Manajemen persalinan normal

Banyak rumah sakit kebidanan menawarkan persalinan dengan pasangan, persalinan, dan pemulihan pascapersalinan di ruangan yang sama bersama suami atau kerabat. Para suami tinggal bersama pasangan dan bayi yang baru lahir hingga keluar dari rumah sakit.

Beberapa rumah sakit bersalin memiliki ruang prenatal dan ruang bersalin terpisah, tempat ibu dipindahkan untuk melahirkan. Ayah bayi atau kerabat lainnya mungkin diminta untuk menemani ibu ke ruang bersalin. Di sana, area perineum dirawat dan jalan lahir dipisahkan dengan popok steril. Setelah melahirkan, ibu dapat tetap berada di ruangan tersebut, atau ia dapat dipindahkan ke ruang pascanatal terpisah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pereda nyeri saat persalinan normal

Pereda nyeri meliputi jenis anestesi berikut: anestesi regional, blok pudendal, infiltrasi perineum, dan anestesi umum. Opioid dan anestesi lokal umumnya digunakan. Obat-obatan ini melewati plasenta dan harus diberikan dalam dosis kecil dalam waktu satu jam sebelum melahirkan untuk menghindari efek toksik pada neonatus (misalnya, depresi SSP dan bradikardia). Opioid saja tidak memberikan analgesia yang memadai dan karenanya digunakan dalam kombinasi dengan anestesi. Anestesi regional melibatkan suntikan epidural lumbal anestesi lokal. Anestesi epidural semakin banyak digunakan untuk persalinan dan melahirkan, termasuk operasi caesar. Anestesi ini pada dasarnya telah menggantikan blok pudendal dan paraservikal. Suntikan epidural menggunakan anestesi lokal (misalnya, bupivakain), yang memiliki durasi kerja lebih lama dan onset kerja lebih lambat daripada obat yang digunakan untuk anestesi pudendal (misalnya, lidokain). Bentuk anestesi regional lainnya meliputi suntikan kaudal (ke dalam kanal sakral), yang jarang digunakan, dan suntikan spinal (ke dalam ruang subaraknoid paraspinal). Anestesi spinal dapat digunakan untuk operasi caesar, tetapi jarang digunakan untuk melahirkan normal karena efeknya yang singkat (tidak diinginkan saat persalinan); ada risiko kecil sakit kepala pascaoperasi.

Saat menggunakan anestesi spinal, pasien harus selalu diawasi, dan tanda-tanda vital harus dipantau setiap 5 menit untuk mendeteksi dan mengobati kemungkinan hipotensi.

Anestesi pudendal jarang digunakan karena analgesia epidural banyak digunakan. Anestesi pudendal melibatkan penyuntikan anestesi lokal melalui dinding vagina sehingga anestesi menyelimuti saraf pudendal. Anestesi ini membius bagian bawah vagina, perineum, dan sepertiga bagian bawah vulva; bagian atas vulva tidak dibius. Anestesi pudendal adalah metode yang aman dan sederhana untuk persalinan spontan tanpa komplikasi jika wanita ingin mengejan atau jika persalinan sedang berlangsung dan tidak ada waktu untuk anestesi epidural.

Infiltrasi perineum biasanya dilakukan dengan anestesi. Metode ini tidak seefektif dan lebih jarang digunakan daripada anestesi pudendal. Anestesi paraservikal semakin jarang digunakan dalam persalinan karena menyebabkan bradikardia pada janin pada lebih dari 15% kasus. Anestesi ini lebih sering digunakan untuk aborsi pada trimester pertama atau awal trimester kedua kehamilan. Teknik ini melibatkan pemberian 5-10 ml lidokain 1% secara paraservikal pada posisi jam 3 dan 9; efek analgesiknya bekerja singkat.

Anestesi umum dilakukan dengan menggunakan anestesi inhalasi (misalnya, isoflurana) dan dapat menyebabkan depresi pada ibu dan janin; oleh karena itu, obat ini tidak direkomendasikan untuk persalinan rutin.

Nitrous oxide 40% dengan oksigen jarang digunakan untuk analgesia selama persalinan per vaginam dengan kedalaman yang memungkinkan kontak pasien dipertahankan. Sodium thiopental diberikan secara intravena dengan obat lain (misalnya, suksinilkolin, nitrous oxide dengan oksigen) untuk anestesi umum untuk operasi caesar; sodium thiopental sendiri tidak memberikan analgesia yang memadai. Sodium thiopental memiliki durasi kerja yang pendek. Ketika digunakan, obat terkonsentrasi di hati janin, mencegah akumulasi di sistem saraf pusat; dosis tinggi dapat menyebabkan depresi neonatal. Diazepam kadang-kadang digunakan; namun, dosis besar yang diberikan secara intravena kepada wanita hamil sebelum melahirkan dapat menyebabkan hipotensi, hipotermia, skor Apgar rendah, memburuknya respons metabolik terhadap stres dingin, dan depresi neurologis pada neonatus. Penggunaan obat-obatan ini terbatas, tetapi digunakan selama forsep obstetrik, kelahiran sungsang, bayi kembar dan operasi caesar.

[ 5 ], [ 6 ]

Manfaat saat melahirkan

Pemeriksaan vagina dilakukan untuk menentukan posisi dan lokasi kepala janin. Ketika serviks telah sepenuhnya terbuka dan melebar, wanita tersebut diminta untuk mengejan setiap kali berkontraksi sehingga kepala melewati jalan lahir dan keluar melalui vulva. Ketika sekitar 3 atau 4 cm kepala keluar dari celah kelamin pada wanita nulipara (sedikit kurang pada wanita multipara), metode digunakan untuk membantu memperlancar persalinan dan mengurangi risiko ruptur perineum. Jika perlu, dokter meletakkan tangan kiri di kepala bayi, yang mencegah ekstensi kepala prematur, dan ini berkontribusi pada pergerakannya yang lebih lambat. Pada saat yang sama, dokter meletakkan jari-jari tangan kanan yang ditekuk di perineum, menutupi celah kelamin yang terbuka dengannya. Untuk mendorong kepala, dokter dapat memberikan tekanan di area lengkung superciliary, dahi, atau dagu (manuver Ritgen yang dimodifikasi). Dokter kandungan-ginekolog mengatur pergerakan kepala untuk memastikan persalinan yang lambat dan aman.

Forsep atau ekstraktor vakum sering digunakan untuk melahirkan pada kala dua persalinan ketika persalinan berlangsung lama (misalnya, ketika ibu terlalu lelah untuk mengejan sepenuhnya). Forsep juga dapat digunakan ketika anestesi epidural menghentikan proses mengejan. Anestesi lokal biasanya tidak memengaruhi proses mengejan, jadi forsep atau ekstraktor vakum biasanya tidak digunakan kecuali jika ada komplikasi. Indikasi forsep dan ekstraktor vakum sama.

Episiotomi hanya dilakukan pada kasus-kasus yang mengancam ruptur perineum dan jika perineum mengganggu persalinan normal, biasanya dilakukan pada wanita primipara. Jika analgesia epidural tidak memadai, anestesi infiltratif lokal dapat digunakan. Episiotomi mencegah peregangan berlebihan dan kemungkinan ruptur jaringan perineum, termasuk ruptur sebelumnya. Sayatan lebih mudah diperbaiki daripada ruptur. Sayatan yang paling umum adalah di garis tengah, dari komisura posterior ke arah rektum. Ruptur sayatan ini dengan penangkapan sfingter atau rektum mungkin terjadi, tetapi jika ini segera didiagnosis, ruptur seperti itu berhasil diperbaiki dan mengalami penyembuhan yang baik.

Laserasi episiotomi yang melibatkan rektum dapat dicegah dengan menjaga kepala janin dalam posisi tertekuk dengan baik hingga tonjolan oksipital masuk ke bawah lengkung pubis. Episiopraktotomi (diseksi rektum yang disengaja) tidak direkomendasikan karena risiko fistula rektovaginal yang tinggi.

Jenis episiotomi lainnya adalah sayatan medial-lateral, yang dibuat dari bagian tengah komisura posterior pada sudut 45° di kedua sisi. Jenis episiotomi ini tidak meluas ke sfingter atau rektum, tetapi sayatan tersebut menyebabkan lebih banyak nyeri pada periode pascapersalinan dan membutuhkan waktu lebih lama untuk sembuh daripada episiotomi garis tengah. Dengan demikian, sayatan garis tengah lebih disukai untuk episiotomi. Akan tetapi, penggunaan episiotomi semakin berkurang di zaman modern karena tingginya risiko ruptur sfingter atau rektum.

Setelah kepala bayi lahir, tubuh bayi digenggam dengan bahu dalam posisi anteroposterior; tekanan lembut pada kepala janin membantu memposisikan bahu anterior di bawah simfisis. Jika tali pusat melilit leher, tali pusat dapat dijepit dan dibagi. Kepala diangkat perlahan ke atas dan bahu posterior keluar dari perineum; bagian tubuh lainnya dapat dikeluarkan dengan mudah. Hidung, mulut, dan faring disedot dengan spuit untuk mengeluarkan lendir dan cairan serta untuk memperlancar pernapasan. Dua klem dipasang pada tali pusat, tali pusat dibagi, dan klem plastik dipasang pada tunggul. Jika diduga ada kelainan pada janin atau neonatus, segmen tali pusat diikat lagi sehingga darah arteri dapat diambil untuk analisis gas. pH darah arteri normal adalah 7,157,20. Bayi ditempatkan di tempat tidur bayi yang hangat atau di perut ibu untuk adaptasi yang lebih baik.

Setelah bayi lahir, dokter meletakkan tangannya di dinding perut di area fundus uterus untuk mendeteksi kontraksinya; plasenta terlepas selama kontraksi pertama atau kedua, sering kali keluar darah karena plasenta yang terlepas. Wanita tersebut harus mengejan untuk membantu plasenta keluar. Jika ia tidak dapat mengejan dan terjadi pendarahan yang signifikan, plasenta dapat dikeluarkan dengan menekan dinding perut secara manual dan dengan melakukan tekanan ke bawah pada uterus. Manipulasi ini dapat dilakukan hanya jika uterus padat dan berkontraksi dengan baik, karena tekanan pada uterus yang lembek dapat menyebabkan eversinya. Jika prosedur ini tidak efektif, dokter menekan dengan tangannya di dinding perut di area sudut uterus yang jauh dari plasenta; tarikan pada tali pusat dihindari, karena ini dapat menyebabkan eversi uterus. Jika plasenta belum terlepas dalam waktu 45-60 menit, maka pemisahan dan ekstraksi plasenta secara manual dilakukan; dokter memasukkan seluruh tangannya ke dalam rongga uterus, memisahkan plasenta, dan kemudian mengeluarkannya. Pada kasus semacam ini, perlu dicurigai adanya ikatan plasenta yang terlalu kuat (plasenta akreta).

Plasenta harus diperiksa untuk mengetahui adanya cacat karena fragmen yang tertinggal di rahim dapat menyebabkan perdarahan atau infeksi. Jika plasenta tidak keluar sepenuhnya, rongga rahim diperiksa secara manual. Beberapa dokter kandungan memeriksa rahim setelah setiap persalinan. Namun, hal ini tidak direkomendasikan dalam praktik rutin. Agen oksitosin (oksitosin 10 U intramuskular atau sebagai infus 20 U/1000 ml salin dengan kecepatan 125 ml/jam) diberikan segera setelah plasenta lahir. Hal ini dapat meningkatkan kontraktilitas rahim. Oksitosin tidak boleh digunakan sebagai bolus intravena karena dapat terjadi aritmia jantung.

Jalan lahir harus diperiksa untuk melihat ada tidaknya robekan serviks; robekan yang ada harus dijahit; luka episiotomi harus dijahit. Jika ibu dan bayi sehat, mereka dapat tetap bersama. Banyak ibu ingin segera mulai menyusui setelah melahirkan, dan ini harus didorong. Ibu, bayi, dan ayah harus tetap bersama di ruangan yang hangat dan terpisah selama satu jam atau lebih. Bayi kemudian dapat ditempatkan di kamar bayi atau ditinggalkan bersama ibu, tergantung pada keinginannya. Selama 1 jam setelah melahirkan, ibu harus dipantau secara ketat, termasuk memantau kontraksi rahim, memeriksa jumlah cairan berdarah dari vagina, dan mengukur tekanan darah. Waktu sejak lahirnya plasenta hingga 4 jam setelah melahirkan disebut tahap ke-4 persalinan; sebagian besar komplikasi, terutama pendarahan, terjadi selama waktu ini, dan oleh karena itu pengamatan yang cermat terhadap pasien diperlukan.

[ 7 ]