Amiloidosis dan kerusakan ginjal - Pengobatan

Menurut konsep modern, pengobatan amiloidosis adalah pengurangan jumlah protein prekursor (atau, jika memungkinkan, pembuangannya) untuk memperlambat atau menghentikan perkembangan amiloidosis. Prognosis yang tidak menguntungkan dalam perjalanan alami amiloidosis membenarkan penggunaan beberapa rejimen obat agresif atau tindakan radikal lainnya (kemoterapi dosis tinggi diikuti oleh transplantasi sel induk autolog pada pasien dengan amiloidosis AL). Perbaikan klinis yang dapat dicapai dengan jenis pengobatan ini terdiri dari stabilisasi atau pemulihan fungsi organ vital, serta dalam mencegah generalisasi lebih lanjut dari proses tersebut, yang meningkatkan harapan hidup pasien. Kriteria morfologis untuk efektivitas pengobatan dianggap sebagai penurunan endapan amiloid dalam jaringan, yang saat ini dapat dinilai menggunakan skintigrafi radioisotop dengan komponen beta serum. Selain pengobatan utama, pengobatan amiloidosis harus mencakup metode simtomatik yang bertujuan mengurangi keparahan kegagalan sirkulasi kongestif, aritmia, sindrom edema, dan koreksi hipotensi atau hipertensi arteri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan amiloidosis AA

Tujuan pengobatan amiloidosis sekunder adalah untuk menekan produksi protein prekursor SAA, yang dicapai dengan mengobati peradangan kronis, termasuk pembedahan (sequestrectomy untuk osteomielitis, pengangkatan lobus paru-paru untuk bronkiektasis), tumor, dan tuberkulosis. Yang paling penting saat ini adalah pengobatan artritis reumatoid, mengingat posisinya yang terdepan di antara penyebab amiloidosis sekunder. Dengan terapi dasar artritis reumatoid dengan obat sitostatik: metotreksat, siklofosfamid, klorambusil, yang diresepkan untuk jangka waktu lama (lebih dari 12 bulan), amiloidosis lebih jarang berkembang. Pada pasien dengan amiloidosis yang sudah berkembang, pengobatan dengan sitostatika memungkinkan dalam banyak kasus untuk mengurangi manifestasi klinis nefropati amiloid. Sebagai hasil dari pengobatan amiloidosis, penurunan proteinuria, perbaikan sindrom nefrotik, dan stabilisasi fungsi ginjal dicatat. Pada beberapa pasien, adalah mungkin untuk mencegah perkembangan gagal ginjal kronis atau memperlambat perkembangannya, yang secara signifikan meningkatkan prognosis. Pemantauan efektivitas pengobatan amiloidosis dengan sitostatika adalah normalisasi konsentrasi protein C-reaktif dalam darah. Metode pengobatan yang menjanjikan yang dapat menggantikan sitostatika tradisional adalah penggunaan inhibitor TNF-a.

Obat pilihan untuk pengobatan amiloidosis AA pada penyakit periodik adalah kolkisin. Dengan penggunaan yang konstan, adalah mungkin untuk menghentikan sepenuhnya kekambuhan serangan pada sebagian besar pasien dan memastikan pencegahan perkembangan amiloidosis. Dalam kasus amiloidosis yang berkembang, penggunaan kolkisin jangka panjang (mungkin seumur hidup) dengan dosis 1,8-2 mg/hari menyebabkan remisi, yang dinyatakan dalam eliminasi sindrom nefrotik, penurunan atau hilangnya proteinuria pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Dalam kasus gagal ginjal kronis, dosis awal kolkisin dikurangi tergantung pada nilai filtrasi glomerulus, meskipun dalam kasus penurunan konsentrasi kreatinin dalam darah, adalah mungkin untuk meningkatkan dosis ke standar. Kolkisin juga mencegah kekambuhan amiloidosis pada ginjal yang ditransplantasikan. Pasien mentoleransi obat ini dengan baik. Dalam kasus dispepsia (efek samping kolkisin yang paling umum), tidak perlu menghentikan obat: biasanya efek samping tersebut akan hilang dengan sendirinya atau dengan penunjukan sediaan enzim. Pemberian kolkisin seumur hidup aman. Efek anti-amiloid kolkisin didasarkan pada kemampuannya untuk secara eksperimental menekan sintesis fase akut protein prekursor SAA dan memblokir pembentukan faktor percepatan amiloid, yang menghambat pembentukan fibril amiloid. Sementara efektivitas kolkisin dalam amiloidosis dalam konteks penyakit periodik tidak diragukan lagi, hanya ada sedikit penelitian yang menunjukkan keberhasilan penggunaannya pada pasien dengan amiloidosis sekunder. Asumsi bahwa obat tersebut dapat digunakan secara efektif untuk mengobati amiloidosis tipe AA secara umum belum terbukti. Selain kolkisin, dimetil sulfoksida digunakan untuk amiloidosis AA, yang menyebabkan resorpsi endapan amiloid. Namun, penggunaannya dalam dosis tinggi (minimal 10 g/hari), yang diperlukan untuk pengobatan yang berhasil, dibatasi karena bau yang sangat tidak sedap yang dikeluarkan pasien saat meminumnya. Obat modern yang ditujukan untuk resorpsi amiloid adalah Fibrillex; penggunaannya dibenarkan sebagai tambahan terapi utama penyakit predisposisi atau pengobatan dengan kolkisin.

Pengobatan amiloidosis tipe AL

Pada amiloidosis tipe AL, seperti pada mieloma, tujuan pengobatan adalah untuk menekan proliferasi atau membasmi klon sel plasma secara tuntas untuk mengurangi produksi rantai ringan imunoglobulin. Hal ini dicapai dengan meresepkan melphalan dalam kombinasi dengan prednisolon. Pengobatan dilanjutkan selama 12-24 bulan dalam kursus 4-7 hari dengan interval 4-6 minggu. Dosis melphalan adalah 0,15-0,25 mg/kg berat badan per hari, prednisolon - 0,8 mg/kg berat badan per hari. Pada pasien dengan gagal ginjal kronis (SCF kurang dari 40 ml/menit), dosis melphalan dikurangi hingga 50%. Jika terdapat tanda-tanda perkembangan amiloidosis setelah 3 bulan pengobatan, terapi harus dihentikan. Indikator yang tidak diragukan lagi dari efektivitas terapi setelah 12-24 bulan dianggap sebagai penurunan proteinuria sebesar 50% tanpa gangguan fungsi ginjal, normalisasi konsentrasi kreatinin yang meningkat dalam darah sebelum dimulainya pengobatan, hilangnya gejala kegagalan peredaran darah, serta penurunan 50% dalam kandungan imunoglobulin monoklonal dalam darah dan urin. Namun, pengobatan jangka panjang (setidaknya 12 bulan) tidak dapat dilakukan pada semua pasien, karena perkembangan penyakit dapat melampaui efek positif melphalan: ia memiliki sifat mielotoksik, yang dapat menyebabkan perkembangan leukemia atau mielodisplasia. Pengobatan amiloidosis dengan melphalan dan prednisolon sesuai dengan skema yang ditentukan memungkinkan untuk menghindari mielotoksisitas melphalan: efek positif dicapai pada 18% pasien, dan hasil terbaik dicatat pada NS tanpa gangguan fungsi ginjal dan kegagalan peredaran darah. Harapan hidup pasien yang telah mengembangkan respons positif terhadap pengobatan rata-rata 89 bulan.

Baru-baru ini, rejimen polikemoterapi yang lebih agresif dengan memasukkan vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid, melfalan, dan deksametason dalam berbagai kombinasi telah semakin banyak digunakan untuk amiloidosis AL (tidak hanya dalam konteks penyakit mieloma, tetapi juga pada amiloidosis primer). Studi terbaru menunjukkan efektivitas kemoterapi dosis tinggi yang lebih besar. Dengan demikian, RL Comenzo et al. pada tahun 1996 menerbitkan hasil awal pengobatan 5 pasien dengan amiloidosis AL dengan infus intravena melfalan pada dosis 200 mg/m2 ^luas permukaan tubuh, diikuti dengan pengenalan sel punca autolog (CD34 ⁺ ) dalam darah. Sel punca autolog diperoleh dengan leukaferesis darah pasien setelah mobilisasi awal mereka dari sumsum tulang di bawah pengaruh faktor perangsang koloni granulosit yang diperkenalkan dari luar. Namun, agranulositosis berat dan komplikasi lain dari terapi ini secara signifikan membatasi penggunaan terapi melphalan dosis sangat tinggi, terutama pada pasien dengan kegagalan sirkulasi. Tingkat kelangsungan hidup yang rendah pada pasien dengan amiloidosis AL tidak memungkinkan penilaian definitif terhadap efektivitas rejimen ini. Penggunaan kolkisin untuk pengobatan amiloidosis AL terbukti tidak efektif.

Pengobatan amiloidosis dialisis

Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi jumlah protein prekursor dengan meningkatkan pembersihan beta ₂ -mikroglobulin menggunakan metode pemurnian darah modern: hemodialisis aliran tinggi pada membran sintetis, yang meningkatkan penyerapan beta, -mikroglobulin, hemofiltrasi, dan imunosorpsi. Metode-metode ini dapat mengurangi konsentrasi protein prekursor sekitar 33%, yang dapat menunda atau memperlambat perkembangan amiloidosis dialisis. Namun, satu-satunya pengobatan yang benar-benar efektif adalah transplantasi ginjal. Setelah transplantasi, kandungan beta ₂ -mikroglobulin menurun ke nilai normal, yang disertai dengan hilangnya tanda-tanda klinis amiloidosis dengan cepat, meskipun endapan amiloid di tulang bertahan selama bertahun-tahun. Pengurangan gejala penyakit tampaknya terkait dengan efek anti-inflamasi dari terapi imunosupresif setelah transplantasi dan, pada tingkat yang lebih rendah, dengan penghentian prosedur hemodialisis.

Pengobatan neuropati amiloid herediter

Perawatan pilihan untuk amiloidosis tipe ATTR adalah transplantasi hati, yang membuang sumber sintesis prekursor amiloidogenik. Setelah operasi ini, jika tidak ada tanda-tanda neuropati lanjut, pasien dapat dianggap sembuh secara praktis.

Terapi penggantian ginjal

Karena gagal ginjal kronis merupakan salah satu penyebab utama kematian pada pasien dengan amiloidosis sistemik, hemodialisis atau dialisis peritoneal ambulatori berkelanjutan meningkatkan prognosis pasien ini. Kelangsungan hidup pasien dengan amiloidosis selama hemodialisis, terlepas dari jenisnya, sebanding dengan kelangsungan hidup pasien dengan penyakit sistemik lain dan diabetes melitus. Pada saat yang sama, rehabilitasi yang baik dan memuaskan dicatat pada 60% pasien dengan jenis penyakit AA dan AL. Kerusakan jantung dan pembuluh darah merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan amiloidosis selama hemodialisis. PD ambulatori berkelanjutan memiliki beberapa keuntungan dibandingkan hemodialisis, karena tidak diperlukan akses vaskular permanen, hipotensi arteri tidak terjadi selama prosedur dialisis, dan pada pasien dengan amiloidosis tipe AL, pengangkatan rantai ringan imunoglobulin dimungkinkan selama prosedur. Transplantasi ginjal sama efektifnya pada kedua jenis amiloidosis sistemik. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun pasien dan transplantasi masing-masing adalah 65 dan 62%, dan sebanding dengan indikator yang sesuai pada kelompok pasien lain dengan gagal ginjal kronis.

Transplantasi ginjal diindikasikan untuk pasien dengan perkembangan amiloidosis yang lambat tanpa keterlibatan jantung atau gastrointestinal. Menurut berbagai data, amiloidosis pada ginjal yang ditransplantasi terjadi pada sekitar 30% pasien, tetapi menyebabkan kegagalan transplantasi hanya pada 2-3% pasien.