Anestesi inhalasi

Anestesi umum didefinisikan sebagai depresi reversibel pada sistem saraf pusat yang disebabkan oleh obat, sehingga menyebabkan tubuh tidak bereaksi terhadap rangsangan eksternal.

Sejarah penggunaan anestesi inhalasi sebagai anestesi umum dimulai dengan demonstrasi publik anestesi eter pertama pada tahun 1846. Pada tahun 1940-an, dinitrogen oksida (Wells, 1844) dan kloroform (Simpson, 1847) mulai digunakan. Anestesi inhalasi ini digunakan hingga pertengahan tahun 1950-an.

Pada tahun 1951, halothane disintesis, yang mulai digunakan dalam praktik anestesiologi di banyak negara, termasuk Rusia. Sekitar waktu yang sama, metoksifluran diperoleh, tetapi karena kelarutannya yang terlalu tinggi dalam darah dan jaringan, induksi lambat, eliminasi yang lama dan nefrotoksisitas, obat tersebut saat ini memiliki signifikansi historis. Hepatotoksisitas halothane memaksa pencarian anestesi baru yang mengandung halogen untuk dilanjutkan, yang pada tahun 1970-an mengarah pada terciptanya tiga obat: enflurane, isoflurane dan sevoflurane. Yang terakhir, meskipun harganya mahal, digunakan secara luas karena kelarutannya yang rendah dalam jaringan dan bau yang menyenangkan, tolerabilitas yang baik dan induksi yang cepat. Dan akhirnya, obat terakhir dari kelompok ini - desflurane diperkenalkan ke dalam praktik klinis pada tahun 1993. Desflurane bahkan memiliki kelarutan jaringan yang lebih rendah daripada sevoflurane, dan dengan demikian memberikan kontrol yang sangat baik atas pemeliharaan anestesi. Jika dibandingkan dengan anestesi lain dalam kelompok ini, desflurane memiliki keluarnya obat dari anestesi yang paling cepat.

Baru-baru ini, tepatnya pada akhir abad ke-20, anestesi gas baru, xenon, mulai digunakan dalam praktik anestesiologi. Gas inert ini merupakan komponen alami dari fraksi berat udara (untuk setiap 1000 m3 udara terdapat 86 cm3 xenon). Hingga saat ini, penggunaan xenon dalam pengobatan terbatas pada bidang fisiologi klinis. Isotop radioaktif 127Xe dan 111Xe digunakan untuk mendiagnosis penyakit pada sistem pernapasan, sistem peredaran darah, dan aliran darah organ. Sifat narkotik xenon diprediksi (1941) dan dikonfirmasi (1946) oleh NV Lazarev. Penggunaan pertama xenon di klinik dimulai pada tahun 1951 (S. Cullen dan E. Gross). Di Rusia, penggunaan xenon dan penelitian lebih lanjut sebagai anestesi dikaitkan dengan nama-nama LA Buachidze, VP Smolnikov (1962), dan kemudian NE Burova. Monograf oleh NE Burova (bersama dengan VN Potapov dan GA Makeev) “Xenon dalam Anestesiologi” (studi klinis dan eksperimental), yang diterbitkan pada tahun 2000, adalah yang pertama dalam praktik anestesiologi dunia.

Saat ini, anestesi inhalasi digunakan terutama selama periode pemeliharaan anestesi. Untuk tujuan induksi anestesi, anestesi inhalasi hanya digunakan pada anak-anak. Saat ini, ahli anestesi memiliki dua anestesi inhalasi gas dalam gudang senjatanya - dinitrogen oksida dan xenon dan lima zat cair - halothane, isoflurane, enflurane, sevoflurane dan desflurane. Siklopropana, trikloroetilen, metoksiflurane dan eter tidak digunakan dalam praktik klinis di sebagian besar negara. Dietil eter masih digunakan di beberapa rumah sakit kecil di Federasi Rusia. Proporsi berbagai metode anestesi umum dalam anestesiologi modern mencapai 75% dari jumlah total anestesi, 25% sisanya adalah berbagai jenis anestesi lokal. Metode anestesi umum inhalasi mendominasi. Metode anestesi umum IV mencapai sekitar 20-25%.

Anestesi inhalasi dalam anestesiologi modern tidak hanya digunakan sebagai obat untuk mononarcosis, tetapi juga sebagai komponen anestesi umum yang seimbang. Idenya sendiri - untuk menggunakan dosis kecil obat yang akan saling memperkuat dan memberikan efek klinis yang optimal, cukup revolusioner di era mononarcosis. Faktanya, pada saat inilah prinsip anestesi modern multikomponen diterapkan. Anestesi seimbang memecahkan masalah utama periode itu - overdosis zat narkotika karena kurangnya evaporator yang tepat.

Dinitrogen oksida digunakan sebagai anestesi utama, barbiturat dan skopolamin memberikan sedasi, belladonna dan opiat menghambat aktivitas refleks, dan opioid menyebabkan analgesia.

Saat ini, untuk anestesi seimbang, bersama dengan dinitrogen oksida, xenon atau anestesi inhalasi modern lainnya digunakan, benzodiazepin telah digantikan oleh barbiturat dan skopolamin, analgesik lama telah digantikan oleh analgesik modern (fentanil, sufentanil, remifentanil), pelemas otot baru telah muncul yang memiliki efek minimal pada organ vital. Penghambatan neurovegetatif mulai dilakukan oleh neuroleptik dan klonidin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anestesi inhalasi: tempat dalam terapi

Era mononarkotik dengan menggunakan satu atau beberapa anestesi inhalasi sudah menjadi masa lalu. Meskipun teknik ini masih digunakan dalam praktik pediatrik dan operasi skala kecil pada orang dewasa. Anestesi umum multikomponen telah mendominasi praktik anestesiologi sejak tahun 1960-an. Peran anestesi inhalasi terbatas pada pencapaian dan pemeliharaan komponen pertama - mematikan kesadaran dan mempertahankan keadaan narkotik selama operasi. Kedalaman anestesi harus sesuai dengan 1,3 MAC dari obat yang dipilih, dengan mempertimbangkan semua adjuvan tambahan yang memengaruhi MAC. Ahli anestesi harus mengingat bahwa komponen inhalasi memiliki efek tergantung dosis pada komponen anestesi umum lainnya, seperti analgesia, relaksasi otot, penghambatan neurovegetatif, dll.

Pengantar Anestesi

Masalah induksi anestesi saat ini, dapat dikatakan, telah diselesaikan dengan mendukung anestesi intravena dengan transisi berikutnya ke komponen inhalasi untuk tujuan mempertahankan anestesi. Dasar dari keputusan tersebut, tentu saja, adalah kenyamanan dan kecepatan induksi pasien. Namun, perlu diingat bahwa pada tahap transisi dari induksi anestesi ke periode pemeliharaan, ada beberapa kendala yang terkait dengan ketidakcukupan anestesi dan, sebagai akibatnya, reaksi tubuh terhadap tabung endotrakeal atau sayatan kulit. Hal ini sering diamati ketika ahli anestesi menggunakan barbiturat kerja sangat pendek atau hipnotik tanpa sifat analgesik untuk induksi anestesi dan tidak punya waktu untuk memenuhi tubuh dengan anestesi inhalasi atau analgesik kuat (fentanil). Reaksi hiperdinamik sirkulasi darah yang menyertai kondisi ini dapat sangat berbahaya pada pasien lanjut usia. Pemberian relaksan otot awal membuat respons keras pasien tidak terlihat. Namun, monitor menunjukkan "badai vegetatif" dalam sistem kardiovaskular. Selama periode inilah pasien sering terbangun dengan semua konsekuensi negatif dari kondisinya, terutama jika operasi sudah dimulai.

Ada beberapa pilihan untuk mencegah aktivasi kesadaran dan kelancaran pencapaian periode pemeliharaan. Ini adalah saturasi tubuh yang tepat waktu dengan anestesi inhalasi, yang memungkinkan tercapainya MAC atau EDC5 yang lebih baik pada akhir aksi agen pengantar intravena. Pilihan lain mungkin kombinasi anestesi inhalasi (dinitrogen oksida + isoflurane, sevoflurane atau xenon).

Efek yang baik diamati dengan kombinasi benzodiazepin dengan ketamin, dinitrogen oksida dengan ketamin. Keyakinan ahli anestesi diberikan oleh pemberian tambahan fentanil dan relaksan otot. Metode gabungan digunakan secara luas, ketika agen inhalasi dikombinasikan dengan intravena. Akhirnya, penggunaan anestesi inhalasi yang kuat sevoflurane dan desflurane, yang memiliki kelarutan rendah dalam darah, memungkinkan pencapaian konsentrasi narkotik yang cepat bahkan sebelum anestesi induksi berhenti bekerja.

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

Meskipun sekitar 150 tahun telah berlalu sejak anestesi eter pertama diberikan, mekanisme aksi narkotik anestesi inhalasi tidak sepenuhnya jelas. Teori yang ada (koagulasi, lipoid, tegangan permukaan, adsorpsi), yang diajukan pada akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20, tidak dapat mengungkap mekanisme kompleks anestesi umum. Dengan cara yang sama, teori mikrokristal air dari peraih Nobel dua kali L. Pauling tidak menjawab semua pertanyaan. Menurut yang terakhir, perkembangan keadaan narkotik dijelaskan oleh sifat anestesi umum untuk membentuk kristal khusus dalam fase berair jaringan, yang menciptakan hambatan terhadap pergerakan kation melalui membran sel dan dengan demikian menghalangi proses depolarisasi dan pembentukan potensial aksi. Pada tahun-tahun berikutnya, muncul penelitian yang menunjukkan bahwa tidak semua anestesi memiliki sifat membentuk kristal, dan yang memilikinya, membentuk kristal dalam konsentrasi yang melebihi konsentrasi klinis. Pada tahun 1906, ahli fisiologi Inggris C. Sherrington menyarankan bahwa anestesi umum memberikan tindakan spesifiknya terutama melalui sinapsis, memberikan efek penghambatan pada transmisi eksitasi sinaptik. Namun, mekanisme penekanan eksitabilitas neuronal dan penghambatan transmisi eksitasi sinaptik di bawah pengaruh anestesi belum sepenuhnya dijelaskan. Menurut beberapa ilmuwan, molekul anestesi membentuk semacam selubung pada membran neuron, yang menghalangi lewatnya ion melaluinya dan dengan demikian mencegah proses depolarisasi membran. Menurut peneliti lain, anestesi mengubah fungsi "saluran" kation membran sel. Jelas bahwa anestesi yang berbeda memiliki efek yang berbeda pada hubungan fungsional utama sinapsis. Beberapa di antaranya menghambat transmisi eksitasi terutama pada tingkat terminal serabut saraf, sementara yang lain mengurangi sensitivitas reseptor membran terhadap mediator atau menghambat pembentukannya. Efek dominan anestesi umum di zona kontak interneuronal dapat dikonfirmasi oleh sistem antinosiseptif tubuh, yang dalam pengertian modern adalah serangkaian mekanisme yang mengatur kepekaan nyeri dan memiliki efek penghambatan pada impuls nosiseptif secara umum.

Konsep perubahan labilitas fisiologis neuron dan khususnya sinapsis di bawah pengaruh zat narkotika memungkinkan kita untuk lebih memahami bahwa pada setiap saat anestesi umum, tingkat penghambatan fungsi berbagai bagian otak tidaklah sama. Pemahaman ini diperkuat oleh fakta bahwa, bersama dengan korteks serebral, fungsi formasi retikuler paling rentan terhadap efek penghambatan zat narkotika, yang merupakan prasyarat untuk pengembangan "teori anestesi retikuler." Teori ini diperkuat oleh data bahwa penghancuran area tertentu dari formasi retikuler menyebabkan keadaan yang mendekati tidur atau anestesi yang diinduksi obat. Saat ini, gagasan telah terbentuk bahwa efek anestesi umum adalah hasil dari penghambatan proses refleks pada tingkat substansi retikuler otak. Dalam hal ini, pengaruh pengaktifannya yang menaik dihilangkan, yang mengarah pada deaferensiasi bagian yang lebih tinggi dari sistem saraf pusat. Meskipun "teori anestesi retikuler" populer, teori ini tidak dapat dianggap universal.

Harus diakui bahwa banyak yang telah dilakukan di bidang ini. Namun, masih ada pertanyaan yang belum memiliki jawaban yang dapat diandalkan.

Konsentrasi alveolar minimum

Istilah "konsentrasi alveolar minimum" (MAC) diperkenalkan pada tahun 1965 oleh Eger dkk. sebagai standar untuk potensi (kekuatan, daya) anestesi. Ini adalah MAC anestesi inhalasi yang mencegah aktivitas motorik pada 50% subjek yang diberi rangsangan nyeri. MAC untuk setiap anestesi bukanlah nilai statis dan dapat bervariasi tergantung pada usia pasien, suhu sekitar, interaksi dengan obat lain, keberadaan alkohol, dll.

Misalnya, pemberian analgesik narkotik dan obat penenang mengurangi MAC. Secara konseptual, persamaan dapat ditarik antara MAC dan dosis efektif rata-rata (ED50), sebagaimana ED95 (tidak adanya gerakan sebagai respons terhadap rangsangan nyeri pada 95% pasien) setara dengan 1,3 MAC.

Konsentrasi alveolar minimum anestesi inhalasi

• Dinitrogen oksida - 105
• Xenon-71 (Kelinci)
• Hapotane - 0,75
• Enfluran - 1,7
• Isofluran - 1,2
• Sevofluran - 2
• Desfluran - 6

Untuk mencapai MAC = 1, diperlukan kondisi hiperbarik.

Penambahan dinitrogen oksida 70%, atau nitrogen oksida (N20), ke enflurane mengurangi MAC dari 1,7 menjadi 0,6, ke halothane - dari 0,77 menjadi 0,29, ke isoflurane - dari 1,15 menjadi 0,50, ke sevoflurane - dari 1,71 menjadi 0,66, ke desflurane - dari 6,0 menjadi 2,83. Selain penyebab yang disebutkan di atas, MAC berkurang karena asidosis metabolik, hipoksia, hipotensi, agonis a2, hipotermia, hiponatremia, hipoosmolaritas, kehamilan, alkohol, ketamin, opioid, relaksan otot, barbiturat, benzodiazepin, anemia, dll.

Faktor-faktor berikut tidak memengaruhi MAC: durasi anestesi, hipokarbia dan hiperkarbia dalam kisaran PaCO2 = 21-95 mm Hg, alkalosis metabolik, hiperoksia, hipertensi arteri, hiperkalemia, hiperosmolaritas, propranolol, isoproterenol, nalokson, aminofilin, dll.

Efek pada sistem saraf pusat

Anestesi inhalasi menyebabkan perubahan yang sangat signifikan pada tingkat sistem saraf pusat: kehilangan kesadaran, gangguan elektrofisiologis, perubahan hemodinamik serebral (aliran darah otak, konsumsi oksigen oleh otak, tekanan cairan serebrospinal, dll.).

Saat menghirup anestesi inhalasi, hubungan antara aliran darah otak dan konsumsi oksigen otak terganggu dengan meningkatnya dosis. Penting untuk diingat bahwa efek ini diamati saat autoregulasi vaskular otak utuh dengan latar belakang tekanan arteri intrakranial (BP) normal (50-150 mm Hg). Peningkatan vasodilatasi otak dengan peningkatan aliran darah otak selanjutnya menyebabkan penurunan konsumsi oksigen otak. Efek ini menurun atau menghilang dengan penurunan BP.

Setiap anestesi inhalasi yang kuat mengurangi metabolisme jaringan otak, menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak, meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan volume darah otak. Dinitrogen oksida secara moderat meningkatkan aliran darah otak umum dan regional, sehingga tidak ada peningkatan signifikan pada tekanan intrakranial. Xenon juga tidak meningkatkan tekanan intrakranial, tetapi dibandingkan dengan 70% dinitrogen oksida, ia hampir menggandakan kecepatan aliran darah otak. Pemulihan parameter sebelumnya terjadi segera setelah pasokan gas dihentikan.

Dalam keadaan sadar, aliran darah otak jelas berkorelasi dengan konsumsi oksigen otak. Jika konsumsi menurun, aliran darah otak juga menurun. Isoflurane dapat mempertahankan korelasi ini lebih baik daripada anestesi lainnya. Peningkatan aliran darah otak oleh anestesi cenderung berangsur-angsur kembali normal ke tingkat awal. Secara khusus, setelah anestesi induksi dengan halothane, aliran darah otak kembali normal dalam waktu 2 jam.

Anestesi inhalasi memiliki efek signifikan pada volume cairan serebrospinal, memengaruhi produksi dan penyerapannya kembali. Jadi, sementara enfluran meningkatkan produksi cairan serebrospinal, isofluran hampir tidak memiliki efek pada produksi maupun penyerapan kembali. Halotan menurunkan laju produksi cairan serebrospinal tetapi meningkatkan resistensi terhadap penyerapan kembali. Jika terjadi hipokapnia sedang, isofluran cenderung tidak menyebabkan peningkatan tekanan tulang belakang yang berbahaya dibandingkan dengan halotan dan enfluran.

Anestesi inhalasi memiliki efek signifikan pada elektroensefalogram (EEG). Dengan peningkatan konsentrasi anestesi, frekuensi gelombang bioelektrik menurun dan voltasenya meningkat. Pada konsentrasi anestesi yang sangat tinggi, zona keheningan listrik dapat diamati. Xenon, seperti anestesi lainnya, dalam konsentrasi 70-75% menyebabkan depresi aktivitas alfa dan beta, mengurangi frekuensi osilasi EEG menjadi 8-10 Hz. Menghirup xenon 33% selama 5 menit untuk mendiagnosis keadaan aliran darah otak menyebabkan sejumlah gangguan neurologis: euforia, pusing, menahan napas, mual, mati rasa, mati rasa, berat di kepala. Penurunan amplitudo gelombang alfa dan beta yang diamati saat ini bersifat sementara, dan EEG dipulihkan setelah pasokan xenon dihentikan. Menurut NE Burov et al. (2000), tidak ada efek negatif xenon pada struktur otak atau metabolisme yang diamati. Tidak seperti anestesi inhalasi lainnya, enfluran dapat menyebabkan aktivitas gelombang tajam berulang dengan amplitudo tinggi. Aktivitas ini dapat dinetralkan dengan mengurangi dosis enfluran atau meningkatkan PaCOa.

Efek pada sistem kardiovaskular

Semua anestesi inhalasi yang kuat menekan sistem kardiovaskular, tetapi efek hemodinamiknya bervariasi. Manifestasi klinis dari depresi kardiovaskular adalah hipotensi. Secara khusus, dengan halothane, efek ini terutama disebabkan oleh penurunan kontraktilitas miokard dan frekuensi kontraksinya dengan penurunan minimal pada resistensi vaskular total. Enflurane menyebabkan depresi kontraktilitas miokard dan mengurangi resistensi perifer total. Tidak seperti halothane dan enflurane, efek isoflurane dan desflurane terutama disebabkan oleh penurunan resistensi vaskular dan bergantung pada dosis. Dengan peningkatan konsentrasi anestesi menjadi 2 MAC, BP dapat menurun hingga 50%.

Efek kronotropik negatif merupakan karakteristik halothane, sedangkan enfluran lebih sering menyebabkan takikardia.

Data penelitian eksperimental oleh Skovster dkk., 1977, menunjukkan bahwa isoflurana menekan fungsi vagal dan simpatik, tetapi karena struktur vagal ditekan lebih parah, peningkatan denyut jantung diamati. Perlu dicatat bahwa efek kronotropik positif lebih sering diamati pada subjek muda, dan pada pasien berusia di atas 40 tahun tingkat keparahannya menurun.

Keluaran jantung berkurang terutama akibat penurunan volume stroke dengan halothane dan enflurane dan pada tingkat yang lebih rendah dengan isoflurane.

Halotan memiliki efek paling kecil pada irama jantung. Desflurane menyebabkan takikardia paling parah. Karena tekanan darah dan curah jantung menurun atau tetap stabil, kerja jantung dan konsumsi oksigen miokardium menurun sebesar 10-15%.

Dinitrogen oksida memiliki efek yang bervariasi pada hemodinamik. Pada pasien dengan penyakit jantung, dinitrogen oksida, terutama bila dikombinasikan dengan analgesik opioid, menyebabkan hipotensi dan penurunan curah jantung. Hal ini tidak terjadi pada subjek muda dengan sistem kardiovaskular yang berfungsi normal, di mana aktivasi sistem simpatoadrenal menetralkan efek depresan dinitrogen oksida pada miokardium.

Efek dinitrogen oksida pada sirkulasi paru juga bervariasi. Pada pasien dengan tekanan arteri paru yang tinggi, penambahan dinitrogen oksida dapat meningkatkannya lebih lanjut. Menarik untuk dicatat bahwa penurunan resistensi vaskular paru dengan isoflurana lebih kecil daripada penurunan resistensi vaskular sistemik. Sevoflurane memengaruhi hemodinamik pada tingkat yang lebih rendah daripada isoflurana dan desflurane. Menurut literatur, xenon memiliki efek menguntungkan pada sistem kardiovaskular. Kecenderungan bradikardia dan sedikit peningkatan tekanan darah dicatat.

Anestesi memiliki efek langsung pada sirkulasi hepatik dan resistensi vaskular di hati. Secara khusus, sementara isoflurane menyebabkan vasodilatasi pembuluh hepatik, halothane tidak. Keduanya mengurangi aliran darah hepatik total, tetapi kebutuhan oksigen lebih rendah dengan anestesi isoflurane.

Penambahan dinitrogen oksida ke halothane selanjutnya mengurangi aliran darah splanknik, dan isoflurane dapat mencegah vasokonstriksi ginjal dan splanknik yang terkait dengan stimulasi saraf somatik atau viseral.

Efek pada irama jantung

Aritmia jantung dapat diamati pada lebih dari 60% pasien yang menjalani anestesi inhalasi dan pembedahan. Enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dinitrogen oksida, dan xenon cenderung tidak menyebabkan gangguan irama daripada halothane. Aritmia yang terkait dengan hiperadrenalinemia lebih jelas terlihat pada orang dewasa yang menjalani anestesi halothane daripada pada anak-anak. Hiperkarbia berkontribusi terhadap aritmia.

Irama nodus atrioventrikular sering diamati selama inhalasi hampir semua anestesi, mungkin dengan pengecualian xenon. Hal ini terutama terlihat selama anestesi dengan enflurane dan dinitrogen oksida.

Autoregulasi koroner memberikan keseimbangan antara aliran darah koroner dan kebutuhan oksigen miokard. Pada pasien dengan penyakit jantung iskemik (IHD), aliran darah koroner tidak menurun di bawah anestesi isoflurane, meskipun terjadi penurunan tekanan darah sistemik. Jika hipotensi disebabkan oleh isoflurane, maka dengan adanya stenosis arteri koroner eksperimental pada anjing, terjadi iskemia miokard yang parah. Jika hipotensi dapat dicegah, isoflurane tidak menyebabkan sindrom steal.

Pada saat yang sama, dinitrogen oksida yang ditambahkan ke anestesi inhalasi yang kuat dapat mengganggu distribusi aliran darah koroner.

Aliran darah ginjal tidak berubah saat anestesi inhalasi umum. Hal ini difasilitasi oleh autoregulasi, yang mengurangi resistensi perifer total pembuluh ginjal jika tekanan darah sistemik menurun. Laju filtrasi glomerulus menurun karena penurunan tekanan darah, dan akibatnya, produksi urin menurun. Saat tekanan darah pulih, semuanya kembali ke tingkat semula.

Efek pada sistem pernapasan

Semua anestesi inhalasi memiliki efek depresan pada pernapasan. Saat dosis meningkat, pernapasan menjadi dangkal dan sering, volume inhalasi menurun, dan ketegangan karbon dioksida dalam darah meningkat. Namun, tidak semua anestesi meningkatkan laju pernapasan. Dengan demikian, isoflurana dapat meningkatkan laju pernapasan hanya dengan adanya dinitrogen oksida. Xenon juga memperlambat pernapasan. Setelah mencapai konsentrasi 70-80%, pernapasan melambat menjadi 12-14 per menit. Perlu diingat bahwa xenon adalah gas terberat dari semua anestesi inhalasi dan memiliki koefisien densitas 5,86 g/l. Dalam hal ini, penambahan analgesik narkotik selama anestesi xenon, saat pasien bernapas secara mandiri, tidak diindikasikan. Menurut Tusiewicz et al., 1977, efisiensi pernapasan adalah 40% disediakan oleh otot interkostal dan 60% oleh diafragma. Anestesi inhalasi memiliki efek depresan yang bergantung pada dosis pada otot-otot yang disebutkan, yang meningkat secara signifikan bila dikombinasikan dengan analgesik narkotik atau obat-obatan dengan efek relaksan otot sentral. Dengan anestesi inhalasi, terutama bila konsentrasi anestesi cukup tinggi, apnea dapat terjadi. Selain itu, perbedaan antara MAC dan dosis yang menyebabkan apnea bervariasi di antara anestesi. Yang terkecil adalah enfluran. Anestesi inhalasi memiliki efek searah pada tonus saluran napas - mereka mengurangi resistensi saluran napas karena bronkodilatasi. Efek ini diekspresikan pada tingkat yang lebih besar dalam halothane daripada dalam isoflurane, enflurane dan sevoflurane. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa semua anestesi inhalasi efektif pada pasien dengan asma bronkial. Namun, efeknya bukan karena menghalangi pelepasan histamin, tetapi karena mencegah efek bronkokonstriktor yang terakhir. Perlu diingat juga bahwa anestesi inhalasi menghambat aktivitas mukosiliar sampai batas tertentu, yang, bersama dengan faktor negatif seperti adanya tabung endotrakeal dan inhalasi gas kering, menciptakan kondisi untuk perkembangan komplikasi bronkopulmoner pascaoperasi.

Efek pada fungsi hati

Karena metabolisme halothane di hati relatif tinggi (15-20%), pendapat tentang kemungkinan efek hepatotoksik dari halothane selalu ada. Dan meskipun beberapa kasus kerusakan hati telah dijelaskan dalam literatur, bahaya ini memang ada. Oleh karena itu, sintesis anestesi inhalasi selanjutnya memiliki tujuan utama untuk mengurangi metabolisme hati dari anestesi inhalasi baru yang mengandung halogen dan mengurangi efek hepatotoksik dan nefrotoksik seminimal mungkin. Dan jika persentase metabolisme metoksifluran adalah 40-50%, dan halothane adalah 15-20%, maka untuk sevofluran adalah 3%, enfluran - 2%, isofluran - 0,2% dan desfluran - 0,02%. Data yang disajikan menunjukkan bahwa desfluran tidak memiliki efek hepatotoksik, untuk isofluran itu hanya mungkin secara teoritis, dan untuk enfluran dan sevofluran itu sangat rendah. Dari satu juta anestesi sevoflurane yang dilakukan di Jepang, hanya dua kasus cedera hati yang telah dilaporkan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Efek pada darah

Anestesi inhalasi memengaruhi hematopoiesis, elemen seluler, dan koagulasi. Secara khusus, efek teratogenik dan mielosupresif dinitrogen oksida sudah diketahui dengan baik. Paparan dinitrogen oksida dalam jangka panjang menyebabkan anemia karena penghambatan enzim metionina sintetase, yang terlibat dalam metabolisme vitamin B12. Perubahan megaloblastik di sumsum tulang telah terdeteksi bahkan setelah 105 menit menghirup konsentrasi klinis dinitrogen oksida pada pasien yang sakit parah.

Ada indikasi bahwa anestesi inhalasi memengaruhi trombosit dan dengan demikian meningkatkan perdarahan baik dengan memengaruhi otot polos pembuluh darah atau dengan memengaruhi fungsi trombosit. Ada bukti bahwa halothane mengurangi kemampuan trombosit untuk beragregasi. Peningkatan perdarahan sedang telah dicatat dengan anestesi halothane. Fenomena ini tidak ada dengan inhalasi isoflurane dan enflurane.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Efek pada sistem neuromuskular

Telah lama diketahui bahwa anestesi inhalasi memperkuat aksi relaksan otot, meskipun mekanisme efek ini tidak jelas. Secara khusus, telah ditemukan bahwa isoflurana memperkuat blokade suksinilkolin pada tingkat yang lebih besar daripada halotan. Pada saat yang sama, telah dicatat bahwa anestesi inhalasi menyebabkan tingkat penguatan yang lebih besar pada relaksan otot non-depolarisasi. Perbedaan tertentu diamati antara efek anestesi inhalasi. Misalnya, isoflurana dan enflurane memperkuat blokade neuromuskular dengan durasi yang lebih lama daripada halotan dan sevoflurane.

Dampak pada sistem endokrin

Selama anestesi, kadar glukosa meningkat karena berkurangnya sekresi insulin atau karena menurunnya kemampuan jaringan perifer untuk memanfaatkan glukosa.

Dari semua anestesi inhalasi, sevoflurane mempertahankan konsentrasi glukosa pada tingkat awal, dan oleh karena itu sevoflurane direkomendasikan untuk digunakan pada pasien diabetes.

Asumsi bahwa anestesi inhalasi dan opioid menyebabkan sekresi hormon antidiuretik tidak dikonfirmasi oleh metode penelitian yang lebih tepat. Ditemukan bahwa pelepasan hormon antidiuretik yang signifikan merupakan bagian dari respons stres terhadap rangsangan bedah. Anestesi inhalasi juga memiliki sedikit efek pada tingkat renin dan serotonin. Pada saat yang sama, ditemukan bahwa halotan secara signifikan mengurangi kadar testosteron dalam darah.

Telah diketahui bahwa anestesi inhalasi selama induksi memiliki efek lebih besar pada pelepasan hormon (adrenokortikotropik, kortisol, katekolamin) daripada obat untuk anestesi intravena.

Halotan meningkatkan kadar katekolamin lebih besar daripada enfluran. Karena halotan meningkatkan sensitivitas jantung terhadap adrenalin dan memicu aritmia, penggunaan enfluran, isofluran, dan sevofluran lebih diindikasikan untuk menghilangkan feokromositoma.

Efek pada rahim dan janin

Anestesi inhalasi menyebabkan relaksasi miometrium dan dengan demikian meningkatkan kehilangan darah perinatal. Dibandingkan dengan anestesi dinitrogen oksida yang dikombinasikan dengan opioid, kehilangan darah setelah anestesi halothane, enflurane, dan isoflurane secara signifikan lebih tinggi. Namun, penggunaan dosis kecil 0,5% halothane, 1% enflurane, dan 0,75% isoflurane sebagai tambahan untuk anestesi dinitrogen oksida dan oksigen, di satu sisi, mencegah terbangun di meja operasi, di sisi lain, tidak secara signifikan mempengaruhi kehilangan darah.

Anestesi inhalasi melewati plasenta dan memengaruhi janin. Secara khusus, 1 MAC halothane menyebabkan hipotensi janin bahkan dengan hipotensi dan takikardia maternal yang minimal. Namun, hipotensi janin ini disertai dengan penurunan resistensi perifer, dan sebagai hasilnya, aliran darah perifer tetap pada tingkat yang cukup. Namun, isoflurane lebih aman untuk janin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Farmakokinetik

Pemberian langsung anestesi gas atau uap ke paru-paru pasien mendorong difusi cepat obat dari alveoli paru ke dalam darah arteri dan distribusi lebih lanjut ke seluruh organ vital, sehingga tercipta konsentrasi obat tertentu di dalamnya. Tingkat keparahan efeknya pada akhirnya bergantung pada pencapaian konsentrasi terapeutik anestesi inhalasi di otak. Karena otak merupakan organ yang perfusinya sangat baik, tekanan parsial zat inhalasi dalam darah dan otak menjadi seimbang dengan cukup cepat. Pertukaran anestesi inhalasi melalui membran alveolus sangat efektif, sehingga tekanan parsial zat inhalasi dalam darah yang bersirkulasi melalui sirkulasi paru sangat mendekati tekanan parsial yang ditemukan dalam gas alveolus. Dengan demikian, tekanan parsial anestesi inhalasi di jaringan otak sedikit berbeda dari tekanan parsial alveolus zat yang sama. Alasan mengapa pasien tidak langsung tertidur setelah dimulainya inhalasi dan tidak langsung bangun setelah penghentiannya terutama adalah kelarutan anestesi inhalasi dalam darah. Penetrasi obat ke tempat kerjanya dapat direpresentasikan dalam bentuk tahapan berikut:

• penguapan dan masuk ke saluran pernapasan;
• melintasi membran alveolus dan memasuki darah;
• transisi dari darah melalui membran jaringan ke dalam sel otak dan organ serta jaringan lainnya.

Kecepatan masuknya anestesi inhalasi dari alveoli ke dalam darah tidak hanya bergantung pada kelarutan anestesi dalam darah, tetapi juga pada aliran darah alveolus dan perbedaan tekanan parsial gas alveolus dan darah vena. Sebelum mencapai konsentrasi narkotik, agen inhalasi melewati jalur berikut: gas alveolus -> darah -> otak -> otot -> lemak, yaitu dari organ dan jaringan yang memiliki vaskularisasi baik ke jaringan yang kurang vaskularisasi.

Semakin tinggi rasio darah/gas, semakin tinggi pula kelarutan anestesi inhalasi (Tabel 2.2). Secara khusus, jelas bahwa jika halotan memiliki rasio kelarutan darah/gas sebesar 2,54, dan desfluran memiliki rasio sebesar 0,42, maka laju permulaan induksi anestesi untuk desfluran adalah 6 kali lebih tinggi daripada untuk halotan. Jika kita membandingkan yang terakhir dengan metoksifluran, yang memiliki rasio darah/gas sebesar 12, menjadi jelas mengapa metoksifluran tidak cocok untuk induksi anestesi.

Jumlah anestesi yang mengalami metabolisme di hati jauh lebih sedikit daripada yang dihembuskan melalui paru-paru. Persentase metoksifluran yang dimetabolisme adalah 40-50%, halothane - 15-20%, sevoflurane - 3%, enflurane - 2%, isoflurane - 0,2%, dan desflurane - 0,02%. Difusi anestesi melalui kulit sangat minimal.

Ketika suplai anestesi dihentikan, eliminasinya dimulai sesuai dengan prinsip yang berlawanan dengan induksi. Semakin rendah koefisien kelarutan anestesi dalam darah dan jaringan, semakin cepat pula kesadarannya. Eliminasi anestesi yang cepat difasilitasi oleh aliran oksigen yang tinggi dan, karenanya, ventilasi alveolar yang tinggi. Eliminasi dinitrogen oksida dan xenon terjadi begitu cepat sehingga dapat terjadi hipoksia difusi. Yang terakhir ini dapat dicegah dengan menghirup oksigen 100% selama 8-10 menit dengan mengendalikan persentase anestesi di udara yang dihembuskan. Tentu saja, kecepatan kesadaran bergantung pada durasi penggunaan anestesi.

Periode penarikan

Pemulihan dari anestesi dalam anestesiologi modern cukup dapat diprediksi jika ahli anestesi memiliki pengetahuan yang cukup tentang farmakologi klinis obat-obatan yang digunakan. Tingkat pemulihan tergantung pada sejumlah faktor: dosis obat, farmakokinetiknya, usia pasien, durasi anestesi, kehilangan darah, jumlah larutan onkotik dan osmotik yang ditransfusikan, suhu pasien dan lingkungan, dll. Secara khusus, perbedaan tingkat pemulihan saat menggunakan desflurane dan sevoflurane adalah 2 kali lebih cepat daripada saat menggunakan isoflurane dan halothane. Obat-obatan yang terakhir juga memiliki keunggulan dibandingkan eter dan metoksiflurane. Namun, anestesi inhalasi yang paling dapat dikontrol bekerja lebih lama daripada beberapa anestesi intravena, seperti propofol, dan pasien bangun dalam waktu 10-20 menit setelah anestesi inhalasi dihentikan. Tentu saja, semua obat yang diberikan selama anestesi harus diperhitungkan.

Pemeliharaan anestesi

Anestesi dapat dipertahankan hanya dengan menggunakan anestesi inhalasi. Akan tetapi, banyak ahli anestesi masih lebih suka menambahkan adjuvan ke agen inhalasi, khususnya analgesik, pelemas otot, agen hipotensi, kardiotonik, dll. Dengan memiliki anestesi inhalasi dengan berbagai sifat, ahli anestesi dapat memilih agen dengan sifat yang diinginkan dan menggunakan tidak hanya sifat narkotiknya, tetapi juga, misalnya, efek hipotensi atau bronkodilator dari anestesi. Dalam bedah saraf, misalnya, preferensi diberikan kepada isoflurana, yang mempertahankan ketergantungan kaliber pembuluh darah otak pada tegangan karbon dioksida, mengurangi konsumsi oksigen oleh otak, dan memiliki efek menguntungkan pada dinamika cairan serebrospinal, mengurangi tekanannya. Perlu diingat bahwa selama periode pemeliharaan anestesi, anestesi inhalasi dapat memperpanjang efek pelemas otot non-depolarisasi. Khususnya, dengan anestesi enfluran, potensiasi efek relaksan otot vecuronium jauh lebih kuat dibandingkan dengan isoflurane dan halothane. Oleh karena itu, dosis relaksan otot harus dikurangi terlebih dahulu jika anestesi inhalasi yang kuat digunakan.

Kontraindikasi

Kontraindikasi umum untuk semua anestesi inhalasi adalah tidak adanya sarana teknis khusus untuk pemberian dosis anestesi yang tepat (dosimeter, evaporator). Kontraindikasi relatif untuk banyak anestesi adalah hipovolemia berat, kemungkinan hipertermia maligna, dan hipertensi intrakranial. Jika tidak, kontraindikasi bergantung pada sifat anestesi inhalasi dan gas.

Dinitrogen oksida dan xenon memiliki kapasitas difusi yang tinggi. Risiko pengisian rongga tertutup dengan gas membatasi penggunaannya pada pasien dengan pneumothoraks tertutup, emboli udara, obstruksi usus akut, selama operasi bedah saraf (pneumocephalus), operasi plastik pada gendang telinga, dll. Difusi anestesi ini ke dalam manset tabung endotrakeal meningkatkan tekanan di dalamnya dan dapat menyebabkan iskemia mukosa trakea. Tidak disarankan untuk menggunakan dinitrogen oksida pada periode pascaperfusi dan selama operasi pada pasien dengan kelainan jantung dengan hemodinamik yang terganggu karena efek kardiodepresan pada kategori pasien ini.

Dinitrogen oksida juga tidak diindikasikan pada pasien dengan hipertensi paru, karena meningkatkan resistensi pembuluh darah paru. Dinitrogen oksida tidak boleh digunakan pada wanita hamil untuk menghindari efek teratogenik.

Kontraindikasi penggunaan xenon adalah perlunya menggunakan campuran hiperoksik (bedah jantung dan paru-paru).

Untuk semua anestesi lain (kecuali isoflurane), kondisi yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial merupakan kontraindikasi. Hipovolemia berat merupakan kontraindikasi terhadap penggunaan isoflurane, sevoflurane, desflurane, dan enflurane karena efek vasodilatasinya. Halothane, sevoflurane, desflurane, dan enflurane dikontraindikasikan jika ada risiko mengembangkan hipertermia maligna.

Halotan menyebabkan depresi miokardium, yang membatasi penggunaannya pada pasien dengan penyakit jantung berat. Halotan tidak boleh digunakan pada pasien dengan disfungsi hati yang tidak diketahui penyebabnya.

Penyakit ginjal dan epilepsi merupakan kontraindikasi tambahan untuk enfluran.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Toleransi dan efek samping

Dinitrogen oksida, dengan mengoksidasi atom kobalt dalam vitamin Bi2 secara ireversibel, menghambat aktivitas enzim yang bergantung pada B12 seperti metionina sintetase, yang diperlukan untuk pembentukan mielin, dan timidina sintetase, yang diperlukan untuk sintesis DNA. Selain itu, paparan dinitrogen oksida dalam jangka panjang menyebabkan depresi sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan bahkan defisit neurologis (neuropati perifer dan mielosis funikular).

Karena halothane dioksidasi di hati menjadi metabolit utamanya, asam trifluoroasetat dan bromida, disfungsi hati pascaoperasi mungkin terjadi. Meskipun hepatitis halothane jarang terjadi (1 kasus per 35.000 anestesi halothane), ahli anestesi harus menyadari hal ini.

Telah ditetapkan bahwa mekanisme imun berperan penting dalam efek hepatotoksik halothane (eosinofilia, ruam). Di bawah pengaruh asam trifluoroasetat, protein mikrosomal hati berperan sebagai antigen pemicu yang memulai reaksi autoimun.

Efek samping isoflurana meliputi stimulasi beta-adrenergik sedang, peningkatan aliran darah pada otot rangka, penurunan resistensi vaskular perifer total (TPVR) dan tekanan darah (DE Morgan dan MS Mikhail, 1998). Isofluran juga memiliki efek depresi pada pernapasan, pada tingkat yang agak lebih besar daripada anestesi inhalasi lainnya. Isofluran mengurangi aliran darah hepatik dan diuresis.

Sevoflurane didegradasi oleh soda kapur, yang digunakan untuk mengisi penyerap alat anestesi-pernapasan. Konsentrasi produk akhir "A" meningkat jika sevoflurane bersentuhan dengan soda kapur kering dalam sirkuit tertutup pada aliran gas rendah. Risiko terjadinya nekrosis tubulus ginjal meningkat secara signifikan.

Efek toksik suatu anestesi inhalasi tertentu bergantung pada persentase metabolisme obat: semakin tinggi, semakin buruk dan beracun obat tersebut.

Efek samping enflurane meliputi penghambatan kontraktilitas miokardium, penurunan tekanan darah dan konsumsi oksigen, peningkatan denyut jantung (HR) dan resistensi vaskular perifer total (TPVR). Selain itu, enflurane membuat miokardium sensitif terhadap katekolamin, yang harus diingat dan epinefrin dengan dosis 4,5 mcg/kg tidak boleh digunakan. Efek samping lainnya meliputi depresi pernapasan saat pemberian 1 MAC obat - pCO2 selama pernapasan spontan meningkat hingga 60 mm Hg. Hiperventilasi tidak boleh digunakan untuk menghilangkan hipertensi intrakranial yang disebabkan oleh enflurane, terutama jika konsentrasi obat yang diberikan tinggi, karena kejang epileptiform dapat terjadi.

Efek samping anestesi xenon diamati pada orang yang kecanduan alkohol. Pada periode awal anestesi, mereka mengalami aktivitas psikomotorik yang nyata, yang diratakan dengan pemberian obat penenang. Selain itu, perkembangan sindrom hipoksia difusi dimungkinkan karena eliminasi xenon yang cepat dan pengisiannya pada ruang alveolar. Untuk mencegah fenomena ini, perlu untuk ventilasi paru-paru pasien dengan oksigen selama 4-5 menit setelah mematikan xenon.

Pada dosis klinis, halothane dapat menyebabkan depresi miokard, terutama pada pasien dengan penyakit kardiovaskular.

Interaksi

Selama periode mempertahankan anestesi, anestesi inhalasi mampu memperpanjang aksi relaksan otot non-depolarisasi, sehingga mengurangi konsumsinya secara signifikan.

Karena sifat anestesinya yang lemah, dinitrogen oksida biasanya digunakan dalam kombinasi dengan anestesi inhalasi lainnya. Kombinasi ini memungkinkan untuk mengurangi konsentrasi anestesi kedua dalam campuran pernapasan. Kombinasi dinitrogen oksida dengan halothane, isoflurane, eter, dan siklopropana dikenal luas dan populer. Untuk meningkatkan efek analgesik, dinitrogen oksida dikombinasikan dengan fentanyl dan anestesi lainnya. Seorang ahli anestesi harus menyadari fenomena lain, ketika penggunaan konsentrasi tinggi dari satu gas (misalnya, dinitrogen oksida) memfasilitasi peningkatan konsentrasi alveolar anestesi lain (misalnya, halothane). Fenomena ini disebut efek gas sekunder. Dalam hal ini, ventilasi (terutama aliran gas di trakea) dan konsentrasi anestesi di tingkat alveolar meningkat.

Karena banyak ahli anestesi menggunakan metode gabungan anestesi inhalasi, ketika obat uap dikombinasikan dengan dinitrogen oksida, penting untuk mengetahui efek hemodinamik dari kombinasi ini.

Khususnya, ketika dinitrogen oksida ditambahkan ke halothane, curah jantung menurun, dan sebagai respons, sistem simpatoadrenal diaktifkan, yang menyebabkan peningkatan resistensi vaskular dan peningkatan tekanan darah. Ketika dinitrogen oksida ditambahkan ke enflurane, terjadi penurunan kecil atau tidak signifikan pada tekanan darah dan curah jantung. Dinitrogen oksida dalam kombinasi dengan isoflurane atau desflurane pada tingkat MAC anestesi menyebabkan sedikit peningkatan tekanan darah, yang terutama terkait dengan peningkatan resistensi vaskular perifer total.

Dinitrogen oksida dalam kombinasi dengan isoflurana secara signifikan meningkatkan aliran darah koroner dengan latar belakang penurunan konsumsi oksigen yang signifikan. Hal ini menunjukkan adanya pelanggaran mekanisme autoregulasi aliran darah koroner. Gambaran serupa diamati ketika dinitrogen oksida ditambahkan ke enfluran.

Halotan, bila dikombinasikan dengan beta-blocker dan antagonis kalsium, meningkatkan depresi miokardium. Kehati-hatian diperlukan saat menggabungkan inhibitor monoamine oxidase (MAO) dan antidepresan trisiklik dengan halothane karena dapat menyebabkan tekanan darah tidak stabil dan aritmia. Menggabungkan halothane dengan aminofilin berbahaya karena dapat menyebabkan aritmia ventrikel yang parah.

Isoflurane berpadu baik dengan dinitrogen oksida dan analgesik (fentanil, remifentanil). Sevoflurane berpadu baik dengan analgesik. Obat ini tidak membuat miokardium sensitif terhadap efek aritmogenik katekolamin. Saat berinteraksi dengan soda kapur (penyerap CO2), sevoflurane terurai membentuk metabolit nefrotoksik (senyawa A-olefin). Senyawa ini terakumulasi pada suhu tinggi gas pernapasan (anestesi aliran rendah), dan oleh karena itu tidak direkomendasikan untuk menggunakan aliran gas segar kurang dari 2 liter per menit.

Tidak seperti beberapa obat lain, desflurane tidak menyebabkan sensitisasi miokard terhadap efek aritmogenik katekolamin (epinefrin dapat digunakan hingga 4,5 mcg/kg).

Xenon juga berinteraksi baik dengan analgesik, pelemas otot, neuroleptik, obat penenang, dan anestesi inhalasi. Agen-agen di atas memperkuat aksi yang terakhir.