Amiloidosis dan kerusakan ginjal - Diagnosis

Pemeriksaan fisik dan temuan

Data pemeriksaan bervariasi secara signifikan pada pasien dengan berbagai jenis amiloidosis.

Pada amiloidosis AA sekunder, 80% pasien mencari pertolongan medis selama timbulnya sindrom nefrotik dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Keluhan utama pasien tersebut adalah edema dengan tingkat keparahan yang bervariasi dan gejala penyakit yang merupakan predisposisi amiloidosis - artritis reumatoid, osteomielitis, penyakit periodik, dll.

Gambaran klinis yang paling parah dan bervariasi merupakan ciri khas amiloidosis AL. Gejala utama amiloidosis ginjal adalah dispnea dengan derajat yang bervariasi, fenomena ortostatik, keadaan sinkop yang disebabkan oleh kombinasi amiloidosis jantung dan hipotensi ortostatik; pasien biasanya mengalami edema yang disebabkan oleh sindrom nefrotik dan, pada tingkat yang lebih rendah, oleh kegagalan sirkulasi. Penurunan berat badan yang signifikan (9-18 kg) merupakan ciri khas karena gangguan trofisme otot pada pasien dengan polineuropati amiloid perifer. Alasan lain untuk penurunan berat badan adalah diare motorik, yang diamati pada 25% pasien karena kerusakan amiloid pada pleksus saraf usus, lebih jarang (4-5%) karena sindrom malabsorpsi sejati. Saat memeriksa pasien, hati dan/atau limpa yang membesar biasanya terdeteksi. Hati padat, tidak nyeri, dengan tepi halus, seringkali sangat besar.

Ciri khusus yang membedakan amiloidosis AL dari jenis lainnya adalah makroglosia dan pseudohipertrofi otot-otot perifer. Infiltrasi amiloid pada lidah dan daerah sublingual menyebabkan peningkatan tajamnya. Mungkin tidak muat di rongga mulut; fungsi mengunyah dan berbicara terganggu, pasien sering tersedak; bicara menjadi tidak jelas. Tidak seperti makroglosia amiloid, pembesaran lidah pada hipotiroidisme dan anemia disebabkan oleh edema jaringan interstisial dan, oleh karena itu, tidak disertai dengan pemadatan jaringan lidah yang signifikan dan tidak mengganggu fungsinya. Infiltrasi amiloid pada otot disertai dengan pseudohipertrofinya - peningkatan kelegaan otot dengan penurunan kekuatan otot yang signifikan.

Gejala lain yang spesifik untuk amiloidosis tipe AL adalah pendarahan periorbital, biasanya dipicu oleh batuk, mengejan, yang dibandingkan dengan "mata rakun" atau "kacamata" hemoragik. Pendarahan lebih lanjut berkembang, terjadi dengan gesekan kulit, pencukuran, palpasi perut, menutupi area tubuh yang signifikan dan memicu pembentukan gangguan trofik pada kulit, hingga luka baring.

Manifestasi klinis jenis amiloidosis lainnya bergantung pada lokasi primer endapan amiloid dan prevalensinya, kadang-kadang signifikan, sedangkan gambaran klinis mungkin menyerupai manifestasi amiloidosis AL.

Diagnostik laboratorium amiloidosis ginjal

Tes darah klinis menunjukkan peningkatan LED yang terus-menerus dan signifikan, sering kali pada tahap awal penyakit. Anemia merupakan gejala amiloidosis yang jarang terjadi, yang terutama terjadi pada pasien dengan gagal ginjal kronis. Hampir setengah dari pasien dengan amiloidosis tipe AA dan AL mengalami trombositosis, yang, bersama dengan munculnya eritrosit dengan badan Jolly dalam sirkulasi, dianggap sebagai manifestasi hiposplenisme fungsional akibat kerusakan amiloid pada limpa.

Hampir 90% pasien dengan amiloidosis tipe AL memiliki imunoglobulin monoklonal (gradien-M) yang terdeteksi dalam darah menggunakan elektroforesis konvensional; imunoelektroforesis dengan imunofiksasi lebih informatif. Konsentrasi gradien-M pada pasien dengan amiloidosis AL primer tidak mencapai nilai khas penyakit mieloma (>30 g/l dalam darah dan 2,5 g/hari dalam urin). Amiloidosis tipe AL ditandai dengan adanya protein Bene-Jones dalam urin, metode yang paling akurat untuk menentukannya adalah imunoelektroforesis menggunakan imunofiksasi. Suatu metode juga telah dikembangkan untuk menentukan rantai ringan imunoglobulin dalam darah, yang paling cocok tidak hanya untuk diagnostik gradien-M yang sangat sensitif, tetapi juga untuk memantau perjalanan penyakit dan efektivitas pengobatan.

Selain deteksi imunoforesis gamopati monoklonal, semua pasien dengan amiloidosis tipe AL menjalani studi mielogram untuk mendeteksi diskrasia sel plasma, penyebab jenis amiloidosis ini: pada amiloidosis primer, jumlah sel plasma rata-rata 5%, tetapi pada 20% pasien melebihi 10%; pada amiloidosis yang terkait dengan penyakit mieloma, jumlah rata-rata sel plasma melebihi 15%.

Diagnostik instrumental amiloidosis ginjal

Amiloidosis, yang diduga berdasarkan data klinis dan laboratorium, harus dikonfirmasi secara morfologis dengan mendeteksi amiloid dalam biopsi jaringan.

Jika diduga amiloidosis AL, biopsi tusukan dan/atau trephine sumsum tulang dilakukan. Jumlah sel plasma dan pewarnaan amiloid membantu membedakan varian primer dan varian terkait mieloma dari amiloidosis AL dan, sebagai tambahan, mendiagnosis amiloidosis itu sendiri. Hasil tes amiloid sumsum tulang positif diamati pada 60% pasien dengan amiloidosis AL.

Prosedur diagnostik yang sederhana dan aman adalah biopsi aspirasi lemak subkutan, yang menunjukkan amiloid pada 80% kasus amiloidosis tipe AL. Keuntungan dari prosedur ini, selain informatif, juga mencakup kelangkaan perdarahan, yang memungkinkan metode ini digunakan pada pasien dengan gangguan pembekuan darah (pasien dengan amiloidosis primer sering kali memiliki kekurangan faktor koagulasi X, yang dapat menyebabkan perdarahan).

Diagnosis amiloidosis ginjal memerlukan biopsi mukosa rektum, ginjal, dan hati. Biopsi mukosa rektum dan lapisan submukosa memungkinkan deteksi amiloid pada 70% pasien, dan biopsi ginjal - pada hampir 100% kasus. Pada pasien dengan sindrom terowongan karpal, jaringan yang diangkat selama dekompresi diuji untuk amiloid.

Bahan biopsi untuk mendeteksi amiloid harus diwarnai dengan merah Kongo. Dengan mikroskop cahaya, amiloid tampak sebagai massa eosinofilik amorf berwarna merah muda atau jingga, dan dengan mikroskop cahaya terpolarisasi, cahaya hijau apel pada area ini terdeteksi, yang disebabkan oleh fenomena refraksi ganda. Pewarnaan dengan tioflavin T, yang menentukan fluoresensi hijau muda, lebih sensitif, tetapi kurang spesifik, dan oleh karena itu, untuk diagnosis amiloidosis yang lebih akurat, disarankan untuk menggunakan kedua metode pewarnaan.

Diagnostik morfologis amiloidosis modern tidak hanya mencakup deteksi tetapi juga pengetikan amiloid, karena jenisnya menentukan taktik terapi. Untuk pengetikan, tes dengan kalium permanganat paling sering digunakan. Saat merawat preparat yang diwarnai merah Kongo dengan larutan kalium permanganat 5%, amiloid tipe AA kehilangan warnanya dan kehilangan sifat refraksi gandanya, sedangkan amiloid tipe AL mempertahankannya. Penggunaan guanidin alkali memungkinkan untuk membedakan amiloidosis tipe AA dan AL pada saat hilangnya warna preparat positif merah Kongo setelah perawatannya dengan guanidin alkali - dalam waktu 30 menit (tipe AA) atau 1-2 jam (bukan tipe AA). Namun, metode pewarnaan tidak cukup andal dalam menentukan jenis amiloid.

Metode yang paling efektif untuk menentukan tipe amiloid dianggap sebagai penelitian imunohistokimia menggunakan antisera untuk jenis utama protein amiloid (AT spesifik terhadap protein AA, rantai ringan imunoglobulin, transthyretin dan beta _2- mikroglobulin).

Metode yang berharga untuk menilai endapan amiloid in vivo adalah skintigrafi radioisotop dengan komponen beta serum berlabel ¹³¹ 1. Metode ini memungkinkan pemantauan distribusi dan volume amiloid dalam organ dan jaringan pada semua tahap perkembangan penyakit, termasuk selama pengobatan. Prinsip metode ini didasarkan pada fakta bahwa komponen serum berlabel P secara spesifik dan reversibel mengikat semua jenis fibril amiloid dan termasuk dalam komposisi endapan amiloid dalam jumlah yang sebanding dengan volumenya, yang divisualisasikan pada serangkaian skintigram. Pada pasien dengan amiloidosis dialisis, metode skintigrafi alternatif dianggap sebagai penggunaan beta ₂ -mikroglobulin berlabel radioisotop.