Transplantasi ginjal

Transplantasi ginjal merupakan jenis transplantasi organ padat yang paling umum; indikasi utamanya adalah penyakit ginjal stadium akhir. Kontraindikasi absolut meliputi penyakit penyerta yang dapat membahayakan kelangsungan hidup cangkok (misalnya, penyakit jantung berat, keganasan) dan dapat dideteksi saat evaluasi. Kontraindikasi relatif adalah diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, yang dapat menyebabkan gagal ginjal. Pasien berusia di atas 60 tahun dapat menjadi kandidat transplantasi jika mereka secara umum sehat, mandiri secara fungsional, dengan dukungan sosial yang baik, dengan prognosis yang relatif baik untuk kelangsungan hidup, dan jika transplantasi ginjal diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup secara substansial tanpa dialisis. Pasien dengan diabetes tipe I juga dapat menjadi kandidat transplantasi asalkan mereka telah menjalani transplantasi pankreas-ginjal atau pankreas-setelah-ginjal secara bersamaan.

Lebih dari 1/2 ginjal donor berasal dari individu sehat yang mengalami kematian otak. Sekitar 1/3 dari ginjal ini bersifat marginal, dengan gangguan fisiologis atau prosedural, tetapi digunakan karena kebutuhannya sangat besar. Ginjal donor yang tersisa berasal dari donor hidup; karena pasokan organ terbatas, aplotransplantasi dari donor hidup yang dipilih dengan cermat dan tidak terkait semakin banyak digunakan.

Metode utama penanganan pasien gagal ginjal kronis stadium terminal adalah hemodialisis terprogram dan transplantasi ginjal. Kebutuhan akan prosedur hemodialisis berkelanjutan untuk detoksifikasi memaksa pasien untuk mengunjungi klinik spesialis setiap dua atau tiga hari dan sering kali disertai dengan komplikasi iatrogenik yang signifikan (perdarahan, anemia, pusing, pingsan, kemungkinan infeksi hepatitis virus, dll.). Pada saat yang sama, transplantasi ginjal dapat memberikan hasil yang jauh lebih baik jika operasi berhasil, sehingga memberikan kualitas hidup yang hampir optimal. Tingkat mortalitas perioperatif dan harapan hidup setelah transplantasi berbeda secara signifikan dari indikator serupa pada pasien yang menjalani hemodialisis. Oleh karena itu, sejumlah besar orang dewasa dengan penyakit ginjal stadium terminal menjadi kandidat untuk transplantasi ginjal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fitur anatomi dan fisiologi sistem urinarius dan perubahan patofisiologis pada gagal ginjal terminal

Ada banyak penyebab gagal ginjal stadium akhir: nefropati diabetik, glomerulonefritis berbagai etiologi, penyakit ginjal polikistik, pielonefritis kronis, uropati obstruktif, sindrom Alport, nefritis lupus, dan lain-lain, termasuk kasus-kasus dengan etiologi yang tidak diketahui. Gangguan fungsi ginjal dengan etiologi apa pun pada akhirnya mengarah pada perkembangan sindrom uremik. Dengan uremia, pasien tidak dapat mengatur volume dan komposisi cairan tubuh, yang menyebabkan kelebihan cairan, asidosis, dan ketidakseimbangan elektrolit seperti kalium, fosfor, magnesium, dan kalsium. Tanda-tanda disfungsi sekunder progresif pada sistem tubuh lainnya berkembang. Bahkan pasien yang didukung oleh hemodialisis dapat mengalami neuropati perifer, efusi perikardial atau pleura, osteodistrofi ginjal, disfungsi gastrointestinal dan imunologi.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikasi

Diazepam IM 10-20 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi atau Midazolam IM 7,5-10 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi.

Kloropiramin IM 20 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi

Simetidin IM 200 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi

+

Betametason IM 4 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi.

Pasien mungkin diberikan imunosupresan sebelum operasi. Ada berbagai pilihan pengobatan, tetapi yang paling umum digunakan adalah siklosporin, azatioprin, dan kortikosteroid. Metilprednisolon sering diberikan secara intravena saat induksi anestesi atau sebelum aliran darah ke cangkok dipulihkan. Imunosupresan memiliki banyak efek samping, tetapi perhatian khusus harus diberikan pada muromonab-CD3 (antibodi monoklonal terhadap limfosit T), yang dapat menyebabkan edema paru dan kejang.

Persiapan pra operasi dan penilaian kondisi pasien sebelum operasi

Dalam transplantasi donor hidup, pemeriksaan donor terperinci hampir tidak terbatas waktunya dan harus dilakukan secara hati-hati dan rutin.

Penerima ginjal yang telah meninggal dapat segera dipanggil ke rumah sakit jika organ yang sesuai tersedia dan kemudian dirawat sebagai pasien bedah darurat. Investigasi dasar utama meliputi:

• penentuan kadar hemoglobin, kreatinin, urea dan elektrolit;
• EKG;
• rontgen dada.

Bergantung pada keseimbangan cairan dan status metabolik, pasien dapat menjalani hemodialisis sebelum operasi untuk mengoreksi hiperkalemia dan gangguan keseimbangan asam-basa. Setelah dialisis, penting untuk menentukan status volume pasien, hematokrit akhir, kadar elektrolit dan bikarbonat, dan apakah ada efek sisa heparin. Kadar kalium dan kalsium plasma harus normal untuk menyingkirkan terjadinya aritmia, gangguan jantung, dan kejang. Hipovolemia harus dihindari, karena hipotensi meningkatkan kemungkinan nekrosis tubular akut (ATN) pada cangkok.

Pasien dengan uremia berat, bahkan saat menjalani dialisis, memiliki kadar hematokrit 6-8 g/dl. Waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial biasanya normal, tetapi hipokoagulasi yang tersisa setelah dialisis harus diperbaiki sebelum operasi. Perlu diingat bahwa uremia menyebabkan perpanjangan waktu perdarahan.

Banyak pasien mengalami anemia berat sebelum penggunaan eritropoietin rekombinan dan sering kali memerlukan transfusi darah perioperatif. Kini, pengobatan dengan eritropoietin digunakan untuk mempertahankan Hb pada 9,5 g/dL guna meningkatkan toleransi latihan. Akan tetapi, eritropoietin dapat memperburuk hipertensi dan menyebabkan peningkatan koagulasi.

Jika terjadi gangguan fungsional akibat efusi pleura atau perikardial, kondisi ini mungkin perlu diobati. Karena banyak penerima dewasa yang menderita diabetes, keberadaan penyakit jantung iskemik yang menyertai biasanya ditentukan oleh pengujian latihan dan, jika perlu, angiografi koroner.

Kandidat transplantasi ginjal biasanya mengalami pengosongan lambung yang tertunda akibat diabetes, neuropati perifer, dan kecemasan praoperasi. Penggunaan antagonis reseptor H2, antiemetik, metoklopramid, atau natrium sitrat praoperasi mungkin tepat. Premedikasi dengan ansiolitik seperti midazolam atau diazepam mungkin diperlukan. Seperti dalam semua keadaan darurat, induksi dan intubasi cepat pada pasien sangat penting.

Metode dasar anestesi

Saat ini, transplantasi ginjal menggunakan berbagai jenis anestesi umum gabungan, yang komponennya dapat meliputi:

• Ia;
• anestesi IV;
• RAA.

Dengan anestesi umum kombinasi, bersama dengan analgesia yang andal, relaksasi otot dan perlindungan neurovegetatif, kontrol ventilasi mekanis terjamin, yang menjadi sangat penting selama manipulasi bedah di dekat diafragma, oleh karena itu, OA biasanya merupakan metode pilihan.

Transplantasi ginjal berhasil menggunakan metode RAA - anestesi epidural dan spinal sebagai komponen anestesi gabungan umum. Namun, risiko komplikasi neurologis dengan keberadaan kateter dalam ruang epidural dalam jangka panjang dapat meningkat karena kombinasi kemungkinan hipotensi dan hipokoagulasi, terutama dengan latar belakang heparinisasi awal yang berlebihan setelah hemodialisis. RAA dapat mempersulit penilaian volume intravaskular dan situasi dengan preload volume. Induksi anestesi: Hexobarbital IV 3-5 mg / kg, dosis tunggal atau Sodium tiopental IV 3-5 mg / kg, dosis tunggal

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, dosis tunggal

+

Midazolam IV 5-10 mg, dosis tunggal juta

Propofol intravena 2 mg/kg, dosis tunggal

+

Fentanyl intravena 3,5-4 mcg/kg, dosis tunggal.

Relaksasi otot:

Atracurium besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dosis tunggal atau Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dosis tunggal atau Cisatracurium besylate IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dosis tunggal. Induksi anestesi dapat dilakukan dengan propfol, thiopental atau etomidate sambil memantau parameter hemosit. Obat-obatan yang memiliki afinitas tinggi terhadap protein (misalnya thiopental) harus diberikan dalam dosis yang dikurangi. Propofol berhasil digunakan untuk TIVA, keuntungannya dianggap sebagai pengurangan sindrom PONV.

Jika diduga pengosongan lambung tidak tuntas (terutama bila ada refluks gastroesofageal atau neuropati perifer), induksi dan intubasi cepat diindikasikan.

Karena sebagian besar pasien ini menderita hipertensi, benzodiazepin (midazolam 5-15 mg) dan fentanil 0,2-0,3 mg banyak digunakan untuk mengurangi respons stres terhadap laringoskopi dan intubasi trakea.

Relaksan otot nondepolarisasi (atracurium besylate dan cisatracurium besylate) digunakan terutama untuk intubasi. Penggunaannya dibenarkan karena ekskresi obat-obatan ini tidak bergantung pada fungsi ginjal dan dihancurkan oleh eliminasi Hoffman. Atracurium besylate dan cisatracurium besylate adalah relaksan otot yang disukai karena paling tidak bergantung pada metabolisme ginjal, meskipun laudanosin, metabolit atracurium, dapat terakumulasi pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir. Laudanosin meningkatkan MAC halotan pada hewan laboratorium tetapi tidak menyebabkan hasil klinis yang serupa pada manusia. Respons terhadap vecuronium bromida mungkin tidak dapat diprediksi pada penyakit ginjal, dan pemantauan neuromuskular direkomendasikan selama pemulihan fungsi metabolisme ginjal setelah transplantasi. Penggunaan pipecuronium bromida dan pancuronium bromida sebaiknya dihindari, karena aksinya dapat diperpanjang karena fakta bahwa 80% obat ini dieliminasi melalui ginjal.

Transplantasi ginjal hanya menggunakan sedikit relaksan otot depolarisasi. Suksametonium klorida pada dosis intubasi pada pasien dengan gagal ginjal dapat meningkatkan kalium plasma rata-rata 0,5 mmol/L (maksimum 0,7 mmol/L). Henti jantung dan kematian telah dilaporkan pada pasien dengan hiperkalemia yang sudah ada sebelumnya ketika suksametonium klorida diberikan kembali. Kadar kalium plasma normal yang dicapai melalui hemodialisis terkini bukan merupakan kontraindikasi terhadap penggunaan suksametonium klorida. Obat ini tidak boleh diberikan kepada pasien dengan kadar kalium plasma lebih dari 5,5 mmol/L atau kepada mereka yang mengalami neuropati uremik. Dalam keadaan ini, teknik induksi cepat berurutan dimodifikasi dan suksametonium klorida tidak digunakan.

Pemeliharaan anestesi:

(anestesi seimbang umum berdasarkan isoflurane) Isoflurane melalui inhalasi 0,6-2 MAC I (dalam mode aliran minimal)

+

Dinitrogen oksida dengan oksigen melalui inhalasi 1:1 (0,25:0,25 l/menit)

+

Fentanyl bolus intravena 0,1-0,2 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis atau (TVVA) I Propofol IV 1,2-3 mg/kg/jam

+

Fentanyl bolus intravena 0,1-0,2 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis atau

(anestesi gabungan umum berdasarkan blok epidural yang diperpanjang)

Larutan lidokain 2%, epidural I 2,5-4 mg/kg/jam

+

Larutan bupivacain 0,5%, epidural 1-2 mg/kg/jam

+

Bolus Fentanyl IV 0,1 mg, frekuensi pemberian ditentukan berdasarkan kesesuaian klinis

+

Midazolam bolus intravena 1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis.

Relaksasi otot:

Atracurium besylate 1-1,5 mg/kg/jam atau Cisatracurium besylate 0,5-0,75 mg/kg/jam. Isoflurane merupakan obat pilihan di antara anestesi inhalasi, karena hanya 0,2% dari obat ini yang dimetabolisme.

Isoflurane menghasilkan ion fluorida anorganik dalam jumlah yang sangat kecil dan jarang menyebabkan aritmia jantung. Isoflurane juga memiliki efek paling kecil pada CO dan aliran darah ginjal dibandingkan dengan anestesi inhalasi lainnya.

Sevoflurane sangat menjanjikan untuk digunakan dalam transplantasi karena dampaknya yang minimal pada fungsi hati dan ginjal. Penelitian terkini menunjukkan bahwa obat ini dapat digunakan tanpa batasan dalam mode aliran gas segar beraliran rendah dan minimal.

Enfluran tidak memiliki efek samping yang signifikan terhadap fungsi cangkok, tetapi kadar ion fluorida anorganik mencapai 75% dari tingkat nefrotoksik, dan oleh karena itu enfluran tidak direkomendasikan.

Halotan masih digunakan secara luas, tetapi harus diingat bahwa pada pasien dengan CRF potensi aritmogeniknya dapat meningkat.

Dinitrogen oksida sering dikecualikan dari campuran gas anestesi untuk menghindari distensi usus, terutama pada anak-anak.

Fentanyl digunakan dalam dosis normal karena ekskresinya terjadi terutama melalui metabolisme di hati.

Morfin dapat menimbulkan efek jangka panjang seperti sedasi dan depresi pernapasan pada gagal ginjal akibat penumpukan metabolit aktifnya, morfin-6-glukuronida.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapi adjuvan

Pada orang dewasa, ginjal ditanamkan secara retroperitoneal di pelvis atas menggunakan pendekatan paramedian abdomen bawah. Pada anak-anak dengan berat kurang dari 20 kg, penanaman ke dalam rongga abdomen biasanya digunakan. Pada revaskularisasi cangkok pada orang dewasa, pembuluh ginjal dianastomosis ke vena dan arteri iliaka. Ini mungkin memerlukan penjepitan pembuluh iliaka umum, yang mengakibatkan iskemia tungkai yang biasanya berlangsung hingga 60 menit. Setelah anastomosis selesai, sirkulasi ke cangkok dan tungkai dipulihkan.

Setelah klem pembuluh darah dilepas, larutan pengawet ginjal dan darah vena yang diendapkan dari anggota tubuh memasuki sirkulasi umum. Darah yang keluar ini relatif kaya akan kalium dan metabolit asam, yang dapat memiliki efek hipotensi sistemik yang nyata bahkan pada orang dewasa. Tahap akhir operasi melibatkan implantasi ureter untuk drainase urin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stimulasi fungsi transplantasi ginjal primer

Untuk merangsang perfusi ginjal, tekanan darah dipertahankan di atas normal, yang dapat dicapai baik dengan mengurangi kedalaman anestesi atau dengan pemberian bolus kristaloid dan infus dopamin sementara. Komponen utama terapi infus adalah kristaloid (natrium klorida/kalsium klorida, garam isotonik, larutan garam seimbang bebas K+) dan FFP:

Dopamin IV 2-4 mcg/kg/menit, durasi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis

+

Natrium klorida, larutan 0,9%, intravena 6-8 ml/kg/jam, lama pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis

+

Plasma beku segar intravena 4-6 ml/kg/jam, durasi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis

+

Albumin IV 3 ml/kg, durasi ditentukan oleh kesesuaian klinis. Sebagai aturan, dianjurkan untuk meminimalkan pemberian cairan IV selama operasi pada pasien dengan CRF stadium akhir untuk mencegah kelebihan cairan dan mengurangi kebutuhan dialisis pascaoperasi. Transplantasi ginjal merupakan pengecualian penting terhadap aturan ini. Ketika klem vaskular dilepas, perfusi yang baik pada ginjal transplantasi baru sangat penting untuk fungsi cangkok segera, yang secara langsung bergantung pada volume intravaskular yang memadai dan tidak adanya hipotensi. Target CVP harus sama dengan atau lebih besar dari 10-12 mmHg atau, jika terdapat kateter arteri pulmonalis, PAP diastolik harus lebih besar dari atau sama dengan 15 mmHg. Nilai yang lebih rendah dikaitkan dengan risiko AKI yang lebih tinggi pada ginjal transplantasi. Namun, volume cairan yang jauh lebih besar mungkin diperlukan untuk mencapai hipervolemia relatif. Volume tipikal dalam beberapa penelitian adalah 60-100 ml/kg, yang menekankan perlunya pemantauan CVP. Sebagian besar penulis menganggap jenis cairan IV kurang penting. Natrium klorida isotonik 0,9% merupakan obat pilihan karena mengandung sejumlah besar natrium (terutama penting jika manitol digunakan) dan tidak mengandung kalium atau laktat. FFP dan albumin ditransfusikan dalam volume besar. Transfusi darah diberikan hanya jika diindikasikan. Kehilangan darah intraoperatif biasanya kurang dari 500 ml, tetapi perdarahan masif yang tiba-tiba tidak dapat dikesampingkan. Terkadang, pelepasan klem vaskular menyebabkan kehilangan darah yang signifikan, yang harus segera diganti untuk mempertahankan perfusi ginjal yang ditransplantasi.

Diuretik diberikan untuk merangsang fungsi langsung ginjal yang ditransplantasikan dan meningkatkan produksi urin. Furosemide diberikan sebagai bolus tunggal segera sebelum melepaskan klem dari arteri dan vena ginjal yang dipulihkan dengan dosis 2 mg/kg dan kemudian berulang kali dengan dosis 6 mg/kg selama satu jam menggunakan perfusor. Perlu dicatat bahwa jika ginjal berhasil dimasukkan ke dalam aliran darah dengan gambaran yang baik dari pengisiannya dengan darah dan dengan pemulihan cepat produksi urin oleh ginjal, dosis kedua furosemide dapat diberikan tidak lengkap atau dibatalkan sama sekali. Hal ini disebabkan oleh risiko mengembangkan poliuria pada periode pascaoperasi awal, yang terutama penting dalam transplantasi ginjal terkait.

Bersamaan dengan infus dosis kedua furosemide, dopamin diberikan pada dosis "ginjal" 2 mcg/kg/menit menggunakan perfusor. Dopamin sering digunakan untuk mencapai dua tujuan. Ada justifikasi teoritis untuk penggunaannya sebagai agonis reseptor DA2 pada dosis 2-3 mcg/kg/menit untuk memastikan aliran darah ginjal. Namun, belum terbukti meningkatkan kelangsungan hidup cangkok, yang mungkin disebabkan oleh vasokonstriksi yang disebabkan oleh siklosporin. Pada dosis 5-10 mcg/kg/menit, efek beta-adrenergik dapat membantu mempertahankan normotensi. Pada dosis yang lebih tinggi, efek alfa-adrenergik dopamin mendominasi dan aliran darah di ginjal yang dicangkok sebenarnya dapat dikurangi. Jika hipotensi tetap menjadi masalah meskipun resusitasi volume yang memadai, beta-agonis seperti dobutamin atau dopexamine lebih disukai. Stimulasi diuresis:

Furosemide IV bolus 2 mg/kg, kemudian IV selama satu jam menggunakan perfusor 6 mg/kg

+

Dopamin secara intravena 2 mcg/kg/menit setelah memulai aliran darah melalui ginjal, durasi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis.

Prosedur transplantasi ginjal

Ginjal donor diangkat melalui pembedahan terbuka atau laparoskopi dan diperfusi dengan larutan dingin yang mengandung konsentrasi zat yang sulit menembus (manitol, heta-starch) yang relatif tinggi dan konsentrasi elektrolit yang mendekati kadar intraseluler; ginjal disimpan dalam larutan beku. Dengan metode persiapan ini, fungsi ginjal terjaga dengan baik, asalkan ginjal ditransplantasikan dalam waktu 48 jam. Jika ginjal tidak digunakan selama waktu ini, viabilitas ginjal secara eks vivo dapat ditingkatkan hingga 72 jam melalui perfusi hipotermia berdenyut terus-menerus dengan larutan perfusi berbasis plasma beroksigen.

Dialisis mungkin diperlukan sebelum transplantasi untuk memastikan keadaan metabolisme yang relatif normal, tetapi alograf donor hidup bertahan lebih baik daripada penerima yang belum menjalani dialisis jangka panjang sebelum transplantasi. Nefrektomi biasanya tidak diperlukan kecuali ada infeksi pada ginjal asli. Tidak diketahui apakah transfusi bermanfaat pada pasien anemia yang akan menerima alograf; transfusi dapat membuat pasien peka terhadap aloantigen, tetapi kelangsungan hidup alograf mungkin lebih baik pada penerima yang ditransfusi tetapi tidak peka; ini mungkin karena transfusi menginduksi beberapa bentuk toleransi.

Ginjal yang ditransplantasikan biasanya ditempatkan di fosa iliaka. Anastomosis pembuluh ginjal dengan pembuluh iliaka dibentuk, ureter donor ditanamkan ke dalam kandung kemih atau anastomosis dibentuk dengan ureter penerima. Refluks vesikoureteral diamati pada 30% penerima, tetapi biasanya tidak memiliki konsekuensi serius.

Regimen imunosupresif bervariasi. Biasanya, siklosporin diberikan secara intravena selama atau segera setelah transplantasi dan secara oral setelahnya pada dosis yang meminimalkan toksisitas dan risiko penolakan, dan untuk mempertahankan kadar darah di atas 200 ng/mL. Glukokortikoid juga diberikan secara intravena atau oral pada hari transplantasi; dosisnya dikurangi hingga minimum selama 12 minggu berikutnya.

Meskipun menggunakan imunosupresan, sebagian besar penerima mengalami satu atau beberapa episode penolakan. Sebagian besar kasus mungkin ringan, subklinis, dan karenanya tidak pernah terdeteksi; namun, hal tersebut berkontribusi terhadap kegagalan cangkok, kerusakan, atau keduanya. Tanda-tanda penolakan bervariasi tergantung pada jenisnya.

Jika diagnosis secara klinis tidak jelas, penolakan dapat didiagnosis melalui biopsi jarum perkutan. Biopsi membantu membedakan antara penolakan yang dimediasi antibodi dan yang dimediasi sel T dan mengidentifikasi penyebab lain kegagalan atau cedera cangkok (misalnya, toksisitas inhibitor kalsineurin, nefropati diabetik atau hipertensi, infeksi poliomavirus tipe 1). Tes yang lebih pasti untuk memperjelas diagnosis penolakan meliputi pengukuran mRNA urin yang mengkode mediator penolakan dan profil ekspresi genetik spesimen biopsi menggunakan DNA mikroarray.

Nefropati alograf kronis menyebabkan kegagalan atau kerusakan cangkok dalam waktu 3 bulan setelah transplantasi. Sebagian besar kasus terjadi karena alasan-alasan yang disebutkan di atas. Beberapa ahli menyarankan bahwa istilah tersebut harus digunakan untuk kegagalan atau kerusakan cangkok ketika biopsi menunjukkan bahwa fibrosis interstisial kronis dan atrofi tubulus tidak disebabkan oleh penyebab lain.

Terapi imunosupresif intensif (misalnya, dengan glukokortikoid dosis tinggi atau globulin antilimfosit) biasanya membalikkan penolakan yang dipercepat atau akut. Jika imunosupresan tidak efektif, dosis dikurangi secara bertahap dan hemodialisis dilanjutkan hingga cangkok lain ditemukan. Nefrektomi ginjal yang ditransplantasi diperlukan jika hematuria, nyeri cangkok, atau demam berkembang setelah imunosupresan dihentikan.

Transplantasi ginjal pada anak-anak

Tidak seperti orang dewasa, transplantasi ginjal anak-anak menggunakan penempatan organ di dalam perut. Hal ini memungkinkan ginjal orang dewasa, yaitu organ yang besar, untuk ditempatkan di dalam tubuh anak yang sangat kecil, sehingga meningkatkan jumlah donor potensial. Namun, penempatan cangkokan yang didinginkan dapat menyebabkan hipotermia akut dan menghabiskan volume darah anak yang beredar dalam jumlah yang relatif besar. Hipotensi yang disebabkan oleh faktor-faktor ini terjadi pada saat perfusi cangkokan yang memadai dibutuhkan. Untuk mencegah hipotensi dan nefropati akut sebagai akibat langsungnya, obat-obatan vasoaktif digunakan untuk menjaga tekanan darah dalam batas normal. Sebagai aturan, ginjal yang diambil dari donor yang masih hidup biasanya berfungsi dengan segera, sedangkan ginjal yang sudah mati ditandai dengan fungsi yang tertunda - dimulainya kembali produksi urin hanya setelah beberapa jam. Hal ini harus diperhitungkan saat melakukan terapi infus. Dalam kasus apa pun, ginjal orang dewasa pada awalnya akan menghasilkan volume urin orang dewasa, yang harus diperhitungkan saat melakukan terapi infus pemeliharaan.

Koreksi pelanggaran

Periode sementara oliguria atau anuria, yang merupakan konsekuensi dari AKI, terjadi pada sepertiga transplantasi kadaver. Oleh karena itu, volume terapi infus harus dihitung sedemikian rupa sehingga, dengan tingkat hipervolemia relatif yang memadai, risiko edema paru intra dan pascaoperasi dapat dihindari. Waktu iskemik untuk organ yang diperoleh dari donor terkait yang masih hidup minimal, dan keluaran urin biasanya segera diamati (fungsi cangkok primer).

Bangun tidur sering kali disertai dengan rasa nyeri dan hipertensi, yang sangat berbahaya bagi pasien diabetes dan penyakit arteri koroner yang menyertainya. Dalam kasus seperti itu, obat analgesik yang kuat (opioid, tramadol atau anestesi lokal melalui kateter epidural) dan obat antihipertensi harus digunakan untuk menghindari iskemia miokard.

Komplikasi pascaoperasi dini lainnya meliputi atelektasis, perdarahan dan trombosis anastomosis vaskular, obstruksi atau kebocoran ureter, dan aspirasi isi lambung. Penolakan hiperakut dapat terjadi, yang menyebabkan anuria; diagnosis pasti memerlukan biopsi ginjal. Komplikasi ini menjadi sangat jarang terjadi sejak pengujian kompatibilitas ABO dan pencocokan silang serum penerima dengan limfosit donor dilakukan secara rutin.

Imunosupresi dengan "terapi rangkap tiga" (siklosporin, azatioprin, prednisolon) biasanya dimulai sebelum transplantasi organ donor hidup atau setelah transplantasi ginjal kadaver.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Transplantasi ginjal: kontraindikasi

Kontraindikasi utama untuk transplantasi ginjal meliputi keganasan atau infeksi aktif, penyakit kardiovaskular berat, infark miokard baru-baru ini, dan penyakit stadium akhir pada sistem lain. Kontraindikasi relatif khusus untuk transplantasi ginjal meliputi kondisi yang dapat kambuh pada ginjal yang ditransplantasikan, seperti sindrom uremik hemolitik, glomerulonefritis membranoproliferatif, dan gangguan metabolik yang menyebabkan endapan toksik di ginjal (misalnya, asam urat, oksalosis). Namun, pasien dengan masalah tersebut dapat tetap dalam kondisi baik selama bertahun-tahun setelah transplantasi, dan pilihan ini sering dianggap tepat. Nefropati diabetik juga dapat kambuh pada cangkokan, tetapi diabetes melitus tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi untuk transplantasi, dan yang paling berhasil dan menjanjikan adalah transplantasi ginjal dan pankreas secara bersamaan. Adanya kerusakan hati dan ginjal gabungan dengan manifestasi klinis gagal ginjal dan hati juga tidak lagi menjadi kendala yang tidak dapat diatasi. Pengalaman sukses transplantasi hati dan ginjal secara bersamaan, termasuk dari donor terkait, meyakinkan akan kemungkinan yang luas untuk melakukan operasi tersebut.

Apa prognosis untuk transplantasi ginjal?

Jumlah kasus penolakan dan komplikasi lainnya yang paling banyak terjadi dalam waktu 3-4 bulan setelah transplantasi; sebagian besar pasien mendapatkan kembali kesehatan dan aktivitas normal mereka, tetapi harus mengonsumsi dosis pemeliharaan imunosupresan secara berkelanjutan.

Pada 1 tahun, tingkat kelangsungan hidup untuk transplantasi donor hidup adalah 98% untuk pasien dan 94% untuk cangkokan; untuk transplantasi donor mayat, tingkat ini masing-masing adalah 94% dan 88%. Setelah itu, kehilangan cangkokan tahunan adalah 3-5% untuk transplantasi ginjal donor hidup dan 5-8% untuk transplantasi ginjal mayat.

Dari pasien yang cangkoknya bertahan lebih dari 1 tahun, 1/3 meninggal karena penyebab lain dengan cangkok yang berfungsi normal; 1/3 mengalami nefropati alograf kronis dengan disfungsi cangkok yang terjadi dalam 1 hingga 5 tahun. Insiden gangguan lanjut lebih tinggi pada pasien kulit hitam daripada pada pasien kulit putih.

Pengukuran ultrasonografi Doppler terhadap aliran sistolik puncak dan aliran akhir diastolik palung dalam arteri segmental ginjal 3 bulan atau lebih setelah prosedur seperti transplantasi ginjal dapat membantu menilai prognosis, tetapi "standar emas" tetap penentuan kreatinin serum secara berkala.

Pemantauan

Pemantauan EKG rutin (sebaiknya dengan pemantauan pergeseran ST) harus dimulai sebelum induksi anestesi. Pemantauan neuromuskular dan suhu (suhu sentral dan perifer) juga harus digunakan. Hipotermia menyebabkan vasokonstriksi, meningkatkan perdarahan, dan mempersulit pengelolaan cairan selama penghangatan ulang. Normothermia harus dipertahankan dengan menggunakan kasur yang dipanaskan, penghangat udara, dan penghangatan cairan IV.

Pemantauan CVP wajib dilakukan, karena merupakan parameter utama yang tersedia dalam penilaian volume intravaskular, meskipun stenosis vena sentral cukup umum terjadi pada pasien yang menerima dialisis melalui jalur vena sentral. Pemantauan dengan kateter arteri pulmonalis dan pengukuran tekanan darah invasif mungkin diperlukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular berat. Pemantauan berkelanjutan terhadap tekanan darah sistemik dapat memastikan bahwa setiap dinamikanya tidak akan luput dari perhatian. Perubahan tekanan darah yang tiba-tiba dan sangat cepat, yang merupakan ciri khas pasien dengan CRF, tidak dapat diterima selama reperfusi akut, karena derajat dan kecepatan hipotensi sangat menentukan kejadian AIO pada periode pascaoperasi. Tugas ahli anestesi adalah mendeteksi tanda-tanda pertama hipotensi dengan segera dan melakukan koreksi yang tepat waktu dan memadai.

Evaluasi kondisi pasien setelah operasi

Durasi operasi (3-5 jam), penggunaan obat-obatan dengan metabolisme ekstrahepatik yang dominan menunjukkan kemungkinan ekstubasi dini di meja operasi. Oleh karena itu, perhatian utama pada periode pascaoperasi dini harus diberikan pada pencegahan mual dan muntah, oksigenasi yang efektif menggunakan pasokan oksigen terus menerus melalui masker Hudson, menghilangkan prasyarat untuk pengembangan hipotermia, mencegah terjadinya menggigil dan tremor otot. Untuk tujuan ini, kasur yang dipanaskan, selimut termal, membungkus pasien dengan selimut, foil, dll. digunakan. Kepatuhan terhadap rezim suhu yang memadai sangat penting, karena prosedur detoksifikasi ekstrakorporeal dini menggunakan plasmaferesis, yang telah sangat sering digunakan baru-baru ini dalam transplantasi ginjal, dapat secara signifikan mengurangi suhu tubuh. Dalam kondisi terapi infus yang terus berlanjut secara aktif, terutama dengan adanya poliuria paradoks, kontrol volemia yang konstan sangat penting, yang dilakukan dengan pemantauan tekanan vena sentral yang konstan atau berkala.

Perlu dicatat bahwa ada kecenderungan aktivasi dini pada pasien dengan ginjal yang ditransplantasikan. Rentang gerak yang luas dan kemampuan berjalan pada akhir hari pertama periode pascaoperasi harus menyiratkan pemantauan pasien yang sangat cermat oleh staf.

[ 23 ], [ 24 ]