Transplantasi hati: prosedur, perkiraan

Transplantasi hati menempati posisi kedua di antara transplantasi organ padat. Indikasinya adalah sirosis hati (70% transplantasi di AS, 60-70% di antaranya berhubungan dengan hepatitis C); nekrosis hati fulminan (sekitar 8%); karsinoma hepatoselular (sekitar 7%); atresia saluran empedu atau gangguan metabolisme, terutama pada anak-anak (sekitar 3%) dan kolestasis lainnya (misalnya, primary sclerosing cholangitis) dan gangguan noncholestatic (autoimunis) (sekitar 8%). Untuk pasien dengan karsinoma hepatoselular, transplantasi diindikasikan untuk satu tumor kurang dari 5 cm atau sampai 3 tumor kurang dari 3 cm (tes Milan) dan untuk jenis tumor fibrolamelar tertentu. Pada pasien dengan metastasis di hati, transplantasi hanya diindikasikan dengan tumor neuroendokrin tanpa adanya pertumbuhan ekstrahepatik setelah diangkatnya tumor primer.

Kontraindikasi absolut meningkat tekanan intrakranial (> 40 mmHg) atau tekanan perfusi serebral rendah (<60 mmHg), sepsis, stadium lanjut atau karsinoma hepatoselular metastatik; semua kondisi ini menyebabkan hasil buruk selama atau setelah transplantasi.

Hampir semua organ donor diperoleh dari mayat donor dengan jantung pemukulan, cocok untuk sistem AB0 dan untuk ukuran hati. Setiap tahun sekitar 500 transplantasi diperoleh dari donor hidup yang dapat hidup tanpa lobus yang tepat (untuk transplantasi dari orang dewasa ke orang dewasa) atau tanpa segmen lateral lobus kiri (untuk transplantasi dari orang dewasa ke anak-anak). Kelebihan donor hidup untuk penerimanya termasuk waktu tunggu yang lebih singkat, periode iskemia dingin yang lebih singkat untuk organ implan, dan kemampuan menjadwalkan waktu transplantasi secara optimal untuk kondisi pasien. Kekurangan untuk donor adalah risiko kematian pada frekuensi 1: 300-1: 400 (dibandingkan dengan 1: 3300 bila diambil dari donor ginjal hidup) dan komplikasi (terutama bocor empedu) pada 1/4 kasus ketika reseksi lobus, bukan segmental reseksi Pendonor hidup berisiko mengalami tekanan psikologis. Sejumlah organ diperoleh dari donor yang meninggal bukan karena penyakit jantung.

Faktor risiko untuk penerima yang terkait dengan korupsi (dari donor hidup atau donor-mayat) mencakup usia donor lebih dari 50 tahun; steatosis hati; peningkatan kadar enzim hepatik, bilirubin, atau keduanya; tinggal lama di unit perawatan intensif; hipotensi, membutuhkan penggunaan obat vasokonstriktor; hipnatremia Transplantasi dari donor wanita ke penerima laki-laki juga meningkatkan risikonya. Namun, seperti ketidakseimbangan antara kebutuhan dan sumber daya dalam transplantasi hati cukup besar (dan terus meningkat karena proliferasi sirosis terkait dengan hepatitis), semua organ dari donor yang lebih tua dari 50 tahun lebih umum digunakan dan dengan iskemia dingin pendek, organ dengan infiltrasi dan badan-badan lemak dengan hepatitis virus (untuk transplantasi ke penerima dengan sirosis, yang disebabkan oleh virus hepatitis). Teknologi tambahan untuk tubuh yang lebih besar sumber pemisahan termasuk cangkok hati bila hati adalah donor meninggal dipisahkan menjadi kanan dan kiri lobus atau lobus kanan dan kiri segmen lateral (dilakukan di atau ex situ) dan dipartisi antara penerima; dan transplantasi domino jarang digunakan, di mana donor hati-mayat ditransplantasikan ke penerima dengan penyakit infiltratif (misalnya, amiloidosis) dan eksplan-Rowan sakit hati ditransplantasikan ke pasien lanjut usia yang bisa hidup dengan hati yang sakit, tetapi tidak diharapkan untuk hidup cukup lama untuk manifestasi efek samping dari disfungsi graft.

Terlepas dari inovasi ini, banyak pasien meninggal menunggu transplantasi. Teknik pengawetan hati (perfusi extracorporeal oleh suspensi kultur hepatosit yang dikultur atau garis sel hepatoma yang telah lama dijalani) digunakan di beberapa pusat untuk mempertahankan kehidupan pasien sampai ditemukannya hati yang sesuai atau disfungsi akut terpecahkan. Untuk mengoptimalkan distribusi organ yang tersedia, indeks prognostik dihitung untuk pasien dalam daftar nasional, yang bergantung pada tingkat kreatinin, bilirubin, MHO (untuk orang dewasa) dan usia, albumin serum, bilirubin, MHO, tingkat pertumbuhan (untuk anak-anak). Untuk pasien dengan karsinoma hepatoseluler, parameter ini mencakup ukuran tumor dan waktu tunggu (meningkat setiap kenaikan komponen). Pasien dengan indeks yang lebih tinggi memiliki kemungkinan kematian yang lebih tinggi, dan mereka memiliki kelebihan dalam mendapatkan organ dari donor yang sesuai dengan berat dan sistem ABO.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Prosedur transplantasi hati

Hati mayat donor dikeluarkan setelah pemeriksaan laparotomi rongga perut, yang memastikan tidak adanya penyakit pada organ rongga perut, yang dapat mengganggu transplantasi. Pendonor hidup melakukan reseksi pecahan atau segmental. Hati implan disempurnakan dan disimpan dalam larutan pengalengan dingin tidak lebih dari 24 jam sebelum transplantasi; Dengan meningkatnya waktu penyimpanan, insidensi kegagalan graft dan kerusakan pada sistem bilier tipe iskemik meningkat.

Hepatektomi pada penerima adalah bagian prosedur yang paling traumatis, seperti yang sering dilakukan pada pasien dengan hipertensi portal dan gangguan pembekuan darah. Hilangnya darah selama operasi bisa lebih dari 100 unit, namun penggunaan peralatan pelembab sel dan teknik autotransfusi dapat mengurangi transfusi alogenik menjadi 10-15 unit. Setelah hepatektomi, anastomosis terbentuk antara vena kava superhepatik dari transplantasi donor dan vena kava inferior penerima dalam tipe "end-to-side" (metode piggy-back). Anastomosis kemudian terbentuk di antara pembuluh darah portal donor dan penerima, arteri hepatika dan saluran empedu. Dengan bantuan teknologi ini, tidak perlu menggunakan perangkat sirkulasi buatan untuk mengarahkan darah vena port ke aliran darah vena sistemik. Lokasi heterotop hati memastikan adanya hati yang "tambahan" dan membantu menghindari beberapa kesulitan teknis, namun hasilnya tidak memuaskan, jadi teknologi ini pada tahap pengembangan eksperimental.

Tingkat terapi imunosupresif mungkin berbeda. Biasanya, pada hari transplantasi, antibodi monoklonal reseptor IL-2 dengan inhibitor kalsineurin (siklosporin atau tacro-limus), mycophenolate mofetil dan glukokortikoid ditugaskan. Kecuali penerima hepatitis autoimun, pada kebanyakan pasien, dosis glukokortikoid menurun dalam beberapa minggu dan seringkali penerimaan mereka berakhir setelah 3 sampai 4 bulan. Dibandingkan dengan transplantasi organ padat lainnya, transplantasi hati memerlukan penunjukan dosis imunosupresan terendah.

Untuk alasan yang tidak diketahui, transplantasi allo hati ditolak dengan lebih agresif daripada semua organ tubuh lainnya; Penolakan hypererostal kurang sering terjadi daripada yang diperkirakan pada pasien yang sebelumnya sensitif terhadap antigen HLA dan ABO, dan dosis imunosupresan seringkali dapat dikurangi dengan cepat dan penerimaan mereka benar-benar berhenti. Sebagian besar kasus penolakan akut berlangsung dengan mudah dan berhenti sendiri, dicatat dalam 3-6 bulan pertama dan tidak mengancam kelangsungan hidup transplantasi. Faktor risiko penolakan adalah usia muda penerima, usia lanjut dari donor, perbedaan yang signifikan dalam sistem HLA, iskemia dingin dan gangguan autoimun yang berkepanjangan; Keadaan terburuk gizi (misalnya, dengan alkoholisme), tampaknya memiliki efek perlindungan.

Gejala dan tanda penolakan objektif tergantung pada jenisnya. Gejala penolakan akut dicatat pada hampir 50% pasien; gejala kronis - dalam 2%.

Diagnosis banding penolakan akut dilakukan dengan hepatitis virus (misalnya virus sitomegalovirus, Epstein-Barr, hepatitis B, C atau keduanya yang berulang), keracunan dengan penghambat kalsineurin, kolestasis. Jika diagnosis sulit dilakukan secara klinis, penolakan dapat didiagnosis dengan biopsi tusukan perkutan. Dugaan penolakan diobati dengan pemberian glukokortikoid intravena; antitimosit globulin dan OKTZ adalah obat pilihan jika glukokortikoid tidak efektif (pada 10-20%). Retransplantasi dilakukan jika penolakan bersifat refrakter terhadap imunosupresan.

Imunosupresan berkontribusi pada pengembangan kekambuhan hepatitis virus pada pasien yang sebelum transplantasi sirosis hati terkait dengan hepatitis virus. Hepatitis C berulang di hampir semua pasien; Biasanya viremia dan infeksi terjadi secara subklinis, namun bisa menjadi penyebab hepatitis akut dan sirosis. Termasuk karakteristik khusus penerima (usia yang lebih tua, jenis HLA, karsinoma hepatoseluler), donor (usia yang lebih tua, fatty liver, lama iskemia, donor hidup), virus (viral load yang lebih besar, genotipe 1B, gangguan reaksi Faktor risiko untuk pengembangan infeksi ulang pada interferon), serta faktor-faktor yang timbul setelah prosedur (dosis imunosupresan, pengobatan penolakan akut glukokortikoid dan OKTZ, infeksi sitomegalovirus). Perlakuan standar (lihat halaman 204) tidak efektif. Hepatitis B berulang kembali, namun berhasil diobati dengan imunoglobulin dan lamivudine; koinfeksi dengan hepatitis D, tampaknya, 1Q mu, memberikan perlindungan terhadap kambuh. 'V

Awal komplikasi (selama 2 bulan) transplantasi hati termasuk disfungsi utama dalam 5-15% kasus, disfungsi empedu (misalnya, striktur iskemik dari anastomosis, kebocoran obstruksi saluran empedu, berakhirnya sekitar T-tube) 15-20%, trombosis vena porta pada 8-10%, trombosis vena hepatik dalam 3-5% (terutama pada pasien yang menerima sirolimus), arteri hati mycotic atau pseudoaneurisme dan ruptur arteri hepatiknya. Gejala khasnya adalah demam, g-potensi, peningkatan kadar enzim hati.

Komplikasi terlambat yang paling sering adalah penyempitan saluran empedu intrahepatik atau anastomotor, yang menampakkan diri dengan gejala cholestasis dan cholangitis. Strictures kadang-kadang ditangani secara endoskopi atau melalui dilatasi cholangiographic transkterat perkutan, stenting, atau keduanya, namun seringkali komplikasi ini memerlukan transplantasi ulang.

Prognosis transplantasi hati

Selama tahun pertama, tingkat kelangsungan hidup saat menggunakan hati donor hidup adalah 85% untuk pasien dan 76% untuk transplantasi; dan saat menggunakan hati mayat donor, masing-masing 86% dan 80%. Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan untuk pasien dan transplantasi, masing-masing adalah 78 dan 71% untuk tahun ke-3 dan 72 dan 64% untuk tahun ke-5. Kelangsungan hidup lebih sering terjadi pada gagal hati kronis dibandingkan pada gagal hati akut. Kematian pasien setelah berakhirnya 1 tahun jarang terjadi dan kemungkinan lebih merupakan konsekuensi dari penyakit kambuh (misalnya, kanker, hepatitis) dibandingkan komplikasi pasca transplantasi.

Hepatitis C berulang menyebabkan sirosis pada 15-30% pasien selama 5 tahun. Kelainan hati yang terkait dengan penyakit autoimun (misalnya sirosis bilier primer, kolangitis sklerosis primer, hepatitis autoimun) kambuh pada 20-30% pasien selama 5 tahun.