Tahapan dan jalannya proses luka

Ketika berbicara tentang reaksi lokal, berbagai penulis sepakat bahwa tiga tahap utama proses penyembuhan luka harus dibedakan. Jadi, Chernukh AM (1979) membedakan tahap kerusakan, tahap peradangan, dan tahap pemulihan. Serov VV dan Shekhter AB (1981) membagi proses penyembuhan luka menjadi beberapa tahap: peradangan traumatis, proliferasi dan regenerasi, serta pembentukan jaringan parut.

Dari sudut pandang kami, alokasi tahap-tahap ini bersyarat, karena di kedalaman tahap sebelumnya, kondisi diciptakan untuk pembentukan tahap berikutnya. Selain itu, proses penyembuhan luka kulit bergantung, dan cukup radikal, pada banyak faktor. Secara khusus, pada sifat agen yang merusak; lokasi, kedalaman dan area kerusakan: kontaminasi dengan flora piogenik; kemampuan adaptif dan kekebalan; usia dan penyakit penyerta. Oleh karena itu, jalannya proses luka dengan cedera yang sama pada orang yang berbeda dapat berjalan secara berbeda dan, pada akhirnya, mengarah pada hasil yang sama sekali berbeda - bekas luka kelompok No. 1 atau keloid dan hipertrofik.

Cedera yang paling parah dalam hal konsekuensinya terkait dengan:

• dengan dampak faktor fisik (termal, dingin, radiasi) dan kimia (asam, basa) pada kulit;
• dengan penghancuran jaringan lunak;
• dengan infeksi luka;
• dengan kontaminasi luka dengan tanah;
• dengan cedera yang berhubungan dengan stres;
• dengan gangguan regulasi neurohumoral dan endokrin pada pasien.

Umumnya, cedera semacam itu mengakibatkan proses perbaikan jaringan berkepanjangan dan, akibatnya, timbul bekas luka keloid atau hipertrofik, deformitas sikatrikal, dan kontraktur.

Peradangan

Peradangan merupakan reaksi jaringan pembuluh darah lokal yang bersifat protektif dan adaptif pada sistem kehidupan terhadap aksi iritan patogen yang menyebabkan kerusakan yang muncul selama evolusi.

Sebagai komponen utamanya, ia mencakup perubahan dalam sirkulasi darah, terutama tempat tidur mikrosirkulasi, peningkatan permeabilitas vaskular, migrasi leukosit, eosinofil, makrofag, fibroblas ke zona kerusakan dan aktivitas aktifnya di dalamnya, yang bertujuan untuk menghilangkan faktor yang merusak dan memulihkan (atau mengganti) jaringan yang rusak. Dengan demikian, peradangan dalam esensi biologisnya adalah reaksi perlindungan tubuh. Peradangan kulit secara konvensional dibagi menjadi imun dan non-imun. Cedera kulit menyebabkan perkembangan peradangan non-imun. Karena setiap cedera pada kulit disertai dengan reaksi inflamasi, tahapan proses luka dapat disamakan dengan tahapan peradangan. Menurut bentuk reaksi inflamasi, peradangan tersebut diklasifikasikan sebagai alteratif, karena ditandai dengan kerusakan akut pada kulit.

Tahapan Peradangan

Menurut banyak peneliti, refleksi paling akurat dari jalannya proses luka dan reaksi inflamasi diberikan oleh klasifikasi Strukov AI (1990), yang mengidentifikasi 3 fase peradangan:

1. Fase kerusakan atau perubahan.
2. Fase eksudasi (reaksi vaskular).
3. Fase pemulihan atau proliferasi

Tahap pertama kerusakan atau perubahan ditandai dengan proses destruktif yang disertai dengan kematian sel, pembuluh darah, dan pelepasan sejumlah besar mediator inflamasi dan darah ke dalam luka. Mediator inflamasi adalah kelompok zat aktif biologis yang tersebar luas, yang meliputi zat-zat seperti serotonin, histamin, interleukin, enzim lisosomal, prostaglandin, faktor Hageman, dll. Perwakilan terpenting mereka adalah eikosanoid, yang prekursornya adalah asam arakidonat - asam lemak esensial yang merupakan bagian dari fosfolipid dinding sel. Cedera menyebabkan kerusakan membran sel dengan munculnya sejumlah besar "bahan mentah" untuk pembentukan mediator inflamasi. Eikosanoid memiliki aktivitas biologis yang sangat tinggi. Jenis eikosanoid seperti prostaglandin tipe E, prostasiklin (prostaglandin I), tromboksan, leukotrien berpartisipasi dalam perkembangan peradangan. Mereka meningkatkan pelebaran pembuluh darah dan pembentukan trombus; meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah, meningkatkan migrasi leukosit, dll.

Kerusakan pada endotel kapiler menyebabkan munculnya zat yang merangsang leukosit polimorfonuklear, yang pada gilirannya meningkatkan kerusakan pada dinding pembuluh darah. Semua ini menyebabkan perlambatan aliran darah, dan kemudian penghentiannya sepenuhnya.

Fase kedua atau fase eksudasi ditandai terutama oleh reaksi dari pembuluh darah dan sel-sel, pelepasan elemen yang terbentuk dan bagian cair dari darah dan getah bening ke area ekstravaskular. Leukosit, eritrosit, limfosit muncul di luka bersama dengan detritus seluler dan elemen seluler dan struktural jaringan ikat. Gugusan seluler merupakan infiltrat inflamasi yang sebagian besar terdiri dari leukosit polimorfonuklear, limfosit, makrofag, sel mast. Di dalam luka, terjadi reproduksi aktif sel-sel yang berpartisipasi dalam proses inflamasi - mesenkim, adventitial, endotel, limfosit, fibroblas, dll. Luka terus dibersihkan dari detritus jaringan dan flora bakteri. Pembentukan pembuluh baru terjadi, yang merupakan dasar jaringan granulasi.

Secara lebih rinci, fase ini dapat dibagi menjadi beberapa tahap:

Tahap vaskular. Ditandai dengan kejang jangka pendek (hingga 5 menit) dan pelebaran kapiler kulit berikutnya, yang disertai dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan venula pascakapiler di area yang terkena. Stasis di pembuluh darah, yang terjadi setelah perlambatan sirkulasi darah, menyebabkan leukosit berhenti di tepi, pembentukan agregat, adhesi mereka ke endotelium dan pelepasan leukokinin ke zona kontak dengan endotelium, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah mikro dan menciptakan kondisi untuk penyaringan kemotaksin plasma dan pelepasan sel darah ke tempat peradangan. Neutrofil sendiri melepaskan pseudopodia (proses sitoplasma) dan keluar dari pembuluh, membantu diri mereka sendiri dengan enzim (katepsin, elastase, dll.). Secara klinis, tahap ini dimanifestasikan oleh edema.

Tahap seluler. Ditandai dengan diapedesis, melalui celah antar sel kapiler yang melebar, ke dalam luka leukosit neutrofilik, proses akumulasi yang pada cacat kulit dimulai 2-3 jam setelah cedera. Leukosit polimorfonuklear memiliki potensi phlogogenik yang sangat tinggi, dimanifestasikan oleh hiperproduksi dan hipersekresi hidrolase lisosomal (prostaglandin), leukotrien, bentuk oksigen aktif, yang menyebabkan kerusakan tambahan pada endotelium dan gangguan mikrosirkulasi. Bersamaan dengan ini, neutrofil merupakan sumber faktor dengan bantuan sel-sel lain, termasuk trombosit, sel mast, eosinofil, sel mononuklear bergabung dalam proses peradangan. Mereka juga memiliki reseptor khusus untuk IgG dan C, yang karenanya pada tahap peradangan eksudatif-destruktif ini terbentuk hubungan kooperatif antara leukosit-efektor polimorfonuklear dan mediator humoral dan, pertama-tama, sistem komplemen. Hal ini terjadi karena autoaktivasi faktor XII atau faktor Hageman (HF), yang menginduksi proses pembekuan darah, fibrinolisis, aktivasi sistem kallikrein-kinin. Dari semua sistem mediator plasma yang terlibat dalam kejadian kerusakan endotel, sistem komplemen adalah yang paling penting. Aktivasinya terjadi ketika C mengikat IgG, setelah itu C menjadi proteinase serin aktif. Namun, aktivasi komplemen juga dapat berupa plasmin, protein C-reaktif, kristal monosodium urat, dan beberapa glikolipid bakteri. Pengikatan dan aktivasi C mengarah pada pembentukan esterase C1 (CI _s ), yang membelah protein kedua dari kaskade - C menjadi C4a dan C4b. Protein ketiga yang terlibat dalam aktivasi komplemen adalah C2. Ia juga dibelah oleh C1 yang diaktifkan, menempel pada fragmen C4b. Fragmen C2a yang dihasilkan, yang terhubung dengan C4b, memperoleh aktivitas enzimatik (C3 convertase) dan membelah C3 menjadi 2 fragmen - C3a dan C3b.

СЗb berikatan dengan komponen komplemen C5 _, yang terurai menjadi С5а dan С5b. С5а, seperti СЗb, masuk ke fase cair. Dengan demikian, fragmen С5а dan СЗb terbentuk, yang memiliki sifat kemotaktik, yang menjadi mediator plasma inflamasi. Sel mast, yang mengeluarkan histamin, serotonin, dan kemotaksin untuk eosinofil, terhubung ke inflamasi melalui С5а dan СЗа. С5а menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular, memulai kemotaksis neutrofil dan monosit, agregasi neutrofil dan perlekatan pada dinding kapiler. Phlogogen yang disekresikan oleh leukosit polimorfonuklear, termasuk faktor trombogenik, berkontribusi terhadap trombosis pembuluh darah mikro, yang menyebabkan nekrosis cepat jaringan perivaskular dan pembentukan infiltrat polinuklear reaktif. Produk pembusukan jaringan, auto- dan xenoantigen pada gilirannya mengaktifkan leukosit polimorfonuklear, monosit, makrofag, dan sel mast, yang menyebabkan degranulasi neutrofil, sekresi zat aktif biologis oleh monosit, makrofag, dan leukosit polimorfonuklear. Protein kinase terakumulasi dalam luka, menyebabkan degranulasi lebih lanjut dari sel mast, aktivasi komplemen, faktor pengaktif trombosit, interleukin, interferon alfa dan beta, prostaglandin, leukotrien. Seluruh kaskade molekul aktif biologis mengaktifkan fibroblas, limfosit T dan B, neutrofil, makrofag, yang menyebabkan stimulasi aktivitas enzimatik dan antibakteri dalam luka. Sambil mendorong nekrosis jaringan sampai batas tertentu, neutrofil pada saat yang sama membersihkan area yang rusak dari infeksi dan produk pembusukan sel autolitik. Ketika proses peradangan berkepanjangan, mungkin pada tingkat cacat yang ditentukan secara genetik, lokasi peradangan mengambil jalan yang lamban, menjadi "kronis", periode neutrofilik tahap seluler diperpanjang dan proses fibroplastik terhambat.

Dominasi neutrofil pada luka digantikan oleh dominasi makrofag, yang migrasinya ke dalam luka dipicu oleh neutrofil.

Fagosit mononuklear, atau makrofag, memberikan perlindungan tubuh yang sebagian besar tidak spesifik karena fungsi fagositosisnya. Mereka mengatur aktivitas limfosit dan fibroblas. Mereka mengeluarkan oksida nitrat (NO), yang tanpanya sel epitel tidak dapat memulai migrasi, meskipun terdapat faktor pertumbuhan dalam medium. Luka mengandung sejumlah besar faktor pertumbuhan. Faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit merangsang proliferasi sel-sel asal mesenkimal, seperti fibroblas. Transforming growth factor-beta merangsang kemotaksis fibroblas dan produksi kolagennya. Faktor pertumbuhan epidermal meningkatkan proliferasi dan migrasi keratinosit, transforming growth factor-alpha memengaruhi angiogenesis, faktor pertumbuhan keratinosit merangsang penyembuhan luka. Faktor pertumbuhan fibroblas dasar - memiliki efek positif pada pertumbuhan semua jenis sel, merangsang produksi protease, kemotaksis fibroblas dan keratinosit, dan produksi komponen matriks ekstraseluler. Sitokin yang disekresikan oleh sel-sel dalam luka, diaktifkan oleh protease dan molekul aktif biologis lainnya, menjalankan fungsi efektor dan pengaturan. Secara khusus, interleukin-1 mendorong aktivasi limfosit T, memengaruhi produksi proteoglikan dan kolagen oleh fibroblas. Limfosit T yang diaktifkan menghasilkan dan mengeluarkan interleukin-2, yang merangsang limfosit T. Pada gilirannya, limfosit T menghasilkan interferon-alfa, yang mengaktifkan fungsi makrofag dan produksi interleukin-1.

Fase pemulihan atau proliferasi

Fase ini juga disebut reparatif, karena proliferasi sel dan sekresi kolagen berlanjut di lokasi cedera, yang bertujuan untuk memulihkan homeostasis dan menutup cacat luka. Penekanan spektrum seluler dalam fase ini bergeser ke arah proliferasi, diferensiasi dan transformasi fibroblas dan proliferasi keratinosit. Diketahui bahwa semakin cepat peradangan dihentikan sebagai respons tubuh terhadap kerusakan integritas kulit dan cacat luka ditutup oleh struktur fibrosa dan seluler jaringan ikat dengan epitelisasi berikutnya, semakin baik bekas luka akan terlihat. Jaringan granulasi, yang terbentuk di lokasi bekas cacat kulit, penyembuhan dengan niat sekunder, adalah lengkung pembuluh darah yang baru terbentuk yang dikelilingi oleh glikosaminoglikan dan elemen seluler. Dalam proses menyelesaikan peradangan dan sebagai hasil dari transformasi fibrosa, ia terorganisir menjadi jaringan parut.

Semakin kecil kedalaman luka, semakin cepat peradangan dihentikan sebagai respons tubuh terhadap kerusakan, semakin cepat epitelisasi cacat luka terjadi, semakin baik tampilan bekas luka. Pada luka yang terinfeksi dan tidak sembuh dalam jangka panjang, serta dengan adanya faktor predisposisi, reaksi peradangan menjadi kronis dan peradangan yang memadai berubah menjadi tidak memadai. Pergeseran kekebalan lokal dalam tubuh pasien tersebut dimanifestasikan dalam penurunan jumlah sel mast, plasma, dan limfoid pada luka granulasi. Peradangan yang tidak memadai tidak membatasi dirinya sendiri, memiliki perjalanan yang berlarut-larut, ditandai dengan pembentukan mediator peradangan yang berlebihan, hipoksia, penurunan aktivitas fagositosis sel, proliferasi populasi fibroblas tertentu, yang dibedakan dengan metabolisme tinggi dan sintesis kolagen. Akibatnya, peradangan tersebut berakhir dengan pembentukan keloid atau bekas luka hipertrofik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]