Obat baru dapat memperlambat perkembangan penyakit Alzheimer, tetapi bisakah pasien mendapatkannya?

Ini berita yang menggembirakan bagi pasien Alzheimer dan keluarga mereka: Sebuah panel penasihat Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) telah dengan suara bulat merekomendasikan persetujuan obat donanemab dari Eli Lilly & Co. Jika obat tersebut mendapat persetujuan badan tersebut akhir tahun ini, maka obat tersebut akan menjadi obat kedua yang menargetkan plak amiloid di otak yang terkait dengan penyakit yang merusak ingatan tersebut.

Meski begitu, bulan ini telah mengingatkan saya pada tantangan dalam menyalurkan obat-obatan ini kepada mereka yang paling membutuhkan, serta banyaknya pertanyaan terbuka tentang cara terbaik menggunakannya.

Dalam menilai data tentang donanemab, penasihat FDA tidak terlalu fokus pada apakah obat itu bekerja—para ahli semua sepakat bahwa data tersebut sangat menunjukkan bahwa obat itu dapat memperlambat perkembangan penyakit. Mereka menghabiskan sebagian besar waktu mereka untuk membahas untuk siapa obat itu bekerja dan bagaimana obat itu seharusnya digunakan.

Pertanyaan tentang penggunaan obat baru

Pertanyaan-pertanyaan ini khususnya penting dalam bidang yang sudah bergulat dengan kelas-kelas obat baru. Seperti yang saya jelaskan tahun lalu ketika Leqembi dari Biogen dan Eisai menjadi obat anti-amiloid pertama yang menerima persetujuan penuh FDA, terapi-terapi ini memerlukan koordinasi yang cermat dan rumit di antara penyedia layanan kesehatan.

Pasien memerlukan pemindaian PET amiloid untuk mengonfirmasi penyakit, genotipe untuk memahami risiko efek samping, infus obat rutin, dan MRI rutin untuk memantau pembengkakan atau pendarahan di otak.

Dan sementara para ahli penyakit Alzheimer bekerja keras untuk menciptakan infrastruktur untuk mengidentifikasi dan merawat pasien yang cocok, penerapan obat ini masih dalam tahap pengembangan.

"Kita perlu menemukan cara yang lebih luas untuk menyediakan perawatan bagi lebih banyak orang," kata Eric Reiman, direktur eksekutif Banner Alzheimer's Institute.

Masalah dalam uji klinis

Ada banyak tantangan praktis untuk meniru pendekatan cerdas Lilly dalam uji klinis mereka.

Pengembang obat memiliki sejarah panjang dalam memilih pasien secara tidak tepat untuk uji klinis Alzheimer — pada tahap awal, mereka mengikutsertakan orang-orang dengan demensia umum tetapi tidak dengan penyakit spesifik yang kita sebut Alzheimer; baru-baru ini, hasil penelitian mereka membingungkan orang-orang yang penyakitnya sudah terlalu lanjut sehingga obatnya tidak dapat memberikan dampak yang berarti, atau yang penyakitnya masih terlalu dini dan penurunan kognitifnya terlalu lambat untuk menunjukkan manfaat yang jelas dari pengobatan.

Lilly mencari orang-orang yang berada di antara kedua kelompok ini — pasien yang penyakitnya masih dalam tahap awal tetapi sudah cukup parah hingga mengalami gejala yang memburuk. Untuk menemukan populasi ini, perusahaan menggunakan pencitraan otak khusus untuk mencari amiloid dan tau, dua protein khas yang terkait dengan Alzheimer yang bersama-sama dikaitkan dengan kemungkinan penurunan kognitif.

Namun, apa yang membantu membuktikan keefektifan obat tersebut juga menimbulkan tantangan bagi penggunaannya di kantor dokter. Sementara pencitraan amiloid semakin tersedia secara luas di AS, pencitraan tau tidak. Dan penelitian tersebut tidak memiliki banyak data tentang orang-orang dengan kadar tau rendah atau sangat rendah, sehingga menimbulkan keraguan tentang penggunaan donanemab pada pasien tersebut.

Rekomendasi Penasihat FDA

Akhirnya, para penasihat FDA menyimpulkan bahwa semua pasien, terlepas dari kadar tau, akan mendapat manfaat dari donanemab. Mereka juga menjelaskan bahwa persyaratan pengujian tau untuk meresepkan obat akan semakin meningkatkan hambatan akses yang sudah tinggi. FDA harus mempertimbangkan kedua rekomendasi ini saat mengembangkan pedoman penggunaan donanemab.

Lilly juga mempelajari apa yang akan terjadi jika orang berhenti mengonsumsi obat tersebut setelah amiloid dibersihkan dari otak mereka, sehingga membuka kemungkinan pengobatan jangka pendek, bukan seumur hidup. Secara teori, berkurangnya penggunaan obat mahal dalam sistem perawatan kesehatan yang kelebihan beban akan menjadi kemenangan besar bagi pasien, perusahaan asuransi, dan sistem perawatan kesehatan secara keseluruhan.

Meskipun hasilnya menggembirakan—pasien yang mengonsumsi plasebo setelah kadar amiloid mereka turun terus mengalami perlambatan dalam perkembangan penyakit—penelitian tersebut belum menjelaskan bagaimana pendekatan tersebut akan bekerja dalam praktik. Misalnya, kapan dan seberapa sering pemindaian khusus diperlukan untuk memastikan bahwa otak bebas dari amiloid? Seberapa sering pencitraan diperlukan untuk mendeteksi plak yang muncul kembali? Dan berapa banyak rangkaian terapi yang diperlukan?

Data jangka panjang dan prospek masa depan

Ketidaktahuan ini kontras dengan bagaimana Biogen dan Leqembi Eisai digunakan. Perawatan tersebut saat ini diresepkan tanpa batas waktu.

Data jangka panjang mengenai kedua obat tersebut pada akhirnya akan membantu menentukan pendekatan mana yang paling masuk akal. Namun, bahkan tanpa itu, keberadaan kedua obat di pasaran akan memperluas akses bagi populasi pasien yang telah menunggu terlalu lama untuk mendapatkan perawatan yang lebih baik. Itu sesuatu yang patut dirayakan.