Anestesi untuk operasi caesar

Anestesi untuk operasi caesar dapat bervariasi. Dokter anestesi harus mengingat dan memberi tahu dokter kandungan dan neonatologi jika lebih dari 8 menit berlalu dari sayatan kulit hingga pengeluaran janin dan lebih dari 3 menit dari sayatan rahim hingga pengeluarannya. Terlepas dari tekniknya, ada risiko tinggi terjadinya hipoksia intrauterin dan asidosis pada janin/bayi baru lahir.

Keuntungan RAA:

• risiko minimal aspirasi isi lambung ke trakea;
• risiko kegagalan selama intubasi trakea hanya muncul ketika komplikasi berkembang;
• kehadiran saat melahirkan, kontak awal dengan anak;
• tidak ada risiko keluar secara tidak terduga dari keadaan anestesi.

Kekurangan RAA:

• kemungkinan tidak ada efek sama sekali atau efeknya tidak mencukupi;
• blok yang tinggi atau lengkap secara tak terduga;
• sakit kepala setelah tusukan tulang belakang;
• komplikasi neurologis;
• toksisitas anestesi lokal bila diberikan secara epidural.

Keuntungan anestesi endotrakeal untuk operasi caesar:

• kemajuan yang cepat;
• menyediakan akses cepat ke semua area tubuh untuk intervensi bedah dan anestesi;
• memungkinkan Anda mengontrol pertukaran gas dan hemodinamik;
• cepat meredakan kram.

Kerugian anestesi endotrakeal untuk operasi caesar:

• risiko intubasi trakea yang tidak berhasil;
• risiko aspirasi isi lambung ke dalam trakea;
• risiko pemulihan kesadaran intraoperatif;
• risiko depresi SSP pada bayi baru lahir;
• kemungkinan timbulnya reaksi abnormal terhadap obat yang digunakan.

Ibu hamil dibaringkan di atas meja dengan bantal di bawah bokong kanan/kiri. Risiko terjadinya hipotensi arteri saat menggunakan metode regional lebih tinggi daripada saat menggunakannya untuk analgesia selama persalinan. Saat memilih metode ini, perlu untuk memberikan 1200-1500 ml kristaloid dan/atau pati sebagai tindakan pencegahan dan menyiapkan larutan efedrin:

Hidroksi etil pati, larutan 6%, intravena

500ml,

+

Kristaloid intravena 800 ml, atau Kristaloid intravena 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anestesi epidural untuk operasi caesar

Dalam kasus operasi caesar terencana, ini adalah metode pilihan. Metode ini digunakan:

Bupivacain, larutan 0,5%, epidural 15-25 ml, atau Lidocaine, larutan 1,5-2%, epidural 15-25 ml. Jika dosis uji tidak menunjukkan posisi kateter yang salah, MA diberikan secara fraksional, 5 ml setiap kali, hingga dosis total 15-25 ml. Pada wanita hamil dengan simpatikotonia, penambahan klonidin ke dalam larutan MA memperdalam dan memperpanjang anestesi selama operasi caesar tanpa berdampak buruk pada janin dan bayi baru lahir:

Klonidin diberikan secara epidural 100-200 mcg, sesuai indikasi (biasanya dalam dosis terbagi). Jika timbul nyeri, MA diberikan lagi dalam dosis terbagi 5 ml hingga efeknya tercapai. Pemberian morfin secara epidural di akhir operasi memberikan pereda nyeri pascaoperasi yang adekuat selama 24 jam. Alternatifnya adalah infus epidural fentanil atau sufentanil secara terus-menerus:

Morfin epidural 3-5 mg, atau Sufentanil epidural 10-20 mcg/jam, durasi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis, atau Fentanil epidural 50-75 mcg/jam, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anestesi spinal untuk operasi caesar

Anestesi yang cepat dan andal untuk operasi caesar tanpa adanya kontraindikasi. Kegunaan:

Bupivacain, larutan 0,5% (larutan hiperbarik), subaraknoid 7-15 mg, atau Lidocaine, larutan 5% (larutan hiperbarik), subaraknoid 60-90 mg. Penggunaan jarum spinal tipis (22 G dan lebih tipis) (Whitacre atau Sprott) mengurangi risiko sakit kepala pasca-tusukan. Bahkan dengan tingkat blokade Th4, wanita hamil mungkin mengalami ketidaknyamanan selama traksi uterus. Menambahkan opioid dalam dosis kecil ke MA (fentanyl 10-25 mcg) mengurangi intensitas sensasi ini tanpa mempengaruhi kondisi bayi baru lahir secara negatif. Ada data tentang penggunaan klonidin (50-100 mcg) dalam kombinasi dengan bupivacain di SA.

Anestesi spinal jangka panjang untuk operasi caesar dianjurkan jika terjadi tusukan dura mater yang tidak disengaja selama kateterisasi ruang epidural. Kateter dimasukkan 2-2,5 cm ke dalam ruang subaraknoid dan difiksasi, setelah itu dapat digunakan untuk infus obat.

Anestesi umum untuk operasi caesar

Metode pilihan untuk operasi caesar terencana dan darurat ketika RAA dikontraindikasikan, diperkirakan terjadi kehilangan darah yang signifikan atau telah terjadi (solusio plasenta dan previa, ruptur uterus, dll.). Premedikasi:

Diphenhydramine IM 0,14 mg/kg (dalam situasi darurat - IV sebelum induksi) 30-40 menit sebelum operasi yang direncanakan

+

Atropin IV 0,01 mg/kg, di meja operasi atau Metocinium iodide IV 0,01 mg/kg, di meja operasi

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 menit sebelum operasi yang direncanakan atau Ketorolac IV 0,5 mg/kg, 30-40 menit sebelum operasi yang direncanakan. Dalam situasi yang direncanakan, resepkan: Ranitidin secara oral 150 mg, 6-12 jam dan 1-3 jam sebelum induksi atau Simetidin secara oral 400 mg atau intramuskular 300 mg, 6-12 jam dan 1-3 jam sebelum induksi

+

Metoclopramide IV 10 mg, 1,5 jam sebelum induksi

+

Natrium sitrat, larutan 0,3M, secara oral 30 ml, 30 menit sebelum induksi. Penggunaan omeprazole yang paling efektif:

Omeprazole oral 40 mg, pada malam hari dan pagi hari pada hari operasi. Dalam keadaan darurat, resepkan:

Ranitidin IV 50 mg, atau Simetidin IV 200 mg,

Metoklopramid IV 10 mg,

+

Natrium sitrat, larutan 0,3 M, diberikan secara oral sebanyak 30 ml, 30 menit sebelum induksi. Alternatifnya adalah pemberian omeprazole:

Omeprazol IV 40 mg.

Tidak ada konsensus tentang cara mengosongkan lambung. Penulis menyukai metode berikut

Jika 3-4 jam telah berlalu sejak makan dan risiko intubasi trakea yang sulit rendah, profilaksis yang disebutkan di atas sudah cukup. Jika kurang dari 3-4 jam telah berlalu sejak makan dan risiko intubasi yang sulit tinggi, perlu untuk membandingkan signifikansi konsekuensi hiperkatekolaminemia dan "pemicu" refleks muntah sebagai respons terhadap pemasangan selang lambung dengan risiko pengembangan aspirasi isi lambung ke dalam trakea jika pemasangannya ditolak dan keterampilan Anda sendiri dalam intubasi trakea pada wanita hamil. Kesimpulan akan menyarankan solusi optimal untuk masalah tersebut. Selang nasogastrik tidak dapat diandalkan sebagai sarana untuk mengeluarkan isi lambung (tetapi jika digunakan, diameternya harus maksimal), keberadaannya di lambung selama induksi meningkatkan risiko regurgitasi, oleh karena itu lebih baik untuk melepaskan selang sebelum induksi. Tidak boleh diasumsikan bahwa lambung dikosongkan sepenuhnya dengan muntah dan/atau pemasangan selang, oleh karena itu profilaksis yang disebutkan di atas harus selalu dilakukan.

Maka Anda perlu:

• masukkan kateter berdiameter besar (1,7 mm) ke dalam vena (perifer dan/atau sentral);
• memasukkan kateter ke dalam kandung kemih (dokter kandungan memutuskan jika tidak ada indikasi langsung);
• melakukan pemantauan standar;
• baringkan ibu hamil dalam posisi telentang dan gerakkan rahim ke kiri/kanan dengan meletakkan bantal di bawah bokong kanan/kiri;
• melakukan preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 3 menit (dalam keadaan darurat, ventilasi mekanis dimulai hanya setelah intubasi trakea). Jika ahli anestesi mempersiapkan intubasi trakea yang sulit (penilaian kesulitan menurut SR Mallampati), risiko kegagalan selama pelaksanaannya berkurang secara signifikan: algoritma yang sadar memungkinkan untuk secara signifikan mengurangi waktu untuk menemukan solusi, dan ketersediaan (kesiapan) peralatan yang diperlukan - waktu untuk penerapannya. Kehidupan wanita yang akan melahirkan memiliki prioritas di atas persalinan, tetapi orang juga harus mengingat tanggung jawab yang tinggi untuk kelahiran kehidupan baru yang sukses.

Peralatan yang diperlukan meliputi (daftar harus ditinjau secara berkala):

• laringoskop kedua;
• set tabung endotrakeal;
• tabung kombinasi dengan obturator esofagus;
• seperangkat saluran udara oral; o saluran udara nasal;
• masker laring (ukuran 3 dan 4) untuk mempertahankan ventilasi yang memadai sementara dalam situasi kritis;
• peralatan konikotomi;
• Kit trakeostomi dilatasi; bronkoskop serat;
• tingkat profesional yang tinggi dalam penerapan semua hal di atas sesuai dengan algoritma yang cermat. Persiapan pra operasi yang dijelaskan disarankan untuk semua wanita hamil yang metode persalinannya adalah operasi caesar, karena jika metode regional gagal dilakukan, alternatifnya adalah anestesi endotrakeal untuk operasi caesar, tetapi tanpa waktu untuk persiapan.

Anestesi induksi untuk operasi caesar

Ketamin IV 1-1,2 mg/kg, (skema 1) atau Heksobarbital IV 4-5 mg/kg, dosis tunggal (skema 2) atau Ketamin IV 0,5-0,6 mg/kg,

+

Hexobarbital IV 2 mg/kg (skema 3) atau Clonidine IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Ketamin IV 0,8-1 mg/kg (skema 4) atau Klonidin IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Heksobarbital intravena 3-3,5 mg/kg, sekali (skema 5).

Jika tidak ada kontraindikasi, anestesi induksi untuk operasi caesar dilakukan dengan ketamin intravena atau heksobarbital (atau kombinasi keduanya). Jika terjadi perdarahan, tidak ada alternatif selain ketamin, tetapi harus diingat bahwa terkadang pada wanita hamil dengan syok hemoragik berat, kegagalan sirkulasi, LS dapat mengurangi kontraktilitas miokardium karena hiperstimulasi simpatik.

Pada wanita hamil dengan simpatikotonia awal dan/atau gestosis, tergantung pada tingkat tekanan darah awal, skema 4 atau 5 digunakan dengan pemberian tambahan asam traneksamat, yang juga dapat dimasukkan dalam skema 1-3 jika operasi traumatis dengan kehilangan darah yang signifikan diharapkan:

Asam traneksamat intravena 8-9 mg/kg, sekali.

Relaksasi otot:

Suksametonium klorida intravena 1,5 mg/kg, dosis tunggal.

Setelah induksi, anestesi untuk operasi caesar dilakukan dengan suksametonium klorida (diinginkan bahwa dosis total sebelum ekstraksi janin tidak melebihi 180-200 mg), intubasi trakea dilakukan menggunakan manuver Sellick, dan ventilasi buatan dialihkan ke. Satu-satunya obat yang memberikan relaksasi otot yang cepat adalah suksametonium klorida. Suksametonium klorida sulit larut dalam lemak dan memiliki tingkat ionisasi yang tinggi. Karena itu, obat ini melewati plasenta dalam jumlah yang sangat kecil. Pemberian obat tunggal kepada ibu dengan dosis 1 mg/kg aman untuk janin, tetapi dosis besar atau pemberian berulang dalam interval pendek dapat memengaruhi transmisi neuromuskular pada bayi baru lahir. Selain itu, jika ibu dan janin homozigot untuk pseudokolinesterase plasma atipikal, maka, meskipun pemberian dosis minimal suksametonium klorida kepada ibu, konsentrasinya dalam darah janin mungkin cukup untuk menyebabkan depresi berat pada konduksi neuromuskular.

Pada induksi anestesi untuk operasi caesar sesuai skema 1, 2 atau 3, anestesi untuk operasi caesar dilakukan dengan menggunakan:

Dinitrogen oksida dengan oksigen melalui inhalasi (1:1 atau 2:1). Setelah janin dikeluarkan, berikut ini diberikan:

Fentanyl IV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), dosis tunggal, kemudian setelah 15-20 menit I IV 1,4 mcg/kg, dosis tunggal

+

Diazepam IV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), sekali sesuai indikasi

±

Droperidol intravena 0,035-0,07 mg/kg, dosis tunggal.

Pada induksi anestesi sesuai skema 4 dan 5, anestesi untuk operasi caesar dilakukan dengan menggunakan:

Dinitrogen oksida dengan oksigen melalui inhalasi (1:1 atau 2:1). Setelah janin dikeluarkan, berikut ini diberikan: Fentanyl intravena 1,4-2 mcg/kg, sekali, kemudian setelah 25-30 menit intravena 0,7-0,8 mcg/kg, sekali.

+

Diazepam intravena 0,07-0,14 mg/kg, dosis tunggal.

Pada wanita hamil dengan simpatikotonia awal dan/atau gestosis, tergantung pada tingkat tekanan darah awal, skema 4 atau 5 digunakan dengan pemberian tambahan asam traneksamat pada tahap sayatan uterus, yang juga termasuk dalam skema 1-3 jika operasinya traumatis dan dapat disertai dengan kehilangan darah yang signifikan:

Asam traneksamat intravena 5-6 mg/kg, sekali.

Sampai janin dikeluarkan, ventilasi buatan dilanjutkan dengan dinitrogen oksida dan oksigen dalam rasio 1:1; relaksasi otot dipertahankan dengan suxamethonium klorida atau dengan pemberian relaksan otot non-depolarisasi kerja pendek (mivacurium klorida).

Hiperventilasi harus dihindari karena efek negatifnya pada aliran darah uterus. Setelah janin dikeluarkan, antibiotik diberikan (pencegahan infeksi intraoperatif - setujui dokter kandungan). Setelah pemisahan dan pengeluaran plasenta - metilergometrin (jika tidak ada kontraindikasi) dan/atau beralih ke infus oksitosin (setujui dengan dokter kandungan): Metilergometrin intravena 1 ml, sekali atau Oksitosin intravena 5-10 U, sekali, lalu teteskan 5-10 U.

Jika terjadi hipotensi uterus, preparat kalsium tambahan diberikan:

Kalsium glukonat, larutan 10%, intravena 5-10 ml, sekali atau Kalsium klorida, larutan 10%, intravena 5-10 ml, sekali.

Setelah menjepit tali pusat, lanjutkan ventilasi buatan dengan dinitrogen oksida dan oksigen dalam rasio 1:1 atau 2:1 dan beralih ke NLA atau ataralgesia. Fentanyl dan diazepam atau midazolam diberikan dalam dosis yang setara.

Perlu diingat bahwa diazepam memiliki siklus enterohepatik, yang memicu timbulnya resedasi, bertepatan dengan munculnya metabolit aktif. Dalam beberapa jam, fenomena rebound seperti itu dapat menyebabkan tidak hanya resedasi, tetapi juga gagal napas. Fentanyl diberikan lagi setelah 15-20 menit dengan dosis -1,4 mcg/kg (0,1 mg), menghentikan pemberian 30-40 menit sebelum akhir operasi (sebelum rahim dimasukkan ke dalam rongga perut). Droperidol digunakan jika diindikasikan. Untuk wanita hamil dengan simpatikotonia awal dan/atau gestosis (lihat algoritma), dianjurkan untuk memasukkan agonis alfa-adrenergik sentral (klonidin dan analognya - deksametason, dll.) dan/atau inhibitor protease (asam traneksamat) dalam rejimen anestesi. Anestesi untuk operasi caesar dilakukan dengan menggunakan klonidin (skema 4 dan 5) yang identik dengan yang di atas. Klonidin diberikan segera setelah wanita hamil dimasukkan ke ruang operasi (penilaian menyeluruh terhadap status volemik diperlukan, dan koreksi jika perlu; obat dalam situasi ini hanya memiliki efek antihipertensi, sambil mempertahankan autoregulasi aliran darah sistemik).

Dalam waktu 5 menit, tekanan darah, denyut jantung, dan tingkat kesadaran dinilai, dan berdasarkan data denyut jantung, dosis atropin (metocinium iodida) yang diperlukan ditentukan dan diberikan. Karena sifat analgesik, sedatif, dan penstabil vegetatif klonidin, sensitivitas tubuh terhadap anestesi, ansiolitik, analgesik, neuroleptik, dan relaksan otot meningkat, yang dosisnya dikurangi 1/3 dibandingkan dengan dosis standar. Induksi dilakukan dengan ketamin atau heksenal.

Setelah janin dikeluarkan, fentanyl dan diazepam (atau midazolam) diberikan. Fentanyl diberikan lagi setelah 25-30 menit, tergantung pada trauma dan durasi operasi.

Dibandingkan dengan anestesi standar, operasi caesar memberikan parameter hemodinamik yang lebih stabil pada tahap intra dan pasca operasi: setelah kesadaran pulih, tidak ada rasa sakit, tremor otot, atau gangguan mikrosirkulasi.

Anestesi untuk operasi caesar menggunakan asam traneksamat identik dengan yang di atas. Selain pilihan di atas, ada pilihan lain untuk menggunakan asam traneksamat - 7-8 mg / kg sebelum induksi dan dalam dosis yang sama secara intravena melalui infus setiap jam operasi. Penggunaan asam traneksamat memungkinkan Anda untuk mengurangi dosis analgesik narkotik, ansiolitik dan pelemas otot, dan oleh karena itu frekuensi efek samping dan komplikasi, disertai dengan lebih sedikit perdarahan dan kehilangan darah (sebesar 20-30%).

Bila tidak terdapat kontraindikasi pada ibu hamil dengan simpatikotonia berat dan gestosis berat selama operasi caesar, maka diindikasikan penggunaan anestesi gabungan (endotrakeal dan regional) selama operasi caesar, yang mana analgesia dan NVT terutama diwakili oleh metode regional, sedangkan komponen sisanya adalah endotrakeal, yang jika digabungkan disebut anestesi multikomponen yang seimbang dalam hal tingkat subkomponen dan rute pemberiannya.