Prosedur pembedahan untuk penempatan implan wajah

Penting untuk dipahami bahwa untuk beradaptasi dengan wajah yang sempit atau kulit yang tipis, ukuran dan ketebalan implan dengan bentuk dan ukuran standar harus dikurangi. Karena semua wajah berbeda, penting untuk menganggap bahwa implan memerlukan modifikasi. Oleh karena itu, dokter bedah harus menyiapkan semua desain, bentuk, dan bahan yang diharapkan dan siap untuk melakukan improvisasi perubahan implan. Tidak adanya implan yang tepat untuk pasien tertentu dapat menyebabkan hasil yang buruk.

Sehari sebelum operasi, pasien mulai mengonsumsi antibiotik spektrum luas, yang akan dilanjutkan hingga 5 hari setelah operasi. Tepat sebelum prosedur, antibiotik dan deksametason diberikan secara intravena. Area augmentasi yang diusulkan ditandai dengan pasien dalam posisi tegak. Ini adalah garis awal yang digambar pada kulit, dan kemudian pasien diberi tahu bahwa definisi akhir implan akan dibuat agar sesuai dengan ide dokter bedah dan pasien tentang bentuk, ukuran, dan posisinya.

Teknik bedah umum untuk implantasi wajah

Prinsip dasar pembesaran di bagian tengah wajah, tonjolan tulang zygomatik, rahang depan, atau area hidung adalah sama. Kontur akhir keseluruhan wajah akan ditentukan oleh bentuk, ukuran, dan penempatan implan.

Teknik bedah untuk pembesaran di daerah rahang bawah

• Implan mandibula anterior

Akses ke ruang mandibula anterior dicapai baik secara intraoral maupun eksternal. Dalam kasus terakhir, sayatan sepanjang 1-1,5 cm dibuat di lipatan submental. Keuntungan dari pendekatan eksternal adalah menghindari kontaminasi oleh bakteri oral; memungkinkan akses langsung ke batas inferior tulang mandibula, di mana terdapat lapisan kortikal yang kuat; tidak memerlukan peregangan saraf mental yang kuat; dan memungkinkan fiksasi implan ke periosteum di sepanjang batas inferior tulang dengan jahitan sederhana. Ini membantu mencegah perpindahan lateral atau vertikal. Keuntungan relatif dari pendekatan intraoral adalah tidak meninggalkan bekas luka. Akses dicapai melalui sayatan mukosa transversal. Otot mentalis dibagi secara vertikal di sepanjang sutura median, tanpa memotong perutnya dan perlekatannya ke tulang. Sayatan median ini menyediakan akses yang memadai ke bawah ke tulang bagian tengah dagu dan tidak disertai dengan melemahnya otot yang akan terjadi dalam kasus pemotongan. Pemisahan lateral memerlukan isolasi dan retraksi saraf mental.

Aturan dasar untuk prosedur korektif mandibula yang aman dan akurat adalah sebagai berikut. Pemisahan harus dilakukan di sepanjang tulang. Penempatan implan subperiosteal memastikan fiksasi yang erat pada tulang. Perlekatan periosteal yang erat di sepanjang batas anteroinferior rahang terdapat di area asal ligamen mental anterior, yang menentukan alur pipi anterior di bagian bawah lipatan marionette yang terjadi seiring bertambahnya usia. Seringkali perlu untuk membedah perlekatan ligamen ini untuk melanjutkan pemisahan di sepanjang bagian bawah mandibula. Pemisahan ruang ini harus meluas cukup untuk mengakomodasi prostesis dengan nyaman. Pemisahan tajam dapat digunakan di bagian tengah, tetapi hanya pembedahan tumpul yang harus dilakukan di sekitar saraf dan jaringan lunak yang berdekatan. Saraf mental harus dipertahankan. Demi keamanan, jaringan di sekitar foramen mental ditekan dengan tangan yang tidak bekerja, yang membantu mengarahkan elevator menjauh dari saraf dan di sepanjang batas bawah rahang. Hemostasis yang hati-hati diperlukan untuk memastikan visualisasi yang akurat, pembedahan dan penempatan implan yang tepat, serta untuk mencegah hematoma atau seroma pascaoperasi.

Elevator periosteal Joseph 4 mm digunakan untuk membedah sepanjang batas inferior rahang. Ketika poket cukup besar, satu lengan implan dimasukkan ke dalam bagian lateral poket yang sesuai dan kemudian ditekuk untuk membawa lengan lainnya ke sisi poket yang berlawanan. Implan didudukkan di tempatnya. Jika bahan implan tidak fleksibel, diperlukan sayatan yang lebih besar atau pembedahan dilakukan melalui sayatan intraoral. Implan yang mencapai area mid-lateral atau parasymphyseal memberikan perluasan anterior sepertiga bagian bawah wajah. Proyeksi sentral rata-rata yang dibutuhkan adalah 6-9 mm untuk pria dan 4-7 mm untuk wanita. Kadang-kadang, pada pasien dengan mikrogenia parah, implan yang memberikan proyeksi 10-12 mm atau lebih mungkin diperlukan untuk membuat profil normal dan garis rahang yang lebih lebar.

• Implan untuk sudut rahang bawah

Sudut mandibula diakses melalui sayatan mukosa sepanjang 2-3 cm di segitiga retromolar. Ini memberikan pendekatan langsung ke sudut mandibula. Diseksi dilakukan di sepanjang tulang dan di bawah otot masseter, memisahkan periosteum ke atas sepanjang ramus dan kemudian ke anterior sepanjang badan tulang. Disektor melengkung (90°) digunakan untuk memisahkan periosteum di sepanjang aspek posterior sudut dan ramus mandibula. Ini memungkinkan penempatan implan yang tepat, yang dirancang khusus agar sesuai dengan tepi tulang posterior ramus asendens dan lebih sesuai dengan sudut mandibula. Implan difiksasi dengan sekrup titanium.

Teknik bedah untuk koreksi tulang pipi dan kontur wajah bagian tengah

Metode utama untuk mengakses jaringan di daerah malar dan bagian tengah wajah adalah intraoral. Pendekatan lain meliputi subsiliar (dikombinasikan dengan operasi kelopak mata bawah), transkonjungtiva, ritidektomi, temporozigomatik, dan koronal.

Akses intraoral

Pendekatan intraoral adalah pendekatan yang paling umum dan disukai untuk pemasangan sebagian besar implan bagian tengah wajah, kecuali implan untuk koreksi deformitas selokan (tipe V). Setelah infiltrasi larutan anestesi, dibuat sayatan sepanjang 1 cm melalui mukosa dan diarahkan ke tulang dalam arah vertikal miring di atas garis bukal-gingiva dan di atas penyangga lateral. Karena mukosa dapat diregangkan dan memungkinkan pemeriksaan lengkap struktur bagian tengah wajah, sayatan panjang melalui mukosa dan submukosa tidak diperlukan dan bahkan merepotkan. Sayatan harus dibuat cukup tinggi untuk menyisakan minimal 1 cm manset gingiva mukosa. Jika pasien memakai gigi palsu, sayatan harus ditempatkan di atas batas superior gigi palsu. Gigi palsu dapat dibiarkan di tempatnya pascaoperasi, yang menurut pengalaman kami tidak menyebabkan dislokasi implan atau meningkatkan tingkat komplikasi. Elevator lebar tipe Tessier (sekitar 10 mm lebarnya) diarahkan melalui sayatan ke tulang dalam arah yang sama dengan sayatan. Elevator lebar meningkatkan keamanan pembedahan dan relatif mudah digunakan di bawah periosteum. Dengan menggerakkan elevator langsung di sepanjang tulang, jaringan lunak dibedah miring ke atas dari prosesus zygomatikus maksila dan eminensia zygomatikus. Elevator dimajukan sepanjang batas inferior eminensia zygomatikus dan lengkung zygomatikus. Tangan bebas di luar membantu mengarahkan elevator ke arah yang diinginkan. Dalam koreksi rutin area zygomatikus dan infrazygomatikus, tidak ada upaya yang dilakukan untuk memvisualisasikan atau mengisolasi saraf infraorbital kecuali jika implan akan ditempatkan di area ini. Jika perlu, saraf infraorbital dapat dengan mudah divisualisasikan lebih medial. Rongga infrazygomatikus dibuat dengan membedah jaringan lunak di inferior, di bawah tulang zygomatikus dan di atas otot masseter. Bidang diseksi yang benar dapat dikenali dengan memvisualisasikan serat putih mengilap dari tendon masseter. Penting untuk dicatat bahwa perlekatan masseter ini tidak dipotong melintang dan dibiarkan utuh sepenuhnya untuk menyediakan kerangka pendukung tempat implan dapat diletakkan. Saat kita bergerak ke posterior sepanjang lengkung zygomatik, ruang menjadi lebih sempit dan tidak mudah melebar seperti di bagian medial. Namun, sebagian ruang dapat dibuka dengan memisahkan dan mengangkat jaringan secara perlahan dengan elevator periosteal tumpul yang kuat. Sangat penting bahwa diseksi cukup lebar untuk memungkinkan implan diposisikan secara pasif di dalam poket. Pocket yang terlalu kecil akan mendorong implan ke sisi yang berlawanan, menyebabkannya terkilir atau terkilir. Telah ditunjukkan bahwa, dalam situasi normal, poket akan kolaps dan sebagian besar ruang di sekitar implan ditutup dalam waktu 24-48 jam setelah operasi. Pemilihan implan yang akurat difasilitasi dengan mengamati perubahan yang disebabkan oleh penempatan berbagai "kalibrator" di dalam poket.

Penempatan akhir implan harus mengikuti kontur luar area cacat yang digariskan pada wajah sebelum operasi. Dalam augmentasi subzigomatik, implan dapat ditempatkan di bawah tulang zigomatik dan lengkung zigomatik, di atas tendon masseter; implan dapat menutupi tulang dan tendon. Implan zigomatik tipe konka yang lebih besar ditempatkan terutama pada tulang dengan offset superolateral yang besar dan sebagian dapat meluas ke ruang subzigomatik. Implan gabungan akan menempati kedua area tersebut. Setiap implan yang ditempatkan pada pasien dengan asimetri wajah yang signifikan, kulit tipis, atau tonjolan tulang yang sangat menonjol mungkin memerlukan modifikasi dengan mengurangi ketebalan atau panjang untuk mencegah kontur. Salah satu keuntungan implan elastomer silikon adalah fleksibilitasnya, yang memungkinkan implan didorong melalui lubang kecil dan kemudian dikembalikan ke volume dan bentuk kantong yang dibuat. Hal ini menghilangkan kebutuhan akan sayatan besar yang diperlukan untuk memasukkan implan yang lebih kaku dan memungkinkan penggantian beberapa implan saat ukuran dan konfigurasi dipilih.

• Asimetri wajah

Tugas tersulit dalam memperbaiki kontur wajah adalah koreksi asimetri wajah. Pembahasan terperinci tentang masalah ini diperlukan selama konsultasi praoperasi, karena sebagian besar pasien biasanya tidak menyadari ekspresi kualitatif dan kuantitatif asimetri wajah mereka. Perhatian yang cermat terhadap detail diperlukan untuk mengidentifikasi, memahami, dan memilih jenis koreksi gangguan spasial. Tidak jarang ditemukan perkembangan malar yang memadai dan bantalan jaringan lunak yang tertopang dengan baik dengan kontur eksternal yang memuaskan di satu sisi wajah dan eminensia malar yang kurang berkembang dengan atrofi jaringan lunak relatif dan kerutan kulit yang signifikan di sisi lain. Dalam kasus seperti itu, perlu untuk memilih implan standar yang tersedia secara memadai dan mempersiapkan penyesuaian individualnya untuk menghilangkan perbedaan kontur di kedua sisi. Asimetri yang tidak biasa mungkin juga memerlukan penggunaan implan yang berbeda di setiap sisi atau spacer individual yang dipotong dari blok silikon dan dijahit ke permukaan posterior implan untuk meningkatkan tonjolan salah satu segmen.

• Fiksasi implan

Setelah implan dipasang, biasanya implan tersebut memerlukan fiksasi. Hal ini dapat dilakukan dengan sejumlah cara. Fiksasi dengan jahitan internal memerlukan segmen periosteum atau struktur tendon yang berdekatan dan stabil, tempat implan akan dijahit. Kawat baja tahan karat atau sekrup titanium juga dapat digunakan. Ada dua metode untuk fiksasi eksternal implan. Teknik fiksasi lateral tidak langsung melibatkan penggunaan jahitan Ethilon 2-0 pada jarum Keith besar, yang dimasukkan melalui ujung implan. Jarum kemudian dimasukkan dari dalam melalui kantung ke arah posterosuperior dan keluar melalui kulit posterior ke garis rambut di pelipis. Jahitan dikencangkan pada bolster, yang menciptakan ketegangan di ujung implan. Teknik ini lebih cocok untuk implan zygomatik. Teknik fiksasi eksternal langsung sering digunakan pada pasien dengan asimetri parah atau ketika implan subzygomatik atau gabungan digunakan. Dalam situasi ini, teknik fiksasi eksternal langsung mencegah selip pada periode pascaoperasi awal. Dalam teknik ini, implan diposisikan dalam korespondensi langsung dengan tanda pada kulit yang bertepatan dengan dua fenestrasi paling medial di implan. Simetri posisi kedua implan diperiksa dengan mengukur jarak dari garis tengah ke tanda medial kanan dan kiri. Implan kemudian dilepas dan ditempatkan pada kulit sehingga fenestrasi medial bertepatan dengan tanda yang sesuai. Posisi bagian lateral implan ditentukan oleh tanda kedua yang ditempatkan sesuai dengan fenestrasi yang berdekatan di implan. Benang dengan jarum lurus 2,5 cm di setiap ujungnya kemudian dimasukkan melalui dua fenestrasi medial implan dalam arah posterior-ke-anterior. Jarum dimasukkan dari dalam ke dinding anterior kantong, dilewatkan tegak lurus melalui kulit dan ditusuk melalui tanda yang sesuai. Implan dimasukkan ke dalam kantong menggunakan benang ini dan dipasang di tempatnya dengan mengikat benang pada rol yang terdiri dari dua bola kasa.

Akses bawah bulu mata (untuk operasi kelopak mata bawah)

Memasukkan implan besar melalui pendekatan subsiliaris jauh lebih sulit. Namun, pendekatan ini lebih disukai untuk memasukkan "implan gutter". Pendekatan seperti blepharoplasty mungkin dapat diterima untuk pembesaran tulang pipi yang terisolasi, ketika implan malar yang lebih kecil diperlukan di zona 1 atau 2 untuk mencapai tulang pipi yang tinggi. Keuntungan dari pendekatan subsiliaris adalah tidak adanya kontaminasi dengan flora oral dan dukungan jaringan lunak dari bawah, yang mengurangi kemungkinan ptosis implan. Namun, dengan adanya dasar tulang rawan kelopak mata yang lemah, teknik ini dapat memaksa pembentukan ektropion.

Pendekatan transkonjungtiva

Pendekatan transkonjungtiva digunakan untuk memasukkan implan ke bagian tengah wajah, tetapi juga memerlukan pemisahan tendon kantus lateral. Hal ini memerlukan kantoplasti berikutnya, yang membawa risiko asimetri kelopak mata bawah.

Pendekatan ritidektomi

Ruang zygomatik dapat dimasuki dengan aman melalui zona I. Penetrasi sistem muskuloaponeurotik subkutan (SMAS) berada di bagian medial eminensia zygomatik, kemudian tulang dicapai secara tumpul. Tidak ada cabang saraf penting di area ini. Kantong zygomatik dibuat terutama melalui diseksi retrograde. Namun, pemasangan implan melalui pendekatan ini dapat menemui kesulitan teknis dalam membedah dan memisahkan SMAS, yang membatasi penggunaan implan yang diperpanjang.

Pendekatan zygomatik/temporal dan koronal

Teknik facelift subperiosteal menyediakan akses cepat ke daerah malar. Namun, pendekatan endoskopi umumnya membatasi paparan dan visualisasi yang dibutuhkan untuk menangani implan yang lebih besar.