Konflik Rhesus ibu-janin: probabilitas, kapan terjadi, seberapa berbahayanya, apa yang harus dilakukan

Bagian dari imunitas humoral tubuh adalah sistem antigen darah. Jadi, pada membran plasma eritrosit terdapat antigen korpuskular glikoprotein, di antara hampir lima puluh di antaranya konflik rhesus selama kehamilan paling sering disebabkan oleh aglutinogen D atau faktor rhesus (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Dipercayai bahwa tidak lebih dari 15% populasi Eropa memiliki faktor Rh negatif, yaitu, sekitar satu dari sepuluh ibu hamil memiliki faktor Rh-.

Di antara suku Basque di Spanyol, prevalensi darah Rh negatif mencapai 35%; di antara orang Afrika - 4%; di antara penduduk Asia Tengah - 2-4%; di antara populasi Asia Tenggara dan kawasan Asia-Pasifik - kurang dari 1%.

Menurut data resmi, Ph- ditentukan pada 16-17% orang kulit putih, 7-8% orang Afrika-Amerika, 2-3% orang Indian Amerika di AS. Pada saat yang sama, seperti yang diklaim oleh para ahli dari American Pregnancy Association, kehamilan yang tidak sesuai dengan Rh-, yang menyebabkan isoimunisasi (aloimunisasi) dan konflik Rh-, mencapai hampir 20% dari semua kehamilan di negara tersebut. Dalam 13 dari seratus pernikahan, anak-anak lahir dari ibu Rh- dari ayah Rh+; satu dari seribu bayi lahir dengan penyakit hemolitik janin.

Di Eropa, sekitar 13% bayi baru lahir berisiko mengalami ketidakcocokan Rh dan setengahnya mengalami komplikasi, tetapi dengan perawatan pencegahan jumlah ini tidak melebihi 1%.

Risiko konflik golongan darah ABO selama kehamilan diperkirakan berbeda di berbagai sumber: dari 2% hingga 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab Konflik Rh

Kondisi terjadinya ketidakcocokan Rh antara ibu dan janin, yaitu penyebab konflik Rh saat kehamilan, dikaitkan dengan fakta bahwa wanita hamil memiliki golongan darah Rh negatif (Rh-), sedangkan anak yang dikandungnya, seperti halnya sang ayah, memiliki golongan darah Rh positif (Rh+).

Meskipun mayoritas populasi bergolongan darah Rh+, beberapa orang tidak memiliki aglutinogen D (cluster of differentiation CD240D) yang sangat imunogenik ini dalam darah mereka. Ini adalah sifat resesif yang diwariskan dengan alel d dari gen RHD, yang mengkode protein transmembran RhD dari sel darah merah.

Adanya antigen D dalam darah anak di masa depan menyebabkan ketidakcocokan antara janin dan ibu – konflik Rhesus. Pewarisan faktor Rhesus dalam darah oleh anak dan kemungkinan konflik Rhesus disajikan lebih jelas dalam tabel:

Faktor Rh Ibu	Faktor Rh Ayah	Faktor Rh anak	Kemungkinan konflik Rhesus
Nomor telepon +	Nomor telepon +	Ph+ (75%) atau Ph- (25%)	Absen
Telp-	Nomor telepon +	Pada 50% kehamilan Ph+, pada 50% Ph-	50%
Nomor telepon +	Telp-	Ph+ atau Ph-	Absen
Telp-	Telp-	Pada 100% kehamilan Ph-	Absen

Faktor Rh merupakan salah satu faktor terpenting untuk golongan darah ABO dan sangat penting tidak hanya dalam bidang kebidanan. Konflik Rh dapat terjadi selama transfusi darah: ketika pasien dengan Rh- ditransfusikan dengan darah donor dengan Rh+. Hal ini menyebabkan produksi antibodi terhadap antigen sel darah merah dan membentuk peningkatan reaktivitas imunitas humoral (sensitisasi), yang, selama transfusi plasma darah berikutnya, memicu penggumpalan sel darah merah dan penuh dengan syok hemotransfusi.

Selain itu, ketidakcocokan dapat terjadi akibat konflik golongan darah ABO. Sistem antigen eritrosit ini memperhitungkan keberadaan antibodi, yang merupakan alloagglutinin endogen: antigen G-globulin A (α-aglutinin) atau B (β-aglutinin). Antibodi ini dapat diproduksi selama kehamilan apa pun, termasuk kehamilan pertama. Tidak seperti pembentukan antibodi Rh dalam konflik Rhesus, antibodi ini tidak memerlukan rangsangan dari kehamilan konflik kedua, yaitu faktor sensitisasi bagi tubuh.

Tabel golongan darah ABO ini memberikan gambaran tentang pewarisan golongan darah anak dan kombinasi golongan darah ibu dan ayah yang menyebabkan ketidakcocokan antara ibu dan janin. Mari kita ingat bahwa golongan darah nol (0) sesuai dengan golongan darah I tradisional, A - II, B - III dan AB - IV.

Golongan darah ibu	Golongan darah ayah	Golongan darah anak	Kemungkinan terjadinya konflik
Angka 0	Angka 0	Angka 0	Absen
A	Angka 0	A atau 0	Absen
DI DALAM	Angka 0	B atau 0	Absen
ABU-ABU	Angka 0	A atau B	Absen
Angka 0	A	0 atau A	Tidak lebih dari 50%
A	A	0 atau A	Absen
DI DALAM	A	0, A, B atau AB	Tidak lebih dari 50%
ABU-ABU	A	A, B atau AB	Absen
Angka 0	DI DALAM	0 atau B	Tidak lebih dari 50%
A	DI DALAM	0, A, B atau AB	Tidak lebih dari 50%
DI DALAM	DI DALAM	0 atau B	Absen
ABU-ABU	DI DALAM	0, B atau AB	Absen
Angka 0	ABU-ABU	A atau B	Tinggi
A	ABU-ABU	A, B atau AB	Tidak lebih dari 50%
DI DALAM	ABU-ABU	A, B atau AB	Tidak lebih dari 50%
ABU-ABU	ABU-ABU	A, B atau AB	Absen

Selain itu, ternyata hingga 30% pasien dengan Rh negatif tidak menunjukkan tanda-tanda ketidakcocokan iso-serologis, bahkan ketika sejumlah besar darah Rh-positif memasuki aliran darah mereka.

Risiko sensitisasi Rh setelah kehamilan pertama berkurang karena ketidakcocokan golongan darah ABO secara bersamaan (hampir 5%), yang, sebagaimana dikemukakan para ahli hematologi, mungkin merupakan akibat dari penggunaan cepat sel darah merah yang tidak cocok dan selanjutnya melemahnya efek keseluruhan pada antigen D.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Faktor risiko

Selain faktor Rh negatif sang ibu dan faktor Rh positif sang janin, juga golongan darah nol sang ibu dan golongan darah A atau B sang ayah, dokter kandungan dan ginekolog menyebutkan beberapa faktor risiko untuk perkembangan sensitisasi dan terjadinya konflik Rh berikutnya, seperti keguguran sebelumnya, kehamilan ektopik (ekstrauterin) atau kehamilan beku; konflik Rh yang berkembang setelah aborsi, setelah solusio plasenta; konflik Rh setelah melahirkan, juga setelah melahirkan melalui operasi caesar; setelah prosedur diagnostik prenatal invasif (tusukan kantung ketuban dan pengambilan cairan ketuban untuk pemeriksaan, dll.).

Ada risiko konflik Rh yang signifikan jika wanita hamil memiliki riwayat transfusi plasma darah Rh+, serta trauma tumpul perut (memar parah).

Berdasarkan pengamatan klinis, perdarahan intrauterin amnion terjadi pada 15-50% kehamilan, dan frekuensinya meningkat seiring dengan perkembangan kehamilan dan pada sebagian besar kasus terjadi selama persalinan.

Situasinya menjadi rumit karena besarnya volume perdarahan transplasenta dan tingkat imunoreaktivitas ibu yang sangat tinggi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenesis

Darah dengan Rh+ dari sistem peredaran darah embrio dan fetus dapat masuk ke aliran darah ibu yang memiliki Rh-, yang oleh dokter disebut sebagai perpindahan eritrosit embrionik melalui plasenta. Dan patogenesis konflik Rh adalah bahwa tidak adanya antigen D dalam darah ibu menyebabkan reaksi terhadap keberadaannya dalam darah anak di masa depan yang mirip dengan reaksi alergi - dengan sensitisasi dan pembentukan antibodi RhD IgG.

Imunoglobulin utama dalam konflik Rh adalah IgG, yang mencakup hampir 80% dari semua isotipe antibodi serum yang memberikan respons imun sekunder. Dan semakin tinggi kepadatan dan determinan antigenik antigen-D pada permukaan eritrosit janin, semakin jelas reaksi sistem imun ibu - isoimunisasi (ketidakcocokan isoserologis atau aloimunisasi). Baca juga artikel - Sensitisasi Rh selama kehamilan

Selama kehamilan saat ini dan semua kehamilan berikutnya, antibodi mampu menembus ke dalam darah janin, dan jika kadarnya cukup tinggi, kompleks antigen-antibodi dengan eritrosit embrio Rh-positif terbentuk, dan hemolisis (penghancuran) eritrosit dalam darah anak terjadi. Janin mengalami anemia hemolitik janin dengan konflik Rh.

Sementara itu, konflik Rh selama kehamilan pertama biasanya tidak mengancam, dan perbedaan faktor Rh pada kedua orang tua tidak menimbulkan masalah bagi kesehatan anak. Ahli imunologi menjelaskan hal ini dengan fakta bahwa saat mengandung anak pertama, tubuh ibu hamil tidak punya waktu untuk memproduksi antibodi yang sesuai (ingat imunosupresi fisiologis yang melekat pada masa kehamilan). Namun, hal ini hanya dapat terjadi jika riwayat medis ibu hamil tidak mencakup keadaan tertentu (yang mana terdapat pada bagian Faktor Risiko).

Dalam kebanyakan kasus, konflik Rh terjadi selama kehamilan kedua, konflik Rh selama kehamilan ketiga, dst. Hal ini terkait dengan fakta bahwa isoimunisasi terjadi seiring waktu: darah wanita dengan Rh- sudah menghasilkan cukup antibodi yang dapat menyerang sel darah merah anak. Dan setiap kali masalahnya bisa lebih serius. Risiko meningkat dengan kehamilan ganda, ketika konflik Rh berkembang selama kehamilan kembar - jika Rh+ ayah diwariskan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala Konflik Rh

Perlu dicatat segera bahwa gejala konflik Rh pada wanita hamil tidak ada, yaitu, isoimunisasi pada ibu hamil tidak menunjukkan dirinya dengan cara apa pun, dan ketidakcocokan Rh-nya dengan janin tidak menunjukkan dirinya dengan cara apa pun. Dan perjalanan kehamilan dengan konflik Rh dalam istilah fisiologis praktis tidak berbeda dengan bagaimana kehamilan berlangsung pada wanita dengan Rh+. Perubahan latar belakang hormonal yang menjadi ciri khas masa melahirkan anak juga terjadi, toksikosis dengan konflik Rh atau pembengkakan jaringan lunak tidak menjadi lebih kuat, dll.

Namun, penanganan kehamilan dengan konflik Rh mengharuskan dokter kandungan-ginekolog tidak hanya memiliki profesionalisme yang tinggi, tetapi juga perhatian maksimal terhadap kondisi ibu hamil dan kepatuhan ketat terhadap semua resep medis oleh ibu hamil, khususnya, tes darah tepat waktu. Karena satu-satunya bukti objektif dari masalah yang muncul adalah peningkatan antibodi dengan konflik Rh, yang mulai diproduksi dalam tubuh ibu hamil terhadap antigen D dalam darah janin (lihat di bawah - bagian Diagnosis konflik Rh selama kehamilan).

Konflik Rhesus pada awal kehamilan (mulai dari 6-8 minggu) mungkin terjadi, karena produksi darah pada janin dimulai sekitar tiga minggu setelah implantasi embrio di rahim, dan antigen Rh diidentifikasi pada membran sel darah merah pada tahap awal, 40 hari setelah pembuahan.

Biasanya, respons awal terhadap antigen RhD IgG lambat, terkadang terjadi setelah lima hingga enam bulan. Dalam kasus ini, konflik Rh didiagnosis pada tahap akhir kehamilan. Namun pada kehamilan berikutnya, efek antigen ibu pada eritrosit janin dimulai 4-8 minggu lebih awal.

Selain itu, seorang spesialis yang kompeten pasti akan memiliki kekhawatiran tentang perkembangan konflik Rh pada akhir trimester kedua karena polihidramnion (peningkatan volume cairan ketuban), yang merupakan karakteristik sensitisasi Rh janin dan perkembangan eritroblastosis janin.

Biasanya, persalinan dengan konflik Rh (tanpa adanya kontraindikasi yang disebabkan oleh patologi lain) terjadi secara alami. Namun, jika kondisi anak parah, operasi caesar terencana diresepkan untuk konflik Rh (pada usia kehamilan 37 minggu). Namun, dalam kedua kasus, menyusui dengan konflik Rh dilarang.

Tanda-tanda pertama perkembangan konflik Rh pada janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi terhadap kondisi organ-organ internal seperti limpa, hati, jantung (organ-organ tersebut akan membesar). Plasenta juga mungkin lebih tebal, dan penumpukan cairan di rongga perut janin terlihat pada ultrasonografi.

Komplikasi dan konsekuensinya

Tentu saja, konsekuensi serta komplikasi yang paling negatif dan mengancam jiwa dari konflik Rh selama kehamilan dialami oleh tubuh anak.

Konsekuensi bagi anak (baik selama perkembangan intrauterin, neonatal dan bayi) terwujud dalam gangguan hematologi yang dimediasi IgG:

• penyakit hemolitik pada bayi baru lahir atau eritroblastosis janin (P55 menurut ICD-10);
• Isoimunisasi Rh pada janin dan bayi baru lahir (P55.0 menurut ICD-10);
• Isoimunisasi ABO pada janin dan bayi baru lahir (P55.1 menurut ICD-10).

Anemia berkembang dengan konflik Rh, gagal jantung, dan penyakit gembur-gembur - dengan edema jaringan subkutan kepala janin, jaringan lunak tubuh, dengan efusi pleura dan perikardial, serta asites. Dalam kasus yang parah, hemolisis dapat menyebabkan hematopoiesis ekstrameduler dan pembersihan retikuloendotelial eritrosit embrionik - dengan hepatosplenomegali dan penurunan fungsi hati (penurunan produksi protein darah).

Kadar bilirubin yang sedikit meningkat dalam serum ditunjukkan dengan perkembangan penyakit kuning pada bayi baru lahir dengan konflik Rh, tetapi kadar bilirubin (pigmen sel darah merah, produk hemolisisnya) harus terus dipantau.

Bilirubin yang sangat tinggi pada bayi baru lahir dengan konflik Rh dapat menyebabkan penyakit kuning nuklir (P57.0 menurut ICD-10), yang tidak hanya bermanifestasi sebagai menguningnya kulit dan sklera, kekakuan otot, kejang, kesulitan makan, dll.

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi selama periode neonatal dapat menyebabkan kerusakan otak dan disfungsi parsial. Hal ini disebabkan oleh efek neurotoksik dari konsentrasi bilirubin yang tinggi dalam darah pada materi abu-abu otak. Kerusakannya bisa ringan atau fatal, yang berujung pada kematian.

Konflik Rhesus selama kehamilan memiliki konsekuensi bagi ibu. Pertama, produksi antibodi RhD IgG berlanjut sepanjang hidup dan memiliki efek negatif pada semua kehamilan berikutnya - jika anak di masa depan memiliki faktor Rhesus positif. Dan ini mengancam perjalanan eritroblastosis janin yang lebih parah pada janin dan bayi baru lahir.

Kedua, akibat edema janin pada bulan-bulan pertama kehamilan, keguguran sering terjadi karena konflik Rh. Dan kematian janin intrauterin - kehamilan beku akibat konflik Rh - dicatat oleh dokter kandungan dalam 8-10% kasus.

Ngomong-ngomong, IVF dapat dilakukan jika terjadi konflik Rh, namun, jika terjadi kehamilan, masalah yang sama dapat muncul seperti pada konsepsi alami.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik Konflik Rh

Tes golongan darah dan faktor Rh dilakukan satu kali, yaitu pada kunjungan pertama ke klinik antenatal untuk memeriksa kehamilan. Jika Rh ibu negatif, ayah bayi juga harus melakukan tes darah dan menentukan Rh secara akurat.

Diagnosis konflik Rhesus selama kehamilan dilakukan berdasarkan berbagai tes laboratorium darah ibu hamil.

Tes darah untuk mengetahui ketidakcocokan Rh adalah tes antiglobulin Coombs, yang dilakukan pada darah vena wanita hamil; tes ini mendeteksi antibodi serum ibu terhadap antigen D janin, dan hasil positifnya merupakan tanda ketidakcocokan Rh mereka. Dan pada bayi baru lahir dengan ketidakcocokan Rh, tes ini dilakukan segera setelah lahir untuk mendeteksi anemia hemolitik.

Pada minggu keberapa Anda melakukan tes untuk mengetahui adanya konflik Rh? Pada kunjungan pertama ke dokter kandungan-ginekolog, ibu hamil dengan Rh- dimasukkan ke dalam catatan khusus dan menerima rujukan untuk tes darah untuk antibodi jika terjadi konflik Rh. Tes ini seharusnya dilakukan pada minggu ke-7-8.

Dengan menentukan titer secara teratur jika terjadi konflik Rh, dokter memantau perkembangan sensitisasi Rh dan intensitasnya. Jika hasil awal negatif (analisis tidak menunjukkan adanya antibodi IgG-anti-D), maka tes ulang harus dilakukan pada minggu ke-20 kehamilan. Selama 10 minggu berikutnya, titer ditentukan setiap empat minggu; dari minggu ke-30 hingga ke-36 – sekali setiap dua minggu; selama bulan terakhir – setiap minggu.

Berikut adalah tabel titer antibodi IgG RhD untuk konflik Rhesus (dengan interpretasi standar indikator):

1:4	Sensitisasi Rhesus pada wanita hamil ditentukan
Di atas 1:8	Meningkatkan tingkat sensitisasi Rh tanpa memerlukan intervensi diagnostik invasif
Jam 1:16	Peningkatan risiko terhadap kehidupan janin; pemeriksaan cairan ketuban (amniosentesis) diperlukan
Jam 1:32	Perkembangan hemolisis intrauterin dan hidrops janin, risiko tinggi kematian janin; amniosentesis dan analisis darah tali pusat untuk bilirubin diperlukan
1:64 dan di atasnya	Pemantauan aliran Doppler pada arteri intrakranial tengah janin diperlukan; penghentian kehamilan atau persalinan dini mungkin diperlukan

Analisis darah tali pusat dilakukan untuk mengetahui golongan darah dan faktor Rh janin; hematokrit; kadar hemoglobin, bilirubin, dan feritin dalam darahnya, serta jumlah albumin, retikulosit, trombosit, dan neutrofil. Mungkin perlu dilakukan analisis cairan ketuban untuk mengetahui kandungan bilirubin.

Diagnostik instrumental meliputi Dopplerografi, kecepatan aliran darah Doppler (di jantung, arteri umbilikalis dan intrakranial janin); CTG (kardiotokografi) dilakukan untuk menilai kerja jantung janin.

Sejak minggu ke-18, USG mulai dilakukan untuk mengetahui adanya konflik Rh - paling tidak lima sampai enam kali, dan lebih banyak lagi bila perlu, guna memantau kondisi janin, tidak melewatkan kemundurannya (peningkatan pembengkakan) dan menghindari tindakan seperti penghentian kehamilan sebelum waktunya - aborsi karena konflik Rh.

Informasi lebih lanjut dalam materi - Konflik Rhesus selama kehamilan - Diagnostik

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pengobatan Konflik Rh

Apa yang dimaksud dengan penanganan konflik Rh selama kehamilan? Ini adalah tindakan yang bertujuan untuk mencegah konsekuensi ketidakcocokan Rh pada ibu dan perkembangan penyakit hemolitik pada janin.

Sensitisasi pada ibu dan produksi antibodi akibat konflik Rh dapat dihentikan dengan pemberian imunoglobulin Rh manusia – RhO(D). Ini adalah imunoglobulin yang dibuat khusus untuk pencegahan konflik Rh, terdiri dari antibodi IgG dari plasma darah manusia dan mampu menembus plasenta. Mekanisme kerjanya adalah dengan menghalangi sistem imun manusia mengenali antigen Rh ini.

Nama dagang obat ini: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D, dll. Obat ini diberikan secara intramuskular – 300 mcg; durasi kerja dosis tunggal adalah 2-4 minggu. Obat ini biasanya diresepkan dari minggu ke-26 hingga ke-28 secara berkala sepanjang paruh kedua kehamilan, serta selama tiga hari pertama setelah melahirkan. Efek samping yang mungkin terjadi termasuk nyeri di tempat suntikan, reaksi alergi, demam, sakit kepala, penurunan kadar sel darah merah dalam darah.

Pencegahan konflik Rhesus selama kehamilan di rumah sakit dilakukan dalam kasus di mana pemeriksaan menunjukkan peningkatan titer antibodi dan perlu untuk membersihkan darah ibu dari mereka, yaitu melakukan plasmaferesis untuk konflik Rhesus.

Selain itu, di klinik, transfusi darah intrauterin dilakukan kepada janin jika terjadi konflik Rh, yaitu transfusi darah pengganti melalui vena umbilikalis dan telah dianggap sebagai metode pilihan dalam praktik kebidanan selama tiga dekade terakhir. Periode pelaksanaannya adalah dari minggu ke-22 hingga ke-34 kehamilan.

Pengobatan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir dimulai segera setelah lahir. Baca selengkapnya tentang ini - Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Pencegahan

Saat ini, pencegahan konflik Rh yang terjadi selama kehamilan terdiri dari penggunaan imunoglobulin RhO(D) yang sama.

Beberapa orang mungkin mengira bahwa ini adalah vaksinasi atau suntikan untuk melawan konflik Rh selama kehamilan. Namun, ini tidak benar. Imunoglobulin ini diresepkan untuk mencegah respons imun terhadap darah Rh-positif pada orang dengan darah Rh-negatif. Obat ini juga dapat digunakan untuk mengobati purpura trombositopenik imun.

Imunoglobulin diberikan kepada wanita dengan Rh- segera setelah aborsi, keguguran, kehamilan ektopik, dan manipulasi lain yang berkaitan dengan konsepsi dan ancaman isoimunisasi. Efeknya terbatas pada 4-6 minggu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ramalan cuaca

Terlepas dari semua pencapaian pengobatan modern, prognosis positif 100% untuk kelahiran anak-anak yang sehat pada pasangan di mana wanita memiliki golongan darah Rh negatif dan pria memiliki golongan darah Rh positif adalah mustahil. Bagaimanapun, konflik Rh adalah konsekuensi dari reaksi sistem kekebalan darah, dan eritrosit tidak hanya membawa oksigen ke jaringan, mengeluarkan karbon dioksida darinya, menyediakan adenosin trifosfat (ATP) untuk semua proses biokimia dalam tubuh, tetapi juga menunjukkan aktivitas imunomodulatori.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]