yang meningkatkan tolerabilitas pengobatan (potensi tetap terjaga). Kombinasi finasterida dan androgen sangat cocok untuk pasien yang mengutamakan kualitas hidup. Namun, belum ada hasil jangka panjang atau data dari uji coba acak, jadi pengobatan ini masih bersifat eksperimental.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Terapi hormon intermiten untuk kanker prostat

Terapi antiandrogen tidak mampu menghilangkan semua sel tumor, dan cepat atau lambat (setelah sekitar dua tahun) tumor mengembangkan resistensi terhadap terapi hormonal. Menurut data eksperimen, resistensi dapat berkembang sangat awal karena adaptasi sel induk tumor. Secara teoritis, jika terapi hormonal dihentikan sebelum sel resisten berkembang, pertumbuhan tumor lebih lanjut hanya akan didukung oleh sel induk yang bergantung pada hormon, dan dimulainya kembali terapi hormonal akan menyebabkan remisi lagi; dengan demikian, interupsi dalam terapi hormonal dapat memperlambat perkembangan resistensi. Selain itu, pengobatan tersebut akan lebih ditoleransi oleh pasien. Dalam uji coba pendahuluan, terapi hormonal intermiten untuk kanker prostat memiliki efek simtomatik dan mengurangi kadar PSA pada tingkat yang sama seperti terapi hormonal kombinasi berkelanjutan, tetapi uji coba acak belum selesai. Dengan demikian, meskipun metode ini banyak digunakan dalam berbagai kelompok pasien, metode ini tetap harus dianggap eksperimental.

Terapi hormon tertunda untuk kanker prostat

Sampai saat ini, waktu optimal untuk memulai terapi hormon, serta dampak penundaannya (sampai gejala perkembangan) terhadap kualitas hidup dan kelangsungan hidup pada tumor yang tidak dapat dioperasi, belum ditetapkan.

Menurut laporan Office for Health Care Quality Improvement (USA), terapi hormonal dini meningkatkan kelangsungan hidup hanya dalam beberapa kasus di mana terapi tersebut merupakan metode pengobatan utama, tetapi secara keseluruhan tidak ada perbedaan yang dapat diandalkan. Terapi hormonal segera untuk kanker prostat secara signifikan mengurangi risiko perkembangan dan komplikasi terkait, tetapi hanya memiliki sedikit efek pada kelangsungan hidup. Kelangsungan hidup 5 tahun dan risiko kematian akibat tumor tidak berbeda secara signifikan, dan kelangsungan hidup 10 tahun lebih tinggi hanya 5,5%. Mengingat data ini, American Society of Clinical Oncology tidak membuat rekomendasi tentang waktu dimulainya terapi hormonal. Menurut sejumlah uji coba, terapi hormonal simultan dan adjuvan dengan latar belakang radiasi secara signifikan memperpanjang waktu perkembangan dan kelangsungan hidup dibandingkan dengan radiasi dan terapi hormonal yang tertunda jika terjadi perkembangan penyakit.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Efek samping terapi antiandrogen

Keterangan	Pencegahan dan pengobatan
Pengebirian
Kehilangan hasrat seksual, disfungsi ereksi	Penghambat fosfodiesterase tipe 5 (sildenafil), suntikan intrakavernosa, perangkat vakum
Rasa panas (pada 55-80% pasien)	Dietilstilbestrol, siproteron, venlafaksin, klonidin
Ginekomastia dan nyeri puting (stilbestrol pencernaan - 49-80% pasien; pengebirian - 10-20% pasien; pengebirian + antiandrogen - 50% pasien)	Radiasi profilaksis, mastektomi, tamoxifen, inhibitor aromatase
Kegemukan	Aktivitas fisik
Atrofi otot	Aktivitas fisik
Anemia (parah - pada 13% pasien dengan terapi hormon gabungan)	Epoetin-ß
Osteoporosis (kecuali dietilstilbestrol)	Aktivitas fisik kalsium, vitamin D, difosfonat
Penurunan kecerdasan (kecuali dietilstilbestrol)	Aktivitas fisik, kalsium, vitamin D, difosfonat
Estrogen
Gangguan kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung, stroke, trombosis vena dalam, emboli paru)	Pemberian antikoagulan parenteral
Obat antiandrogen
Steroid menurunkan libido, disfungsi ereksi, ginekomastia (jarang)	Inhibitor fosfodiesterase tipe 5 (sildenafil), suntikan intrakavernosa, alat vakum Radiasi profilaksis mastektomi, tamoxifen, inhibitor aromatase
Nonsteroid: ginekomastia (49-66% pasien), nyeri puting (40-72%), hot flashes (9-13%)	Radiasi profilaksis, mastektomi, inhibitor aromatase tamoxifen, dietilstilbestrol, siproteron, venlafaxine, klonidin

Kualitas hidup selama terapi hormon untuk kanker prostat belum diteliti secara memadai. Upaya pertama untuk memperoleh penilaian subjektif terhadap kondisi fisik pasien dilakukan oleh DA Karnovsky (1947), yang mengusulkan indeks untuk menilai kualitas hidup pada pasien kanker prostat. Ini adalah indikator ringkasan fungsi organ dan sistem pasien, yang memungkinkan penilaian objektif terhadap efektivitas dan keamanan pengobatan, dan juga berfungsi sebagai kriteria prognostik untuk perjalanan kanker prostat. Rentang gradasinya adalah dari 100% (kondisi normal, tidak ada tanda atau gejala penyakit) hingga 0 (kematian).

Kombinasi orkiektomi dan flutamid memperburuk kualitas hidup dibandingkan dengan orkiektomi dan plasebo, yang dikaitkan dengan terjadinya gangguan emosional dan diare.

Terapi hormonal segera untuk kanker prostat (orkiektomi, analog hormon pelepas gonadotropin atau terapi kombinasi) memperburuk kualitas hidup dibandingkan dengan terapi yang tertunda karena timbulnya kelemahan, gangguan emosi dan penurunan kinerja.

Ketika diobati dengan analog hormon pelepas gonadotropin (tanpa memandang stadium), pasien lebih sering melaporkan kesehatan yang buruk, kecemasan, dan kecil kemungkinannya mengalami efek positif dari pengobatan dibandingkan setelah orkiektomi.

Ketika membandingkan terapi hormon untuk kanker prostat (leuprorelin, goserelin, atau siproteron) dan pengamatan dinamis pada stadium akhir penyakit, pengobatan lebih sering menyebabkan impotensi dan penurunan kecerdasan, tetapi gangguan emosional biasanya dicatat dengan latar belakang penggunaan siprogeron®.

Dalam uji coba acak yang membandingkan khasiat bicalutamide dan pengebirian, kualitas hidup dinilai. Sepuluh parameter dinilai: hasrat seksual, ereksi, kinerja, suasana hati, energi, komunikasi, keterbatasan aktivitas, nyeri, durasi istirahat di tempat tidur, dan kesejahteraan umum. Periode observasi adalah satu tahun. Pada metastasis jauh dan tumor lanjut lokal, bicalutamide mengurangi kinerja dan hasrat seksual lebih sedikit daripada pengebirian. Analisis tambahan menunjukkan bahwa pasien yang aktif secara seksual sebelum penelitian lebih sering mempertahankan hasrat seksual dan rasa daya tarik mereka saat mengonsumsi bicalutamide. Diketahui bahwa terapi motorik dengan bicalutamide (tidak seperti pengebirian obat) membantu menghindari perkembangan osteoporosis. Efek samping antiandrogen yang paling umum adalah ginekomastia dan nyeri puting (pada 66 dan 73% pasien saat mengonsumsi bicalutamide). Kejadiannya dikaitkan dengan pelanggaran keseimbangan antara androgen dan estrogen di kelenjar susu. Pasien menoleransi gejala-gejala ini dengan cukup mudah dan jarang memerlukan penghentian pengobatan. Biasanya dihentikan dengan terapi radiasi pada area kelenjar susu, kadang-kadang dilakukan segera sebelum penunjukan antiandrogen.

Dari segi efektivitas biaya, orkiektomi lebih unggul daripada metode lain (terutama jika dilakukan saat gejala yang terkait dengan metastasis muncul). Orkiektomi memberikan periode hidup yang relatif penuh paling lama. Metode yang paling tidak menguntungkan adalah terapi hormon gabungan, yang meningkatkan kelangsungan hidup saat diresepkan dan sangat mahal secara ekonomi.

Pada stadium lanjut penyakit, terapi hormon untuk kanker prostat memperlambat perkembangan kanker prostat, mencegah komplikasi, dan memiliki efek simtomatik; peningkatan angka harapan hidup belum terbukti. Orkiektomi dan berbagai jenis pengebirian obat (analog hormon pelepas gonadotropin, dietilstilbestrol) sama efektifnya dalam kasus ini.

Pada tumor stadium lanjut, antiandrogen nonsteroid sebagai monoterapi sama efektifnya dengan pengebirian.

Kombinasi pengebirian dan antiandrogen nonsteroid (terapi hormon kombinasi untuk kanker prostat) sedikit meningkatkan kelangsungan hidup, tetapi sulit ditoleransi oleh pasien.

Efektivitas terapi hormon intermiten untuk kanker prostat dan penggunaan kombinasi antiandrogen dengan finasterida belum terbukti.

Pada tahap selanjutnya, permulaan terapi hormon segera mengurangi risiko perkembangan dan komplikasi terkait (dibandingkan dengan terapi hormon yang ditunda).

Pemantauan selama terapi hormon

Indikasi utama terapi hormon adalah tumor lokal lanjut dan metastasis.

Observasi dilakukan untuk menilai efektivitas pengobatan, ketepatan kepatuhan terhadap resep, deteksi efek samping, dan resep pengobatan simtomatik jika terjadi perkembangan proses. Indikasi untuk penelitian tambahan perlu didefinisikan dengan jelas, karena dalam banyak kasus pelaksanaannya tidak dapat dibenarkan. Pemeriksaan rutin diperlukan jika pengobatan dilanjutkan jika terjadi perkembangan penyakit. Skema observasi untuk terapi hormon kanker prostat tidak diatur.

Kadar PSA merupakan penanda yang mudah digunakan untuk menilai perjalanan tumor metastasis, lebih dapat diandalkan daripada aktivitas fosfatase asam. Banyak penelitian yang ditujukan untuk menilai nilai prognosis kadar awal dan laju penurunan kadar PSA. Kadar awal mencerminkan prevalensi proses, tetapi dengan diferensiasi yang rendah, tumor terkadang tidak menghasilkan PSA. Durasi remisi tidak boleh dinilai berdasarkan indikator ini.

Pemantauan dinamika perubahan kadar PSA (nilai absolut setelah 3 dan 6 bulan, laju penurunan dan kadar minimum) memungkinkan kita untuk mengevaluasi efektivitas terapi hormon untuk kanker prostat. Kadar PSA setelah 3 dan 6 bulan mencerminkan prognosis, meskipun tidak dianggap sebagai kriteria absolut. Pasien dengan kadar PSA nol memiliki peluang terbesar untuk remisi stabil dengan latar belakang terapi hormon.

Setelah mencapai remisi, pemantauan rutin diindikasikan untuk mendeteksi gejala perkembangan: dalam kasus metastasis jauh, metastasis terjadi rata-rata setelah 12-18 bulan. Penentuan konsentrasi PSA secara sistematis memungkinkan kita untuk mendeteksi tanda-tanda awal perkembangan proses: kadar PSA biasanya meningkat beberapa bulan sebelum gejala muncul. Namun, kandungan PSA tidak sepenuhnya mencerminkan keadaan tumor. Pada 15-34% pasien, perkembangan yang jelas diamati dengan kadar PSA normal. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa penurunan kadar PSA selama pengobatan tidak selalu proporsional dengan penurunan massa tumor. Selain itu, terapi hormon untuk kanker prostat meningkatkan proporsi sel yang berdiferensiasi buruk yang menghasilkan lebih sedikit PSA.

Penentuan kadar kreatinin memungkinkan pendeteksian obstruksi saluran kemih, yang memerlukan nefrostomi atau pemasangan stent. Penurunan konsentrasi hemoglobin dan peningkatan aktivitas enzim hati dapat mengindikasikan perkembangan proses atau terjadinya efek samping, yang akan memerlukan penghentian pengobatan (kerusakan hati disebabkan oleh obat antiandrogen nonsteroid).

Perlu diperhatikan bahwa terapi hormon untuk kanker prostat menyebabkan penurunan kadar hemoglobin rata-rata 20%.

Studi tentang aktivitas alkali fosfatase dan isoenzim tulangnya dapat digunakan untuk mendeteksi metastasis tulang, karena terapi hormon tidak memengaruhi indikator ini. Perlu diperhatikan bahwa peningkatan aktivitas alkali fosfatase dapat dikaitkan dengan osteoporosis dengan latar belakang defisiensi androgen. Dalam kasus seperti itu, perlu untuk menentukan aktivitas alkali fosfatase tulang.

Skintigrafi tulang tidak diindikasikan jika kadar PSA tidak berubah dan tidak ada gejala kerusakan tulang, karena peningkatan PSA merupakan tanda perkembangan yang lebih dapat diandalkan. Selain itu, interpretasi hasil skintigrafi bisa jadi sulit, dan munculnya fokus baru atau peningkatan fokus lama tanpa adanya gejala tidak dapat menjadi dasar untuk mengubah pengobatan.

Jika data klinis atau laboratorium menunjukkan perkembangan penyakit, rontgen dada, USG hati, ginjal, dan TRUS direkomendasikan. Jika tidak ada gejala, pemeriksaan ini tidak dilakukan. Jika terjadi resistensi terhadap terapi hormon kanker prostat, skema pemeriksaan dipilih secara individual.

Pemeriksaan dilakukan 3 dan 6 bulan setelah dimulainya terapi hormon:

• jika ada atau tidak adanya metastasis jauh;
• resistensi terhadap terapi hormon untuk kanker prostat.

Jika pengobatan efektif (gejala berkurang, keadaan emosi memuaskan, tolerabilitas pengobatan baik, dan penurunan kadar PSA kurang dari 4 ng/md), pemeriksaan dilakukan setiap 3-6 bulan.

Dalam kasus monoterapi dengan obat antiandrogen, pemeriksaan yang lebih sering dibenarkan, karena seiring perkembangan proses, pembatalannya dapat memperbaiki kondisi pasien.

Jika penyakit berlanjut dan tidak ada efek dari terapi, perlu disusun rencana pemeriksaan individual.

Pedoman klinis untuk pemantauan selama terapi hormon

Pemeriksaan lanjutan dilakukan 3 dan 6 bulan setelah dimulainya terapi hormon untuk kanker prostat. Pemeriksaan ini meliputi pengukuran kadar PSA, DRE, dan analisis gejala secara menyeluruh untuk menentukan efektivitas dan efek samping pengobatan. Pemeriksaan dapat dilengkapi dengan penentuan kadar hemoglobin, kreatinin, dan aktivitas alkali fosfatase.

Rencana pemeriksaan ditentukan secara individual (dengan mempertimbangkan gejala, prognosis, dan jenis perawatan).

Jika tidak ada metastasis dan pengobatan efektif, pemeriksaan dilakukan setiap 6 bulan.

Perkembangan penyakit dan kurangnya efek memerlukan rencana pemeriksaan individual.

Pemeriksaan sinar X tidak diindikasikan apabila tidak ada gejala perkembangan proses.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]