Manajemen kehamilan dan persalinan dengan panggul sempit

Masalah panggul sempit tetap menjadi salah satu masalah yang paling mendesak dan sekaligus paling sulit dalam kebidanan, meskipun masalah ini telah mengalami evolusi tertentu.

Dalam beberapa tahun terakhir, karena arahan pencegahan pengobatan dalam negeri, jumlah panggul yang secara anatomis sempit telah menurun. Pada saat yang sama, panggul sempit dengan deformasi kasar dan penyempitan tajam - rakhitis datar, kifosis - hampir tidak pernah ditemukan. Panggul yang umumnya menyempit secara seragam menjadi kurang umum, dan tingkat penyempitannya lebih sedikit. Akselerasi dan peningkatan rasio tinggi terhadap berat badan pada wanita berkontribusi pada perkembangan panggul dengan kapasitas yang lebih besar. Dengan demikian, menurut data dari penulis modern berdasarkan metode ultrasonografi dan sinar-X, ditunjukkan bahwa nilai rata-rata konjugat sejati saat ini adalah 12 ± 0,8 cm, dan konjugat sejati lebih dari 13 cm hanya terjadi pada setiap wanita kesepuluh dan kurang dari 11 cm - pada 6,1%.

Pada saat yang sama, tidak adanya panggul yang cacat secara kasar, dengan pengecualian hanya fraktur tulang belakang lumbosakral dan tulang panggul pada usia subur, yang merupakan akibat dari trauma berat yang diterima dalam kecelakaan mobil, harus tetap dikatakan bahwa masalah panggul yang sempit tetap relevan, karena dalam proses percepatan bentuk-bentuk baru panggul sempit telah muncul:

• meruncing melintang;
• asimilasi atau pelvis panjang menurut Kirchhoff;
• panggul dengan penurunan diameter langsung bagian lebar rongga panggul.

Pada saat yang sama, kecenderungan peningkatan frekuensi bentuk panggul sempit ini telah dicatat.

Pelvis di atas tidak memiliki perubahan anatomi kasar yang biasanya mudah dideteksi selama pemeriksaan eksternal dan internal dengan pelvimeter dan metode lainnya. Bentuk dan strukturnya mewakili berbagai varian pelvis datar, tipe pria, infantil, karena ini disebabkan oleh pertumbuhan cepat wanita modern, yaitu pertumbuhan cepat panjang kerangka wanita: dimensi melintang pelvis telah menurun, sementara sakrum yang sempit dan berdiri vertikal, lengkungan kemaluan yang sempit, tulang iliaka yang berdiri vertikal, yang disebut pelvis yang menyempit secara melintang, dll. telah terbentuk. Oleh karena itu, penentuan bentuk-bentuk pelvis sempit ini saat ini tidak terpikirkan tanpa metode pemeriksaan objektif tambahan - penggunaan metode penelitian ultrasonografi, pelvimetri sinar-X, dll. Pada saat yang sama, peningkatan frekuensi janin besar dicatat, yang telah menyebabkan peningkatan frekuensi yang disebut pelvis sempit secara klinis.

Sebelum beralih ke penilaian panggul sempit, perlu diingat kembali biomekanika persalinan normal. Perlu mempertimbangkan konstitusi wanita. Pada wanita tipe asthenic, ada dominasi pertumbuhan tubuh memanjang dengan batang tubuh sempit. Kerangkanya sempit dan ringan. Tulang belakang sering membentuk kifosis di daerah servikotoraks, akibatnya tubuh membungkuk ke depan. Sudut kemiringan panggul adalah 44,8, lordosis lumbal adalah 4,3 cm, indeks massa tubuh rendah.

Pada wanita tipe hiperstenik, dimensi tubuh sebagian besar lebar. Kerangkanya lebar dan kuat. Ada peningkatan lordosis lumbal fisiologis, akibatnya tubuh miring ke belakang. Sudut kemiringan panggul adalah 46,2°, lordosis lumbal adalah 4,7 cm.

Dengan tipe konstitusi normosthenik, kehamilan dan persalinan berjalan normal.

Perlu diperhatikan bentuk belah ketupat Michaelis. Jadi, dengan panggul rachitic yang datar, titik atas belah ketupat sering kali bertepatan dengan dasar segitiga atas. Dengan panggul yang berkontraksi miring, titik lateral belah ketupat bergeser sesuai dengan itu - satu lebih tinggi, yang lain lebih rendah.

Penatalaksanaan persalinan dengan panggul sempit

Perjalanan dan penanganan persalinan dengan panggul sempit tidak hanya bergantung dan tidak terlalu bergantung pada pengurangan ukurannya (tidak termasuk derajat III dan IV penyempitan absolut dengan konjugat sejati 7-5 cm atau kurang), tetapi juga pada berat janin, atau lebih tepatnya, kepalanya, konfigurasinya, serta aktivitas persalinan yang cukup. Untuk ini harus ditambahkan kebutuhan untuk pengawetan kandung kemih janin secara maksimal, karena keluarnya air ketuban sebelum waktunya menyebabkan komplikasi yang ditunjukkan di atas dan secara signifikan memperburuk hasil persalinan bagi ibu dan janin. Sebagian besar kelahiran dengan penyempitan derajat I dari panggul yang umumnya menyempit dan datar secara seragam (jika kita mengecualikan kemungkinan patologi bersamaan) berakhir secara spontan dengan kelahiran janin hidup cukup bulan pada 75-85% dan bahkan 90%. Namun, saat ini, karena meningkatnya jumlah janin besar, perbedaan klinis relatif mungkin lebih sering muncul, yang memerlukan persalinan operatif per vaginam - penggunaan forsep obstetrik atau ekstraktor vakum (sebaiknya yang akhir pekan).

Untuk tujuan persalinan, sejumlah negara masih menawarkan dan menggunakan operasi dilatasi panggul - simfisiotomi subkutan dan pubiotomi, yang tidak digunakan di negara kita.

Jika ditemukan ketidaksesuaian absolut, persalinan dilakukan melalui operasi caesar. Pada tingkat penyempitan kedua, persalinan spontan mungkin dilakukan jika kepala kecil, maka panggul mungkin cukup fungsional. Dalam kasus ini, sangat penting untuk menghindari kehamilan lewat waktu dan perkembangan kelemahan aktivitas persalinan. Melaksanakan persalinan dengan panggul yang umumnya menyempit dan datar merupakan tugas yang sangat penting bagi dokter; jalannya persalinan biasanya sulit, persalinan spontan mungkin dilakukan pada sekitar setengah dari kasus.

Bahasa Indonesia: Saat memantau wanita hamil, dokter harus memperhitungkan ciri-ciri panggul sempit yang disebutkan di atas, kemampuan fungsionalnya dibandingkan dengan berat janin dan segera merawat wanita tersebut di rumah sakit bersalin. Untuk tujuan ini, bersama dengan mengukur panggul dan berat janin, perlu juga menggunakan beberapa tanda lain yang mencirikan kemampuan fungsional - pemeriksaan ultrasonografi, tanda Hofmeyer-Muller dengan penggunaan yang hati-hati. Tidak disarankan untuk menggunakan metode Hofmeyer-Muller, menggunakan tes fungsional yang serupa (lebih aman dan fisiologis) dalam persalinan, meminta wanita yang akan melahirkan untuk mengejan 2-3 kali, biasanya dengan dilatasi serviks yang signifikan atau lengkap selama kontraksi dengan tangan dokter dimasukkan ke dalam vagina. Tidak adanya kemajuan kepala atau, sebaliknya, penurunannya yang diketahui menunjukkan kapasitas fungsional panggul yang berbeda.

Tanda kedua - Vasten-Henkel, menurut pendapat sebagian besar dokter kandungan, sangat penting, dan ini harus disetujui. Penting untuk dicatat bahwa penggunaannya sangat berharga ketika kepala terfiksasi setidaknya oleh sebagian kecil di pintu masuk panggul, ketuban telah pecah dan ada aktivitas persalinan yang baik. Perlu dipertimbangkan bahwa tanda Vasten-Henkel sangat indikatif dan dokter kandungan dapat menggunakannya berulang kali dalam dinamika jalannya persalinan, mulai dari kepala berdiri oleh sebagian kecil hingga mencapai sebagian besar dan melewati garis ini, setelah itu akan menjadi sangat jelas bahwa penyempitan utama panggul oleh dimensi terbesarnya telah diatasi. Karena tanda ini tidak memberikan orientasi yang meyakinkan ketika kepala berdiri di atas pintu masuk panggul atau di pintu masuk panggul, lebih tepat dalam kasus ini untuk berbicara bukan tentang tanda itu sendiri, tetapi tentang apakah ada kepala yang menjorok di atas pubis atau tidak. Namun, dengan beberapa insersi kepala yang salah (posisi lurus tinggi dari sutura sagital - posisi oksipito-sakral - dengan pelvis yang menyempit secara melintang"; inklinasi anterior-parietal - dengan pelvis datar-rakitis; presentasi wajah) tanda Vasten tidak memberikan orientasi yang benar tentang hubungan antara kepala dan pelvis. Lebih sering tampak negatif, meskipun keseimbangan fungsional belum ditentukan.

Dokter kandungan harus ingat bahwa perjalanan klinis persalinan dengan panggul sempit lebih lama dari biasanya, dan semakin lama, semakin besar derajat penyempitan panggul, semakin jelas perbedaan klinis antara kepala dan panggul selama persalinan. Hal ini dijelaskan oleh waktu yang dibutuhkan untuk mengembangkan mekanisme yang melekat pada setiap jenis panggul. Aktivitas persalinan dan konfigurasi kepala yang cukup juga diperlukan. Kesulitan dalam pembentukan kepala dan mekanisme persalinan, durasi proses ini menyebabkan kelelahan wanita saat melahirkan. Yang paling tidak menguntungkan dalam hal ini adalah panggul datar yang umumnya menyempit dengan durasi persalinan hingga 1-2 hari, dengan insersi posterior-parietal lebih sering berkembang, yang kurang menguntungkan untuk kemajuan kepala. Dengan panggul yang menyempit secara melintang dan posisi sutura sagital yang tinggi dan lurus, yang dianggap menguntungkan untuk bentuk panggul ini, kepala sering melewati seluruh panggul dalam ukuran lurus.

Perlu diperhatikan bahwa saat ini, di antara panggul sempit, yang paling umum adalah panggul yang menyempit secara melintang dengan penurunan ukuran langsung bagian lebar rongga panggul kecil. Mari kita ingat bahwa bagian lebar rongga panggul kecil disebut bagian itu, yang terletak di bawah bidang masuk, atau lebih tepatnya di belakang bidang masuk. Bagian ini menempati ruang yang dibatasi di depan oleh garis melintang yang membagi permukaan bagian dalam simfisis pubis menjadi dua bagian yang sama, di belakang - oleh garis sambungan vertebra sakral II dan III, di samping - oleh bagian tengah bagian bawah asetabulum artikular. Garis yang menghubungkan semua formasi yang terdaftar adalah lingkaran yang sesuai dengan bidang bagian lebar panggul kecil.

Dimensi berikut ditentukan pada bidang ini:

1. lurus - dari tepi atas vertebra sakral ketiga ke tengah permukaan dalam simfisis pubis, normalnya 13 cm;
2. melintang antara titik tengah acetabulum, sama dengan 12,5 cm;
3. miring - dari tepi atas takik skiatik mayor di satu sisi ke alur otot obturator di sisi yang berlawanan, sama dengan 13,5 cm.

Di sini kita juga harus menyebutkan konsep bidang bagian sempit rongga panggul, yang sangat penting bagi kebidanan. Bagian sempit rongga panggul adalah ruang yang terletak di antara bidang bagian lebarnya dan bidang pintu keluar. Bagian ini memiliki titik-titik pembatas berikut: di depan - tepi bawah simfisis pubis, di belakang - bagian atas sakrum; di samping - ujung spina iskia. Garis yang menghubungkan formasi yang disebutkan di atas adalah lingkaran, yang sesuai dengan bidang bagian sempit panggul.

Pesawat ini memiliki dimensi sebagai berikut:

1. lurus - dari atas sakrum ke tepi bawah simfisis pubis, normalnya 11,5 cm;
2. melintang - garis yang menghubungkan spina iskiadika, ukurannya 10,5 cm.

Bila ibu bersalin merasa lelah, ia perlu diberi obat tidur-istirahat. Kami mematuhi obat tidur-istirahat yang diberikan setelah 14-16 jam persalinan, dan bagi ibu bersalin yang mengalami beban somatik atau toksikosis lanjut, bahkan lebih awal, bila mereka merasa lelah, terutama pada malam hari dan sore hari. Durasi tidur diberikan selama 3-4 hingga 6 jam, tergantung pada situasi obstetrik, khususnya kondisi kantung ketuban dan lamanya periode anhidrat, serta ada atau tidaknya peningkatan suhu tubuh selama persalinan. Dianjurkan untuk menggunakan antispasmodik selama persalinan.

Seringkali, perkembangan kelemahan aktivitas persalinan menyebabkan perlunya stimulasi persalinan, yang dianggap dapat diterima hanya jika tidak ada tanda-tanda peregangan berlebihan pada segmen bawah rahim. Saat melakukan persalinan dengan penggunaan agen perangsang persalinan, perlu memperhatikan tingkat ketidaksesuaian ringan dengan latar belakang stimulasi persalinan atau, jika ditemukan alur batas tinggi Schatz-Unterberger, untuk menghentikan pemberian agen oksitosis pada waktunya. Pada tahap kedua persalinan, penggunaan perban Verbov dapat diterapkan.

Dengan tingkat kehati-hatian tertentu, jika aktivitas persalinan lemah dengan kontraksi panggul tingkat pertama dan tanpa agen oksitosis, latar belakang estrogen (pada eter) - glukosa-vitamin-kalsium dapat digunakan terlebih dahulu, diikuti oleh, setelah 1/2-1 jam, stimulasi persalinan biasa (minyak jarak 30 ml, enema pembersih, kina 0,05 g 4 kali, hingga 6-8 bubuk kina setiap 15 menit). Keputusan untuk mengaktifkan persalinan pada wanita yang telah melahirkan berulang kali dan telah melahirkan berkali-kali harus dibuat secara ketat, dengan mempertimbangkan penipisan segmen bawah dan ancaman rupturnya dan hanya jika tidak ada perbedaan yang jelas antara kepala dan panggul ibu.

Penting untuk mencegah hipoksia janin selama persalinan. Taktik hamil yang sebelumnya sangat konservatif kini telah digantikan oleh taktik yang kurang konservatif, untuk menghindari kerusakan pada tubuh ibu, guna memperoleh bayi baru lahir yang hidup dan sehat. Salah satu metode persalinan yang paling lembut adalah operasi caesar. Operasi ini terutama diindikasikan dalam kasus kombinasi panggul yang secara anatomis sempit dengan penyisipan kepala yang tidak benar, serta pada panggul yang menyempit di rongga pintu keluar panggul (kifotik dan berbentuk corong), pada presentasi sungsang janin, terutama yang besar dan pada wanita tua primipara, dengan adanya bekas luka di rahim.