Kelemahan persalinan (hipoaktivitas, atau inersia uterus)

Kelemahan persalinan merupakan suatu keadaan dimana intensitas, durasi dan frekuensi kontraksi tidak mencukupi sehingga proses pelurusan serviks, pembukaan liang serviks dan kemajuan janin apabila sesuai dengan besarnya panggul berjalan lambat.

Terdapat perbedaan antara kelemahan persalinan primer dan sekunder.Kelemahan persalinan primer adalah kelemahan yang terjadi sejak awal persalinan dan berlanjut selama periode dilatasi dan hingga akhir persalinan. Kelemahan persalinan yang terjadi setelah periode persalinan yang baik dan lama serta bermanifestasi dalam tanda-tanda khas yang disebutkan di atas disebut sekunder.

Kelemahan mengejan (primer atau sekunder) ditandai dengan ketidakcukupannya akibat kelemahan otot perut atau kelelahan. Dalam praktik kebidanan, kelemahan mengejan diklasifikasikan sebagai kelemahan persalinan sekunder.

Kejadian persalinan lemah sekitar 10%. Seringkali, persalinan lama yang disebabkan oleh kelainan persalinan lainnya secara tidak masuk akal dikaitkan dengan kelemahan.

Kelemahan utama persalinan mungkin disebabkan oleh kekurangan impuls yang memulai, mempertahankan, dan mengatur persalinan atau ketidakmampuan rahim untuk merasakan atau merespons impuls tersebut dengan kontraksi yang cukup.

Dalam patogenesis persalinan lemah, peran penting dimainkan oleh penurunan tingkat saturasi estrogen, pelanggaran sintesis prostaglandin, protein (hipoproteinemia), metabolisme karbohidrat, lipid dan mineral, dan rendahnya tingkat enzim siklus pentosa fosfat karbohidrat.

Di antara anomali persalinan, yang paling banyak diteliti adalah kelemahan persalinan.

Saat ini, kelemahan aktivitas tenaga kerja cenderung meningkat dari 7,09% menjadi 12,21%.

Proporsi kelemahan primer aktivitas persalinan dalam kaitannya dengan kelemahan sekunder telah berubah. Telah terungkap bahwa kelemahan primer aktivitas persalinan menyumbang 55% dari total jumlah kasus.

Sejumlah penulis mencatat frekuensi kelemahan aktivitas persalinan yang lebih tinggi pada wanita primipara dibandingkan dengan wanita multipara. ET Mikhailenko percaya bahwa kelemahan aktivitas persalinan pada wanita primipara terjadi 4,4 kali lebih sering daripada pada wanita multipara.

Usia ibu juga berperan penting terhadap frekuensi terjadinya persalinan lemah.

Pada tahun 1902, VA Petrov menulis bahwa kondisi ini lebih umum terjadi pada wanita muda primipara (usia 16-17 tahun) dan pada wanita berusia di atas 25-26 tahun. Menurut penulis modern, patologi ini lebih umum terjadi pada usia muda - 20-25 tahun. Kelemahan aktivitas persalinan lebih umum terjadi pada ibu muda dan pada wanita primipara berusia di atas 30 tahun. Penting untuk dicatat bahwa gangguan kontraktilitas uterus diamati pada wanita berusia di atas 30 tahun saat persalinan 4 kali lebih sering daripada pada usia yang lebih muda.

Kelemahan utama tenaga kerja

Gambaran klinis persalinan dengan kelemahan primer tenaga persalinan bervariasi. Kontraksi bisa sangat jarang, tetapi dengan kekuatan yang memuaskan; cukup sering, tetapi lemah dan pendek. Yang lebih menguntungkan adalah kontraksi yang jarang dan dengan kekuatan yang memuaskan, karena jeda yang panjang berkontribusi pada otot-otot rahim yang lain. Perataan serviks dan pembukaan ostium uteri terjadi dengan kecepatan yang lambat, yang terlihat jelas saat melakukan partogram.

Dalam kasus kelemahan primer aktivitas persalinan, bagian presentasi tetap bergerak untuk waktu yang lama, atau ditekan ke pintu masuk panggul kecil bila sesuai dengan ukuran panggul. Durasi persalinan meningkat tajam, yang menyebabkan kelelahan wanita saat bersalin. Sering kali, terjadi keluarnya cairan ketuban sebelum waktunya, dan ini berkontribusi pada perpanjangan interval anhidrat, infeksi wanita saat bersalin, dan penderitaan janin.

Berdiri tanpa bergerak dalam jangka waktu lama pada bagian presentasi di salah satu bidang pelvis kecil, disertai kompresi dan anemia jaringan lunak, dapat menyebabkan terjadinya fistula urogenital dan intestinal-genital.

Pada masa nifas, perdarahan hipotonik sering terjadi akibat berkurangnya kontraktilitas uterus, serta retensi plasenta dan bagian-bagiannya di dalam uterus; setelah plasenta lahir, karena alasan yang sama, perdarahan halo- atau atonik terjadi. Penyakit radang sering terjadi pada masa nifas.

Diagnosis aktivitas persalinan lemah ditegakkan atas dasar:

• aktivitas uterus yang tidak mencukupi;
• tingkat lambatnya penghalusan serviks dan pelebaran ostium uteri;
• berdirinya bagian presentasi dalam jangka waktu lama di pintu masuk pelvis kecil dan kemajuan yang lambat sesuai dengan ukuran pelvis;
• peningkatan durasi persalinan;
• kelelahan ibu saat bersalin dan seringkali penderitaan janin dalam kandungan.

Diagnosis aktivitas persalinan lemah harus dilakukan dengan observasi dinamis terhadap wanita yang sedang bersalin selama 2-3 jam. Dengan observasi pemantauan, diagnosis dapat ditegakkan setelah 1-2 jam. Dalam hal diferensial, penting untuk menyingkirkan periode awal patologis, distopia serviks, aktivitas persalinan yang tidak terkoordinasi, dan perbedaan klinis antara ukuran panggul dan kepala janin.

Dengan demikian, manifestasi klinis utama persalinan lemah adalah persalinan yang memanjang. Akan tetapi, hingga saat ini, terdapat data yang saling bertentangan dalam literatur mengenai durasi persalinan normal dan persalinan yang dipersulit oleh persalinan lemah. Secara khusus, menurut data penelitian, durasi rata-rata persalinan normal adalah 6 jam, sedangkan dengan persalinan lemah meningkat menjadi 24 jam dan bahkan 30 jam.

Menurut data, durasi persalinan normal adalah 6-12 jam, namun pada ibu yang baru pertama kali melahirkan dapat diperpanjang hingga 24 jam.

Menurut penulis modern, total durasi persalinan dengan perjalanan fisiologis adalah 16-18 jam untuk wanita primipara dan 12-14 jam untuk wanita multipara.

Lamanya persalinan dengan kelemahan persalinan primer adalah 33 jam 15 menit bagi wanita primipara dan 20 jam 20 menit bagi wanita multipara.

Lamanya persalinan dengan kelemahan persalinan sekunder adalah 36 jam bagi wanita primipara dan 24 jam bagi wanita multipara.

TA Starostina (1977) mengusulkan klasifikasi kelemahan aktivitas persalinan tergantung pada durasi persalinan. Penulis membedakan tiga derajat kelemahan aktivitas persalinan: I - hingga 19 jam; II - dari 19 hingga 24 jam dan III - lebih dari 24 jam.

Karakteristik klinis dari proses persalinan diberikan berdasarkan penilaian palpasi terhadap aktivitas kontraktil uterus (intensitas dan durasi kontraksi, frekuensinya, durasi interval antara kontraksi), dinamika pembukaan serviks dan pergerakan janin di sepanjang jalan lahir. Menurut NS Baksheev (1972), durasi kontraksi efektif, yang ditentukan dengan palpasi, dari awal kontraksi hingga awal relaksasi uterus adalah 35-60 detik. Satu kontraksi tidak boleh terjadi lebih sering dari setiap 3-4 menit. Kontraksi yang lebih sering dan lebih pendek tidak efektif.

Pada persalinan lemah primer, kontraksi sering terjadi, lama, tetapi lemah; pembukaan serviks sangat lambat. Menurut LS Persianov (1975), kontraksi yang paling tidak menguntungkan adalah kontraksi yang lemah, berjangka pendek, dan tidak teratur, hingga aktivitas kontraksi uterus berhenti total.

Kriteria penting untuk perjalanan klinis persalinan adalah laju dilatasi serviks. Menurut LS Persianinov (1964), jika 12 jam telah berlalu sejak permulaan persalinan untuk wanita primipara dan 6 jam untuk wanita multipara dan os serviks belum melebar hingga tiga jari (6 cm), maka ada kelemahan persalinan. Dipercayai bahwa selama persalinan normal, serviks melebar hingga 8-10 cm dalam 10-12 jam persalinan, dan dengan kelemahan persalinan, serviks melebar hingga 2-4 cm selama waktu yang sama, jarang hingga 5 cm.

Kelelahan otot rahim, gangguan fungsi motoriknya dengan aktivitas persalinan yang lemah merupakan salah satu penyebab utama berbagai komplikasi persalinan, nifas dan pascapersalinan, serta dampak negatif pada tubuh ibu, janin, dan bayi baru lahir. Frekuensi keluarnya cairan ketuban sebelum waktunya dengan aktivitas persalinan yang lemah tinggi, yaitu dari 27,5% menjadi 63,01%. Pada 24-26% wanita dalam persalinan, frekuensi intervensi bedah meningkat (forsep obstetrik, ekstraksi vakum janin, operasi caesar, operasi penghancuran janin).

Dengan aktivitas persalinan yang lemah, perdarahan patologis pada plasenta dan periode pascapersalinan awal diamati lebih sering: lebih dari 400 ml pada 34,7-50,7% wanita dalam persalinan. Aktivitas persalinan yang lemah merupakan salah satu penyebab penyakit pascapersalinan. Dengan interval anhidrat hingga 6 jam, penyakit pascapersalinan terjadi pada 5,84%, 6-12 jam - pada 6,82%, 12-20 jam - pada 11,96% dan lebih dari 20 jam - pada 41,4% kasus.

Kelemahan sekunder tenaga kerja

Kelemahan sekunder persalinan paling sering terjadi pada akhir periode dilatasi serviks dan pada periode ekspulsi. Kelainan persalinan ini terjadi pada sekitar 2,4% dari total jumlah kelahiran.

Penyebab kelemahan persalinan sekunder bermacam-macam. Faktor-faktor yang menyebabkan kelemahan persalinan primer dapat menjadi penyebab kelemahan persalinan sekunder jika faktor-faktor tersebut kurang jelas dan hanya menunjukkan efek negatifnya pada akhir periode dilatasi dan pada periode ekspulsi.

Kelemahan sekunder persalinan paling sering diamati sebagai akibat adanya hambatan signifikan dalam persalinan, yaitu:

• panggul sempit secara klinis;
• hidrosefalus;
• pemasangan kepala yang salah;
• posisi janin melintang dan miring;
• jaringan keras pada jalan lahir (ketidakmatangan dan kekakuan serviks, perubahan sikatrikialnya);
• stenosis vagina;
• tumor di panggul;
• presentasi sungsang;
• nyeri hebat saat kontraksi dan mengejan;
• pecahnya kantung ketuban sebelum waktunya karena kepadatan selaput ketuban yang berlebihan;
• radang panggul;
• penggunaan obat uterotonika, antispasmodik, obat penghilang rasa sakit dan obat-obatan lainnya yang tidak tepat dan sembarangan.

Gejala kelemahan sekunder persalinan ditandai dengan peningkatan durasi persalinan, terutama karena periode ekspulsi. Kontraksi, yang awalnya cukup intens, panjang dan berirama, menjadi lebih lemah dan lebih pendek, dan jeda di antara keduanya meningkat. Dalam beberapa kasus, kontraksi praktis berhenti. Pergerakan janin melalui jalan lahir melambat tajam atau berhenti. Persalinan menjadi berlarut-larut, yang menyebabkan kelelahan ibu, yang dapat berkontribusi pada perkembangan endometritis selama persalinan, hipoksia, dan kematian janin.

Diagnostik. Diagnosis kelemahan sekunder aktivitas persalinan didasarkan pada gambaran klinis yang disajikan, dan metode objektif pencatatannya (histero- dan kardiotokografi) dalam dinamika persalinan sangat membantu.

Untuk memutuskan taktik medis, perlu dicoba untuk menentukan penyebab kelemahan sekunder.

Sangat penting untuk membedakan kelemahan persalinan sekunder dari perbedaan klinis antara ukuran panggul dan kepala janin.

Penatalaksanaan persalinan pada kasus kelemahan persalinan sekunder

Pertanyaan tentang taktik medis diputuskan setelah penyebab kelemahan sekunder persalinan ditetapkan. Jadi, dalam kasus kelemahan sekunder persalinan yang terjadi karena kepadatan selaput ketuban yang berlebihan, pembukaan segera diindikasikan. Sangat penting untuk membedakan kelemahan sekunder persalinan dari perbedaan klinis antara ukuran panggul dan kepala janin.

Cara terbaik untuk mengatasi kelemahan sekunder persalinan pada tahap pertama persalinan adalah dengan memberikan istirahat kepada wanita yang akan melahirkan (elektroanalgesia, GHB); setelah bangun, pantau sifat persalinan selama 1-1 % dari jam dan, jika tidak mencukupi, stimulasi persalinan dengan salah satu agen yang disebutkan di atas (oksitosin, prostaglandin) diindikasikan. Perlu untuk memberikan antispasmodik dan analgesik, dan mencegah hipoksia janin. Pada periode ekspulsi, dengan kepala berdiri di bagian sempit rongga panggul atau di pintu keluar, oksitosin diberikan (0,2 ml secara subkutan) atau tablet oksitosin (25 U) diberikan di belakang pipi.

Bila tindakan konservatif tidak berhasil, maka dilakukan tindakan operasi (dengan forcep obstetrik, vakum ekstraktor, mengeluarkan fetus melalui ujung panggul, dan sebagainya), tergantung pada kondisi yang ada, tanpa menunggu timbulnya tanda-tanda hipoksia janin akut, karena pada kasus seperti ini operasi akan lebih traumatis bagi fetus yang menderita.

Jika kemajuan kepala, yang terletak di dasar panggul, tertunda karena perineum yang kaku atau tinggi, perineotomi atau episiotomi harus dilakukan.

Jika terjadi kelemahan sekunder aktivitas persalinan yang dikombinasikan dengan faktor-faktor lain yang tidak menguntungkan dan tidak adanya kondisi untuk melahirkan melalui jalan lahir alami, operasi caesar harus dilakukan. Jika terjadi infeksi pada wanita yang akan melahirkan, metode yang dipilih adalah operasi caesar ekstraperitoneal atau operasi caesar dengan pembatasan sementara rongga perut.

Bila terdapat tanda-tanda berkembangnya infeksi, serta bila terjadi interval anhidrat lebih dari 12 jam, bila akhir persalinan tidak diharapkan dalam 1-1 % jam berikutnya, penggunaan antibiotik (ampisilin, ampioks, dsb.) diindikasikan.

Untuk mencegah pendarahan pada masa nifas dan awal pasca persalinan, perlu diberikan obat uterotonika (metilergometrin, oksitosin, prostaglandin).