Taktik persiapan kehamilan pada pasien dengan hiperandrogenisme

Jika data klinis tidak jelas, jika diduga hiperandrogenisme, perlu dilakukan tes dengan ACTH (Synacthen-depot). Peningkatan kadar kortisol, DHEA, dan 17OP yang tidak memadai menunjukkan bentuk sindrom adrenogenital laten dan non-klasik.

Hiperandrogenisme adrenal

Menurut tes diagnostik fungsional:

• NLF bergantian dengan anovulasi;
• Infeksi sebagai penyebab keguguran dan NLF disingkirkan;
• Tidak ada perlengketan intrauterin;
• Ciri kariotipe mungkin ada atau tidak ada;
• Tidak ada kompatibilitas HLA;
• Tidak ada gangguan autoimun;
• Menurut data USG, ovarium tidak berubah;
• Ada struktur tubuh tipe android, bahu lebar, pinggul sempit, ada hirsutisme;
• Parameter hormonal menunjukkan peningkatan kadar 17KS (kadang-kadang hanya pada fase kedua siklus), DHEA-S, 17OP meningkat atau indikator ini berada pada batas atas norma;
• Riwayat kehamilan yang tidak dapat dipertahankan.

Dalam situasi seperti ini, perlu untuk mengklarifikasi sumber hiperandrogenisme. Lakukan tes deksametason - penurunan kadar 17KS, 17-OP, dan DHEA-S sebesar 80-90% berarti bahwa sumber androgen adalah kelenjar adrenal.

Saat mendiagnosis hiperandrogenisme adrenal, persiapan untuk kehamilan terdiri dari pemberian deksametason dalam dosis 0,125 mg hingga 0,5 mg di bawah kendali 17KS dalam urin atau 170P dan DHEA-S dalam darah. Pada sebagian besar pasien, setelah mulai mengonsumsi deksametason, siklus menstruasi menjadi normal, ovulasi normal dan kehamilan diamati (sering kali dengan latar belakang tes deksametason). Bersamaan dengan deksametason, kompleks terapi metabolik atau vitamin untuk wanita hamil dengan tablet asam folat tambahan diresepkan.

Jika kehamilan tidak terjadi dalam 2-3 siklus, ovulasi dapat dirangsang dengan clostilbegid atau clomiphene dengan dosis 50 mg mulai hari ke-5 hingga hari ke-9 siklus sambil mengonsumsi deksametason.

Metode alternatif untuk mempersiapkan kehamilan adalah dengan memberikan alat kontrasepsi dengan efek antiandrogenik - Diana-35 selama dua atau tiga siklus. Dan pada siklus ketika kehamilan direncanakan - deksametason sejak hari pertama siklus.

Menurut data penelitian, 55% pasien dengan hiperandrogenisme adrenal hamil hanya saat menerima pengobatan deksametason. Durasi terapi rehabilitasi rata-rata 2,4 siklus. Selama kehamilan, semua pasien dengan hiperandrogenisme adrenal harus terus mengonsumsi deksametason dalam dosis yang dipilih secara individual, yang, sebagai aturan, tidak melebihi 0,5 mg (biasanya 1/2 atau 1/4 tablet).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Persiapan kehamilan pada pasien dengan hiperandrogenisme ovarium

• Riwayat: menarche terlambat, gangguan siklus menstruasi seperti oligomenore primer atau sekunder, sering kali amenore sekunder. Kehamilan jarang terjadi dan terganggu oleh kehamilan yang tidak dapat dipertahankan, dengan periode infertilitas yang panjang di antara kehamilan;
• Menurut tes diagnostik fungsional, terutama anovulasi dan sangat jarang siklus ovulasi dengan NLF;
• Hirsutisme, jerawat, striae, ciri-ciri pigmentasi, timbre suara, ciri-ciri morfometrik, dan indeks massa tubuh tinggi dicatat;
• Pemeriksaan hormonal menunjukkan peningkatan kadar testosteron, seringkali peningkatan kadar LH dan FSH, rasio LH/FSH lebih besar dari 3; kadar 17KS meningkat;
• Ultrasonografi mengungkap ovarium polikistik;
• Infeksi disingkirkan atau disembuhkan. Mengingat 2/3 pasien dengan hiperandrogenisme mengalami insufisiensi isthmus-serviks selama kehamilan, masalah infeksi endometrium sangat relevan bagi mereka;
• Tidak ada gangguan autoimun;
• Tidak ada kompatibilitas HLA;
• Ciri kariotipe mungkin ada atau tidak ada.

Untuk memperjelas asal-usul hiperandrogenisme, disarankan untuk melakukan uji fungsional gabungan dengan deksametason dan hCG. Uji ini didasarkan pada stimulasi langsung fungsi ovarium oleh korionik gonadotropin, yang menghasilkan androgen, dengan efek simultan deksametason pada sistem hipofisis-adrenal. Deksametason diresepkan sebesar 0,5 mg 4 kali sehari selama 3 hari sejak hari ke-6 siklus menstruasi. Kemudian, pada 3 hari berikutnya, korionik gonadotropin diberikan secara intramuskular dengan dosis 1500-3000 IU bersamaan dengan deksametason dalam dosis yang sama. Kadar androgen ditentukan pada hari ke-5 siklus (dasar), hari ke-8 setelah pemberian deksametason, dan hari ke-11 siklus setelah pemberian korionik gonadotropin. Pada bentuk hiperandrogenisme ovarium, peningkatan kadar androgen dicatat setelah pemberian chorionic gonadotropin.

Persiapan untuk kehamilan dimulai dengan pemberian gestagens pada fase kedua siklus. Karena Duphaston dan Utrozhestan tidak menekan ovulasi mereka sendiri, penggunaannya lebih baik daripada gestagens lainnya. Menurut penelitian, gestagens, dengan menekan LH, mengurangi kadar androgen. Pendapat lain dikemukakan oleh Hunter M. et al. (2000) - bahwa gestagens tidak mengurangi kadar androgen, tetapi meningkatkan transformasi sekresi endometrium.

Duphaston dengan dosis 10 mg 2 kali sehari, Utrozhestan 100 mg 2 kali sehari diresepkan mulai hari ke-16 siklus selama 10 hari, 2-3 siklus berturut-turut di bawah kendali grafik suhu basal. Kemudian, deksametason diresepkan dengan dosis 0,5 mg hingga kadar 17 KS menjadi normal. Perlu dicatat bahwa kadar testosteron tidak berubah saat deksametason diresepkan. Deksametason mengurangi kadar androgen adrenal, mengurangi efek totalnya. Pada siklus berikutnya (jika kehamilan belum terjadi), ovulasi dirangsang dengan clostilbegid dengan dosis 50 mg dari hari ke-5 hingga ke-9 siklus. Pada siklus berikutnya, jika kehamilan belum terjadi, dosis dapat ditingkatkan menjadi 100 mg dan stimulasi dapat diulang selama 2 siklus lagi. Dalam kasus ini, derivatif progesteron diresepkan lagi pada fase II siklus. Saat diobati dengan clostilbegid, folikulogenesis harus dipantau:

• selama USG pada hari ke 13-15 siklus, folikel dominan dicatat - tidak kurang dari 18 mm, ketebalan endometrium tidak kurang dari 10 mm;
• menurut grafik suhu rektal - siklus dua fase dan fase kedua setidaknya 12-14 hari;
• kadar progesteron di tengah fase kedua lebih dari 15 ng/ml.

Mempersiapkan pasien dengan hiperandrogenisme campuran untuk kehamilan

Bentuk campuran hiperandrogenisme sangat mirip dengan bentuk hiperandrogenisme ovarium, tetapi selama pengujian hormonal, hal berikut ditentukan:

• peningkatan kadar DHEA;
• hiperprolaktinemia sedang;
• tidak ada peningkatan yang dapat diandalkan pada 17OP;
• tingkat 17KS meningkat hanya pada 51,3% pasien;
• peningkatan kadar LH, penurunan kadar FSH;
• pemeriksaan USG menunjukkan gambaran khas ovarium polikistik pada 46,1% dan perubahan mikrokistik pada 69,2%;
• dengan peningkatan kadar 17KS, hirsutisme dan kelebihan berat badan diamati (BMI - 26,5+07);
• Pada uji deksametason dengan hCG, sumber campuran hiperandrogenisme dicatat, kecenderungan peningkatan 17KS, peningkatan testosteron dan 17OP yang dapat diandalkan setelah stimulasi dengan hCG dengan latar belakang penekanan dengan deksametason.

Pasien dengan hiperandrogenisme campuran memiliki riwayat situasi yang menegangkan, cedera kepala, dan ensefalogram sering kali menunjukkan perubahan dalam aktivitas bioelektrik otak. Pasien-pasien ini ditandai dengan hiperinsulinemia, gangguan metabolisme lipid, dan peningkatan tekanan darah.

Hiperinsulinemia sering kali menyebabkan timbulnya diabetes tipe II (diabetes melitus).

Persiapan untuk kehamilan pada wanita dengan hiperandrogenisme campuran dimulai dengan penurunan berat badan, normalisasi metabolisme lipid dan karbohidrat, diet, hari puasa, latihan fisik, dan obat penenang (peritol, diphenin, rudotel). Sesi akupunktur bermanfaat. Selama tahap persiapan kehamilan ini, disarankan untuk meresepkan kontrasepsi oral seperti Diana-35 dan mengobati hirsutisme.

Dengan kadar glukosa, insulin, dan lipid yang normal, disarankan untuk meresepkan gestagens pada fase kedua siklus dengan latar belakang mengonsumsi 0,5 mg deksametason, kemudian merangsang ovulasi dengan klostilbegid. Dengan kadar prolaktin yang tinggi, kami memasukkan parlodel dalam skema stimulasi ovulasi dari hari ke-10 hingga hari ke-14 siklus dengan dosis 2,5 mg 2 kali sehari. Jika tidak ada efek dari terapi, jika terjadi kegagalan untuk hamil, terapi serupa dilakukan tidak lebih dari 3 siklus, dan kemudian perawatan bedah ovarium polikistik dapat direkomendasikan.

Saat mempersiapkan kehamilan, apa pun bentuk hiperandrogenismenya, dianjurkan untuk meresepkan terapi metabolik kompleks. Hal ini diperlukan karena glukokortikoid, bahkan dalam dosis kecil, memiliki efek imunosupresif, dan sebagian besar pasien dengan keguguran berulang, apa pun asal usulnya, adalah pembawa virus. Untuk mencegah eksaserbasi infeksi virus saat mengonsumsi deksametason, disarankan untuk menggunakan terapi metabolik kompleks, yang, dengan menghilangkan hipoksia jaringan, mencegah replikasi virus. Menurut data kami, sebagai hasil dari persiapan, kehamilan terjadi pada 54,3% pasien. Durasi persiapan rata-rata 6,7 siklus.