Pengobatan adenoma prostat

Akhir-akhir ini, pengobatan adenoma prostat berkembang pesat. Jika 5 tahun yang lalu hampir tidak ada alternatif nyata selain pengobatan bedah adenoma prostat (kelenjar prostat), kini berbagai macam metode pengobatan penyakit ini ditawarkan.

Pengobatan adenoma prostat adalah daftar yang mengesankan dan dapat diwakili oleh klasifikasi berikut.

• Pengobatan obat adenoma prostat (kelenjar prostat).
• Perawatan bedah adenoma prostat (kelenjar prostat).
  • Adenomektomi terbuka.
  • TUR prostat.
    • Elektroinsisi transuretral pada prostat.
    • Elektrovaporisasi Transurethral Prostat
    • Metode bedah laser endoskopi transuretral prostat ( penguapan, ablasi, koagulasi, sayatan).
  • Metode minimal invasif (alternatif) untuk mengobati adenoma prostat (kelenjar prostat).
    • Metode termal endoskopi adenoma prostat (kelenjar prostat).
      • Koagulasi laser interstisial.
      • Ablasi jarum transuretral.
    • Metode termal non-endoskopi adenoma prostat (kelenjar prostat).
      • Hipertermia gelombang mikro transrektal.
      • Termoterapi gelombang mikro (frekuensi radio) transuretra.
      • Penghancuran termal radiofrekuensi transuretra.
      • Ablasi termal ultrasound terfokus transrektal.
      • Piroterapi ekstrakorporeal.
    • Pelebaran balon.
    • Stent prostat.

Adanya sejumlah besar metode yang digunakan untuk mengobati satu penyakit menunjukkan bahwa tidak ada satu pun yang ideal dan perlu ditentukan tempatnya dalam struktur pengobatan adenoma prostat. Sementara itu, metode pengobatan adenoma prostat dalam kasus klinis tertentu ditentukan oleh keseimbangan faktor efisiensi dan keamanan, yang bersama-sama memastikan pemeliharaan kualitas hidup pasien yang dibutuhkan.

Pengalaman klinis memungkinkan kami mengidentifikasi kriteria individu dan kelompok untuk memilih pasien dengan adenoma prostat untuk pengobatan dengan metode tertentu:

• sifat (iritasi/obstruktif) dan tingkat keparahan gejala (IPSS/QOL);
• adanya komplikasi adenoma prostat;
• sifat dan tingkat gangguan urodinamik menurut data UFM, penentuan jumlah urin residual dan UDI kompleks (sistomomanometri, “tekanan-aliran”);
• ukuran, ekostruktur dan geometri spasial prostat;
• adanya infeksi bersamaan (termasuk berulang) pada saluran genitourinari, terutama prostatitis kronis;
• kondisi dan tingkat gangguan pada saluran kemih bagian atas dan kandung kemih;
• status somatik umum pasien, keberadaan dan tingkat keparahan penyakit penyerta

Saat memilih metode pengobatan untuk pasien tertentu, perlu untuk mengevaluasi sejumlah parameter. Pertama-tama, perlu untuk mengetahui manifestasi penyakit mana yang mendominasi gambaran klinis adenoma prostat: gejala iritatif atau obstruktif, apakah komponen obstruksi dinamis atau mekanis lebih dominan, dan berapa derajat gangguan urodinamik. Jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini akan memungkinkan kita untuk memprediksi perkembangan penyakit dengan tingkat keandalan yang tinggi dan memilih metode pengobatan yang diperlukan untuk pasien tertentu.

Langkah selanjutnya dalam memilih metode pengobatan adalah menentukan tingkat efektivitas pengobatan dengan tingkat keamanan yang memadai yang dibutuhkan oleh pasien tertentu. Tidak selalu perlu untuk berusaha mencapai laju aliran urin maksimum pada pasien lanjut usia jika memungkinkan untuk memberikan parameter buang air kecil yang memuaskan dengan cara yang lebih sedikit bersamaan dengan mempertahankan kualitas hidup yang dapat diterima. Pada tahap awal penyakit, terapi obat dan metode invasif minimal dapat memberikan tingkat efektivitas yang diperlukan dengan risiko komplikasi yang minimal. Metode alternatif dapat digunakan baik pada pasien dengan manifestasi adenoma prostat sedang maupun pada pasien dengan beban somatik, di mana tidak aman untuk menggunakan perawatan bedah.

Pengobatan medis untuk adenoma prostat

Obat-obatan menempati tempat penting dalam struktur pengobatan adenoma prostat. Prinsip penggunaannya didasarkan pada konsep modern tentang patogenesis penyakit. Arah utama terapi obat yang digunakan untuk mengobati adenoma prostat dapat direpresentasikan oleh klasifikasi berikut.

• Penghambat adrenergik alfa.
  • Tidak selektif.
  • Selektif.
• Penghambat 5-a-reduktase.
  • Sintetis.
  • Berasal dari tumbuhan.
• Agen fitoterapi.
• Terapi obat kombinasi.

Penghambat reseptor adrenergik alfa

Dalam beberapa tahun terakhir, banyak perhatian telah diberikan kepada penghambat reseptor alfa-adrenergik, yang penggunaannya dianggap sebagai arah yang menjanjikan dalam pengobatan adenoma prostat. Dasar penggunaan penghambat alfa-adrenergik pada adenoma prostat adalah data yang terkumpul tentang peran gangguan regulasi simpatik dalam patogenesis penyakit. Penelitian telah menetapkan bahwa reseptor alfa-adrenergik terlokalisasi terutama di leher kandung kemih, bagian prostat uretra, kapsul dan stroma prostat. Stimulasi reseptor alfa-adrenergik, yang terjadi sebagai akibat dari pertumbuhan dan perkembangan adenoma prostat, menyebabkan peningkatan tonus struktur otot polos dasar kandung kemih, bagian posterior uretra dan prostat. Mekanisme ini, menurut sebagian besar peneliti, bertanggung jawab atas perkembangan komponen dinamis obstruksi pada adenoma prostat.

Efek penghambat alfa-adrenergik bergantung pada selektivitas aksi pada berbagai subtipe reseptor. Studi reseptor adrenergik prostat telah menetapkan peran dominan reseptor alfa-adrenergik dalam patogenesis adenoma prostat.

Identifikasi lebih lanjut terhadap reseptor alfa-adrenergik yang terlokalisasi di berbagai jaringan menggunakan metode farmakologis dan biologi molekuler mengungkapkan tiga subtipe reseptor. Menurut nomenklatur baru yang diadopsi oleh International Pharmacological Union, reseptor-reseptor ini ditetapkan sebagai alfa-A, alfa-B, dan alfa-D dalam studi farmakologis. Serangkaian studi telah menetapkan bahwa subtipe alfa-A, yang sebelumnya dikloning sebagai alfa-C, terdapat dalam jumlah terbesar di prostat manusia dan mencakup hingga 70% dari semua reseptor alfa-adrenergiknya. Subtipe ini terutama bertanggung jawab atas kontraksi elemen otot polos prostat dan memiliki dampak terbesar pada perkembangan obstruksi dinamis pada adenoma prostat.

Penggunaan alfa-bloker mengurangi tonus struktur otot polos leher kandung kemih dan prostat, yang menyebabkan penurunan resistensi uretra dan, sebagai akibatnya, obstruksi infravesikal. Meskipun saat ini belum diketahui secara pasti subtipe reseptor mana yang bertanggung jawab atas pengaturan tekanan darah dan terjadinya reaksi yang merugikan saat menggunakan alfa-bloker, diasumsikan bahwa subtipe alfa-B-lah yang terlibat dalam kontraksi elemen otot polos dinding arteri utama manusia.

Sejak pertama kali dipublikasikannya materi tentang efektivitas alfa-bloker dalam pengobatan adenoma prostat pada tahun 1976, lebih dari 20 penelitian tentang berbagai obat dengan efek serupa telah dilakukan di seluruh dunia. Penelitian tentang hasil penggunaan alfa-bloker pada pasien dengan adenoma prostat dimulai dengan obat-obatan non-selektif, seperti fentolamin. Telah ditetapkan bahwa penggunaan obat-obatan ini dalam jangka panjang pada adenoma prostat stadium I memungkinkan tercapainya efek pada 70% kasus. Akan tetapi, saat ini penggunaan alfa-bloker non-selektif terbatas karena seringnya terjadi reaksi yang merugikan dari sistem kardiovaskular, yang diamati pada 30% pasien.

Saat ini, alfa-adrenoblocker selektif seperti prazosin, alfuzosin, doxazosin, dan terazosin, serta alfa-1-adrenoblocker superselektif tamsulosin, berhasil digunakan dalam praktik klinis. Perlu dicatat bahwa semuanya (kecuali tamsulosin) memiliki efek klinis yang sebanding dengan jumlah efek samping yang hampir sama.

Studi terkontrol menunjukkan bahwa dengan penggunaan alfa-bloker, pengurangan gejala sekitar 50-60%. Dalam beberapa kasus, mencapai 60-75%. Alfa-bloker selektif memengaruhi gejala obstruktif dan iritatif penyakit. Studi dengan doxazosin dan alfuzosin telah mengungkapkan pengurangan gejala obstruktif sebesar 43 dan 40% dengan regresi gejala iritatif masing-masing sebesar 35 dan 29%. Alfa-bloker sangat efektif pada pasien dengan pollakiuria siang dan malam yang parah, keinginan mendesak untuk buang air kecil dengan gejala obstruksi dinamis ringan atau sedang.

Terhadap latar belakang pengobatan dengan alfa-adrenoblocker, peningkatan parameter urodinamik diamati: peningkatan Qmax rata-rata 1,5-3,5 ml/s atau 30-47%. penurunan tekanan detrusor maksimum dan tekanan pembukaan, serta penurunan jumlah urin residual sekitar 50%. Dinamika parameter urodinamik ini menunjukkan penurunan objektif obstruksi infravesikal selama pengobatan dengan alfa-adrenoblocker. Tidak ada perubahan yang dapat diandalkan dalam volume prostat yang tercatat selama pengobatan dengan obat-obatan ini.

Serangkaian penelitian dengan prazosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin, dan tamsulosin telah membuktikan keamanan dan efektivitas alfa-bloker dengan penggunaan jangka panjang (lebih dari 6 bulan). Saat ini, ada pengamatan penggunaan alfa-bloker hingga 5 tahun. Dalam kasus ini, perbaikan gejala yang nyata dan dinamika indikator objektif biasanya diamati dalam 2-4 minggu pertama penggunaan dan bertahan selama periode pengobatan berikutnya. Jika efek positif tidak dapat dicapai setelah 3-4 bulan, maka penggunaan obat-obatan ini lebih lanjut tidak ada gunanya, perlu diputuskan untuk memilih jenis pengobatan lain untuk adenoma.

Penting untuk diingat bahwa alfa-bloker tidak memengaruhi metabolisme dan konsentrasi hormon serta tidak mengubah kadar PSA. Obat-obatan yang disebutkan di atas (doxazosin) dapat memberikan efek positif pada profil lipid darah, mengurangi kadar lipoprotein, kolesterol, dan trigliserida. Selain itu, alfa-bloker memberikan efek positif pada toleransi tubuh terhadap glukosa, meningkatkan sensitivitasnya terhadap insulin.

Menurut statistik, reaksi yang merugikan terhadap latar belakang penggunaan alpha-blocker terdaftar pada 10-16% pasien dalam bentuk malaise, kelemahan, pusing, sakit kepala, hipotensi ortostatik (2-5%), takikardia atau takiaritmia. Dalam beberapa pengamatan (4%), kasus ejakulasi retrograde dicatat. Pada saat yang sama, 5-8% pasien menolak pengobatan lebih lanjut dengan alpha-blocker karena perkembangan reaksi yang merugikan. Dengan demikian, pusing diamati pada 9,1-11,7% pasien yang menerima terazozyme, pada 19-24% saat menggunakan doxazosin dan pada 6,5% yang diobati dengan alfuzosin. Sakit kepala dicatat oleh 12-14% pasien selama penggunaan terazosin dan 1,6% dari alfuzosin. Penurunan tekanan darah tercatat pada 1,3-3,9% pasien selama terapi dengan terazosin. dan juga pada 8 dan 0,8% pasien yang mengonsumsi doxazosin dan alfuzosin, masing-masing. Palpitasi dan takikardia terjadi pada 0,9 dan 2,4% pasien selama pengobatan dengan terazosin dan alfuzosin, masing-masing. Perlu diingat bahwa frekuensi efek samping bergantung pada dosis obat yang digunakan dan durasi pemberiannya. Dengan peningkatan durasi pengobatan, jumlah pasien yang melaporkan reaksi yang merugikan menurun, dan oleh karena itu, untuk mengurangi jumlah mereka, pengobatan dengan prazosin. alfuzosin. doxazosin dan terazosin harus dimulai dengan dosis awal minimal, diikuti dengan transisi ke dosis terapeutik. Untuk prazosin, adalah 4-5 mg / hari (dalam 2 dosis), untuk alfuzosin 5-7,5 mg / hari (dalam 2 dosis), untuk doxazosin 2-8 mg / hari (dosis tunggal), untuk terazosin - 5-10 mg / hari (dosis tunggal).

Data klinis tentang penggunaan tamsulosin menunjukkan kemanjuran obat yang tinggi, sebanding dengan alfa-bloker lainnya, dengan jumlah efek samping yang minimal. Saat mengobati dengan tamsulosin, efek samping diamati pada 2,9% pasien. Pada saat yang sama, tidak ada efek obat pada dinamika tekanan darah yang dicatat, dan kejadian reaksi merugikan lainnya tidak berbeda secara signifikan dari yang terjadi pada pasien dalam kelompok plasebo. Mengingat kemanjuran yang tinggi dan timbulnya efek klinis yang cepat, alfa-bloker saat ini dianggap sebagai terapi obat lini pertama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pengobatan adenoma prostat (kelenjar prostat): inhibitor 5-a-reduktase

Metode yang paling umum untuk mengobati adenoma prostat meliputi inhibitor 5-a-reduktase (finasterida, dutasterida). Saat ini, pengalaman eksperimental dan klinis terbesar dikaitkan dengan penggunaan finasterida. Finasterida, yang termasuk dalam 4-azasteroid, merupakan inhibitor kompetitif yang kuat dari enzim 5-a-reduktase. Terutama tipe II, menghambat konversi testosteron menjadi dihidrotestosteron pada tingkat prostat. Obat ini tidak mengikat reseptor androgen dan tidak memiliki efek samping yang khas dari agen hormonal.

Studi toksikologi pada manusia telah menunjukkan toleransi yang baik terhadap finasterida. Obat ini pertama kali digunakan pada relawan pria sehat pada tahun 1986. Saat ini terdapat pengalaman penggunaan obat ini selama 5 tahun atau lebih tanpa reaksi merugikan yang signifikan.

Sebagai hasil dari penelitian, dosis optimal finasterida ditentukan: 5 mg/hari. Pada pasien yang menerima finasterida dengan dosis 5 mg/hari, penurunan kadar dihidrotestosteron hingga 70-80% dicatat setelah 6 bulan. Pada saat yang sama, penurunan ukuran prostat setelah 3 bulan adalah 18%, mencapai 27% setelah 6 bulan. Qmax setelah 6 bulan meningkat sebesar 3,7 ml/s. Selain itu, setelah 3 bulan mengonsumsi finasterida, penurunan PSA sekitar 50% dicatat. Selanjutnya, konsentrasi PSA tetap rendah, berkorelasi dengan aktivitas sel prostat. Penurunan kadar PSA selama terapi finasterida dapat mempersulit diagnosis kanker prostat yang tepat waktu. Ketika menilai hasil penelitian kadar PSA pada pasien yang mengonsumsi finasterida untuk waktu yang lama, perlu diperhitungkan bahwa kadar PSA dalam kelompok ini 2 kali lebih rendah dibandingkan dengan norma usia yang sesuai.

Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan finasterida menghasilkan pengurangan risiko retensi urin akut yang dapat diandalkan hingga 57% dan penurunan kemungkinan perawatan bedah adenoma prostat hingga 34%. Penggunaan finasterida mengurangi risiko kanker prostat hingga 25%.

Pengobatan gabungan adenoma prostat (kelenjar prostat)

Pada tahun 1992, laporan pertama muncul mengenai anjuran penggunaan alfa-bloker dalam kombinasi dengan inhibitor 5-a-reduktase pada pasien dengan adenoma prostat untuk memastikan perbaikan cepat dalam buang air kecil dengan pengurangan volume prostat berikutnya. Akan tetapi, meskipun pendekatan ini dibenarkan secara patogenetik, penelitian yang dilakukan hingga saat ini tidak memberikan dasar yang cukup untuk mengonfirmasi keuntungan klinis dari terapi kombinasi dengan alfa-bloker (terazosin) dan finasterida dibandingkan dengan monoterapi alfa-bloker.

Mekanisme aksi yang berbeda dan saling melengkapi dari penghambat 5-a-reduktase dan alfa-bloker memberikan dasar yang kuat dan rasional untuk terapi kombinasi.

Data dari uji coba MTOPS skala besar, yang menyelidiki kombinasi finasterida dan doksazosin, dan uji coba COMBAT, yang mengevaluasi kombinasi dutasterida dan tamsulosin, menunjukkan keuntungan signifikan dari terapi kombinasi dibandingkan dengan monoterapi dengan masing-masing obat dalam hal perbaikan gejala, laju aliran urin, kualitas hidup pasien, dan perlambatan perkembangan penyakit.

Inhibitor 5-a-reduktase modern dutasteride (Avodart) menghambat aktivitas isoenzim 5-a-reduktase tipe I dan II, yang bertanggung jawab untuk konversi testosteron menjadi dihidrotestosteron, yang merupakan androgen utama yang bertanggung jawab untuk perkembangan hiperplasia prostat jinak.

Setelah 1 dan 2 minggu mengonsumsi dutasteride dengan dosis 0,5 mg per hari, nilai median konsentrasi serum dihidrotestosteron menurun sebesar 85 dan 90%.

Data dari uji klinis acak multisenter skala besar selama 4 tahun menunjukkan kemanjuran dan keamanan avodart.

Dutasteride memberikan pengurangan gejala yang berkelanjutan dan memperlambat perkembangan penyakit pada pasien dengan volume prostat lebih dari 30 ml. Qmax dan volume prostat berubah bahkan dalam bulan pertama terapi, yang kemungkinan besar disebabkan oleh penghambatan kedua jenis 5-a-reduktase, tidak seperti obat pertama dalam kelompok ini, finasteride, yang hanya menghambat 5-a-reduktase tipe II.

Pengobatan jangka panjang adenoma prostat dengan avodart menghasilkan perbaikan berkelanjutan pada skor total AUA-SI (-6,5 poin) dan Qmax (2,7 ml/s).

Avodart menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam volume prostat total dan volume zona transisi prostat (sebesar 27%) pada pria dengan hiperplasia prostat jinak dibandingkan dengan plasebo.

Studi juga menunjukkan pengurangan sebesar 57% dalam risiko retensi urin akut dan pengurangan sebesar 48% dalam kebutuhan pembedahan dengan Avodart dibandingkan dengan plasebo.

Studi COMBAT internasional kini telah menyelesaikan periode 2 tahunnya, yang untuk pertama kalinya menunjukkan manfaat signifikan dalam perbaikan gejala dengan terapi kombinasi dibandingkan dengan monoterapi dengan masing-masing obat selama 12 bulan pertama pengobatan.

Terjadinya efek samping terkait obat pada pasien yang menerima dutasteride lebih umum terjadi pada awal pengobatan adenoma prostat dan menurun seiring waktu.

Impotensi, penurunan libido, gangguan ejakulasi, ginekomastia (termasuk nyeri tekan dan pembengkakan kelenjar susu) dapat terjadi. Sangat jarang: reaksi alergi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]