Mekanisme yang mendasari pembentukan keloid dan bekas luka hipertrofik

Kekurangan komponen apa pun yang diperlukan untuk penerapan peradangan fisiologis "perlindungan" dapat memperpanjang proses ini dan memindahkannya ke tingkat yang "tidak memadai". Dalam kasus infeksi sekunder yang bergabung dengan cedera dengan latar belakang kekebalan yang berkurang, endokrinopati, dan faktor predisposisi lainnya, terjadi kronisitas proses peradangan, yang menyebabkan disregenerasi jaringan ikat dermis, akumulasi komponen makromolekul jaringan ikat yang tidak seimbang dengan pembentukan keloid dan bekas luka hipertrofik, yang sering digabungkan menjadi sekelompok bekas luka patologis. Cedera dalam pada area yang luas, terutama setelah luka bakar termal dan kimia, dengan kerusakan sebagian pelengkap kulit termasuk yang paling berbahaya dalam hal munculnya bekas luka patologis. Proses perbaikan pada jenis cedera ini rumit karena tidak adanya fragmen membran basal yang merata dengan keratinosit basal. Cedera seperti itu terjadi dengan luka bakar derajat IIIa dan IIIb: dengan dermabrasi bedah yang dalam, misalnya, setelah penghapusan tato: dengan cedera yang diterima selama aksi militer, di rumah, di tempat kerja. Dalam kasus ini, epitelisasi berlangsung lambat dan terutama disebabkan oleh sel epitel yang terpelihara dari sisa-sisa folikel rambut atau kelenjar sebasea dan keringat. Selain itu, cedera semacam itu menyebabkan penurunan reaktivitas umum tubuh, kekebalan lokal, dan sering kali disertai dengan penambahan infeksi sekunder. Reaksi peradangan normal berubah menjadi peradangan alteratif yang berkepanjangan, dengan pendalaman cacat kulit, akumulasi produk pembusukan dan radikal bebas di luka. Proses serupa terjadi pada kulit dengan cedera yang lebih dalam dari lapisan tengah dermis, di mana bahkan folikel rambut praktis tidak terpelihara. Jika cedera memiliki area yang luas, disertai dengan proses peradangan yang berkepanjangan karena penambahan infeksi sekunder dan adanya sejumlah besar jaringan yang rusak, ia selalu sembuh dengan niat sekunder. Selain itu, cedera semacam itu sering kali tidak sembuh dengan sendirinya. Diperlukan autodermoplasti. Penyembuhan permukaan luka yang besar berlangsung lambat, disertai dengan pembentukan granulasi dan reaksi peradangan jangka panjang yang melampaui peradangan yang memadai. Hipoksia dan gangguan mikrosirkulasi akibat proses inflamasi yang berkepanjangan menyebabkan akumulasi detritus kulit dan mediator inflamasi pada luka. Produk pembusukan jaringan (autoantigen) bertindak sebagai stimulator biologis fibrogenesis dan menyebabkan ketidakseimbangan dalam sistem ini dengan pembentukan sejumlah besar sel fibroblastik, yang ditandai dengan metabolisme tinggi. Selain itu, perisit kapiler yang rusak diubah menjadi fibroblas. Akumulasi fibroblas yang aktif secara fungsional di lokasi proses patologis menentukan sifat perubahan lebih lanjut pada jaringan parut. Karena gangguan mikrosirkulasi,makrofag baru berhenti memasuki lokasi peradangan, secara aktif mensintesis kolagenase - prasyarat untuk akumulasi kolagen tercipta. Semua ini mengarah pada pertumbuhan yang tidak seimbang dan pembentukan komponen makromolekul jaringan ikat yang berlebihan, khususnya kolagen fibrilar, fibronektin, asam hialuronat, dan glikosaminoglikan tersulfat. dan peningkatan kandungan air terikat. Selain itu, perubahan morfologi serat kolagen, manifestasi ikatan silang piridinolin transversal trifungsional di dalamnya, karakteristik kolagen tipe II jaringan tulang rawan dan kolagen tipe I jaringan tulang dan tendon. Stres oksidatif yang menyertai peradangan kronis menjadi faktor pemicu lokal tambahan yang memicu stimulasi aktivitas sintetis dan proliferatif fibroblas dengan peningkatan metabolisme, menyebabkan disregenerasi jaringan ikat dermis dengan pembentukan keloid.

Dengan demikian, semua faktor di atas memicu dan mendukung reaksi peradangan yang tidak memadai pada luka; proliferasi patologis jaringan ikat dengan prevalensi di antara elemen seluler yang aktif secara fungsional dengan metabolisme tinggi, sel-sel muda yang tidak berdiferensiasi dari seri fibroblas, serta fibroblas patologis raksasa yang aktif secara fungsional. dengan tingkat sintesis kolagen atipikal dan transforming growth factor-beta yang tinggi. Pada bekas luka hipertrofik dan keloid, pembentukan kolagen lebih dominan daripada pembusukannya karena kurangnya kolagenase, yang mengakibatkan fibrosis yang kuat. Kekurangan asam askorbat, elemen jejak (seng, tembaga, besi, kobalt, kalium, magnesium), oksigen melengkapi latar belakang lokal yang tidak menguntungkan, mendukung proses peradangan jangka panjang, yang memperburuk penyembuhan luka.

Selain momen patogenetik di atas yang menjelaskan mekanisme pembentukan jaringan parut patologis, masih ada beberapa momen yang belum cukup dipelajari, seperti misalnya proses autoimun. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan menggunakan uji imunoenzim fase padat yang sangat sensitif, autoantibodi alami terhadap mediator inflamasi dan berbagai jenis kolagen telah ditemukan, yang dapat menunjukkan keterlibatan proses autoimun dalam pertumbuhan jaringan parut yang cepat dan pembentukan jaringan parut patologis.

Merangkum penyebab lokal yang diketahui dari munculnya bekas luka non-fisiologis, kita juga harus membahas penyebab umum.

Penyebab umum yang mengarah pada pembentukan keloid.

Disfungsi sistem endokrin. Keadaan fungsional korteks adrenal merupakan hal yang paling penting. Bekas luka keloid sering terjadi akibat stres. Diketahui bahwa kortikosteroid merupakan hormon stres, yang menghambat aktivitas mitosis dan sintetik sel dan khususnya fibroblas, tetapi mempercepat diferensiasinya, sehingga menghambat proses pembentukan jaringan parut dan memperpanjang reaksi inflamasi pada luka. Penipisan korteks adrenal akibat stres yang berkepanjangan menyebabkan defisiensi kortikosteroid, hormon adrenokortikotropik kelenjar pituitari, peningkatan fibrogenesis, dan peningkatan volume jaringan parut.

Hormon tiroid, mineralokortikoid, androgen, hormon somatotropik, steroid anabolik merangsang jaringan ikat, meningkatkan aktivitas mitosis dan proliferatif sel-selnya, meningkatkan pembentukan kolagen, pembentukan jaringan granulasi. Kelebihan testosteron bebas dalam darah di bawah pengaruh alfa-reduktase diubah menjadi dihidrotestosteron, yang mengikat reseptor sel epitel kelenjar sebasea, fibroblas dermal, menyebabkan aktivitas proliferatif, mitosis, dan sintetisnya. Peningkatan jumlah hormon ini dapat menjadi faktor predisposisi pertumbuhan keloid.

Kekurangan estrogen berkontribusi terhadap peradangan kronis karena melemahnya proses reparatif dan pembentukan kolagen.

Pengurangan reaktivitas keseluruhan

Penurunan kekebalan umum dan lokal akibat penyakit kronis dan stres menyebabkan penurunan fungsi fagositosis leukosit dan makrofag, serta penurunan produksi imunoglobulin. Hal ini menyebabkan akumulasi produk pembusukan, radikal bebas, dan agen infeksius di zona cedera; penurunan mikrosirkulasi dan hipoksia, yang berperan besar dalam perkembangan proses inflamasi yang berkepanjangan.

Terganggunya fungsi pengaturan sistem saraf pusat.

Akibatnya, semua penyebab umum yang berkontribusi terhadap peradangan berkepanjangan mengarah pada perkembangan proses yang tidak menguntungkan dalam luka dan memberikan dorongan pada peningkatan jumlah sel fibroblastik, munculnya berbagai populasi fibroblast dengan peningkatan metabolisme, aktivitas sintetik dan proliferatif, dan, akibatnya, pada peningkatan dan perpanjangan fibrogenesis.

Biokimia keloid dan bekas luka hipertrofik

Massa utama bekas luka keloid terdiri dari serat kolagen, yang dibangun dari protein fibrilar - molekul tropokolagen. Diketahui bahwa sintesis kolagen dalam keloid sekitar 20 kali lebih tinggi daripada di kulit normal dan 8 kali lebih tinggi daripada di bekas luka hipertrofik. Pada bekas luka keloid muda, kandungan kolagen tipe III berkurang, pada bekas luka yang lebih tua indikator ini sama seperti pada bekas luka hipertrofik. Kandungan rata-rata ikatan silang piridina dalam kolagen keloid 2 kali lebih tinggi daripada kolagen bekas luka hipertrofik. Pada bekas luka hipertrofik muda, peningkatan kandungan rantai beta kolagen dalam 7 tahun setelah cedera mendekati nilai kulit normal, pada bekas luka keloid penurunan seperti itu tidak dicatat.

Bekas luka keloid mengandung kalsium 4 kali lebih banyak daripada kulit normal, sejumlah besar asam hialuronat dan kondroitin sulfat, yang dianggap sebagai salah satu tanda keadaan jaringan ikat yang belum matang. Penelitian dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa bekas luka keloid dan darah pasien dengan bekas luka keloid mengandung sejumlah besar faktor pertumbuhan transformasi - TGF-beta, yang terdiri dari sejumlah molekul (TGF-beta 1, TGF-beta 2, TGF-beta 3), yang mengaktifkan proliferasi sel, diferensiasi dan merangsang produksi matriks ekstraseluler.

Karena jaringan parut terutama terdiri dari serat kolagen dan degradasi kolagen dipicu oleh enzim yang sangat terspesialisasi yang disebut kolagenase jaringan, munculnya bekas luka sangat bergantung pada aktivitas kolagenase dan rasio kolagen-kolagenase.

Kolagenase yang diproduksi oleh fibroblas dan makrofag memecah kolagen, tetapi peptida yang dihasilkan merangsang sintesis kolagen baru dalam fibroblas. Akibatnya, rasio kolagen-kolagenase berubah mendukung kolagen. Dalam kasus ini, jika, sebagai akibat dari gangguan mikrosirkulasi, makrofag baru berhenti memasuki lokasi peradangan, dan yang lama kehilangan kemampuan untuk mengeluarkan kolagenase, prasyarat nyata untuk akumulasi kolagen muncul. Pembentukan jaringan fibrosa dalam kasus ini mengikuti jalur yang berbeda dibandingkan dengan kasus dengan bekas luka normal. Aktivitas fibroblas patologis yang aktif secara fungsional menyebabkan akumulasi berlebihan komponen makromolekul jaringan ikat, khususnya kolagen, fibronektin, asam hialuronat, dan glikosaminoglikan tersulfat. Keunikan mikrosirkulasi dalam jaringan parut yang dihasilkan berkontribusi pada akumulasi sejumlah besar air yang terkait dengan molekul-molekul ini, yang dalam kombinasi memberikan gambaran klinis keloid atau bekas luka hipertrofik.

Bekas luka hipertrofik sering digabungkan ke dalam satu kelompok umum dengan bekas luka keloid karena kedua jenis tersebut ditandai dengan pembentukan jaringan fibrosa yang berlebihan dan timbul sebagai akibat dari gangguan mikrosirkulasi, hipoksia, infeksi sekunder, penurunan reaktivitas imunologi lokal, yang akhirnya mengarah pada reaksi inflamasi yang berkepanjangan dan transisi dari inflamasi fisiologis yang memadai menjadi tidak memadai. Beberapa pasien ditemukan memiliki endokrinopati. Gambaran klinis dan morfologis dari kedua jenis bekas luka ini memiliki banyak kesamaan, tetapi ada juga perbedaan yang signifikan. Biokimia bekas luka hipertrofik dan keloid juga berbeda, khususnya, dalam metabolisme kolagen, yang memungkinkan kita untuk mengatakan bahwa bekas luka hipertrofik menempati posisi perantara dalam klasifikasi bekas luka antara keloid dan bekas luka fisiologis.