Transplantasi hati: prosedur, prognosis

Transplantasi hati merupakan transplantasi organ padat kedua yang paling umum. Indikasinya meliputi sirosis hati (70% dari transplantasi di Amerika Serikat, 60-70% di antaranya terkait dengan hepatitis C); nekrosis hati fulminan (sekitar 8%); karsinoma hepatoseluler (sekitar 7%); atresia bilier atau gangguan metabolik, terutama pada anak-anak (sekitar 3%) dan gangguan kolestatik lainnya (misalnya, kolangitis sklerosis primer) dan nonkolestatik (hepatitis autoimun) (sekitar 8%). Untuk pasien dengan karsinoma hepatoseluler, transplantasi diindikasikan untuk satu tumor kurang dari 5 cm atau hingga 3 tumor kurang dari 3 cm (kriteria Milan) dan untuk beberapa jenis tumor fibrolammelar. Pada pasien dengan metastasis hati, transplantasi diindikasikan hanya untuk tumor neuroendokrin tanpa adanya pertumbuhan ekstrahepatik setelah pengangkatan tumor primer.

Kontraindikasi absolut meliputi tekanan intrakranial tinggi (>40 mmHg) atau tekanan perfusi serebral rendah (<60 mmHg), sepsis, karsinoma hepatoseluler stadium lanjut atau metastasis; semua kondisi ini dikaitkan dengan hasil yang buruk selama atau setelah transplantasi.

Hampir semua organ donor diperoleh dari donor kadaver yang memiliki detak jantung, ukuran ABO, dan hati yang sama. Sekitar 500 transplantasi per tahun berasal dari donor hidup, yang dapat bertahan hidup tanpa lobus kanan (pada transplantasi dewasa ke dewasa) atau tanpa segmen lateral lobus kiri (pada transplantasi dewasa ke anak). Keuntungan donor hidup bagi penerima meliputi waktu tunggu yang lebih singkat, periode iskemia dingin yang lebih singkat untuk organ yang dieksplantasi, dan kemampuan untuk menjadwalkan transplantasi yang paling sesuai dengan kondisi pasien. Kerugian bagi donor meliputi risiko kematian 1:300–1:400 (dibandingkan dengan 1:3.300 untuk donasi ginjal hidup) dan komplikasi (terutama kebocoran empedu) pada seperempat kasus ketika reseksi lobar dilakukan daripada reseksi segmental. Donor hidup berisiko mengalami bahaya psikologis. Sejumlah kecil organ diperoleh dari donor yang tidak meninggal karena penyakit jantung.

Faktor risiko penerima yang terkait dengan transplantasi (dari donor hidup atau meninggal) meliputi usia donor di atas 50 tahun; steatosis hati; tes fungsi hati yang meningkat, bilirubin, atau keduanya; perawatan di unit perawatan intensif yang lama; hipotensi yang memerlukan vasopresor; dan hipernatremia. Transplantasi dari donor perempuan ke penerima laki-laki juga meningkatkan risiko. Namun, karena ketidakseimbangan antara permintaan dan sumber daya dalam transplantasi hati besar (dan meningkat karena prevalensi sirosis terkait hepatitis), organ dari donor berusia di atas 50 tahun, organ dengan waktu iskemia dingin yang pendek, organ dengan infiltrasi lemak, dan organ dengan hepatitis virus (untuk transplantasi ke penerima dengan sirosis yang disebabkan oleh hepatitis virus) semakin banyak digunakan. Teknologi tambahan untuk meningkatkan sumber daya organ meliputi transplantasi hati terbagi, di mana hati donor yang meninggal dibagi menjadi lobus kanan dan kiri atau lobus kanan dan segmen lateral kiri (dilakukan in atau ex situ) dan dibagi antara dua penerima; dan transplantasi domino, sebuah teknik langka di mana hati dari pendonor yang sudah meninggal ditransplantasikan ke penerima yang memiliki penyakit infiltratif (misalnya, amiloidosis) dan hati yang sakit yang diangkat ditransplantasikan ke pasien yang lebih tua yang dapat hidup dengan hati yang sakit tetapi diperkirakan tidak akan bertahan hidup cukup lama untuk mengalami efek samping dari disfungsi cangkok.

Meskipun ada inovasi ini, banyak pasien meninggal saat menunggu transplantasi. Teknik pengawetan hati (perfusi ekstrakorporeal dengan suspensi hepatosit yang dikultur atau lini sel hepatoma jangka panjang) digunakan di beberapa pusat untuk menjaga pasien tetap hidup hingga hati yang cocok ditemukan atau disfungsi akut teratasi. Untuk mengoptimalkan alokasi organ yang tersedia bagi pasien dalam daftar nasional, indeks prognostik dihitung berdasarkan kreatinin, bilirubin, dan INR (untuk orang dewasa) dan berdasarkan usia, serum albumin, bilirubin, INR, dan kegagalan pertumbuhan (untuk anak-anak). Untuk pasien dengan karsinoma hepatoseluler, indeks ini mencakup ukuran tumor dan waktu tunggu (meningkat dengan setiap komponen). Pasien dengan indeks yang lebih tinggi lebih mungkin meninggal dan memiliki keuntungan dalam menerima organ dari donor yang berat badan dan ABO-nya sesuai.

[ 1 ], [ 2 ]

Prosedur transplantasi hati

Hati donor mayat diangkat setelah laparotomi rongga perut untuk memastikan tidak adanya penyakit perut yang dapat mengganggu transplantasi. Pada donor hidup, dilakukan reseksi lobar atau segmental. Hati yang diangkat diperfusi dan disimpan dalam larutan pengawet dingin tidak lebih dari 24 jam sebelum transplantasi; dengan bertambahnya waktu penyimpanan, insiden disfungsi cangkok dan kerusakan bilier iskemik meningkat.

Hepatektomi resipien merupakan bagian paling traumatis dari prosedur ini, karena sering dilakukan pada pasien dengan hipertensi portal dan gangguan koagulasi. Kehilangan darah selama operasi dapat melebihi 100 unit, tetapi penggunaan peralatan pengawet sel dan teknik autotransfusi dapat mengurangi kebutuhan transfusi alogenik menjadi 10-15 unit. Setelah hepatektomi, anastomosis ujung ke sisi dibuat antara vena kava suprahepatik dari cangkok donor dan vena kava inferior resipien (teknik piggy-back). Anastomosis kemudian dibuat antara vena portal donor dan resipien, arteri hepatik, dan saluran empedu. Dengan teknologi ini, tidak diperlukan mesin jantung-paru untuk mengarahkan darah vena porta ke dalam sirkulasi vena sistemik. Penempatan hati secara heterotopik menyediakan hati "tambahan" dan membantu menghindari beberapa kesulitan teknis, tetapi hasilnya tidak memuaskan, sehingga teknologi ini masih dalam tahap pengembangan eksperimental.

Terapi imunosupresif dapat bervariasi. Biasanya, antibodi monoklonal reseptor IL-2 dengan inhibitor kalsineurin (siklosporin atau takrolimus), mikofenolat mofetil, dan glukokortikoid dimulai pada hari transplantasi. Kecuali untuk penerima dengan hepatitis autoimun, glukokortikoid dikurangi secara bertahap selama beberapa minggu pada sebagian besar pasien dan sering dihentikan dalam waktu 3 hingga 4 bulan. Dibandingkan dengan transplantasi organ padat lainnya, transplantasi hati memerlukan dosis imunosupresan terendah.

Karena alasan yang tidak diketahui, transplantasi hati ditolak dengan cara yang kurang agresif dibandingkan transplantasi organ lainnya; penolakan hiperakut lebih jarang terjadi daripada yang diharapkan pada pasien yang sebelumnya tersensitisasi terhadap antigen HLA dan ABO, dan imunosupresan sering kali dapat dikurangi secara bertahap dengan relatif cepat dan dihentikan secara efektif. Sebagian besar kasus penolakan akut bersifat ringan dan sembuh sendiri, terjadi dalam 3–6 bulan pertama, dan tidak mengancam kelangsungan hidup transplantasi. Faktor risiko penolakan meliputi usia penerima yang muda, usia donor yang lebih tua, perbedaan HLA yang signifikan, waktu iskemia dingin yang lama, dan gangguan autoimun; status gizi yang lebih buruk (misalnya, karena alkoholisme) tampaknya bersifat protektif.

Gejala dan tanda objektif penolakan bergantung pada jenisnya. Gejala penolakan akut diamati pada hampir 50% pasien; gejala penolakan kronis - pada 2%.

Diagnosis banding penolakan akut meliputi hepatitis virus (misalnya, sitomegalovirus, virus Epstein-Barr; hepatitis B, C berulang, atau keduanya), keracunan inhibitor kalsineurin, dan kolestasis. Jika diagnosis sulit ditegakkan secara klinis, penolakan dapat didiagnosis dengan biopsi jarum perkutan. Dugaan penolakan diobati dengan glukokortikoid intravena; globulin antitimosit dan OKTZ adalah obat pilihan ketika glukokortikoid tidak efektif (pada 10-20%). Retransplantasi dilakukan ketika penolakan refrakter terhadap imunosupresan.

Imunosupresan meningkatkan kekambuhan hepatitis virus pada pasien dengan sirosis terkait hepatitis sebelum transplantasi. Hepatitis C kambuh pada hampir semua pasien; viremia dan infeksi biasanya subklinis tetapi dapat menyebabkan hepatitis akut dan sirosis. Faktor risiko untuk infeksi ulang meliputi karakteristik tertentu dari penerima (usia lanjut, tipe HLA, karsinoma hepatoseluler), donor (usia lanjut, perlemakan hati, waktu iskemik yang lama, donor hidup), virus (viral load tinggi, genotipe 1B, respons interferon terganggu), dan faktor pascaprosedur (dosis imunosupresan, pengobatan penolakan akut dengan glukokortikoid dan OKTZ, infeksi sitomegalovirus). Pengobatan standar (lihat hlm. 204) tidak banyak berpengaruh. Hepatitis B kambuh pada semua pasien tetapi berhasil diobati dengan imunoglobulin dan lamivudine; koinfeksi dengan hepatitis D tampaknya memberikan perlindungan terhadap kekambuhan. ' V

Komplikasi dini (dalam 2 bulan) transplantasi hati meliputi disfungsi primer pada 5-15% kasus, disfungsi bilier (misalnya, striktur anastomosis iskemik, kebocoran empedu, obstruksi duktal, kebocoran di sekitar tabung T) pada 15-20%, trombosis vena porta pada 8-10%, trombosis vena hepatik pada 3-5% (terutama pada pasien yang menerima sirolimus), arteri hepatik mikotik atau pseudoaneurisma, dan ruptur arteri hepatik. Gejala khas meliputi demam, hipotensi, dan peningkatan enzim hati.

Komplikasi lanjut yang paling umum adalah penyempitan saluran empedu intrahepatik atau anastomosis, yang disertai gejala kolestasis dan kolangitis. Penyempitan terkadang diobati secara endoskopi atau dengan dilatasi kolangiografi transhepatik perkutan, pemasangan stent, atau keduanya, tetapi sering kali komplikasi ini memerlukan transplantasi ulang.

Prognosis transplantasi hati

Pada 1 tahun, tingkat kelangsungan hidup untuk hati donor hidup adalah 85% untuk pasien dan 76% untuk cangkok; untuk hati donor yang telah meninggal, tingkatnya masing-masing adalah 86% dan 80%. Tingkat kelangsungan hidup pasien dan cangkok secara keseluruhan adalah 78% dan 71% pada 3 tahun dan 72% dan 64% pada 5 tahun. Kelangsungan hidup lebih umum terjadi pada gagal hati kronis daripada pada gagal hati akut. Kematian pasien setelah 1 tahun jarang terjadi dan lebih mungkin disebabkan oleh penyakit yang berulang (misalnya, kanker, hepatitis) daripada komplikasi pascatransplantasi.

Hepatitis C yang berulang menyebabkan sirosis pada 15-30% pasien dalam waktu 5 tahun. Lesi hati yang terkait dengan penyakit autoimun (misalnya, sirosis bilier primer, kolangitis sklerosis primer, hepatitis autoimun) kambuh pada 20-30% pasien dalam waktu 5 tahun.