Penyebab keguguran endokrin

Bahkan 20 tahun yang lalu, kami percaya bahwa penyebab keguguran yang paling umum adalah gangguan endokrin dalam tubuh ibu, dan penyebab yang paling umum adalah hipofungsi ovarium. Selain itu, banyak penelitian menunjukkan bahwa ini adalah hipofungsi khusus, bentuk laten dari gangguan hormonal, yang terungkap hanya selama tes stres dan terkait dengan peningkatan beban hormon selama kehamilan.

Kesimpulan banyak peneliti ini terutama didasarkan pada uji diagnostik fungsional, yang menunjukkan bahwa sebagian besar wanita dengan keguguran berulang mengalami hipofungsi ovarium, yang ditandai dengan fase luteal (ILP) yang tidak lengkap dan siklus ovulasi dan anovulasi yang bergantian.

Dipercayai bahwa defisiensi progesteron menyebabkan transformasi sekresi endometrium yang tidak lengkap, yang akan mengakibatkan implantasi yang tidak lengkap dan, akhirnya, penghentian kehamilan. Insufisiensi fase luteal adalah istilah yang digunakan dalam penilaian morfologi endometrium pada periode pascaovulasi, paling sering pada akhir siklus pada hari ke-26 dari siklus 28 hari. Data yang ditemukan pada perbedaan antara perubahan morfologi dan hari siklus memungkinkan diagnosis ini dibuat. Data yang sangat menarik tentang masalah ini diperoleh oleh beberapa kelompok peneliti. Ditunjukkan bahwa kesalahan 1,81 hari dari waktu ovulasi menyebabkan diagnosis yang salah. Dimungkinkan untuk secara akurat menetapkan LPI morfologis hanya pada hari ke-3 atau lebih setelah tanggal pasti ovulasi.

Biopsi endometrium yang “dibaca” oleh lima ahli patologi berbeda menghasilkan lima interpretasi berbeda, yang mengarah pada interpretasi berbeda dari hasil ini oleh dokter dan, pada kenyataannya, perawatan yang berbeda. Selain itu, evaluasi ulang “buta” oleh ahli patologi yang sama terhadap data sebelumnya hanya menghasilkan 25% dari interpretasi yang sama.

Ditemukan pula bahwa pada wanita dengan fungsi reproduksi utuh, tanpa riwayat keguguran, biopsi endometrium serial menunjukkan 51,4% NLF pada satu siklus dan 26,7% pada siklus berikutnya.

Kekurangan korpus luteum tidak berperan besar dalam penghentian kehamilan. Berbagai percobaan dan pengamatan klinis telah membuktikan bahwa pengangkatan korpus luteum tidak selalu menyebabkan penghentian kehamilan. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa selama kehamilan, korpus luteum bukanlah satu-satunya sumber progesteron. Progesteron juga diproduksi di kelenjar adrenal, di korion, dan kemudian di plasenta.

Selain itu, serangkaian penelitian tentang penentuan kadar progesteron pada wanita yang mengalami keguguran telah menunjukkan bahwa diagnosis NLF berdasarkan kadar progesteron tidak lebih baik daripada penilaian morfologi endometrium.

Akan tetapi, meskipun mekanisme pembentukan NLF tidak terkait dengan kadar progesteron dalam kategori pasien ini, mekanisme penghentian kehamilan dikaitkan dengan perubahan yang terjadi pada endometrium sebagai akibat dari terganggunya proses transformasi sekretori yang disebabkan oleh produksi yang tidak mencukupi atau respons organ target yang tidak memadai terhadap progesteron. Di endometrium, terdapat keterbelakangan kelenjar, stroma, pembuluh darah, akumulasi glikogen, protein, faktor pertumbuhan yang tidak mencukupi, jumlah sitokin proinflamasi yang berlebihan, yang menyebabkan perkembangan sel telur yang tidak memadai dan, akibatnya, terjadi keguguran.

Pada sebagian besar wanita dengan keguguran berulang, kadar progesteron pada fase kedua siklus berada dalam kisaran normal, dan menurut uji diagnostik fungsional, terdapat NLF yang nyata.

Perkembangan NLF menunjukkan beberapa jalur atau faktor yang terlibat dalam proses patologis - penurunan hormon pelepas gonadotropin, penurunan hormon perangsang folikel, kadar hormon luteinisasi yang tidak memadai, steroidogenesis yang tidak memadai atau gangguan pada aparatus reseptor endometrium. Sulit untuk membayangkan bahwa seorang wanita dengan siklus teratur dan kehamilan yang mudah, dengan kadar progesteron normal (dalam banyak kasus), memiliki gangguan yang begitu parah dalam sistem pengaturan siklus menstruasi. Kemungkinan besar, masalahnya ada di endometrium, dalam kerusakan aparatus reseptornya. Dalam kasus gangguan pada hubungan reproduksi organ target, respons tubuh terhadap kadar hormon normal tidak mencukupi dan secara klinis (menurut tes diagnostik fungsional) manifestasi hipofungsi dapat dicatat.

Studi kami terhadap pasien dengan manifestasi klinis hipoplasia dan hipofungsi uterus menunjukkan bahwa pada sejumlah wanita, kadar hormon steroid dalam darah selama dinamika siklus menstruasi berada dalam kisaran normal. Hal ini memungkinkan kami untuk menetapkan adanya siklus menstruasi dua fase. Kandungan estradiol dalam plasma juga normal. Namun, terdapat perbedaan antara kadar estradiol dan nilai indeks kariopiknotik, yang mengarah pada asumsi tentang respons yang tidak memadai terhadap aksi hormon tersebut. Produksi progesteron juga sesuai dengan nilai normal, yaitu kandungan progesteron pada fase kedua siklus menunjukkan aktivitas steroidogenik penuh dari korpus luteum - 31,8-79,5 nmol/l. Ketika mempelajari keadaan fungsional endometrium pada pasien ini, ditemukan bahwa kandungan estradiol total dalam sitosol dan inti sel berkurang secara signifikan dengan kandungan normalnya dalam plasma, dan jumlah reseptor sitoplasma dan nuklir berkurang secara signifikan. Saat memeriksa wanita dengan keguguran berulang di akhir kehamilan, ditemukan bahwa pada fase proliferasi siklus, perubahan dalam penerimaan hormon seks tidak signifikan dibandingkan dengan yang terjadi pada wanita yang secara praktis sehat.

Perubahan tersebut terdiri dari peningkatan 2 kali lipat kandungan reseptor estrogen nuklir (p<0,05) dan peningkatan 3 kali lipat reseptor progesteron nuklir (p<0,05). Namun, perbedaan signifikan dalam penerimaan hormon seks antara wanita sehat dan wanita dengan keguguran berulang pada akhir masa kehamilan terungkap dalam fase sekresi siklus. Tingkat reseptor estrogen sitoplasma, nuklir, dan total meningkat. Kandungan reseptor nuklir meningkat ke tingkat yang jauh lebih besar daripada reseptor sitoplasma (p<0,05). Perubahan terbesar dalam fase sekresi siklus pada wanita dengan keguguran dicatat dalam kandungan reseptor progesteron nuklir, yang meningkat 3 kali lipat. Tingkat reseptor progesteron sitoplasma dan total meningkat tidak signifikan. Perubahan kandungan reseptor kedua hormon seks disertai dengan peningkatan rasio reseptor ER/RP yang mendukung reseptor estrogen dibandingkan dengan data ini dalam kelompok kontrol. Dalam hal ini, NLF ditentukan secara klinis.

Dengan demikian, pada sejumlah pasien yang mengalami keguguran, dengan produksi hormon seks yang cukup, retardasi morfologis dan inferioritas salah satu mata rantai terpenting sistem reproduksi - endometrium uterus - dapat bertahan. Untuk efek biologis hormon pada jaringan, tidak hanya kadar steroid dalam tubuh yang penting, tetapi juga pelestarian semua cara yang memungkinkan untuk mewujudkan efek hormonal.

Pada banyak wanita yang mengalami keguguran, fase luteal yang rusak dikaitkan dengan penyebab lain, bukan dengan steroidogenesis yang rusak: aborsi yang sering disertai kuretase mukosa uterus, endometritis kronis, malformasi uterus dan infantilisme, perlengketan intrauterin. Pengobatan pasien tersebut dengan progesteron, sebagai suatu peraturan, tidak menghasilkan efek. Oleh karena itu, ketika mendiagnosis NLF, harus ada pendekatan yang berbeda untuk memulihkan fungsi reproduksi. Dipercaya juga bahwa gangguan pada tautan reseptor dapat menjadi akibat dari gangguan ekspresi gen reseptor progesteron. Molekul khusus untuk pengobatan dapat diperoleh dengan kloning.

Saat ini, ada penelitian yang menegaskan bahwa penurunan kadar hormon selama kehamilan bukan disebabkan oleh kelainan pada ibu, melainkan karena sel telur yang tidak dibuahi dengan baik sehingga tidak merangsang ibu untuk memproduksi hormon dengan baik. Terbentuknya sel telur yang tidak dibuahi dengan baik dapat disebabkan oleh hipersekresi LH dan hiposekresi FSH pada fase pertama siklus. Hipoestrogenisme pada tahap seleksi folikel dominan menyebabkan penurunan puncak ovulasi LH dan penurunan kadar estradiol, perlambatan laju perkembangan folikel praovulasi, induksi meiosis prematur, pematangan intrafolikel yang berlebihan, dan degenerasi oosit. Penurunan produksi estradiol menyebabkan produksi progesteron yang tidak memadai dan tidak adanya transformasi sekresi endometrium yang tepat. Dalam kondisi ini, stimulasi folikulogenesis akan memberikan efek yang lebih baik daripada pemberian progesteron pascaovulasi.

Dengan demikian, kemajuan biologi molekuler dan endokrinologi memungkinkan kita untuk menyatakan bahwa NLF bukanlah penyebab keguguran yang sering terjadi, seperti yang diyakini 10 tahun lalu. NLF dapat disebabkan oleh gangguan lain yang tidak dapat dihilangkan hanya dengan meresepkan preparat progesteron selama kehamilan. Sejumlah penelitian multisenter telah menunjukkan ketidakefektifan pendekatan semacam itu untuk pengobatan keguguran.

Perawatan hanya dapat ditentukan setelah diagnosis yang jelas dan pemahaman tentang mekanisme penghentian kehamilan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]