Abses otak dan sumsum tulang belakang - Pengobatan dan prognosis

Pengobatan abses otak dan sumsum tulang belakang

Pengobatan abses otak dapat dilakukan secara konservatif dan bedah. Metode pengobatan terutama bergantung pada tahap perkembangan abses, ukuran dan lokasinya.

Pada tahap pembentukan fokus ensefalitis (durasi anamnesis hingga 2 minggu), serta dalam kasus abses kecil (<3 cm diameter), pengobatan konservatif diindikasikan. Terapi antibakteri empiris menjadi taktik yang biasa. Beberapa ahli bedah lebih suka melakukan biopsi stereotaktik untuk verifikasi akhir diagnosis dan isolasi patogen.

Indikasi mutlak untuk intervensi bedah adalah abses yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan dislokasi otak, serta abses yang terletak di dekat sistem ventrikel (masuknya nanah ke dalam sistem ventrikel sering kali berakibat fatal). Dalam kasus abses traumatis yang terletak di dekat benda asing, intervensi bedah juga menjadi metode pilihan, karena proses peradangan seperti itu tidak dapat diobati secara konservatif. Abses jamur juga dianggap sebagai indikasi untuk pembedahan, meskipun prognosis dalam situasi ini sangat tidak baik terlepas dari metode pengobatannya.

Dalam kasus abses yang terletak di struktur vital dan dalam (batang otak, talamus, nukleus subkortikal), intervensi bedah langsung dikontraindikasikan. Dalam kasus seperti itu, metode pilihan mungkin adalah metode stereotaxic - tusukan abses dan pengosongannya dengan pembilasan rongga tunggal atau berulang (melalui kateter yang dipasang selama beberapa hari) dan pemberian obat antibakteri.

Penyakit somatik yang parah tidak dianggap sebagai kontraindikasi mutlak untuk intervensi bedah, karena operasi stereotaktik dapat dilakukan dengan anestesi lokal.

Untuk pasien dalam kondisi yang sangat serius (koma terminal), intervensi bedah apa pun merupakan kontraindikasi.

Prinsip pengobatan obat abses otak dan sumsum tulang belakang

Terapi antibakteri empiris (sebelum menerima hasil kultur atau jika patogen tidak dapat diidentifikasi) harus mencakup spektrum patogen semaksimal mungkin. Oleh karena itu, algoritma berikut digunakan.

• Pasien tanpa riwayat cedera otak traumatis atau intervensi bedah saraf diresepkan obat-obatan berikut secara bersamaan:
  • vankomisin (dewasa - 1 g 2 kali sehari secara intravena; anak-anak - 15 mg/kg 3 kali sehari);
  • sefalosporin generasi ketiga (misalnya, sefotaksim);
  • metronidazol (dewasa - 30 mg/kg per hari dalam 2-4 dosis; anak-anak - 10 mg/kg 3 kali sehari).
• Untuk pasien dengan abses pasca trauma, metronidazol digantikan oleh rifampisin dengan dosis 9 mg per 1 kg berat badan sekali sehari secara oral.
• Pada pasien dengan defisiensi imun (kecuali HIV), agen penyebab abses otak yang paling mungkin adalah Cryptococcus neoformans, lebih jarang Aspergillus spp. atau Candida spp. Dalam hal ini, mereka diberi resep amfoterisin B dengan dosis 0,5-1,0 mg/kg per hari secara intravena atau amfoterisin B liposomal - 3 mg/kg per hari secara intravena dengan peningkatan dosis secara bertahap hingga 15 mg/kg per hari. Jika abses menghilang menurut metode neuroimaging, flukonazol diresepkan pada 400 mg/hari secara oral hingga 10 minggu, dan kemudian pasien dipindahkan ke dosis pemeliharaan konstan 200 mg/hari.
• Pada pasien dengan HIV, agen penyebab abses otak yang paling mungkin adalah Toxoplasma gondii, sehingga sulfadiazin dengan pirimetamin digunakan dalam pengobatan empiris pasien tersebut.

Jika kultur patogen diperoleh, pengobatan diubah dengan mempertimbangkan antibiogram. Jika kultur steril, terapi antibakteri empiris dilanjutkan.

Durasi terapi antibakteri intensif setidaknya 6 minggu, setelah itu disarankan untuk meresepkan obat antibakteri oral selama 6 minggu lagi.

Penggunaan glukokortikoid menyebabkan penurunan keparahan dan perkembangan balik yang lebih cepat dari kapsul fibrosa abses, yang baik dengan terapi antibakteri yang memadai, tetapi sebaliknya dapat menyebabkan penyebaran proses inflamasi di luar fokus utama. Oleh karena itu, resep glukokortikoid dibenarkan hanya dengan peningkatan edema dan dislokasi otak; dalam kasus lain, masalah ini memerlukan diskusi.

Perawatan bedah abses otak dan sumsum tulang belakang

Metode utama untuk mengobati sebagian besar abses otak intraserebral saat ini adalah drainase sederhana atau drainase aliran masuk-keluar. Inti dari metode ini adalah memasang kateter ke dalam rongga abses, yang melaluinya nanah dikeluarkan dan obat antibakteri diberikan. Jika memungkinkan, kateter kedua dengan diameter lebih kecil dipasang ke dalam rongga selama beberapa hari, yang melaluinya infus larutan pencuci dilakukan (biasanya larutan natrium klorida 0,9% digunakan, efektivitas penambahan obat antibakteri ke dalamnya belum terbukti). Drainase abses menyiratkan terapi antibakteri wajib (pertama empiris, kemudian dengan mempertimbangkan sensitivitas patogen yang diisolasi terhadap antibiotik).

Metode alternatif adalah aspirasi stereotaktik isi abses tanpa pemasangan drainase. Keuntungan metode ini adalah risiko infeksi sekunder yang lebih rendah dan persyaratan yang lebih longgar untuk kualifikasi tenaga medis (kontrol atas fungsi sistem aliran masuk-keluar memerlukan pengetahuan khusus dan perhatian yang cermat). Namun, saat menggunakan metode ini, pada sekitar 70% kasus diperlukan aspirasi berulang.

Pada kasus abses multipel, fokus yang paling signifikan dalam gambaran klinis atau paling berbahaya dalam hal komplikasi (dislokasi otak, masuknya nanah ke dalam sistem ventrikel, dsb.) akan dikeringkan terlebih dahulu.

Dalam kasus abses subdural atau empiema, drainase digunakan; sistem aliran masuk-keluar tidak digunakan.

Operasi pengangkatan total abses beserta kapsulnya, tanpa membukanya, saat ini tidak digunakan karena trauma yang tinggi. Pengecualiannya adalah abses jamur dan nocardiosis (disebabkan oleh Nocardia asteroides, lebih jarang Nocardia brasiliensis) yang berkembang pada pasien dengan defisiensi imun. Pengangkatan abses secara radikal dalam situasi seperti itu sedikit banyak meningkatkan kelangsungan hidup.

Perawatan bedah untuk abses epidural sama dengan perawatan untuk osteomielitis.

Ramalan

Prognosis untuk abses otak bergantung pada banyak faktor. Yang sangat penting adalah kemampuan untuk menentukan patogen dan sensitivitasnya terhadap obat antibakteri, yang memungkinkan terapi patogenetik yang tepat sasaran. Peran penting dalam hasil penyakit dimainkan oleh reaktivitas tubuh, jumlah abses, ketepatan waktu dan kecukupan tindakan pengobatan.

Angka kematian akibat abses otak sekitar 10%, dan kecacatan sekitar 50%. Hampir sepertiga pasien yang bertahan hidup mengalami sindrom epilepsi.

Empiema subdural secara prognosis kurang baik dibandingkan abses otak, karena tidak adanya batas fokus purulen mengindikasikan virulensi patogen yang tinggi atau resistensi pasien yang sangat rendah. Mortalitas pada empiema subdural sekitar 50%. Pada empiema jamur pada pasien imunodefisiensi, angkanya mendekati 100%.

Abses epidural dan empiema biasanya memiliki prognosis yang baik. Infeksi hampir tidak pernah menembus dura mater yang utuh, dan debridemen fokus osteomielitis memungkinkan empiema epidural dihilangkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]