Ablasi Retina - Perawatan

Perawatan bedah ablasi retina bertujuan untuk memblokir robekan retina dan menghilangkan perlengketan vitreoretinal yang menarik retina ke dalam rongga vitreus.

Semua metode intervensi bedah yang digunakan secara kondisional dapat dibagi menjadi tiga kelompok.

Efek hiper atau hipotermia (fotokoagulasi, diatermokoagulasi, kriopeksi), efek transpupiler atau transskleral lokal yang dirancang untuk menimbulkan peradangan adhesif di area robekan retina dan memperbaiki retina dengan kuat.

Operasi skleroplastik (pengikatan sklera sementara atau permanen lokal, melingkar atau gabungan di area proyeksi robekan retina dengan implan silikon atau biologis) yang bertujuan memulihkan kontak retina dengan membran di bawahnya. Pengikat yang dipasang dari luar ke sklera menekannya ke dalam dan mendekatkan kapsul luar mata dan koroid ke retina yang terlepas dan memendek.

Operasi intravitreal adalah operasi yang dilakukan di dalam rongga mata. Pertama-tama, vitrektomi dilakukan - eksisi badan vitreus yang berubah dan perlengketan vitreoretina. Untuk menekan retina ke membran mata di bawahnya, gas yang mengembang, senyawa perfluoroorganik atau minyak silikon dimasukkan. Retinotomi adalah pembedahan retina yang terlepas dan memendek yang kemudian diluruskan dan difiksasi tepinya menggunakan koagulasi krio atau endolaser. Dalam beberapa kasus, paku retina mikroskopis dan magnet digunakan. Semua operasi ini dilakukan dengan pencahayaan endoskopi menggunakan manipulator khusus.

Prasyarat keberhasilan operasi ablasi retina adalah ketepatan waktunya, karena ablasi retina yang berkepanjangan menyebabkan kematian elemen saraf optik retina. Dalam kasus seperti itu, bahkan dengan perlekatan anatomi retina yang lengkap, tidak ada pemulihan atau perbaikan fungsi visual. Pemantauan oftalmoskopi yang cermat dan konstan juga diperlukan untuk blokade yang andal dari semua robekan retina selama operasi. Jika tidak ada kontak antara retina dan membran di bawahnya di zona robekan, evakuasi cairan subretial eksternal atau internal dan kombinasi teknik episklera dan endovitreal diindikasikan.

Bila dilakukan operasi pada tingkat teknis modern, adhesi retina dapat terjadi pada 92-97% pasien. Pada periode awal pascaoperasi, terapi antiinflamasi lokal dan umum diindikasikan dengan menggunakan obat nonsteroid dan steroid, terapi enzim sistemik jika terjadi perdarahan. Selanjutnya, disarankan untuk melakukan pengobatan berulang, termasuk obat yang menormalkan hemodinamik dan mikrosirkulasi mata. Pasien yang dioperasi karena ablasi retina harus berada di bawah pengawasan dokter spesialis mata dan menghindari beban fisik yang berlebihan.

Prognosis penglihatan

Faktor utama yang bertanggung jawab atas fungsi visual akhir setelah pemasangan kembali retina yang berhasil adalah durasi keterlibatan makula.

• Dalam sebagian besar kasus ablasi retina yang melibatkan makula, ketajaman penglihatan praoperasi dipertahankan.
• Penundaan satu minggu dalam intervensi bedah untuk ablasi retina tanpa keterlibatan makula tidak mempengaruhi pemulihan penglihatan selanjutnya.
• Pada ablasi retina tanpa keterlibatan makula yang berlangsung kurang dari 2 bulan, terjadi sedikit penurunan ketajaman penglihatan, tetapi tidak ada korelasi langsung antara durasi ablasi makula dan ketajaman penglihatan akhir.
• Pada ablasi retina tanpa keterlibatan makula yang berlangsung lebih dari 2 bulan, terjadi penurunan penglihatan yang signifikan, yang kemungkinan besar disebabkan oleh lamanya keterlibatan makula.

Prinsip tekukan sklera

Pengikatan sklera terdiri dari pembuatan depresi ke dalam sklera. Eksplan adalah bahan yang dijahit langsung ke sklera. Tujuan utamanya adalah untuk menutup robekan retina dengan menghubungkan RPE ke retina sensorik; untuk mengurangi traksi vitreoretina dinamis di area adhesi vitreoretina lokal.

Eksplan lokal

Konfigurasi

• eksplan radial ditempatkan tegak lurus terhadap limbus;
• Eksplan melingkar ditempatkan sejajar dengan limbus untuk membuat poros sektoral.

Dimensi: Untuk penutupan robekan retina yang memadai, penting bahwa poros diposisikan secara akurat, dengan panjang, lebar, dan tinggi yang benar.

• a) lebar tonjolan radial bergantung pada lebar ruptur retina (jarak antara ujung anteriornya), dan panjangnya bergantung pada panjang ruptur (jarak antara dasar dan puncaknya). Biasanya ukuran tonjolan adalah 2 kali ukuran ruptur. Lebar dan panjang tonjolan sirkular sektoral yang dibutuhkan bergantung pada panjang dan lebar ruptur, masing-masing;
• b) Tinggi badan ditentukan oleh faktor-faktor yang saling berhubungan berikut ini:
  • Makin besar diameter eksplan, makin tinggi porosnya.
  • Semakin jauh jarak jahitannya, semakin tinggi porosnya.
  • Semakin rapat jahitannya, semakin tinggi porosnya.
  • Semakin rendah tekanan intraokular, semakin tinggi porosnya.

Indikasi pengisian radial

• Pecahnya retakan berbentuk U yang besar dengan kemungkinan kecil terjadinya efek mulut ikan.
• Robeknya relatif ke belakang, sehingga memudahkan penjahitan.

Indikasi untuk pengisian sirkuler sektoral

• Beberapa ruptur terlokalisasi pada satu atau dua kuadran.
• Robekan anterior yang lebih mudah ditutup.
• Robekan tipe dialisis yang lebar.

Eksplan melingkar

Dimensi. Pita yang paling umum digunakan adalah selebar 2 mm (No. 40). Pita melingkar menciptakan tonjolan yang cukup sempit, sehingga sering dilengkapi dengan rahang radial atau tepi silikon melingkar yang kuat untuk menutup robekan besar. Tonjolan selebar 2 mm dapat dicapai dengan mengencangkan tambalan hingga 12 mm. Tonjolan yang dibuat oleh tambalan melingkar (tidak seperti tambalan lokal) bersifat permanen.

Indikasi

• Kesenjangan yang melibatkan tiga kuadran atau lebih.
• Degenerasi tipe "kisi" atau "jalur siput" yang melibatkan tiga atau lebih kuadran.
• Ablasio retina yang meluas tanpa adanya gangguan yang terlihat, terutama dengan kekeruhan media.
• Setelah intervensi lokal yang gagal, di mana alasan kegagalannya masih belum jelas.

Teknik tekuk sklera

Persiapan awal

1. Dengan menggunakan gunting konjungtiva, sayatan melingkar dibuat pada konjungtiva dengan kapsul stenotik dekat limbus di kuadran yang sesuai dengan robekan retina.
2. Kait tenotomi dimasukkan di bawah otot rektus yang sesuai, diikuti dengan penerapan jahitan frenal.
3. Sklera diperiksa untuk mendeteksi area vena vortex yang menipis atau abnormal, yang mungkin memiliki implikasi untuk penjahitan dan drainase cairan subretinal selanjutnya.
4. Jahitan sklera Dacron 5/0 ditempatkan pada area yang dihitung sesuai dengan puncak robekan.
5. Ujung jahitan dijepit dengan pinset lengkung tipe nyamuk sedekat mungkin dengan simpul.
6. Pada oftalmoskopi tidak langsung, sklerokompresi dilakukan dengan memutar pinset. Jika lekukan tidak sesuai dengan ruptur, prosedur diulang hingga lokasi yang tepat tercapai.
7. Dengan menggunakan cryo-tip, sklerokompresi dilakukan secara hati-hati diikuti oleh krioreksia hingga area memucat (2 mm) terbentuk di sekitar ruptur.

Penjahitan eksplan lokal

1. Berdasarkan kriteria yang tercantum di atas, eksplant dengan ukuran yang sesuai dipilih.
2. Menggunakan kompas pengukur, lokasi jahitan ditentukan dan ditandai pada sklera dengan kauter termal.

NB: Sebagai aturan, jarak antar jahitan harus 1,5 kali diameter eksplant.

3. Eksplan dijahit menggunakan jahitan “kasur”.
4. Jika perlu, cairan subretinal dikeringkan.
5. Posisi patahan relatif terhadap poros diperiksa dan, jika perlu, poros diposisikan ulang.
6. Jahitan dikencangkan di atas eksplan.

Teknik drainase-udara-krio-eksplantasi

Lokalisasi relatif mudah untuk fraktur anterior dengan kadar cairan subretina rendah. Pada ablasi retina bulosa, lokalisasi yang tepat cukup sulit, terutama jika fraktur terletak di postequatorial. Dalam kasus seperti itu, teknik ini paling cocok.

1. Cairan subretina dikeringkan untuk menciptakan kontak antara retina (dan karenanya pecah) dan RPE.
2. Udara dimasukkan ke dalam rongga vitreus untuk mencegah hipotensi yang disebabkan oleh drainase.
3. Setelah ini, ruptur dapat ditentukan lokasinya secara tepat dengan kriokoagulasi berikutnya.
4. Eksplan diperkenalkan.

Prosedur cerclage

1. Pilih pita dengan diameter yang dibutuhkan.
2. Salah satu ujung pita dijepit dengan pinset melengkung tipe nyamuk dan ditempatkan di bawah empat otot rektus.
3. Ujung-ujung pita dimasukkan ke dalam selongsong Watzke sesuai dengan kuadran aslinya.
4. Pita dikencangkan dengan menarik ujung-ujungnya sehingga terletak rapi di sekitar area garis "jag".
5. Pita didorong perlahan ke belakang (sekitar 4 mm) dan diamankan dengan jahitan penyangga di setiap kuadran.
6. Cairan subretina dikeringkan.
7. Pita dikencangkan lebih lanjut untuk mencapai tinggi poros lekukan yang diperlukan di bawah kendali oftalmoskopi tidak langsung.

NB: Tinggi ideal dianggap 2 mm. Ini dapat dicapai dengan mengurangi keliling pita menjadi 12 mm.

8. Poros depresi melingkar dibuat sedemikian rupa sehingga fraktur retina “terletak” pada permukaan anterior poros (yaitu poros harus terletak tepat di belakang fraktur).
9. Bila perlu, spons radial dapat dimasukkan di bawah pita untuk menyumbat robekan besar berbentuk U, atau pita cerclage untuk menyumbat robekan ganda, dan memastikan bahwa poros menutupi dasar vitreus di bagian anterior.

Drainase cairan subretina

Drainase cairan subretina memastikan kontak langsung antara retina sensorik dan RPE. Sebagian besar ablasi retina dapat diobati tanpa drainase, tetapi drainase diperlukan dalam beberapa keadaan. Namun, hal ini dapat dikaitkan dengan potensi komplikasi (lihat di bawah). Tidak melakukan drainase dapat menghindari komplikasi ini, tetapi kemudian kontak langsung antara retina sensorik dan RPE sering kali tidak tercapai, dengan pendataran area makula. Jika kontak tidak tercapai dalam waktu 5 hari, tepi yang memuaskan di sekitar fraktur tidak terbentuk karena kepadatan RPE yang menurun. Hal ini menyebabkan retina tidak melekat dan, dalam beberapa kasus, "pembukaan" sekunder fraktur pada periode pascaoperasi. Selain itu, drainase cairan subretina memungkinkan penggunaan agen tamponade internal (udara atau gas) untuk membentuk bleb besar.

Indikasi

• Kesulitan dalam melokalisasi ruptur dengan pemisahan cairan bulosa, terutama pada ruptur transequatorial.
• Imobilitas retina (misalnya, PVR), karena pembedahan yang berhasil tanpa drainase dimungkinkan jika retina yang terlepas cukup bergerak untuk memungkinkannya menempel kembali pada periode pascaoperasi.
• Ablasio retina lama, di mana cairan subretina kental dan bisa memakan waktu berbulan-bulan untuk sembuh, sehingga drainase diperlukan bahkan jika robekan dapat diblokir tanpanya.
• Ablasio retina inferior yang disertai robekan ekuator harus dikeringkan secara hati-hati, karena saat pasien dalam posisi tegak pada periode pascaoperasi, sisa cairan subretina dapat bergeser ke bawah dan memicu robekan sekunder.

Tidak ada standar untuk teknik drainase. Dua metode yang paling populer dijelaskan di bawah ini.

Metode A

• Mengurangi tekanan eksternal pada bola mata dengan melonggarkan jahitan traksi dan mengangkat spekulum kelopak mata.
• Sklerotomi radial sepanjang 4 mm dibuat tepat di atas area tingkat cairan subretina tertinggi; koroid dimasukkan ke dalam sayatan.
• Koroid yang dimasukkan dilubangi sepanjang garis tangensial menggunakan jarum hipodermik pada spuit atau jarum bedah pada dudukan jarum.

Metode B

• Perforasi dilakukan dengan satu gerakan cepat dan terkendali langsung melalui sklera, koroid, dan RPE menggunakan jarum subkutan, menahannya pada sudut pada jarak 2 mm dari ujungnya.
• Untuk mencegah pendarahan di daerah drainase, kompresi digital eksternal diterapkan pada bola mata sampai arteri sentral tersumbat dan jaringan pembuluh darah koroid menjadi pucat sepenuhnya.
• Kompresi dilakukan selama 5 menit, kemudian fundus diperiksa; jika pendarahan berlanjut, kompresi diulang selama 2 menit.

Komplikasi

• Perdarahan biasanya berhubungan dengan perforasi pembuluh koroid yang besar.
• Drainase yang tidak berhasil (misalnya, dengan ujung jarum yang kering) mungkin disebabkan oleh terperangkapnya struktur intraokular di celah tersebut.
• Pembentukan robekan iatrogenik yang disebabkan oleh perforasi retina selama drainase.
• Pelanggaran retina merupakan komplikasi serius dimana pengobatan lebih lanjut mungkin tidak berhasil,
• Efek "mulut ikan" merupakan ciri khas fraktur berbentuk U dengan ekspansi paradoks setelah depresi sklera dan drainase cairan subretina. Fraktur dapat berhubungan dengan lipatan radial retina, yang mempersulit penyumbatannya. Taktik dalam kasus ini terdiri dari pembuatan poros radial tambahan dan memasukkan udara ke dalam rongga vitreus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Injeksi udara intravitreal

Indikasi

• Hipotensi akut setelah drainase cairan subretinal.
• Efek mulut ikan pada fraktur berbentuk U.
• Lipatan retina radial.

Teknik

• gunakan 5 ml udara yang telah disaring dalam spuit dengan jarum;
• bola mata difiksasi, kemudian jarum dimasukkan pada jarak 3,5 mm dari limbus melalui bagian datar badan siliaris;
• selama oftalmoskopi tak langsung simultan tanpa lensa kondensor, jarum diarahkan ke arah tengah rongga vitreus dan kemudian dimajukan hingga hampir tidak terlihat di area pupil;
• melakukan satu suntikan dengan hati-hati.

Potensi komplikasi

• Hilangnya visualisasi fundus akibat terbentuknya gelembung-gelembung udara kecil ketika jarum dimasukkan terlalu dalam ke rongga vitreus.
• Meningkatnya tekanan intraokular apabila volume udara yang dimasukkan melebihi batas.
• Kerusakan pada lensa akibat jarum jika diarahkan ke depan.
• Kerusakan retina akibat arah jarum posterior yang berlebihan,

Retinopeksi pneumatik

Retinopeksi pneumatik adalah prosedur rawat jalan di mana gelembung gas yang mengembang disuntikkan secara intravitreal untuk menutup robekan retina dan menempelkan kembali retina tanpa tekukan sklera. Sulfur heksafluorida dan perfluoropropana adalah yang paling umum digunakan.

Indikasinya adalah ablasi retina tanpa komplikasi dengan robekan retina kecil atau sekelompok robekan dalam meridian dua jam yang terletak pada 2/3 bagian tepi atas retina.

Teknik Pengoperasian

• pecahnya pembuluh darah tersebut diblokir dengan kriokoagulasi;
• _{0,5 ml 100% SF6} atau 0,3 ml 100% perfluoropropana diberikan secara intravitreal;
• Setelah operasi, pasien mengambil posisi sehingga gelembung gas yang naik bersentuhan dengan pecahnya gelembung di atasnya selama 5-7 hari;
• Bila perlu, kriokoagulasi atau laser dapat dilakukan di sekitar ruptur.

Ablasi Retina - Kesalahan Operasi

Kesalahan pada tahap awal

Paling sering, hal ini dikaitkan dengan adanya ruptur yang tidak tersumbat akibat kesalahan yang dibuat sebelum atau setelah operasi.

Penyebab praoperasi. Sekitar 50% dari semua ablasi retina disertai dengan beberapa robekan, yang dalam kebanyakan kasus terletak pada sudut 90 derajat relatif satu sama lain. Dalam hal ini, dokter bedah harus melakukan pemeriksaan terperinci untuk mengidentifikasi semua kemungkinan robekan dan menentukan robekan primer sesuai dengan konfigurasi ablasi retina. Dalam kasus kekeruhan media atau adanya IOL, pemeriksaan perifer sulit dilakukan, yang membuat tidak mungkin untuk mengidentifikasi robekan retina.

NB: Jika tidak terdeteksi adanya patahan di bagian perifer, maka pilihan terakhir yang perlu dipertimbangkan adalah adanya patahan di kutub posterior, seperti lubang makula sejati.

Alasan terkait dengan operasi

• Dimensi poros lekukan yang dibuat tidak memadai, tingginya salah, posisinya salah, atau kombinasi dari faktor-faktor ini.
• Efek mulut ikan pada robekan retina, yang mungkin disebabkan oleh lipatan retina yang saling berhubungan.
• Ruptur iatrogenik yang terlewatkan disebabkan oleh drainase cairan subretinal yang ceroboh.

Kesalahan tahap akhir

Kekambuhan ablasi retina setelah operasi berhasil mungkin disebabkan oleh alasan berikut.

PVR merupakan penyebab yang paling umum. Estimasi kejadian PVR bervariasi dari 5 hingga 10%, tergantung pada kasus individu dan faktor risiko klinis (afakia, PVR praoperasi, ablasi retina yang luas, uveitis anterior, dan dosis krioterapi yang berlebihan). Kekuatan tarikan yang terkait dengan PVR dapat menyebabkan kambuhnya fraktur lama dan pembentukan fraktur baru. Kondisi ini biasanya terjadi antara 4 dan 6 minggu setelah operasi. Setelah replikasi retina berhasil dan periode awal perbaikan fungsi penglihatan, pasien mengalami penurunan penglihatan yang tiba-tiba dan progresif, yang dapat terjadi dalam beberapa jam.

NB: Kemungkinan PVR pascaoperasi dapat dikurangi pada pasien berisiko tinggi dengan pemberian intravitreal tambahan 5-fluorouracil dan larutan heparin berat molekul rendah selama vitrektomi.

1. Kekambuhan robekan retina lama tanpa PVR mungkin terjadi akibat respons korioretina yang tidak memadai atau komplikasi lanjut yang terkait dengan gesper.
2. Retakan baru dapat muncul pada area retina yang mengalami tarikan vitreoretinal konstan setelah tekukan lokal.

Komplikasi setelah operasi

Terkait dengan eksplan

• Infeksi lokal dapat berkembang kapan saja dan menyebabkan tambalan gagal, dan dalam kasus yang jarang terjadi, menyebabkan selulitis orbital.
• Penolakan cangkok dapat terjadi beberapa minggu atau bulan setelah operasi. Pengangkatan cangkok dalam beberapa bulan pertama setelah operasi dikaitkan dengan risiko ablasi retina berulang pada 5-10% kasus.
• Erosi melalui kulit sangat jarang terjadi.

Makulopati

• Makulopati "selofan" ditandai dengan refleks patologis dari makula dan tidak terkait dengan perubahan pada pembuluh darah paramakula. Ketajaman penglihatan normal dapat dipertahankan.
• Lipatan makula ditandai dengan adanya membran epiretinal yang keruh dengan perubahan vaskular. Komplikasi ini tidak bergantung pada jenis, ukuran, atau durasi ablasi retina atau jenis operasi. Dalam kebanyakan kasus, ketajaman penglihatan tidak lebih tinggi dari 6/18.
• Makulopati pigmentasi paling sering merupakan akibat dari dosis kriokoagulasi yang berlebihan.
• Makulopati atrofi biasanya terjadi akibat darah yang bocor ke ruang subretina akibat pendarahan dari koroid selama operasi. Kondisi ini terlihat pada operasi dengan drainase cairan subretina, di mana jarum suntik memungkinkan darah masuk ke ruang subretina.

Diplopia

Diplopia sementara sering terjadi segera setelah operasi dan merupakan tanda prognosis yang baik yang menunjukkan adanya perlengketan pada daerah makula. Diplopia permanen jarang terjadi, dan mungkin memerlukan pembedahan untuk memperbaikinya atau suntikan toksin bolnlinum CI. Faktor utama yang menyebabkan terjadinya diplopia adalah:

• Ukuran besar tambalan yang dimasukkan di bawah otot rektus. Dalam kebanyakan kasus, diplopia sembuh dengan sendirinya setelah beberapa minggu atau bulan dan tidak memerlukan perawatan khusus, kecuali kemungkinan penggunaan kacamata prisma sementara. Sangat jarang, mungkin perlu untuk mengeluarkan spons.
• Robeknya otot rektus selama operasi (biasanya bagian atas atau bawah) saat mencoba memasukkan tambalan di bawahnya.
• Pecahnya otot perut akibat ketegangan berlebihan pada sutura frenal.
• Jaringan parut konjungtiva yang parah, biasanya disebabkan oleh operasi berulang, secara mekanis membatasi pergerakan mata.
• Dekompensasi heteroforia yang signifikan, yang merupakan konsekuensi dari ketajaman penglihatan pascaoperasi yang buruk pada mata yang dioperasi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]