Kehamilan kembar - Manajemen

Pasien dengan kehamilan ganda sebaiknya lebih sering mengunjungi klinik antenatal dibandingkan dengan kehamilan tunggal: 2 kali sebulan hingga usia kandungan 28 minggu (ketika surat keterangan tidak mampu bekerja karena hamil dan melahirkan dikeluarkan), setelah usia kandungan 28 minggu - 1 kali dalam 7-10 hari. Konsultasi dengan terapis diperlukan 3 kali selama kehamilan.

Mengingat meningkatnya kebutuhan akan makanan berkalori, protein, mineral, dan vitamin selama kehamilan kembar, perhatian khusus harus diberikan untuk mendidik ibu hamil tentang masalah gizi seimbang yang tepat. Berbeda dengan kehamilan tunggal, kenaikan berat badan total sebesar 20–22 kg dianggap optimal selama kehamilan kembar.

Wanita hamil dengan kehamilan kembar diresepkan terapi antianemia mulai minggu ke-16 hingga ke-20 (pemberian obat yang mengandung zat besi secara oral dengan dosis 60–100 mg/hari dan asam folat sebesar 1 mg/hari selama 3 bulan).

Untuk mencegah kelahiran prematur, ibu hamil dengan kehamilan kembar dianjurkan untuk membatasi aktivitas fisik dan menambah durasi istirahat siang hari (tiga kali selama 1–2 jam). Indikasi penerbitan surat keterangan sakit diperluas.

Untuk memprediksi kelahiran prematur, perlu dilakukan pemeriksaan kondisi serviks. Metode yang dipilih adalah servikografi transvaginal, yang memungkinkan, selain menilai panjang serviks, untuk menentukan kondisi ostium uteri internum, yang tidak mungkin dilakukan dengan pemeriksaan manual. Periode gestasi dari 22–24 hingga 25–27 minggu dianggap “kritis” bagi wanita hamil dengan kehamilan ganda dalam hal risiko kelahiran prematur. Dengan panjang serviks ≤34 mm pada usia kehamilan 22–24 minggu, risiko kelahiran prematur sebelum usia kehamilan 36 minggu meningkat; kriteria risiko kelahiran prematur pada usia kehamilan 32–35 minggu adalah panjang serviks ≤27 mm, dan kriteria risiko kelahiran prematur “dini” (sebelum usia kehamilan 32 minggu) adalah ≤19 mm.

Pemantauan ultrasonografi dinamis yang cermat diperlukan untuk diagnosis dini hambatan pertumbuhan janin.

Selain fetometri, pada kasus kehamilan ganda, serta pada kasus kehamilan tunggal, penilaian kondisi janin (kardiotokografi, aliran darah Doppler pada sistem ibu-plasenta-janin, profil biofisik) sangat penting untuk mengembangkan taktik manajemen kehamilan dan persalinan. Penentuan jumlah cairan ketuban (polihidramnion dan oligohidramnion) pada kedua amnion sangat penting.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penanganan transfusi darah feto-fetal

Metode pilihan dalam penanganan transfusi darah feto-fetal yang parah adalah koagulasi laser endoskopik pada pembuluh darah plasenta yang beranastomosis di bawah kendali ekografi (teknik "sonoendoskopi"). Efektivitas terapi koagulasi laser endoskopik untuk SFFG (kelahiran minimal satu anak hidup) adalah 70%. Metode ini melibatkan pemasukan fetoskop transabdominal ke dalam rongga amnion janin penerima. Kombinasi pemantauan ultrasonografi dan inspeksi visual langsung melalui fetoskop memungkinkan pemeriksaan lempeng korionik di sepanjang seluruh septum interfetal, deteksi dan koagulasi pembuluh darah yang beranastomosis. Intervensi bedah diakhiri dengan drainase cairan ketuban hingga jumlahnya kembali normal. Dengan bantuan koagulasi laser endoskopik, kehamilan dapat diperpanjang rata-rata 14 minggu, yang menyebabkan penurunan kematian janin intrauterin dari 90 menjadi 29%.

Taktik alternatif untuk menangani wanita hamil dengan SFFH yang parah ketika koagulasi laser pada pembuluh plasenta yang beranastomosis tidak memungkinkan adalah dengan mengalirkan cairan ketuban berlebih dari rongga ketuban janin penerima. Metode pengobatan paliatif ini, yang dapat digunakan berulang kali selama kehamilan, meskipun tidak menghilangkan penyebab SFFH, membantu mengurangi tekanan intra-amnion dan dengan demikian kompresi, sebagai aturan, tali pusat yang melekat pada membran dan pembuluh superfisial plasenta, yang sampai batas tertentu memperbaiki kondisi janin donor dan janin penerima. Efek positif dari amniodrainase termasuk perpanjangan kehamilan sebagai akibat dari penurunan volume intrauterin.

Efektivitas amniodrainase yang dilakukan di bawah kendali USG adalah 30–83%. Perbedaan utama dan terpenting dalam hasil perinatal antara koagulasi laser endoskopik dan amniodrainase berulang adalah frekuensi gangguan neurologis pada anak-anak yang bertahan hidup (masing-masing 5 versus 18–37%).

Perfusi arteri terbalik

Perfusi arteri terbalik pada bayi kembar merupakan patologi yang hanya terjadi pada kehamilan monokorionik dan dianggap sebagai manifestasi FTD yang paling menonjol. Patologi ini didasarkan pada gangguan perfusi vaskular, yang mengakibatkan satu janin (penerima) berkembang dengan mengorbankan janin donor karena adanya anastomosis arterio-arteri umbilikalis. Dalam kasus ini, janin donor ("pompa"), sebagai aturan, tidak memiliki anomali struktural, tetapi tanda-tanda hidrokel terdeteksi. Janin penerima ("parasit") selalu memiliki beberapa anomali yang tidak sesuai dengan kehidupan: kepala dan jantung mungkin tidak ada, atau cacat signifikan pada organ-organ ini terdeteksi (jantung rudimenter). Prognosis untuk janin donor juga tidak menguntungkan: jika tidak ada koreksi intrauterin, angka kematian mencapai 50%. Satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa janin donor adalah dengan melakukan fetisida pada janin penerima (ligasi tali pusat).

Kematian intrauterin salah satu janin

Kematian intrauterin salah satu janin pada kehamilan ganda dapat terjadi pada usia kehamilan berapa pun, yang mengakibatkan "kematian" satu sel telur pada trimester pertama (20% kasus) dan perkembangan yang disebut "janin kertas" pada trimester kedua kehamilan. Frekuensi rata-rata kematian satu atau kedua janin pada tahap awal kehamilan adalah 5% (2% pada kehamilan tunggal). Frekuensi kematian intrauterin akhir (pada trimester kedua dan ketiga kehamilan) salah satu janin adalah 0,5–6,8% pada kehamilan kembar dan 11–17% pada kehamilan kembar tiga. Penyebab utama kematian intrauterin akhir meliputi plasentasi monokorionik janin (FFP), dan pada plasentasi bikorionik, retardasi pertumbuhan janin/fetus dan insersi membran tali pusat. Frekuensi kematian janin intrauterin pada kembar monokorionik 2 kali lebih tinggi daripada pada kehamilan ganda bikorionik.

Jika salah satu janin meninggal pada trimester pertama kehamilan, dalam 24% kasus janin kedua juga dapat meninggal atau keguguran. Namun, dalam sebagian besar kasus mungkin tidak ada efek buruk pada perkembangan janin kedua.

Jika salah satu janin meninggal pada trimester II-III kehamilan, penghentian kehamilan prematur mungkin terjadi karena pelepasan sitokin dan prostaglandin oleh plasenta yang "mati". Kerusakan otak juga menimbulkan risiko besar bagi janin yang masih hidup, karena hipotensi berat akibat redistribusi darah ("perdarahan") dari janin yang hidup ke kompleks fetoplasenta janin yang meninggal.

Dalam kasus kematian intrauterin salah satu janin pada kembar dikorionik, taktik optimal dianggap sebagai perpanjangan kehamilan. Dalam kasus plasentasi monokorionik, satu-satunya cara untuk menyelamatkan janin yang masih hidup adalah operasi caesar yang dilakukan sesegera mungkin setelah kematian salah satu janin, ketika otak janin yang masih hidup belum rusak. Dalam kasus kematian intrauterin salah satu janin pada kembar monokorionik pada tahap awal (sebelum viabilitas tercapai), metode pilihan dianggap sebagai oklusi segera tali pusat janin yang mati.

Kelainan kongenital perkembangan janin

Taktik penanganan kehamilan ganda yang tidak sesuai dengan anomali kongenital perkembangan janin bergantung pada derajat cacat, usia gestasi janin pada saat diagnosis dan, yang terpenting, jenis plasentasi. Dalam kasus kembar bikorionik, fetisida selektif pada janin yang terkena dapat dilakukan (pemberian kalium klorida intrakardiak di bawah kendali USG), namun, mengingat sifat prosedur invasif yang tidak aman, dalam kasus kematian mutlak cacat (misalnya, anensefali), masalah taktik ekspetasi harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko prosedur pada janin kedua.

Pada plasentasi monokorionik, keberadaan anastomosis transplasenta interfetal menyingkirkan kemungkinan pembunuhan janin secara selektif dengan menggunakan kalium klorida karena adanya risiko kalium klorida masuk ke dalam sirkulasi janin yang sakit atau berdarah ke dalam pembuluh darah janin yang hidup.

Dalam kasus kembar monokorionik, metode lain untuk membunuh janin yang sakit digunakan: penyuntikan alkohol murni ke bagian intra-abdominal arteri umbilikalis, ligasi tali pusat selama fetoskopi, koagulasi laser endoskopi, pengenalan kumparan trombogenik di bawah kendali ekografik, embolisasi janin yang sakit. Taktik optimal untuk menangani kembar monokorionik dengan ketidaksesuaian sehubungan dengan anomali perkembangan bawaan dianggap sebagai penyumbatan pembuluh darah umbilikalis janin yang sakit.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kembar siam

Patologi ini khas untuk kehamilan monokorionik monoamniotik. Frekuensinya adalah 1% dari kembar monokorionik.

Jenis-jenis fusi yang paling umum meliputi torakopagus (fusi pada area dada), omphalopagus (fusi pada area pusar dan tulang rawan prosesus xiphoid), kraniopagus (fusi bagian-bagian tengkorak yang homologus), pygopagus dan ischiopagus (fusi bagian lateral dan bagian bawah tulang ekor dan sakrum), serta divergensi tidak lengkap: bifurkasi hanya pada satu bagian tubuh.

Prognosis untuk kembar siam bergantung pada lokasi dan tingkat keterhubungan, serta adanya cacat perkembangan yang menyertainya. Dalam hal ini, untuk lebih akurat menetapkan potensi kelangsungan hidup anak-anak dan pemisahan mereka, selain USG, perlu dilakukan metode penelitian tambahan seperti ekokardiografi dan pencitraan resonansi magnetik (MRI).

Penanganan kehamilan pada kasus bayi kembar yang terdiagnosis melalui intrauterin terdiri dari penghentian kehamilan jika diagnosis ditegakkan pada tahap awal kehamilan. Jika pemisahan bayi baru lahir melalui pembedahan memungkinkan dan ibu setuju, taktik ekspetasi diikuti hingga janin mencapai viabilitas.

Patologi kromosom pada kehamilan ganda dizigotik (pada masing-masing janin) diamati dengan frekuensi yang sama seperti pada kehamilan tunggal, sehingga kemungkinan setidaknya satu janin terkena dampaknya menjadi dua kali lipat.

Pada bayi kembar identik, risiko kelainan kromosom sama seperti pada kehamilan tunggal, dan pada sebagian besar kasus, kedua janin terpengaruh.

Jika taktik penanganan kehamilan pada bayi kembar dengan diagnosis trisomi pada kedua janin tidak ambigu - penghentian kehamilan, maka jika terjadi ketidaksesuaian janin berkenaan dengan patologi kromosom, maka pembunuhan janin yang sakit secara selektif atau perpanjangan kehamilan tanpa intervensi apa pun dapat dilakukan. Taktik tersebut sepenuhnya didasarkan pada risiko relatif pembunuhan janin yang selektif, yang dapat menyebabkan keguguran, kelahiran prematur, dan juga kematian janin yang sehat. Masalah perpanjangan kehamilan dengan melahirkan anak yang diketahui sakit harus diputuskan dengan mempertimbangkan keinginan wanita hamil dan keluarganya.

Kursus dan manajemen tenaga kerja

Perjalanan persalinan pada kehamilan ganda ditandai dengan tingginya frekuensi komplikasi: kelemahan persalinan primer dan sekunder, pecahnya ketuban prematur, prolaps tali pusat dan bagian kecil janin [18]. Salah satu komplikasi serius pada periode intranatal adalah pelepasan prematur plasenta janin pertama atau kedua. Penyebab solusio plasenta setelah kelahiran janin pertama dianggap sebagai penurunan cepat volume rahim dan penurunan tekanan intrauterin, yang sangat berbahaya pada kembar monokorionik.

Komplikasi intranatal yang langka (1 dari 800 kehamilan kembar), tetapi serius adalah tubrukan janin dengan presentasi bokong pada janin pertama dan presentasi kepala pada janin kedua. Dalam kasus ini, kepala salah satu janin menempel pada kepala janin kedua dan keduanya secara bersamaan memasuki pintu masuk panggul kecil. Jika terjadi tubrukan kembar, metode yang dipilih adalah operasi caesar darurat.

Pada masa nifas dan awal masa nifas, akibat peregangan rahim yang berlebihan, dapat terjadi pendarahan hipotonik.

Metode persalinan untuk bayi kembar tergantung pada presentasi janin. Metode persalinan yang optimal untuk presentasi kepala kedua janin dianggap melahirkan melalui jalan lahir alami, dan untuk presentasi melintang janin pertama - operasi caesar. Presentasi bokong janin pertama pada wanita primipara juga dianggap sebagai indikasi untuk operasi caesar.

Bila janin pertama presentasi kepala dan janin kedua presentasi bokong, metode yang dipilih adalah melahirkan melalui jalan lahir alami. Selama persalinan, rotasi eksternal janin kedua dapat dilakukan, dengan pemindahannya ke presentasi kepala di bawah kendali pemeriksaan ultrasonografi.

Posisi melintang janin kedua saat ini banyak dijadikan pertimbangan dokter spesialis kandungan dan kebidanan sebagai indikasi dilakukannya operasi caesar pada janin kedua, meski dengan kualifikasi dokter yang memadai, gabungan rotasi janin kedua ke arah kaki dengan pencabutan berikutnya tidak menimbulkan kesulitan tertentu.

Pengetahuan yang jelas tentang jenis plasentasi sangat penting untuk menentukan taktik manajemen persalinan, karena pada kembar monokorionik, bersama dengan frekuensi transfusi darah feto-fetal antenatal yang tinggi, ada risiko tinggi transfusi intranatal akut, yang dapat berakibat fatal bagi janin kedua (hipovolemia akut berat dengan kerusakan otak berikutnya, anemia, kematian intranatal), oleh karena itu, kemungkinan melahirkan pasien dengan kembar monokorionik melalui operasi caesar tidak dapat dikesampingkan.

Risiko kematian perinatal terbesar dikaitkan dengan kelahiran bayi kembar monokorionik monoamniotik, yang memerlukan pemantauan ultrasonografi yang sangat cermat terhadap pertumbuhan dan kondisi janin, di mana, selain komplikasi spesifik yang melekat pada bayi kembar monokorionik, torsi tali pusat sering diamati. Metode persalinan yang optimal untuk jenis kehamilan ganda ini dianggap sebagai operasi caesar pada usia kehamilan 33–34 minggu. Operasi caesar juga digunakan untuk melahirkan bayi kembar siam jika komplikasi ini didiagnosis terlambat.

Selain itu, indikasi untuk operasi caesar terencana pada bayi kembar dianggap sebagai peregangan rahim yang berlebihan akibat anak yang besar (berat janin total 6 kg atau lebih) atau polihidramnion. Pada kehamilan dengan tiga janin atau lebih, persalinan dengan operasi caesar pada usia kehamilan 34–35 minggu juga diindikasikan.

Saat melakukan persalinan melalui jalan lahir alami, kondisi pasien perlu dipantau secara cermat dan aktivitas jantung kedua janin terus dipantau. Jika terjadi kehamilan ganda, sebaiknya persalinan dilakukan dengan posisi ibu berbaring miring untuk menghindari perkembangan sindrom kompresi vena cava inferior.

Setelah kelahiran anak pertama, pemeriksaan obstetrik eksternal dan pemeriksaan vagina dilakukan untuk memperjelas situasi obstetrik dan posisi janin kedua. Dianjurkan juga untuk melakukan pemeriksaan USG.

Saat janin berada pada posisi memanjang, kantung ketuban terbuka, perlahan-lahan melepaskan cairan ketuban; persalinan kemudian berlangsung seperti biasa.

Pertanyaan tentang operasi caesar saat persalinan pada kehamilan kembar juga dapat muncul karena alasan lain: kelemahan persalinan yang terus-menerus, prolaps bagian kecil janin, lilitan tali pusat pada presentasi kepala, gejala hipoksia akut pada salah satu janin, solusio plasenta, dan sebagainya.

Selama kelahiran kembar, penting untuk mencegah pendarahan pada periode plasenta dan pascapersalinan.

Pendidikan pasien

Setiap pasien dengan kehamilan ganda harus menyadari pentingnya diet lengkap dan seimbang (3500 kkal per hari), dengan perhatian khusus diberikan pada kebutuhan penggunaan preparat besi secara profilaksis.

Pasien dengan kehamilan kembar harus mengetahui bahwa kenaikan berat badan total selama kehamilan harus setidaknya 18–20 kg, sedangkan kenaikan berat badan pada paruh pertama kehamilan (setidaknya 10 kg) penting untuk memastikan pertumbuhan fisiologis janin.

Semua pasien dengan kehamilan ganda harus diberi tahu tentang kemungkinan komplikasi utama, terutama keguguran. Perlu dijelaskan kepada wanita tersebut tentang perlunya mengikuti aturan perlindungan, termasuk mengurangi aktivitas fisik, istirahat siang wajib (tiga kali selama 1-2 jam).

Ibu hamil dengan bayi kembar monokorionik harus menjalani pemeriksaan sistematis, termasuk USG, lebih sering daripada bayi kembar dikorionik, untuk mendeteksi tanda-tanda awal sindrom transfusi antarkembar. Pasien-pasien ini harus diberi tahu tentang kemungkinan koreksi bedah komplikasi ini.