Operasi caesar untuk kehamilan prematur

Seperti diketahui, masalah "trauma kelahiran" saat ini mendapat perhatian besar dalam bidang kedokteran. Oleh karena itu, meskipun pengetahuan di bidang ini sangat luas, risiko individu terhadap kelahiran spontan pada kehamilan prematur sering kali diremehkan hanya karena cukup sulit dan tidak biasa untuk mempertimbangkan proses yang rumit ini berdasarkan kategori "trauma".

Berkat metode modern yang digunakan dalam praktik kebidanan (ekografi, tomografi komputer), telah terbukti bahwa bahkan pada periode antenatal, sebelum dimulainya persalinan, pendarahan otak mungkin terjadi. Pada saat yang sama, dimungkinkan untuk memperoleh bukti ilmiah tentang asal mula pendarahan intrakranial sebagai akibat dari dampak langsung kontraksi persalinan pada tengkorak janin selama persalinan. Dengan demikian, efek tekanan intrauterin pada kepala janin pada periode kedua persalinan dapat mencapai 15 kg.

Beberapa penulis asing percaya bahwa secara patofisiologis dan bedah saraf, kelahiran tidak terjadi tanpa trauma kranioserebral tersembunyi, yaitu tanpa beberapa perubahan di bawah tekanan pada tengkorak serebral dan wajah, dasar tengkorak dan persimpangan kranioservikal di organ aksial tulang belakang dengan gangguan makro dan mikrosirkulasi yang menyertainya. Otak embrio sejak kemunculannya telah mengembangkan neuron yang berdiferensiasi sepenuhnya dan sama sekali tidak mewakili massa homogen yang tidak berbentuk. Oleh karena itu, gangguan peredaran darah ireversibel dapat terbentuk di seluruh wilayah kranioserebral dengan hematoma subdural dan intraventrikular yang luas serta perdarahan intraokular.

Pada saat yang sama, asidosis mikrosirkulasi yang terjadi berubah menjadi edema serebral yang mengancam jiwa. Beban yang sangat besar pada janin selama persalinan dapat bermanifestasi sebagai penyakit hanya beberapa tahun kemudian.

Bergantung pada lamanya layanan dan pengalaman dokter, frekuensi operasi caesar pada kehamilan cukup bulan sangat bervariasi. Ketika mempertimbangkan masalah perluasan indikasi operasi caesar pada kehamilan prematur, penting untuk memperhitungkan angka kematian ibu bersalin dan ibu nifas pada kelahiran prematur, yang menurut penelitian mencapai 26,8% dari total jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas yang meninggal di negara ini. Penyebab kematian terbanyak adalah toksikosis lanjut (26,8%), penyakit ekstragenital (23,4%), perdarahan (21,9%), dan sepsis (12,4%).

41,4% wanita dengan toksikosis lanjut melahirkan melalui operasi caesar; dalam kasus patologi ekstragenital, 13,4% melahirkan melalui operasi caesar. Perlu dicatat bahwa sebagian besar wanita (61,8%) melahirkan melalui operasi caesar. Pada saat yang sama, analisis hasil yang mematikan pada kelahiran prematur menunjukkan bahwa 93,4% wanita meninggal setelah melahirkan. Dengan demikian, operasi caesar pada kehamilan prematur, serta pada kelahiran cukup bulan, tetap merupakan intervensi berisiko tinggi dalam hal kematian dan morbiditas ibu.

Hasil analisis ilmiah tentang kematian perinatal menunjukkan bahwa penyebab utamanya adalah insufisiensi fetoplasenta dalam sejumlah komplikasi kehamilan dan penyakit ekstragenital (terutama diabetes melitus), trauma kelahiran dan kombinasi trauma kelahiran dengan kegagalan pernapasan dan atelektasis paru, serta malformasi janin. Pengetahuan tentang penyebab utama kematian perinatal ini memungkinkan kita untuk menguraikan cara-cara yang wajar untuk menguranginya baik pada periode ante-, intranatal, dan postnatal. Secara khusus, upaya sedang dilakukan untuk mempelajari pengaruh fase aktif persalinan dan metode persalinan terhadap frekuensi perdarahan intrakranial. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa frekuensi keseluruhan perdarahan yang berkembang dalam 7 hari pertama kehidupan kira-kira sama dengan yang dilahirkan melalui operasi caesar pada tahap awal dan akhir persalinan, tetapi waktu terjadinya berbeda. Pada sebagian besar anak yang dilahirkan melalui operasi caesar sebelum fase aktif persalinan, perdarahan berkembang dalam waktu 1 jam setelah kehidupan. Pada anak yang dilahirkan selama fase aktif persalinan, pendarahan berkembang ke tingkat III-IV tanpa memandang metode persalinan.

Penelitian terdahulu membahas tentang perlunya dilakukan operasi caesar pada posisi sungsang saat persalinan prematur dan pada bayi kembar dengan berat janin kurang dari 2500 g, jika salah satunya dalam posisi sungsang. Misalnya, jika operasi caesar pada posisi sungsang dan usia kehamilan 32-36 minggu dilakukan dengan berat janin 1501-2500 g, maka jumlah bayi baru lahir yang meninggal setelah operasi tersebut 16 kali lebih sedikit dibandingkan dengan kelahiran prematur melalui jalan lahir alami. Perlu diketahui bahwa kondisi bayi baru lahir yang lahir melalui operasi caesar jauh lebih baik.

Dalam kasus ini, asfiksia berat dan sedang 2,5 kali lebih sedikit pada kelompok anak yang dilahirkan melalui operasi caesar. Oleh karena itu, dianjurkan untuk menggunakan operasi ini lebih luas pada kelahiran prematur. Penulis lain, meskipun terjadi peningkatan frekuensi operasi caesar pada presentasi sungsang dan kelahiran prematur, tidak menemukan adanya perbedaan kondisi anak dengan berat 1501 hingga 2500 g dibandingkan dengan anak yang dilahirkan melalui jalan lahir alami. Oleh karena itu, sejumlah dokter kandungan berpendapat bahwa kematian perinatal harus dikurangi dengan mencegah kelahiran prematur dan pemantauan janin secara terus-menerus.

Menurut data terkini, frekuensi operasi caesar pada kehamilan prematur adalah sekitar 12%. Pada hampir setengah dari kasus, operasi ini dilakukan secara terencana, pada setiap wanita kelima - karena perdarahan dan presentasi sungsang janin atau hipotrofinya. Pada setengah dari wanita, operasi dilakukan selama persalinan. Sebagian besar penulis saat ini cenderung menganggap berat badan yang sangat rendah (kurang dari 1500 g) selama operasi caesar layak untuk dipelajari lebih lanjut. Hasil operasi caesar sebelum 32 minggu kehamilan perlu mendapat perhatian. Dalam kasus ini, indikasi utama untuk operasi adalah: gawat janin akut, hipoksia kronis, kelahiran prematur itu sendiri, kehamilan ganda dan kelahiran prematur yang tak terelakkan, penyakit ibu, indikasi gabungan. Sekitar 70 % anak yang dilahirkan sebelum 32 minggu kehamilan memiliki perkembangan psikomotorik normal saat diamati hingga 5 tahun. Keuntungan operasi persalinan abdomen dalam kasus kelahiran prematur dengan presentasi sungsang janin telah dibuktikan secara meyakinkan. Beberapa penulis percaya bahwa hasil operasi pada bayi baru lahir dipengaruhi oleh sayatan pada rahim, karena pada masa kehamilan 26-32 minggu dan berat janin 501 hingga 1500 g, diperlukan persalinan yang sangat hati-hati. Pada saat yang sama, pada periode ini, perkembangan segmen bawah rahim yang buruk diamati, dan lingkar kepala pada minggu ke-28 adalah 25 cm dan sekitar 30 cm pada minggu ke-32 kehamilan, panjang janin adalah 23 cm pada minggu ke-26 dan 28 cm pada minggu ke-32 kehamilan.

Sementara itu, beberapa penulis meyakini bahwa bayi prematur yang dilahirkan melalui operasi caesar memiliki sejumlah kekhasan selama periode neonatal. Hasil operasi bagi janin ditentukan oleh komplikasi kehamilan, keberadaan dan kondisi bekas luka rahim, penyakit ekstragenital ibu, dan tingkat kematangan janin. Diyakini bahwa dalam kondisi modern, operasi caesar untuk kehamilan prematur, dan terutama jika terdapat bekas luka rahim, harus dilakukan hanya berdasarkan indikasi ketat dari ibu.

Meskipun banyak penulis yang menghindari operasi caesar pada presentasi sungsang dan berat janin kurang dari 1500 g, tetap harus dicatat bahwa frekuensi kematian anak pascanatal 2 kali lebih rendah pada operasi caesar, dan frekuensi skor Apgar rendah dan perdarahan intrakranial tidak berbeda pada kedua kelompok. Frekuensi operasi tertinggi adalah pada usia kehamilan 29-34 minggu. Pada saat yang sama, dicatat bahwa dokter tidak memiliki kesempatan untuk mempelajari cara melahirkan bayi dalam presentasi sungsang, karena ada dua kelahiran sungsang per tahun untuk setiap siswa. Oleh karena itu, frekuensi operasi caesar dalam presentasi sungsang dapat meningkat di masa mendatang dan mencapai 100%. Saat ini, semua kelahiran dalam presentasi sungsang harus diakhiri dengan operasi caesar. Namun, tidak ada hubungan signifikan yang dicatat antara tingkat kematian perinatal dan frekuensi operasi caesar. Oleh karena itu, bahkan hingga hari ini, pertanyaannya tetap mendesak: apakah operasi caesar mengurangi risiko persalinan prematur dengan janin dalam presentasi sungsang?

Dengan demikian, penggunaan operasi caesar tidak mengurangi kejadian hipoksia, trauma kelahiran, ensefalopati, atau kematian neonatal. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pada kelahiran prematur dengan janin dalam posisi sungsang, penggunaan operasi caesar pada usia kandungan 29-36 minggu tidak memiliki keuntungan dibandingkan persalinan pervaginam. Pembedahan sebelum usia kandungan 29 minggu dapat dibenarkan dalam sebagian besar kasus. Telah ditetapkan pula bahwa malformasi janin dan gangguan pernapasan janin lebih sering terjadi pada posisi sungsang.

Masalah morbiditas dan mortalitas pada bayi prematur yang lahir dengan presentasi sungsang dengan berat lahir 1500 g atau kurang, tergantung pada metode persalinan (persalinan pervaginam atau abdomen), patut mendapat perhatian besar. Beberapa penelitian yang didasarkan pada sejumlah kecil pengamatan menyimpulkan bahwa pengaruh metode persalinan terhadap mortalitas bayi belum teridentifikasi. Penyebab mortalitas bayi pada kedua kelompok tersebut adalah perdarahan intrakranial dan imaturitas yang ekstrem. Metode penelitian objektif (nilai pH dalam darah tali pusat, penilaian menurut skala Apgar, dll.) menunjukkan bahwa bayi baru lahir yang diekstraksi secara bedah memiliki parameter adaptasi yang lebih baik dibandingkan dengan anak-anak yang dilahirkan secara pervaginam. Penelitian-penelitian ini menunjukkan efek yang menguntungkan dari persalinan tepat waktu dan lembut melalui operasi caesar terhadap morbiditas bayi berat lahir rendah yang lahir dengan presentasi sungsang. Secara khusus, operasi caesar dapat mengurangi mortalitas perinatal pada bayi dengan presentasi sungsang dan berat lahir rendah hingga 50%. Selain itu, anak-anak yang dilahirkan melalui operasi caesar memiliki morbiditas yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang dilahirkan secara pervaginam. Oleh karena itu, kesimpulan bahkan dibuat tentang perluasan indikasi persalinan perut pada anak dengan berat badan lahir rendah.

Masalah yang berkaitan dengan manajemen kehamilan dan persalinan pada kehamilan ganda patut mendapat perhatian besar. Sejumlah penelitian modern mempertanyakan apakah peningkatan frekuensi operasi caesar akan meningkatkan kondisi kehidupan anak saat lahir. Perlu ditegaskan fakta bahwa setelah 35 minggu kehamilan, hasil neonatal untuk janin kedua tidak bergantung pada metode persalinan. Penulis lain berpendapat bahwa jika janin kedua tidak dalam presentasi kepala, maka operasi caesar harus dilakukan, bahkan jika janin pertama lahir melalui jalan lahir alami. Sejumlah peneliti berpendapat bahwa dengan berat badan anak di atas 1500 g, persalinan melalui jalan lahir alami sama amannya dengan operasi caesar. Sementara itu, beberapa penulis berpendapat bahwa ekstraksi janin melalui ujung panggul janin kedua dengan berat lebih dari 1500 g adalah alternatif yang paling tepat untuk operasi caesar dan versi eksternal. Oleh karena itu, pilihan metode persalinan janin kedua yang optimal dari bayi kembar masih menjadi isu kontroversial dalam kebidanan modern. Versi eksternal janin kedua pada presentasi sungsang pada bayi kembar merupakan pencapaian yang relatif baru dalam penanganan kehamilan ganda. Akan tetapi, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa versi eksternal dikaitkan dengan tingkat kegagalan yang lebih tinggi daripada ekstraksi janin pada bagian sungsang. Akan tetapi, tidak ditemukan perbedaan angka kematian neonatal antara metode persalinan ini. Dengan demikian, ekstraksi janin pada bagian sungsang janin kedua pada bayi kembar dengan berat lebih dari 1500 g merupakan alternatif dari operasi caesar atau versi eksternal. Akan tetapi, hanya ada sedikit penelitian perbandingan mengenai masalah ini. Hal ini mungkin disebabkan oleh kurangnya jumlah penelitian mengenai perkembangan janin pada kehamilan kembar. Perkembangan janin pada kehamilan kembar dipengaruhi oleh parameter seperti keadaan korion dan adanya anastomosis interfetal pada plasenta pada kasus kembar monozigot. Perlu dicatat bahwa pada kehamilan kembar, retardasi pertumbuhan janin dimulai pada minggu ke-32-34. Dengan demikian, berat badan bayi kembar yang baru lahir 10% lebih rendah daripada berat badan janin pada kehamilan tunggal. Penurunan laju pertumbuhan dapat memengaruhi kedua bayi kembar atau salah satunya, dan perbedaan ini dapat mencapai 25%. Perlambatan perkembangan janin terutama memengaruhi panjang dan berat bayi. Ketika mempelajari status bayi baru lahir yang dilahirkan melalui operasi caesar, perlu diperhitungkan pengaruh anestesi dan durasi interval: sayatan uterus - persalinan terhadap kondisi bayi baru lahir. Selain itu, jika durasi interval ini kurang dari 90 detik, asidosis lebih jelas terlihat pada analgesia epidural. Dengan peningkatan interval ini pada anestesi umum, peningkatan asidosis juga dicatat. Untuk mengurangi trauma pada bayi baru lahir, terutama yang berat badannya rendah,Saat ini, dalam teknik operasi caesar,sangat penting untuk melakukan sayatan vertikal rahim di area segmen bawahnya, terutama pada posisi melintang, plasenta previa, selama histerektomi dan adanya mioma uterus di segmen bawahnya. Masalah ini tetap relevan terutama saat mengeluarkan janin dengan berat 1000-1500 g (isthmus-corporal dengan sayatan longitudinal rahim).

Penting untuk menyadari bahwa peningkatan frekuensi operasi caesar pada kehamilan prematur semakin didasarkan pada indikator neonatologis - ketidakmatangan, infeksi perinatal, risiko trauma kelahiran bagi ibu, janin, dan bayi baru lahir. Oleh karena itu, ada suara-suara yang membela posisi bahwa operasi caesar tidak boleh dilakukan lebih awal dari 32 minggu kehamilan.

Dalam penilaian prognosis janin prematur dan janin dengan hipotrofi (keterbelakangan pertumbuhan janin yang parah): dalam kasus retardasi pertumbuhan janin, tingkat kelangsungan hidup anak-anak setelah operasi caesar saat ini hampir 40%, dan dalam kasus prematuritas - 75%. Penyebab utama kematian adalah plasenta previa (30%), malformasi janin, polihidramnion, inkompatibilitas Rhesus. Secara umum, risiko kematian janin dengan berat kurang dari 1500 g secara signifikan lebih tinggi dalam kasus persalinan pervaginam daripada dalam kasus operasi caesar. Prognosis untuk janin pada masa kehamilan kurang dari 28 minggu biasanya dipertanyakan, pada masa kehamilan 28-32 minggu - lebih baik. Penting untuk menekankan bahwa risiko mengembangkan sindrom gangguan pernapasan pada bayi baru lahir sebanding dengan usia kehamilan dan mungkin lebih tinggi pada bayi baru lahir yang dilahirkan melalui operasi caesar daripada yang dilahirkan secara pervaginam.

Terdapat indikasi dalam literatur tentang peningkatan risiko sindrom gangguan pernapasan tergantung pada indikasi untuk operasi caesar, termasuk perdarahan antepartum, diabetes melitus, kardiotokogram abnormal pada janin, dan toksikosis kehamilan. Sindrom gangguan pernapasan meningkat seiring dengan penurunan berat badan bayi: pada 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Dengan demikian, kebutuhan akan operasi persalinan pada kehamilan prematur muncul pada hampir 75% kasus sebelum dimulainya persalinan.

Indikasi utama untuk operasi caesar dari sisi janin adalah:

• hipoksia janin, terutama disebabkan oleh insufisiensi fetoplasenta akibat toksikosis lanjut, terutama bila dikombinasikan dengan diabetes melitus;
• presentasi sungsang janin bila timbul gejala-gejala terganggunya fungsi vital.

Hampir 50% operasi caesar untuk kehamilan prematur dilakukan saat persalinan sudah dimulai. Indikasi yang paling umum untuk operasi ini adalah:

• posisi janin melintang dan miring;
• memburuknya kondisi janin dengan latar belakang patologi ekstragenital (terutama diabetes melitus) pada wanita dalam persalinan;
• mengancam akan terjadi ruptur uterus sepanjang bekas luka;
• ketidakefektifan induksi persalinan ketika air ketuban telah pecah.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa angka kematian perinatal pada wanita dengan kehamilan prematur melalui operasi caesar hanya 1,3 kali lebih tinggi daripada angka kematian perinatal pada kelahiran normal (pada kehamilan cukup bulan, angka kematian perinatal 3-6 kali lebih tinggi melalui operasi caesar daripada kelahiran normal).

Kehilangan perinatal tertinggi terjadi pada bayi baru lahir dengan berat 1500 g atau kurang, baik pada persalinan operatif maupun persalinan pervaginam, dengan angka kematian perinatal pada kedua kasus hampir sama dan melebihi 75% pada semua tahun pengamatan. Ini berarti bahwa jika tidak ada layanan neonatologi yang maju dan berkualifikasi tinggi, anak dengan berat 1500 g atau kurang merupakan kontraindikasi relatif untuk persalinan abdomen demi kepentingan janin; operasi caesar dalam kondisi seperti itu harus dilakukan terutama untuk indikasi vital dari pihak ibu.

Dengan demikian, wanita dengan kelahiran prematur harus digolongkan sebagai kelompok berisiko tinggi. Mereka memiliki riwayat keguguran, penghentian kehamilan secara buatan, perkembangan alat kelamin yang tidak normal, dan penyakit ekstragenital yang relatif sering. Oleh karena itu, frekuensi kelahiran prematur lebih tinggi pada kelompok wanita dengan berbagai komplikasi obstetrik. Persalinan harus dilakukan di rumah sakit kebidanan khusus, di mana terdapat peluang untuk mencegah kemungkinan komplikasi bagi ibu dan janin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]