Infeksi HIV: identifikasi, manajemen awal dan rujukan pasien dengan infeksi HIV ke fasilitas perawatan

Infeksi HIV adalah penyakit yang berkembang dari infeksi tanpa gejala menjadi AIDS sebagai manifestasi lanjut. Tingkat perkembangan penyakit bervariasi. Waktu antara infeksi HIV dan perkembangan AIDS dapat berkisar dari beberapa bulan hingga 17 tahun (rata-rata 10 tahun). Sebagian besar orang dewasa dan remaja yang terinfeksi HIV tetap tanpa gejala untuk jangka waktu yang cukup lama, tetapi replikasi virus dapat dideteksi pada individu tanpa gejala, secara bertahap meningkat seiring melemahnya sistem kekebalan tubuh. Hampir semua individu yang terinfeksi HIV pada akhirnya akan mengembangkan AIDS; satu penelitian menemukan bahwa 87% dari infeksi HIV dewasa mengembangkan AIDS dalam waktu 17 tahun setelah infeksi. Kasus AIDS tambahan diperkirakan terjadi pada individu yang terinfeksi HIV yang tetap tanpa gejala untuk jangka waktu yang lebih lama.

Meningkatnya kekhawatiran tentang perilaku berisiko pada bagian pasien dan penyedia layanan kesehatan telah menyebabkan peningkatan tingkat pengujian HIV dan diagnosis dini infeksi HIV, seringkali sebelum gejala berkembang. Deteksi dini infeksi HIV tersebut penting karena beberapa alasan. Perawatan sekarang tersedia yang dapat memperlambat kerusakan sistem kekebalan tubuh. Selain itu, individu yang terinfeksi HIV, karena sistem kekebalan tubuh mereka yang lemah, berada pada peningkatan risiko penyakit seperti pneumonia Pneumocystis carinii, ensefalitis toksoplasma, kompleks Mycobacterium avium yang disebarluaskan (MAC), tuberkulosis (TB), dan pneumonia bakteri, kondisi yang ada perawatan pencegahannya. Karena efeknya pada sistem kekebalan tubuh, HIV memengaruhi diagnosis, pengujian, pengobatan, dan tindak lanjut banyak penyakit lain dan dapat memengaruhi efektivitas terapi antimikroba untuk beberapa PMS. Akhirnya, diagnosis dini HIV memungkinkan konseling tepat waktu dan membantu mencegah penularan HIV kepada orang lain.

Penatalaksanaan yang tepat bagi pasien dengan infeksi HIV harus mempertimbangkan aspek perilaku, psikososial, dan medis yang kompleks dari penyakit tersebut. Karena klinik PMS tidak menangani pasien dengan infeksi HIV, pasien disarankan untuk dirujuk ke fasilitas perawatan kesehatan khusus untuk pasien yang terinfeksi HIV. Klinik PMS harus mengetahui pilihan yang tersedia untuk merujuk pasien dari berbagai kelompok populasi. Saat mengunjungi klinik PMS, pasien yang terinfeksi HIV harus diberi tahu tentang infeksi HIV dan berbagai pilihan pengobatan yang tersedia.

Mengingat kompleksitas perawatan dan penanganan pasien dengan infeksi HIV, informasi terperinci, khususnya mengenai perawatan medis, tidak tersedia dalam panduan ini; informasi ini dapat diperoleh dari sumber lain. Bagian ini terutama ditujukan untuk memberikan informasi tentang tes diagnostik untuk HIV-1 dan HIV-2, konseling, dan persiapan pasien yang terinfeksi HIV untuk hal-hal spesifik mengenai perawatan HIV di masa mendatang. Informasi tentang penanganan pasangan seksual juga disediakan, karena hal ini dapat dan harus dilakukan di klinik IMS sebelum dirujuk ke klinik HIV. Bagian ini diakhiri dengan pembahasan tentang infeksi HIV pada wanita hamil, bayi, dan anak-anak.

Pengujian diagnostik untuk HIV-1 dan HIV-2

Pengujian HIV harus ditawarkan kepada semua pasien yang, karena karakteristik perilaku mereka, berisiko terinfeksi, termasuk mereka yang mencari diagnosis dan pengobatan untuk IMS. Konseling pra dan pasca tes merupakan bagian integral dari proses pengujian dan dijelaskan dalam bagian Konseling Pasien dengan Infeksi HIV.

Infeksi HIV paling sering didiagnosis menggunakan tes untuk antibodi HIV-1. Pengujian antibodi dimulai dengan tes skrining sensitif yang disebut enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Tes skrining positif harus dikonfirmasi oleh tes tambahan seperti Western immunoblot (WB) atau immunofluorescence assay (IF). Jika tes antibodi positif dikonfirmasi oleh tes tambahan, pasien terinfeksi HIV dan dapat menularkan ke orang lain. Antibodi HIV dapat dideteksi pada sedikitnya 95% pasien dalam waktu 3 bulan setelah infeksi. Meskipun hasil negatif biasanya berarti orang tersebut tidak terinfeksi, tes antibodi tidak dapat menyingkirkan kemungkinan infeksi jika kurang dari 6 bulan telah berlalu sejak infeksi.

Prevalensi HIV-2 di Amerika Serikat sangat rendah, dan CDC tidak merekomendasikan pengujian HIV-2 rutin di tempat perawatan kesehatan apa pun kecuali di pusat darah atau ketika informasi demografis atau perilaku tentang infeksi HIV-2 tersedia. Orang yang berisiko terinfeksi HIV-2 termasuk mereka yang telah bepergian dari negara-negara di mana infeksi HIV-2 endemik atau yang memiliki pasangan seksual dengan mereka yang telah bepergian dari negara-negara di mana infeksi HIV-2 endemik. Infeksi HIV-2 endemik telah dilaporkan di beberapa bagian Afrika Barat, dan peningkatan prevalensi telah dilaporkan di Angola, Prancis, Mozambik, dan Portugal. Selain itu, pengujian HIV-2 harus dipertimbangkan ketika infeksi HIV diduga secara klinis atau diduga dan pengujian antibodi HIV-1 negatif [12].

Mengingat bahwa antibodi HIV menembus penghalang plasenta, keberadaannya pada anak di bawah usia 18 bulan bukanlah kriteria diagnostik untuk infeksi HIV (lihat "Catatan Khusus: Infeksi HIV pada Bayi dan Anak").

Rekomendasi khusus untuk pengujian diagnostik adalah sebagai berikut:

• Persetujuan yang diberikan harus diperoleh sebelum pengujian. Beberapa negara bagian mengharuskan persetujuan tertulis. (Untuk pembahasan tentang konseling pra dan pasca-tes, lihat "Konseling Pasien dengan Infeksi HIV.")
• Sebelum infeksi HIV dapat dipastikan, tes skrining antibodi HIV yang positif harus dikonfirmasi dengan tes konfirmasi yang lebih spesifik (baik WB atau IF)
• Individu yang hasil tes antibodi HIV-nya positif harus menjalani penilaian medis dan psikososial serta mendaftar ke layanan yang sesuai.

Sindrom infeksi retrovirus akut

Penyedia layanan kesehatan harus waspada terhadap gejala dan tanda sindrom retroviral akut (ARS), yang ditandai dengan demam, malaise, limfadenopati, dan ruam. Sindrom ini sering terjadi dalam beberapa minggu pertama setelah infeksi HIV, sebelum hasil tes antibodi menjadi positif. Dugaan ARS harus segera dilakukan tes DNA untuk HIV. Data terbaru menunjukkan bahwa memulai terapi antiretroviral saat ini dapat mengurangi keparahan komplikasi HIV dan memengaruhi prognosis. Jika hasil tes menunjukkan ARS, penyedia layanan kesehatan harus menyarankan pasien untuk memulai terapi antiretroviral atau segera merujuk pasien untuk mendapatkan saran dari dokter spesialis. Regimen antiretroviral yang optimal tidak diketahui. Zidovudine telah terbukti mengurangi keparahan komplikasi HIV; namun, sebagian besar ahli merekomendasikan dua inhibitor transkriptase balik dan satu inhibitor protease.

Konseling Pasien dengan Infeksi HIV

Layanan yang menyediakan dukungan psikologis dan psikososial merupakan bagian integral dari tatanan perawatan kesehatan yang melayani pasien dengan infeksi HIV dan harus tersedia di tempat tinggal pasien atau tempat pasien dirujuk ketika didiagnosis dengan infeksi HIV. Pasien biasanya mengalami tekanan emosional ketika mereka pertama kali mengetahui hasil tes HIV positif dan dihadapkan dengan masalah penyesuaian utama berikut:

• untuk menyadari kemungkinan memperpendek harapan hidup,
• beradaptasi dengan perubahan dalam cara orang lain memperlakukan mereka karena penyakit yang mereka derita,
• mengembangkan strategi untuk menjaga kesehatan fisik dan mental dan
• berusahalah mengubah perilaku Anda untuk mencegah penularan HIV.

Banyak pasien juga memerlukan bantuan dengan masalah reproduksi, memilih penyedia layanan kesehatan dan asuransi, serta menghindari diskriminasi di tempat kerja dan dalam keluarga.

Penghentian penularan HIV sepenuhnya bergantung pada perubahan perilaku individu yang berisiko menularkan atau tertular infeksi. Meskipun beberapa penelitian tentang kultur virus menunjukkan bahwa terapi antivirus mengurangi virulensi virus, belum ada cukup bukti klinis untuk menentukan apakah terapi dapat mengurangi penularan. Individu yang terinfeksi, sebagai sumber potensial infeksi, harus menerima perhatian dan dukungan maksimal dalam mengambil langkah-langkah untuk menghentikan rantai penularan dan mencegah penularan pada orang lain. Program perubahan perilaku yang terarah di antara individu yang terinfeksi HIV, pasangan seksual mereka, atau mereka yang berbagi jarum suntik untuk menyuntikkan narkoba merupakan komponen penting dari upaya pencegahan AIDS saat ini.

Rekomendasi khusus untuk konseling pada individu yang terinfeksi HIV disajikan di bawah ini:

• Konseling bagi individu yang hasil tes antibodi HIV-nya positif harus diberikan oleh penyedia layanan kesehatan atau penyedia layanan kesehatan yang mampu membahas konsekuensi medis, psikologis, dan sosial dari infeksi HIV di masyarakat atau lingkungan tempat pasien dirujuk.
• Dukungan sosial dan psikologis yang tepat harus diberikan di tempat tinggal pasien atau di institusi lain tempat pasien dirujuk untuk membantunya mengatasi stres emosional.
• Orang yang tetap berisiko menularkan HIV harus menerima bantuan untuk mengubah atau menghentikan perilaku yang dapat menulari orang lain.

Perencanaan perawatan dan kelanjutan layanan psikososial

Pemberian perawatan HIV primer bervariasi menurut sumber daya dan kebutuhan setempat. Penyedia perawatan primer dan penyedia berbasis komunitas harus memastikan bahwa mereka memiliki sumber daya yang cukup untuk merawat setiap pasien dan harus menghindari fragmentasi perawatan sebisa mungkin. Meskipun diinginkan bagi individu yang terinfeksi HIV untuk menerima perawatan di satu fasilitas, jumlah fasilitas yang terbatas tersebut sering kali memerlukan koordinasi komunitas, klinis, dan layanan kesehatan lainnya yang berlokasi di lokasi yang berbeda. Penyedia harus melakukan segala yang mungkin untuk menghindari fragmentasi perawatan dan penundaan yang lama antara diagnosis infeksi HIV dan layanan medis dan psikososial.

Jika infeksi HIV baru didiagnosis, bukan berarti baru saja terjadi. Pasien yang baru didiagnosis terinfeksi HIV mungkin berada pada stadium penyakit apa pun. Oleh karena itu, penyedia layanan kesehatan harus waspada terhadap gejala atau tanda yang menunjukkan perkembangan infeksi HIV, seperti demam, penurunan berat badan, diare, batuk, sesak napas, dan sariawan. Adanya salah satu gejala ini harus segera dirujuk ke fasilitas layanan kesehatan tempat pasien dapat menerima perawatan. Penyedia layanan kesehatan juga harus waspada terhadap kemungkinan tanda-tanda tekanan psikologis yang parah dan, jika perlu, merujuk pasien ke layanan yang tepat.

Staf klinik penyakit menular seksual harus memberikan konseling kepada klien yang terinfeksi HIV tentang pengobatan yang dapat dimulai jika diperlukan [11]. Dalam situasi non-darurat, penanganan awal pasien HIV-positif biasanya mencakup komponen-komponen berikut:

• Riwayat medis terperinci, termasuk riwayat seksual termasuk kemungkinan pemerkosaan, riwayat IMS, dan gejala atau diagnosis spesifik yang menunjukkan HIV.
• Pemeriksaan fisik; pada wanita, pemeriksaan ini harus mencakup pemeriksaan panggul.
• Untuk wanita - pengujian untuk N. gonorrhoeae, C. trachomatis, tes Papanicolaou (Pap smear) dan pemeriksaan sediaan basah sekresi vagina.
• Hitung darah lengkap, termasuk jumlah trombosit.
• Pengujian antibodi terhadap Toksoplasma, penentuan penanda untuk virus hepatitis B, pengujian serologis untuk sifilis.
• Analisis limfosit T CD4+ dan penentuan RNA HIV dalam plasma (yaitu jumlah HIV).
• Uji kulit tuberkulin (menggunakan PPD) dengan metode Mantoux. Uji ini harus dievaluasi setelah 48-72 jam; pada orang yang terinfeksi HIV, uji dianggap positif bila ukuran papula 5 mm. Nilai uji anergi masih kontroversial.
• Rontgen dada.
• Penilaian psikososial menyeluruh, termasuk identifikasi faktor perilaku yang menunjukkan risiko penularan HIV dan penjelasan tentang perlunya memperoleh informasi tentang semua pasangan yang perlu diberitahu tentang kemungkinan infeksi HIV.

Pada kunjungan berikutnya, bila hasil laboratorium dan tes kulit sudah tersedia, terapi antiretroviral dapat diberikan, serta perawatan khusus untuk mengurangi kejadian infeksi oportunistik seperti pneumonia pneumocystis, ensefalitis toksoplasmosis, infeksi MAC yang menyebar, dan TB. Vaksinasi hepatitis B harus diberikan kepada pasien yang hasil tes hepatitis B-nya negatif, vaksinasi influenza harus diberikan setiap tahun, dan vaksinasi pneumokokus harus diberikan. Untuk informasi lebih lanjut tentang imunisasi pasien yang terinfeksi HIV, lihat pedoman ACIP, Penggunaan Vaksin dan Globulin Imun pada Orang dengan Imunokompromais [20].

Rekomendasi khusus untuk merencanakan perawatan medis dan memberikan dukungan psikososial tercantum di bawah ini:

• Individu yang terinfeksi HIV harus dirujuk untuk pemantauan yang tepat ke lembaga khusus yang menyediakan perawatan untuk infeksi HIV.
• Petugas kesehatan harus waspada terhadap kondisi psikososial yang memerlukan perhatian mendesak.
• Pasien harus diberi tahu tentang hal-hal spesifik mengenai perawatan lanjutan.

Penatalaksanaan pasangan yang menggunakan narkoba suntik dan seksual

Saat mengidentifikasi pasangan dari orang yang terinfeksi HIV, istilah "pasangan" tidak hanya mencakup pasangan seksual tetapi juga pengguna narkoba yang berbagi jarum suntik dan peralatan suntik lainnya. Alasan pemberitahuan kepada pasangan adalah bahwa diagnosis dan pengobatan dini infeksi HIV dapat mengurangi kejadian infeksi HIV dan mendorong perubahan dalam perilaku berisiko. Pemberitahuan kepada pasangan tentang infeksi HIV harus dilakukan secara rahasia dan akan bergantung pada kerja sama sukarela dari pasien yang terinfeksi HIV.

Dua taktik yang saling melengkapi dapat digunakan untuk memberi tahu pasangan seksual: pemberitahuan pasien dan pemberitahuan penyedia layanan kesehatan. Dalam pemberitahuan pasien, pasien secara langsung memberi tahu pasangannya bahwa mereka berisiko terinfeksi HIV. Dalam pemberitahuan penyedia layanan kesehatan, personel terlatih mengidentifikasi pasangan berdasarkan nama, deskripsi, dan alamat yang diberikan oleh pasien. Dalam pemberitahuan pasangan, pasien tetap sepenuhnya anonim; identitas pasien tidak diungkapkan kepada pasangan seksual atau kepada siapa pun yang menggunakan jarum suntik bersama pasien untuk menyuntikkan narkoba. Di banyak negara bagian, departemen kesehatan menyediakan bantuan dengan menyediakan personel untuk pemberitahuan pasangan.

Hasil dari satu uji coba acak mengonfirmasi bahwa pemberitahuan kepada mitra penyedia layanan kesehatan lebih efektif daripada pemberitahuan kepada mitra pasien. Dalam studi ini, pemberitahuan kepada mitra penyedia layanan kesehatan efektif sebesar 50% dibandingkan dengan 7% efektif bagi pasien. Namun, hanya ada sedikit bukti bahwa pemberitahuan kepada mitra mengakibatkan perubahan perilaku, dan banyak pasien enggan mengungkapkan nama mitra mereka karena takut akan diskriminasi, putusnya hubungan, hilangnya kepercayaan mitra mereka, dan kemungkinan kekerasan.

Rekomendasi khusus untuk pemberitahuan kepada mitra adalah sebagai berikut:

• Orang yang terinfeksi HIV harus didorong untuk memberi tahu pasangannya dan merujuk mereka untuk konseling dan pengujian. Petugas kesehatan harus membantu mereka dalam proses ini baik secara langsung maupun dengan memberi tahu departemen kesehatan yang melaksanakan program pemberitahuan kepada pasangan.
• Jika pasien menolak memberi tahu pasangannya atau tidak yakin bahwa pasangannya akan meminta nasihat dari dokter atau staf departemen kesehatan, prosedur rahasia harus digunakan untuk memastikan bahwa pasangannya diberitahu.

Catatan Khusus

Kehamilan

Semua wanita hamil harus disarankan untuk diuji untuk HIV sedini mungkin untuk memungkinkan pengobatan dini untuk mengurangi penularan perinatal HIV dan untuk menyediakan perawatan kesehatan ibu. Wanita yang terinfeksi HIV harus secara khusus diberi konseling tentang risiko infeksi perinatal. Data saat ini menunjukkan bahwa 15-25% bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV terinfeksi HIV, dan virus tersebut juga dapat ditularkan dari ibu yang terinfeksi melalui menyusui. Sekarang diketahui bahwa zidovudine (ZDV) yang diberikan kepada wanita pada akhir kehamilan, selama persalinan, dan kepada bayi dalam 6 bulan pertama kehidupan mengurangi risiko penularan HIV ke bayi sekitar 25% hingga 8%. Oleh karena itu, pengobatan ZDV harus ditawarkan kepada semua wanita hamil yang terinfeksi HIV. Kehamilan pada individu yang terinfeksi HIV tidak meningkatkan morbiditas atau mortalitas ibu. Di Amerika Serikat, wanita yang terinfeksi HIV harus diberi konseling tentang perlunya menghindari menyusui bayi mereka.

Tidak ada informasi yang cukup mengenai keamanan ZDV atau agen antiretroviral lainnya saat digunakan pada awal kehamilan; namun, berdasarkan penelitian yang tersedia, ZDV diindikasikan untuk pencegahan penularan HIV perinatal dari ibu ke janin sebagai bagian dari rejimen yang mencakup ZDV oral yang dimulai antara minggu ke-14 dan ke-34 kehamilan, ZDV intravena selama persalinan, dan sirup ZDV yang diberikan kepada neonatus setelah lahir. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., dan Merck & Co., Inc., bekerja sama dengan SOC, sedang melakukan registrasi untuk mengevaluasi zidovudine (ZDV), didanosine (ddl), indivar (IND), lamivudine (3TC), saquinavir (SAQ), stavudine (d4t), dan zalcitabine (ddC) selama kehamilan. Wanita yang menerima obat ini selama kehamilan harus didaftarkan (registrasi 1-800-722-9292, ext. 38465). Tidak ada cukup data untuk mengevaluasi risiko cacat lahir akibat pemberian ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC, atau ZDV, atau kombinasinya, kepada wanita hamil dan janin yang sedang berkembang.

Akan tetapi, data yang dilaporkan tidak menunjukkan peningkatan insiden cacat lahir dengan monoterapi ZDV dibandingkan dengan angka yang diharapkan pada populasi umum. Selain itu, tidak ada cacat janin khas yang mengindikasikan adanya pola.

Perempuan harus diberi konseling mengenai pengambilan keputusan terkait kehamilan mereka. Tujuan konseling adalah untuk menyediakan informasi terkini bagi perempuan yang terinfeksi HIV untuk pengambilan keputusan, dengan cara yang mirip dengan konseling genetik. Selain itu, perempuan yang terinfeksi HIV yang ingin menghindari kehamilan harus ditawarkan konseling kontrasepsi. Perawatan pranatal dan penghentian kehamilan harus tersedia di masyarakat atau di fasilitas yang sesuai tempat perempuan tersebut dirujuk.

Kehamilan pada wanita yang terinfeksi HIV bukan merupakan faktor yang meningkatkan morbiditas atau mortalitas ibu.

Infeksi HIV pada bayi dan anak-anak

Diagnosis, presentasi klinis, dan penanganan infeksi HIV pada bayi dan anak kecil berbeda dengan orang dewasa dan remaja. Misalnya, karena antibodi HIV ibu berpindah melalui plasenta ke janin, tes antibodi HIV plasma diharapkan positif pada bayi yang tidak terinfeksi dan yang terinfeksi yang lahir dari ibu seropositif. Konfirmasi infeksi HIV pada bayi < 18 bulan harus didasarkan pada keberadaan HIV dalam darah atau jaringan melalui kultur, pengujian DNA, atau deteksi antigen. Jumlah limfosit CD4+ secara signifikan lebih tinggi pada bayi dan anak < 5 tahun dibandingkan pada orang dewasa yang sehat dan harus ditafsirkan sesuai dengan itu. Semua bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV harus memulai profilaksis PCP pada usia 4 hingga 6 minggu dan melanjutkannya sampai infeksi HIV disingkirkan. Perubahan lain dalam praktik perawatan kesehatan yang melayani bayi dan anak-anak direkomendasikan; Misalnya, vaksinasi terhadap polio dengan vaksin hidup oral harus dihindari jika anak tersebut terinfeksi HIV atau telah melakukan kontak dekat dengan orang yang terinfeksi HIV. Penatalaksanaan bayi, anak-anak, dan remaja yang diketahui atau diduga terinfeksi HIV memerlukan rujukan atau kerja sama erat dengan spesialis yang memahami presentasi dan pengobatan pasien anak dengan infeksi HIV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]