Adenoma prostat - Pembedahan

Di antara berbagai metode yang saat ini ditawarkan untuk pengobatan adenoma prostat (kelenjar prostat), operasi "adenomektomi terbuka" tetap menjadi metode paling radikal untuk mengobati penyakit ini.

Perkembangan pesat metode terapi konservatif untuk adenoma prostat telah mengakibatkan revisi indikasi untuk perawatan bedah. Saat ini, pembedahan dianggap mutlak diindikasikan hanya jika ada komplikasi penyakit. Menurut rekomendasi dari pertemuan ke-3 Komite Koordinasi Internasional tentang Masalah Adenoma Prostat (1995), indikasi mutlak untuk perawatan bedah telah ditetapkan:

• retensi urin (ketidakmampuan buang air kecil setelah setidaknya satu kali kateterisasi):
• hematuria masif berulang yang terkait dengan adenoma prostat;
• gagal ginjal yang disebabkan oleh adenoma prostat;
• batu kandung kemih;
• infeksi saluran kemih berulang karena adenoma prostat;
• divertikula besar pada kandung kemih.

Selain itu, operasi diindikasikan untuk pasien yang prognosisnya untuk perjalanan adenoma prostat (kelenjar prostat) tidak memungkinkan seseorang untuk mengharapkan efek klinis yang cukup dari metode konservatif (adanya lobus tengah prostat yang membesar, obstruksi infravesikal yang parah, sejumlah besar urin residual) atau jika perawatan obat yang sudah dilakukan tidak memberikan hasil yang diperlukan. Dalam kasus lain, perawatan konservatif dapat direkomendasikan sebagai tahap pertama.

Operasi adenoma prostat (kelenjar prostat) dapat dilakukan atas indikasi darurat atau berdasarkan rencana. Adenomektomi darurat berarti dilakukan di luar jadwal operasi untuk indikasi mendesak. Adenomektomi darurat adalah tindakan yang harus dilakukan dalam waktu 24 jam sejak timbulnya penyakit akut (komplikasi), dan tindakan mendesak adalah tindakan yang harus dilakukan paling lambat 72 jam sejak pasien masuk ke bagian urologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operasi "adenomektomi darurat"

Operasi "adenomektomi darurat" diindikasikan:

• jika terjadi pendarahan yang mengancam jiwa;
• jika terjadi retensi urin akut dan kondisi pasien secara umum memuaskan.

Retensi urin akut jarang sembuh dengan sendirinya. Dalam kebanyakan kasus, kateterisasi kandung kemih merupakan tindakan yang diperlukan.

Adenomektomi darurat dikontraindikasikan apabila terdapat proses peradangan akut pada sistem kemih, penyakit penyerta pada tahap dekompensasi (hipertensi stadium III, penyakit jantung koroner kronik, diabetes melitus, dsb.), dan gagal ginjal kronik stadium terminal.

Sifat dan tujuan persiapan pra operasi menentukan penyimpangan dalam kesehatan pasien yang harus dihilangkan untuk mengurangi risiko komplikasi dan tingkat keparahan periode pasca operasi. Jika terjadi perubahan pada sistem kardiovaskular dan pernapasan, terapi obat yang tepat diberikan. Banyak perhatian diberikan pada pengobatan infeksi ginjal dan saluran kemih yang terjadi bersamaan. Untuk tujuan ini, pasien diberi resep uroantiseptik dan antibiotik spektrum luas sesuai dengan sensitivitas mikroflora urin, dengan mengutamakan obat yang paling tidak nefrotoksik. Keadaan sistem pembekuan darah diperiksa dan pengobatan yang tepat diresepkan untuk mencegah komplikasi pasca operasi. Jika terjadi diabetes melitus, terapi antidiabetik diberikan, dan, jika perlu, pasien dipindahkan ke suntikan insulin. Jika terjadi prostatitis kronis bersamaan, penting untuk menjalani terapi yang tepat sebelum operasi.

Uraian rinci tentang teknik berbagai metode perawatan bedah adenoma prostat diberikan dalam monografi dan manual khusus tentang urologi bedah, oleh karena itu dalam panduan ini kami hanya akan mempertimbangkan ketentuan umum dan mendasar.

Tergantung pada akses ke prostat, perbedaan dibuat antara adenomektomi transvesikal, retropubik, dan transuretral.

Pengobatan endourologi transuretral untuk adenoma prostat

Selama dekade terakhir, TUR adenoma prostat semakin banyak diperkenalkan ke dalam praktik klinis. Penggunaan operasi transuretral telah memperluas indikasi untuk perawatan bedah pasien dengan adenoma prostat dan penyakit penyerta yang menyertainya, yang hingga saat ini ditakdirkan untuk menjalani pengalihan urin seumur hidup dengan sistostomi. Peningkatan peralatan endoskopi dan pengalaman yang terkumpul telah memperluas kemampuan TUR dan memungkinkan metode ini digunakan pada pasien dengan adenoma prostat besar (lebih dari 60 cm ² ), serta dalam kasus pertumbuhan retrotrigonal, yang sebelumnya merupakan kontraindikasi untuk operasi ini. TUR prostat dapat dilakukan baik secara terencana maupun untuk indikasi darurat (dalam retensi urin akut).

Di antara berbagai metode pengobatan adenoma prostat, TUR saat ini menempati posisi terdepan, yang tidak diragukan lagi karena traumanya yang rendah dan efisiensinya yang tinggi. Metode pengobatan bedah ini memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan pembedahan terbuka.

• Tidak ada trauma jaringan lunak saat mengakses prostat.
• Hemostasis yang dikontrol ketat selama operasi.
• Rehabilitasi pasien yang lebih singkat pada periode pascaoperasi.
• Kemungkinan perawatan bedah pada individu dengan penyakit penyerta.

Untuk melaksanakan TUR, diperlukan dukungan instrumental dan teknis tertentu.

Pada periode pascaoperasi awal TURP, perdarahan juga dapat terjadi karena fibrinolisis lokal pada jaringan prostat atau koagulasi darah intravaskular sistemik.

Perdarahan lanjut (pada hari ke 7-8, 13-14, 21) paling sering dikaitkan dengan keluarnya keropeng pascaoperasi. Mereka biasanya memiliki perjalanan yang terputus-putus dan dalam kebanyakan kasus dapat dihentikan secara konservatif (terapi hemostatik, pemasangan kateter uretra dengan tegangan). Jika perdarahan tidak berhenti dalam waktu 24 jam, intervensi endoskopi berulang diindikasikan, yang ditujukan untuk pembekuan pembuluh darah yang berdarah. Dalam patogenesis perdarahan lanjut, peran penting dimainkan oleh adanya infeksi kronis pada prostat, serta komplikasi radang bernanah yang timbul pada periode pascaoperasi langsung, berkontribusi pada penghambatan proses penyembuhan permukaan luka dan keluarnya keropeng lebih awal. Mengingat hal ini, semua pasien dengan riwayat infeksi saluran kemih bawah kronis memerlukan persiapan pra operasi dalam bentuk terapi antibakteri, dengan mempertimbangkan etiologi.

Salah satu komplikasi pascaoperasi serius dari TUR prostat adalah perkembangan keracunan air pada tubuh (sindrom TUR), yang frekuensinya bervariasi dari 0,5 hingga 2%. Dalam patogenesis sindrom TUR, peran utama dimainkan oleh masuknya sejumlah besar cairan irigasi ke dalam aliran darah selama operasi endoskopi melalui pembuluh vena yang bersilangan dengan kaliber berbeda saat menggunakan larutan hipoosmolar untuk irigasi kandung kemih selama operasi. Semakin lama operasi, semakin besar jumlah cairan yang dihisap dan semakin besar diameter batang vena, semakin banyak cairan yang dapat menembus ke dalam pengumpul vena, yang menentukan tingkat keracunan air pada tubuh. Akibatnya, kerusakan sinus vena yang tidak terdeteksi selama operasi meningkatkan kemungkinan komplikasi ini. Sindrom TUR dimanifestasikan oleh sejumlah gejala yang terjadi pada periode pascaoperasi awal (dalam hari pertama). Ini adalah bradikardia, penurunan tekanan darah, perubahan parameter biokimia dan komposisi elektrolit darah (hiponatremia, hipokalemia) dengan latar belakang hipervolemia. Beberapa tahap dapat dibedakan dalam perkembangan sindrom TUR. Manifestasi awal yang harus diwaspadai oleh ahli urologi selama operasi dianggap sebagai peningkatan tekanan darah, munculnya rasa dingin. Jika tindakan yang diperlukan tidak diambil untuk memperbaiki kondisi ini, maka penurunan tajamnya akan terlihat di masa mendatang: penurunan tekanan darah, hemolisis sel darah merah yang masif, perkembangan oligoanuria. Kecemasan umum, sianosis, sesak napas, nyeri dada, dan kejang. Jika tidak ada efek dari terapi gagal ginjal dan hati akut serta gangguan elektrolit berat, pasien meninggal.

Bila sindrom TUR terjadi, perlu dilakukan tindakan konservatif darurat yang bertujuan untuk menormalkan keseimbangan air-elektrolit dan menstabilkan hemodinamik. Untuk mencegah sindrom TUR, perlu dilakukan:

• gunakan hanya larutan pencuci yang isotonik;
• berusaha mengurangi waktu operasi dengan meningkatkan visibilitas (penggunaan peralatan optik berkualitas tinggi, video-TUR). meningkatkan keterampilan ahli urologi;
• mematuhi prinsip-prinsip pelaksanaan TURP secara ketat.

Selain itu, untuk mencegah peningkatan tekanan intravesika, disarankan untuk menggunakan resektoskop dengan irigasi cairan konstan, katup mekanis khusus, sistem aspirasi aktif, dll.

Di antara komplikasi peradangan yang terjadi pasca TUR prostat, penyakit radang akut pada saluran kemih bagian bawah dan organ skrotum (uretritis, funikulitis, epididimoorkitis, prostatovesikulitis, sistitis) menempati tempat yang menonjol, yang penyebabnya paling sering dikaitkan dengan eksaserbasi proses infeksi kronis dengan latar belakang pemasangan kateter uretra.

Perlu juga untuk memikirkan komplikasi lain dari TUR prostat, yang paling tidak adalah cedera iatrogenik pada saluran kemih. Ini adalah cedera kandung kemih (perforasi dinding, kerusakan pada segitiga Lieto), kerusakan pada lubang ureter, yang sering terjadi selama reseksi lobus intravesikal yang diucapkan dari prostat hiperplastik, kerusakan pada uretra dan prostat, yang dapat menyebabkan penyempitan uretra, gangguan integritas sfingter eksternal uretra, yang menyebabkan inkontinensia urin, kerusakan pada tuberkulum mani. Paling sering, mereka terjadi pada tahap penguasaan teknik TUR karena ketidakpatuhan terhadap teknik melakukan operasi, oleh karena itu, jelas bahwa perlu untuk secara ketat mematuhi semua aturan intervensi transuretra dan memiliki pengalaman tertentu yang memungkinkan ahli urologi untuk menghindari komplikasi ini.

Di antara komplikasi lanjut dari TUR prostat, perlu diperhatikan penyempitan uretra dan sklerosis pada leher kandung kemih. Penyempitan uretra paling sering terjadi di bagian anterior dan dikaitkan dengan tiga faktor utama: trauma pada selaput lendir saat endoskopi melewati uretra, perubahan inflamasi pada uretra, kerusakan kimiawi pada uretra yang terjadi dengan latar belakang kateter uretra. Sklerosis pada leher kandung kemih setelah TUR prostat lebih jarang terjadi dibandingkan setelah adenomektomi terbuka, tetapi insidensinya relatif tinggi (8-15%). Paling sering, komplikasi ini terjadi pada pasien setelah TUR adenoma kecil yang dikombinasikan dengan prostatitis bakteri kronis.

Seperti halnya intervensi bedah lain pada prostat, dengan TUR terdapat risiko ejakulasi retrograde, yang frekuensinya berkisar antara 75 hingga 93% kasus, yang harus diperhitungkan saat menentukan taktik bedah pada pasien dengan fungsi seksual yang terjaga.

Elektrovaporisasi Transurethral Prostat

Bersamaan dengan TUR, metode baru untuk mengobati adenoma prostat baru-baru ini semakin diperkenalkan - elektrovaporisasi (atau elektroevaporasi) prostat. Metode ini didasarkan pada teknik TUR yang menggunakan kit endoskopi standar. Perbedaannya terletak pada penggunaan elektroda rol baru (vaporrod, atau roller), yang disajikan dalam beberapa modifikasi yang berbeda dalam arah distribusi energi. Tidak seperti TUR, dengan elektrovaporisasi, di area kontak elektroda rol dengan jaringan prostat, penguapan jaringan terjadi dengan pengeringan dan koagulasi simultan. Dengan analogi dengan TUR, operasi ini dapat disebut elektroevaporasi transurethral prostat.

Kekuatan arus yang digunakan dalam elektrovaporisasi adalah 25-50% lebih besar daripada TUR standar. Pada saat yang sama, kedalaman koagulasi dalam elektrovaporisasi transuretral kira-kira 10 kali lebih besar daripada TUR, yang secara signifikan mengurangi perdarahan jaringan selama operasi. Hal ini membedakan metode perawatan ini dari TUR, yang disertai dengan perdarahan dengan intensitas yang bervariasi selama operasi.

Karena teknik operasi elektroevaporasi transuretral tidak melibatkan pengambilan bahan untuk pemeriksaan histologis guna menyingkirkan kanker prostat laten, semua pasien harus menjalani tes serum darah untuk mengetahui kandungan PSA. Jika kadar PSA meningkat sebelum operasi, biopsi prostat multifokal jarum halus awal diindikasikan.

Indikasi untuk elektroevaporasi transuretral sama dengan TUR. Paling sering, anestesi epidural digunakan untuk memastikan penghilangan nyeri yang memadai selama elektroevaporasi transuretral. Setelah operasi, kateter uretra dipasang selama 1-2 hari.

Hasil penggunaan elektroevaporasi transurethral telah membuktikan efektivitasnya untuk prostat berukuran kecil dan sedang, yang memungkinkan kita mempertimbangkan metode pengobatan ini sebagai metode pengobatan independen untuk kategori pasien ini.

Elektroinsisi adenoma prostat

Bersamaan dengan elektroreseksi transuretral dan elektrovaporisasi, metode lain dari perawatan elektrosurgical baru-baru ini menemukan aplikasi yang luas - elektroinsisi prostat. Metode ini diusulkan oleh E. Beer pada tahun 1930, tetapi tidak digunakan secara luas sampai tahun 1970-an, ketika mulai digunakan secara relatif luas sebagai pengganti TUR pada pasien dengan adenoma prostat dan sklerosis leher kandung kemih. Tidak seperti TUR, yang melibatkan pengangkatan jaringan secara elektrosurgical dalam lingkaran menggunakan loop pemotong, sayatan tidak mengangkat jaringan prostat dan leher kandung kemih, tetapi melakukan diseksi longitudinal. Dengan demikian, sayatan prostat jelas memerlukan biopsi prostat pada periode pra operasi jika diduga adanya proses ganas.

Indikasi untuk diseksi prostat:

• usia pasien muda dengan fungsi seksual yang terjaga;
• volume prostat kecil (berat kelenjar tidak boleh melebihi 20-30 g);
• jarak dari tuberkulum mani ke leher kandung kemih tidak lebih dari 3,5-4,0 cm:
• pertumbuhan adenoma terutama intravesikal;
• tidak adanya lesi ganas pada prostat.

Elektroinsisi dilakukan pada pukul 5, 7, dan 12 pada permukaan jam konvensional dengan elektroda berbentuk tombak. Insisi dibuat melalui seluruh ketebalan jaringan hiperplastik hingga kapsul bedah dari titik yang terletak 1,5 cm distal ke lubang ureter. Pada akhir operasi, pembuluh darah yang berdarah digumpalkan, dan kandung kemih dikeringkan dengan kateter uretra selama 24 jam.

Keuntungan teknik ini dibanding teknik lain, di mana prostat dibedah pada pukul 4, 6, dan 3, 8, dan 9 pada jam konvensional, adalah bahwa sayatan dilakukan di sepanjang batas interlobular alami prostat, yang dikaitkan dengan lebih sedikit trauma jaringan dan risiko pendarahan. Namun, pilihan akhir antara diseksi dan reseksi hanya dapat dilakukan dengan uretrosistoskopi, yang memungkinkan penentuan ukuran prostat dan bentuk pertumbuhannya dengan jelas.

[ 8 ], [ 9 ]

Adenoma prostat - operasi: metode operasi laser

Sejarah laser dalam urologi telah berlangsung selama lebih dari 30 tahun. Dasar penggunaan teknologi laser dalam pengobatan adenoma prostat adalah keinginan untuk meningkatkan hasil TUR dengan mengurangi jumlah komplikasi, terutama komplikasi hemoragik. Energi laser digunakan untuk koagulasi, diseksi, dan penguapan jaringan. Hingga 60-70% energi laser diserap, dan 30-40% dipantulkan oleh jaringan. Penyerapan radiasi laser, efek jaringan yang ditimbulkannya, dan kedalaman kerusakan ditentukan oleh panjang gelombang dan daya. Efek termal yang dicapai juga bergantung pada jenis jaringan yang terpapar, kombinasinya, dan vaskularisasinya.

Perlu diingat bahwa radiasi berdaya tinggi yang difokuskan dalam volume kecil, bahkan dengan waktu aplikasi yang relatif singkat, dapat dengan cepat menyebabkan karbonisasi jaringan, sehingga mencegah perawatan lebih lanjut. Di sisi lain, kepadatan energi yang lebih rendah dengan waktu paparan yang lebih lama memastikan koagulasi yang dalam.

Koagulasi dan penguapan merupakan teknik dasar operasi laser untuk adenoma prostat. Perawatan dapat dilakukan dengan metode kontak dan non-kontak.

• Penguapan laser pada prostat.
  • Tanpa kontak (Side-fire)
  • Kontak.
• Koagulasi laser pada prostat.
  • Tanpa kontak (Side-fire)
  • Kontak.
  • Interstisial.

Metode gabungan juga digunakan, yang melibatkan penggunaan teknik-teknik ini secara bersamaan. Metode terpisah adalah koagulasi laser interstisial prostat.

Untuk koagulasi laser endoskopi jarak jauh (nonkontak), serat optik seperti Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) digunakan dengan ujung khusus yang mengarahkan sinar laser pada sudut terhadap sumbu longitudinal serat. Dalam hal ini, sudut datang dalam berbagai desain berkisar dari 35° hingga 105°. Dalam literatur asing, metode ini disebut ablasi laser visual (endoskopi) prostat (VLAP atau ELAP). Metode nonkontak berbeda dari metode kontak dalam konsentrasi energi yang lebih rendah, karena penghilangan ujung serat dari permukaan jaringan meningkatkan dispersi sinar laser dan mengurangi kepadatan energi.

Penguapan laser kontak transuretral prostat di bawah kendali endoskopi dilakukan melalui kontak langsung ujung serat dengan jaringan. Dalam hal ini, karena terciptanya kepadatan energi tinggi pada titik kontak serat dengan jaringan, suhu tinggi tercapai, yang menyebabkan efek penguapan. Untuk penguapan kontak, serat dengan ujung safir khusus atau pemandu cahaya dengan arah sinar lateral digunakan, yang ujungnya dilindungi oleh tutup kuarsa khusus: STL, Ultraline, Prolase-I.

Keunggulan metode ini adalah kemungkinan penghilangan jaringan hiperplastik satu tahap di bawah kendali visual. Namun, prosedur ini membutuhkan lebih banyak energi dan lebih lama daripada metode tanpa kontak. Dengan demikian, biaya energi untuk adenoma dengan berat 20-40 g berkisar antara 32 hingga 59,5 kJ, dan dengan berat lebih dari 40 g dapat mencapai 62-225 kJ dengan durasi prosedur 20 hingga 110 menit. Biasanya, daya yang digunakan adalah 60-80 W.

Insiden perdarahan intra dan pascaoperasi, inkontinensia urin, disfungsi seksual, dan striktur uretra dengan penguapan kontak secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan TUR. Salah satu komplikasi paling umum dari metode ini adalah retensi urin pascaoperasi yang berkepanjangan, yang terjadi pada 5-8% pasien.

Teknik gabungan melibatkan kombinasi metode kontak dan non-kontak. Operasi dibagi menjadi 2 tahap. Pertama, prostat dibedah menggunakan metode kontak pada pukul 5, 7, dan 12 pada muka jam konvensional, kemudian jaringan hiperplastik dikoagulasi masing-masing pada pukul 2, 6, dan 10. Metode ini memberikan hasil yang baik dengan sejumlah kecil komplikasi.

Baru-baru ini, telah ada laporan tentang metode endoskopi baru untuk mengangkat adenoma prostat menggunakan laser holmium. Teknik operasinya berbeda secara signifikan dari yang dijelaskan di atas. Laser holmium memberikan efek penguapan yang lebih baik dengan kedalaman koagulasi yang lebih kecil (hingga 2 mm), yang memungkinkannya berhasil digunakan untuk pembedahan jaringan. Metode ini melibatkan pengangkatan lobus tengah dan lateral prostat di sepanjang tepi, diikuti oleh pembedahan dalam arah melintang dan pengangkatan. Teknik ini masih perlu dipelajari.

Metode terapi laser yang paling tidak invasif untuk adenoma prostat adalah koagulasi laser interstisial prostat, di mana pemandu cahaya (5 CH) dimasukkan langsung ke jaringan prostat secara transuretral di bawah kendali endoskopi atau transperitoneal di bawah kendali ultrasonografi. Untuk tujuan ini, serat optik dengan ujung runcing digunakan, yang menyebarkan radiasi laser secara difus dalam bentuk bola.

Setelah ujung dimasukkan ke dalam jaringan prostat, dipanaskan untuk waktu yang lama (3-10 menit) hingga 66-100 °C, yang diinduksi oleh laser berdaya rendah (5-20 W). Penggunaan energi rendah diperlukan untuk mencegah karbonisasi (pengarangan) jaringan, yang mengurangi tingkat penetrasi radiasi laser dan dapat menyebabkan panas berlebih dan kerusakan pada ujung itu sendiri. Perawatan dilakukan dengan anestesi epidural atau intravena. Sebagai hasil dari paparan, zona nekrosis koagulasi dengan diameter hingga 2,5-3 cm terbentuk di sekitar ujung. Bergantung pada ukuran dan konfigurasi prostat, perlu untuk mengubah posisi serat dari 2 hingga 10 kali selama prosedur, yang memengaruhi total durasi operasi. Waktu operasi rata-rata adalah 30 menit. Dalam hal ini, dosis energi total adalah dari 2,4 hingga 48 kJ (rata-rata 8,678 kJ).

Pengobatan pasien secara signifikan mengurangi keparahan gejala penyakit. Meningkatkan Qmax, mengurangi Vост, dan mengurangi volume prostat hingga 5-48%. Setelah terapi laser, gejala iritasi dan inkontinensia urin pascaoperasi sementara lebih jarang terjadi dibandingkan setelah TUR. Komplikasi pada periode pascaoperasi awal meliputi gejala iritasi pada 12,6%, bakteriuria pada 35,6%, nyeri pada 0,4%, perdarahan sekunder pada 2,1%, dan inkontinensia urin stres pada 0,4% pasien.

Dengan demikian, metode perawatan bedah laser untuk adenoma prostat efektif secara klinis dan relatif aman. Alasan utama yang membatasi distribusinya adalah ekonomi: biaya peralatan yang dibutuhkan untuk operasi laser jauh lebih tinggi daripada biaya untuk elektroreseksi atau elektrovaporisasi prostat standar.

Terapi termal gelombang mikro transuretra

Proses yang berbeda secara mendasar diamati dalam mode termoterapi (45-70 °C) saat ambang batas toleransi suhu sel prostat tercapai, yang setara dengan 45 °C. Batas suhu atas mode termoterapi saat ini tidak didefinisikan dengan jelas. Berbagai penulis memberikan nilai dalam kisaran 55-80 °C. Termoterapi adalah metode invasif minimal yang didasarkan pada efek energi elektromagnetik yang tidak terfokus pada jaringan prostat. Dalam kasus ini, energi disalurkan ke prostat menggunakan antena transuretra. Sesi termoterapi biasanya tunggal, berlangsung selama 60 menit.

Akses transuretral menyediakan:

• efek dominan pada leher kandung kemih dan bagian prostat uretra, area lokalisasi reseptor alfa-adrenergik;
• dampak dominan pada zona transisi prostat, tempat pusat utama proliferasi adenoma terkonsentrasi;
• kondisi terbaik untuk membuat saluran keluar urin (dengan mempertimbangkan kedalaman penetrasi gelombang mikro yang kecil).

Mekanisme kerja termometri gelombang mikro transuretra adalah pembentukan zona nekrotik di kedalaman jaringan prostat sambil menjaga bagian prostat uretra tetap utuh. Dalam hal ini, hampir semua perangkat termoterapi gelombang mikro dilengkapi dengan sistem pendingin. Konsekuensi dari paparan suhu adalah pembentukan fokus nekrotik di kedalaman prostat. Penggantian area nekrotik berikutnya dengan jaringan fibrosa yang lebih padat menyebabkan tarikan dinding uretra ke pinggiran, yang menurunkan resistensi uretra dan IVO. Selain itu, denaturasi termal reseptor alfa-adrenergik di leher kandung kemih, prostat, dan bagian prostat uretra menjelaskan efek termometri gelombang mikro transuretra pada komponen dinamis obstruksi oleh blokade alfa-adrenergik persisten. Efek spesifik gelombang mikro pada jaringan prostat menyebabkan pembentukan zona perubahan seluler ultrastruktural di sekitar fokus nekrotik, di mana efek antiproliferatif termoterapi terwujud. Di pinggiran sumber pemanas, efek karakteristik hipertermia teramati.

Hal mendasar dalam merencanakan sesi termoterapi dalam situasi klinis tertentu adalah penggunaan dosis optimal energi yang diserap, yang ditentukan oleh rasio daya keluaran dan mode pendinginan uretra. Perlu diingat bahwa pendinginan yang tidak memadai dapat menyebabkan peningkatan jumlah komplikasi akibat cedera termal pada uretra, sedangkan pendinginan yang terlalu intensif menyebabkan penurunan efektivitas tindakan termal. Semakin rendah suhu cairan pendingin, semakin rendah suhu maksimum di kedalaman jaringan dan, karenanya, semakin jauh jarak dari uretra adalah puncak suhu maksimum.

Perbandingan parameter urodinamik setelah termometri gelombang mikro transuretra dan TUR menunjukkan bahwa perawatan bedah memiliki keuntungan yang dapat diandalkan, tetapi metode termal ini memiliki efek simtomatik yang sebanding. Namun, dengan mempertimbangkan komplikasi pascaoperasi, dapat dikatakan bahwa perawatan termal jauh lebih aman daripada elektroreseksi.

Efek samping berikut diamati selama menjalani terapi termal: kejang kandung kemih (pada 70% pasien), hematuria ringan (50-70%), disuria (48%), nyeri pada uretra atau perineum (43%). Gejala-gejala ini tidak memerlukan penghentian pengobatan dan menghilang dengan sendirinya setelah beberapa waktu. Gangguan ejakulasi dicatat pada 8,14% pasien setelah menjalani terapi termal.

Komplikasi yang paling umum dari termoterapi adalah retensi urin akut, yang diamati pada hampir semua pasien yang menjalani paparan intensitas tinggi. Perkembangan retensi urin akut memerlukan drainase kandung kemih dengan kateter uretra atau dengan trocar cystostomy.

Penghancuran termal frekuensi radio transurethral

Gagasan tentang efek suhu keras dalam kasus manifestasi obstruktif yang nyata diterapkan dalam metode penghancuran termal frekuensi radio transuretral (atau ablasi termal) prostat (70-82 °C). Metode ini didasarkan pada penggunaan energi osilasi elektromagnetik dari jangkauan radio gelombang panjang. Tidak seperti jenis energi elektromagnetik lainnya, penetrasi radiasi radio jauh lebih sedikit bergantung pada sifat lingkungan. Hal ini memungkinkan untuk menggunakan metode ini dalam kasus adenoma prostat dalam kombinasi dengan perubahan sklerotik yang nyata dan kalsifikasi prostat, yaitu ketika penggunaan jenis perawatan termal lainnya terbatas.

Antena yang dipasang pada dasar kateter uretra mengubah energi medan elektromagnetik frekuensi tinggi menjadi panas, yang menyebabkan kerusakan jaringan akibat peningkatan suhu lokal hingga 80 °C dan lebih tinggi. Sebagai hasil dari satu prosedur selama satu jam, zona nekrosis koagulasi yang luas terbentuk di sekitar bagian prostat uretra dalam radius 10 mm atau lebih. Setelah penolakan massa nekrotik, rongga terbentuk di area ini dalam 6-8 minggu, yang mengarah pada penghapusan obstruksi infravesikal. Karena metode ini melibatkan penghancuran termal bagian prostat uretra, tidak perlu mendinginkannya. Hanya pendinginan lokal tuberkulum mani dan sfingter lurik yang dilakukan. Sistem keamanan komputer tidak memungkinkan suhu di area dinding anterior rektum naik di atas level kritis 42 °C. Mengingat besarnya volume jaringan yang dapat rusak, metode ini dapat digunakan pada pasien dengan obstruksi infravesikal berat dan dengan drainase sistostomi untuk mengembalikan buang air kecil spontan.

Perbandingan hasil penghancuran termal radiofrekuensi transuretral dan TUR menunjukkan bahwa dalam hal efektivitas, metode ini tidak dapat bersaing dengan perawatan bedah, tetapi dalam beberapa kasus menunjukkan hasil yang sebanding.

Komplikasi paling umum dari destruksi termal radiofrekuensi transuretra dengan buang air kecil independen yang terjaga adalah retensi urin akut, yang terjadi pada hampir semua pasien. Perubahan destruktif yang nyata di area bagian prostat uretra menciptakan kesulitan objektif dalam memasukkan kateter uretra, yang memerlukan sistostomi darurat. Mengingat perlunya drainase kandung kemih jangka panjang (hingga 10 hari atau lebih), disarankan untuk melakukan prosedur dengan sistostomi tusukan.

Pelebaran balon

Dilatasi balon merupakan salah satu cara dalam pengobatan adenoma prostat yang didasarkan pada upaya dilatasi mekanis bagian prostat uretra, dan memiliki sejarah panjang. Dilator logam untuk tujuan ini pertama kali digunakan oleh Mercier pada tahun 1844. Selanjutnya, beberapa sistem balon untuk dilatasi dengan desain yang berbeda diusulkan. Ada juga kombinasi dilatasi balon bagian prostat uretra dengan sesi hipertermia air secara bersamaan. Dalam kasus ini, cairan yang dipanaskan hingga 58-60 °C dimasukkan ke dalam balon di bawah tekanan.

Secara teoritis, efek dari dilatasi balon adalah ekspansi mekanis uretra, komisurotomi (persimpangan komisura interlobar anterior dan posterior), kompresi prostat dan efek pada reseptor alfa-adrenergik pada leher kandung kemih dan uretra prostat.

Manipulasi dilakukan dengan anestesi lokal menggunakan gel endouretra. Kateter balon dipasang di bawah kendali endoskopi atau radiologi. Balon diekspansi di bawah tekanan 3-4 atm hingga sekitar 70-90 CH.

Pengamatan klinis menunjukkan dinamika positif jangka pendek dari indikator subjektif dan objektif pada sekitar 70% pasien. Namun, setelah satu tahun, efeknya hanya bertahan pada 25% pasien. Komplikasi yang paling umum dari metode ini adalah makrohematuria. Hasil penelitian acak berikutnya menunjukkan hasil jangka panjang yang tidak memuaskan dari dilatasi balon, itulah sebabnya Konferensi Internasional ke-3 tentang Hiperplasia Prostat tidak merekomendasikan metode ini untuk digunakan secara luas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stent uretra

Metode paliatif untuk menghilangkan obstruksi infravesikal pada adenoma prostat meliputi pemasangan stent endouretra, yang akhir-akhir ini semakin diminati. Implantasi stent uretra dapat digunakan sebagai metode independen untuk mengobati adenoma prostat atau sebagai tahap akhir dari berbagai metode pengobatan bila perlu untuk memastikan drainase kandung kemih yang memadai dalam jangka panjang. Argumen utama yang mendukung penggunaan sistem drainase internal adalah risiko infeksi saluran kemih yang lebih rendah, pengurangan durasi rawat inap, dan adaptasi sosial pasien yang cepat. Penggunaan stent dikontraindikasikan jika terjadi infeksi saluran kemih berulang, batu kandung kemih dan neoplasma, kandung kemih neurogenik, inkontinensia urin, dan demensia.

Untuk drainase kandung kemih intrauretra, beberapa perangkat dengan berbagai desain telah diusulkan, yang dapat dibagi menjadi sementara dan permanen menurut waktu perangkat tersebut berada di bagian belakang uretra. Stent sementara meliputi kateter intrauretra, kumparan urologi generasi pertama dan kedua, serta stent yang dapat menyerap sendiri.

Kateter intrauretra Nissenkorn dan Barnes terbuat dari poliuretan. Kateter ini memiliki soket pengikat (seperti Maleko) di ujungnya dan ulir untuk pencabutan. Beberapa kasus pemasangan kateter Nissenkorn hingga 16 bulan telah dijelaskan.

Stent sementara generasi pertama meliputi Urospiral, Endospire, dan Prostacath. Jenis stent ini berupa spiral baja yang dipilin rapat dengan diameter 20 hingga 30 CH, yang diakhiri dengan jembatan dan cincin pengikat. Stent diproduksi dalam beberapa ukuran, dan Endospire dan Prostacath memiliki lapisan emas. Fragmen utama spiral ditempatkan di prostat, dan cincin pengikat berada di bagian bulbar uretra sehingga jembatan transisi berada di area sfingter eksternal kandung kemih. Stent dipasang di bawah kendali sinar-X atau ultrasonografi menggunakan instrumen endoskopi atau kateter pemandu khusus.

Penggunaan material canggih, seperti paduan titanium-nikel dengan efek memori (nitinol), menyebabkan munculnya urospiral generasi kedua: Memokath dan Prostacoil.

Keunggulan stent dengan efek memori adalah kemampuannya untuk mengubah dimensinya di bawah pengaruh suhu yang berbeda. Stent Memokath adalah urospiral dengan diameter luar 22 CH dan diameter dalam 18 CH. Sebelum pemasangan, stent didinginkan dan dipasang di bagian prostat uretra di bawah kendali visual menggunakan sistoskop fleksibel. Ketika diirigasi dengan larutan yang dipanaskan hingga 50 °C, stent mengembang dan melekat erat pada dinding uretra. Jika perlu, uretra diirigasi dengan larutan dingin (10 °C), setelah itu stent dapat dengan mudah dipindahkan ke posisi baru atau dilepas.

Spiral Prostacoil juga terbuat dari nitinol dan terdiri dari dua fragmen yang dihubungkan oleh jembatan. Diameternya dalam keadaan dingin adalah 17 CH, sedangkan dalam keadaan lurus mencapai 24-30 CH. Stent diproduksi dengan panjang 40 hingga 80 mm. Stent dipasang dalam keadaan dingin menggunakan kateter pemandu khusus di bawah kendali sinar-X atau ultrasound. Fragmen spiral yang panjang dipasang di bagian prostat, dan yang pendek di bagian bulevar uretra. Stent ini dilepas menggunakan metode yang dijelaskan di atas.

Hasil klinis menunjukkan efisiensi tinggi dari stent sementara. Menurut berbagai penulis, perbaikan gejala diamati pada 50-95% pasien.

Setelah pemasangan stent, terjadi perbaikan parameter urodinamik, dan Qmax dapat meningkat 2-3 kali lipat. Penurunan V yang signifikan dan penurunan tekanan detrusor diamati berdasarkan data sistomanometry.

Komplikasi drainase internal menggunakan stent sementara:

• migrasi stent;
• infeksi saluran kemih;
• pemasangan stent;
• gejala iritasi dan inkontinensia urin stres;
• uretroragia.

Frekuensinya bergantung pada jenis stent dan waktu drainase. Lebih banyak komplikasi yang terjadi saat menggunakan stent generasi pertama. Pengalaman klinis dengan kumparan Memokath dan Prostacoil menunjukkan tingkat komplikasi sebesar 7-9%, dengan hampir tidak ada kasus migrasi atau pengerasan stent.

Produksi stent yang dapat diserap sendiri terkait dengan bidang bioteknologi terbaru, dan aplikasi klinisnya berada pada tahap eksperimental. Mereka tampak seperti urospiral, terbuat dari polimer asam poliglikolat. Stent dengan waktu penyerapan terprogram yang berbeda dari 3 hingga 25 minggu telah dikembangkan dan diuji: PGA 3-4 minggu, PDLLA 2 bulan, PLLA - 4-6 bulan. Mereka direncanakan untuk digunakan untuk drainase internal kandung kemih setelah berbagai prosedur endoskopi dan termal (ablasi laser, koagulasi interstisial laser atau frekuensi radio pada prostat, termoterapi transuretral, termoterapi, termoablasi ultrasonik terfokus, dll.). Pengalaman pertama penggunaan klinis stent yang dapat diserap sendiri menunjukkan pencapaian hasil yang baik dengan jumlah komplikasi yang minimum.

Stent permanen ditujukan untuk drainase kandung kemih seumur hidup dan tampak seperti tabung jala elastis yang terbuat dari kawat logam. Stent ini meliputi: stent titanium ASI, Urolume Wallstent, Ultraflex dan Memotherm. Setelah stent dipasang, selaput lendir uretra tumbuh ke dalam struktur jala dengan epitelisasi berikutnya setelah 3-6 bulan. Karena itu, hampir tidak mungkin untuk melepaskan stent setelah berdiri dalam waktu lama.

Stent ASI, terbuat dari titanium, merupakan struktur yang dapat dilipat dengan diameter 26 CH, yang ditempatkan pada balon kateter uretra sebelum dimasukkan. Stent dipasang di bawah kendali sinar-X atau ultrasonografi. Setelah balon digembungkan di bagian prostat uretra, balon akan lurus hingga 33 CH, sehingga melekat kuat pada dinding uretra.

Stent Urolume dan Uroflex memiliki struktur dan tampilan yang mirip, yaitu jaring logam spiral. Urolume diproduksi dengan panjang 15 hingga 40 mm dan memiliki diameter 42 CH dalam keadaan lurus. Stent jenis ini dipasang di bawah kendali endoskopi menggunakan tabung khusus dengan saluran optik, yang di dalamnya stent berada dalam keadaan terkompresi. Setelah memilih posisi dengan pendorong khusus, stent dipindahkan ke uretra, di mana stent diluruskan dan difiksasi karena sifat elastisnya. Pada saat yang sama, jika terjadi kesalahan dalam penempatan, hampir tidak mungkin untuk memindahkan stent ke posisi baru, yang mengharuskan pelepasannya.

Stent Memotherm juga merupakan struktur jala, yang memiliki anyaman berbeda dari perangkat sebelumnya, terbuat dari nitinol. Awalnya, stent dipasang dengan alat serupa menggunakan metode yang dijelaskan di atas. Jika perlu mengubah posisi stent, stent diirigasi dengan larutan dingin, setelah itu dapat dipindahkan atau dilepas. Stent dapat dipasang kembali dalam keadaan dingin menggunakan forsep endoskopi. Setelah dipanaskan, stent diluruskan dan difiksasi dalam posisi ini ke dinding uretra.

Dengan demikian, berdasarkan analisis metode pengobatan adenoma prostat yang ada, dapat dikatakan bahwa pada tahap perkembangan urologi saat ini, belum ada metode yang ideal. Berbagai macam cara yang digunakan saat ini menimbulkan tugas yang sulit bagi para spesialis untuk memilih metode yang paling sesuai dengan situasi klinis tertentu. Penentuan indikasi untuk jenis paparan tertentu pada akhirnya bergantung pada upaya menjaga keseimbangan antara tingkat efektivitas dan keamanan metode pengobatan yang dimaksud. Dalam hal ini, salah satu faktor penentu adalah memastikan kualitas hidup yang dibutuhkan pasien.