Apa itu detoksifikasi dan bagaimana cara melakukannya?

Detoksifikasi adalah netralisasi zat-zat toksik yang berasal dari luar dan dalam, mekanisme terpenting dalam menjaga ketahanan terhadap zat kimia, yaitu keseluruhan kompleks reaksi biokimia dan biofisika yang dihasilkan oleh interaksi fungsional beberapa sistem fisiologis, meliputi sistem imun darah, sistem monooksigenase hati, dan sistem ekskresi organ-organ ekskresi (saluran cerna, paru-paru, ginjal, kulit).

Pilihan langsung rute detoksifikasi bergantung pada sifat fisikokimia racun (berat molekul, kelarutan air dan lemak, ionisasi, dll.).

Perlu dicatat bahwa detoksifikasi imun merupakan perolehan evolusi yang relatif terlambat, yang hanya menjadi ciri vertebrata. Kemampuannya untuk "beradaptasi" guna melawan agen asing yang telah menembus tubuh menjadikan pertahanan imun sebagai senjata universal terhadap hampir semua senyawa yang mungkin memiliki berat molekul besar. Sebagian besar sistem yang terspesialisasi dalam memproses zat protein dengan berat molekul lebih rendah disebut konjugat; mereka terlokalisasi di hati, meskipun mereka juga hadir dalam berbagai tingkat di organ lain.

Efek racun pada tubuh pada akhirnya bergantung pada efek merusaknya dan tingkat keparahan mekanisme detoksifikasi. Studi modern tentang masalah syok traumatis telah menunjukkan bahwa kompleks imun yang bersirkulasi muncul dalam darah korban segera setelah cedera. Fakta ini menegaskan adanya invasi antigen pada cedera syokogenik dan menunjukkan bahwa antigen bertemu dengan antibodi cukup cepat setelah cedera. Perlindungan imun dari toksin molekul tinggi - antigen - terdiri dari produksi antibodi - imunoglobulin yang memiliki kemampuan untuk mengikat antigen toksin dan membentuk kompleks yang tidak beracun. Jadi, dalam kasus ini kita juga berbicara tentang semacam reaksi konjugasi. Namun, fiturnya yang menakjubkan adalah bahwa sebagai respons terhadap munculnya antigen, tubuh mulai mensintesis hanya klon imunoglobulin yang sepenuhnya identik dengan antigen dan dapat memberikan pengikatan selektifnya. Sintesis imunoglobulin ini terjadi pada limfosit B dengan partisipasi makrofag dan populasi limfosit T.

Nasib kompleks imun selanjutnya adalah bahwa ia secara bertahap dilisiskan oleh sistem komplemen, yang terdiri dari serangkaian enzim proteolitik. Produk peluruhan yang dihasilkan dapat bersifat toksik, dan ini segera memanifestasikan dirinya sebagai keracunan jika proses imun terlalu cepat. Reaksi pengikatan antigen dengan pembentukan kompleks imun dan pemisahannya selanjutnya oleh sistem komplemen dapat terjadi pada permukaan membran banyak sel, dan fungsi pengenalan, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian dalam beberapa tahun terakhir, tidak hanya dimiliki oleh sel limfoid, tetapi juga oleh banyak sel lain yang mengeluarkan protein yang memiliki sifat imunoglobulin. Sel-sel tersebut termasuk hepatosit, sel dendritik limpa, eritrosit, fibroblas, dll.

Glikoprotein - fibronektin memiliki struktur bercabang, dan ini memastikan kemungkinan perlekatannya pada antigen. Struktur yang dihasilkan mendorong perlekatan antigen yang lebih cepat pada leukosit fagosit dan netralisasinya. Fungsi fibronektin dan beberapa protein serupa lainnya disebut opsonisasi, dan tonjolan itu sendiri disebut opsonin. Telah ditetapkan hubungan antara penurunan kadar fibronektin darah selama trauma dan frekuensi komplikasi pada periode pasca syok.

Organ yang melakukan detoksifikasi

Sistem imun mendetoksifikasi xenobiotik molekul tinggi seperti polimer, racun bakteri, enzim, dan zat lain melalui detoksifikasi spesifik dan biotransformasi mikrosomal berdasarkan jenis reaksi antigen-antibodi. Selain itu, protein dan sel darah mengangkut banyak racun ke hati dan menyimpannya (menyerap) untuk sementara, sehingga melindungi reseptor toksisitas dari efeknya. Sistem imun terdiri dari organ sentral (sumsum tulang, kelenjar timus), formasi limfoid (limfa, kelenjar getah bening), dan sel darah imunokompeten (limfosit, makrofag, dll.), yang memainkan peran utama dalam identifikasi dan biotransformasi racun.

Fungsi protektif limpa meliputi penyaringan darah, fagositosis, dan pembentukan antibodi. Limpa merupakan sistem penyerapan alami tubuh yang mengurangi kandungan kompleks imun patogen yang beredar dan racun molekul sedang dalam darah.

Peran detoksifikasi hati terdiri dari biotransformasi terutama xenobiotik molekuler sedang dan racun endogen dengan sifat hidrofobik dengan memasukkannya dalam reaksi oksidatif, reduktif, hidrolitik dan reaksi lainnya yang dikatalisis oleh enzim terkait.

Tahap biotransformasi berikutnya adalah konjugasi (pembentukan ester berpasangan) dengan asam glukuronat, asam sulfat, asam asetat, glutathione, dan asam amino, yang menyebabkan peningkatan polaritas dan kelarutan racun dalam air, sehingga memudahkan ekskresinya oleh ginjal. Dalam hal ini, perlindungan antiperoksida pada sel hati dan sistem imun, yang dilakukan oleh enzim antioksidan khusus (tokoferol, superoksida dismutase, dll.), sangat penting.

Kemampuan detoksifikasi ginjal secara langsung terkait dengan partisipasi aktifnya dalam menjaga homeostasis kimiawi tubuh dengan melakukan biotransformasi xenobiotik dan racun endogen dengan ekskresi selanjutnya melalui urin. Misalnya, dengan bantuan peptidase tubular, protein dengan berat molekul rendah terus-menerus diurai secara hidrolitik, termasuk hormon peptida (vasopresin, ACTH, angiotensin, gastrin, dll.), sehingga mengembalikan asam amino ke dalam darah, yang selanjutnya digunakan dalam proses sintetis. Yang paling penting adalah kemampuan untuk mengeluarkan peptida dengan berat molekul sedang yang larut dalam air melalui urin selama perkembangan endotoksikosis; di sisi lain, peningkatan jangka panjang dalam kumpulan peptida tersebut dapat menyebabkan kerusakan epitel tubulus dan perkembangan nefropati.

Fungsi detoksifikasi kulit ditentukan oleh kerja kelenjar keringat, yang mengeluarkan hingga 1000 ml keringat per hari, yang mengandung urea, kreatinin, garam logam berat, banyak zat organik, termasuk berat molekul rendah dan sedang. Selain itu, asam lemak - produk fermentasi usus dan banyak zat obat (salisilat, phenazone, dll.) dikeluarkan melalui sekresi kelenjar sebasea.

Paru-paru menjalankan fungsi detoksifikasinya, bertindak sebagai penyaring biologis yang mengendalikan kadar zat-zat yang aktif secara biologis (bradikinin, prostaglandin, serotonin, norepinefrin, dll.) dalam darah, yang, jika konsentrasinya meningkat, dapat menjadi racun endogen. Kehadiran kompleks oksidase mikrosomal di paru-paru memungkinkan terjadinya oksidasi banyak zat hidrofobik dengan berat molekul sedang, yang dikonfirmasi dengan penentuan jumlah yang lebih besar dalam darah vena dibandingkan dengan darah arteri. Saluran pencernaan memiliki sejumlah fungsi detoksifikasi, memastikan pengaturan metabolisme lipid dan pembuangan senyawa yang sangat polar dan berbagai konjugat yang masuk bersama empedu, yang mampu terhidrolisis di bawah pengaruh enzim dalam saluran pencernaan dan mikroflora usus. Beberapa di antaranya dapat diserap kembali ke dalam darah dan kembali masuk ke hati untuk putaran konjugasi dan ekskresi berikutnya (sirkulasi enterohepatik). Memastikan fungsi detoksifikasi usus menjadi sangat rumit akibat keracunan oral, ketika berbagai racun mengendap di dalamnya, termasuk racun endogen, yang diserap sepanjang gradien konsentrasi dan menjadi sumber utama toksikosis.

Dengan demikian, aktivitas normal sistem umum detoksifikasi alami (homeostasis kimia) mempertahankan pembersihan tubuh yang cukup andal dari zat-zat beracun eksogen dan endogen ketika konsentrasinya dalam darah tidak melebihi tingkat ambang tertentu. Jika tidak, zat-zat beracun terakumulasi pada reseptor toksisitas dengan perkembangan gambaran klinis toksikosis. Bahaya ini meningkat secara signifikan dengan adanya gangguan premorbid pada organ utama detoksifikasi alami (ginjal, hati, sistem kekebalan), serta pada pasien lanjut usia dan pikun. Dalam semua kasus ini, ada kebutuhan untuk dukungan atau stimulasi tambahan dari seluruh sistem detoksifikasi alami untuk memastikan koreksi komposisi kimia dari lingkungan internal tubuh.

Netralisasi racun atau yang disebut detoksifikasi terdiri dari beberapa tahap

Pada tahap pertama pemrosesan, racun terpapar pada aksi enzim oksidase, sehingga racun memperoleh gugus reaktif OH-, COOH", SH~ atau H", yang membuatnya "nyaman" untuk pengikatan lebih lanjut. Enzim yang melakukan biotransformasi ini termasuk dalam kelompok oksidase dengan fungsi tergeser, dan di antara mereka peran utama dimainkan oleh protein enzim yang mengandung heme, sitokrom P-450. Ini disintesis oleh hepatosit dalam ribosom membran kasar retikulum endoplasma. Biotransformasi toksin terjadi secara bertahap dengan pembentukan awal kompleks substrat-enzim AH • Fe3+, yang terdiri dari zat beracun (AH) dan sitokrom P-450 (Fe3+) dalam bentuk teroksidasi. Kemudian kompleks AH • Fe3+ direduksi oleh satu elektron menjadi AH • Fe2+ dan mengikat oksigen, membentuk kompleks terner AH • Fe2+, yang terdiri dari substrat, enzim, dan oksigen. Reduksi lebih lanjut dari kompleks terner oleh elektron kedua menghasilkan pembentukan dua senyawa tidak stabil dengan bentuk tereduksi dan teroksidasi dari sitokrom P-450: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, yang terurai menjadi toksin terhidroksilasi, air, dan bentuk teroksidasi asli dari P-450, yang sekali lagi terbukti mampu bereaksi dengan molekul substrat lainnya. Akan tetapi, substrat kompleks sitokrom-oksigen AH • Fe2 + 02+ dapat, bahkan sebelum penambahan elektron kedua, berubah menjadi bentuk oksida AH • Fe3 + 02~ dengan pelepasan anion superoksida 02 sebagai produk sampingan dengan efek toksik. Ada kemungkinan bahwa pelepasan radikal superoksida tersebut merupakan akibat dari mekanisme detoksifikasi, misalnya, akibat hipoksia. Bagaimanapun, pembentukan anion superoksida 02 selama oksidasi sitokrom P-450 telah ditetapkan secara andal.

Tahap kedua netralisasi toksin terdiri dari reaksi konjugasi dengan berbagai zat, yang mengarah pada pembentukan senyawa tidak beracun yang dikeluarkan dari tubuh dengan satu atau lain cara. Reaksi konjugasi dinamai berdasarkan zat yang bertindak sebagai konjugat. Jenis-jenis reaksi berikut ini biasanya dipertimbangkan: glukuronida, sulfat, dengan glutathione, dengan glutamin, dengan asam amino, metilasi, asetilasi. Varian reaksi konjugasi yang tercantum memastikan netralisasi dan ekskresi sebagian besar senyawa dengan tindakan toksik dari tubuh.

Yang paling universal dianggap sebagai konjugasi dengan asam glukuronat, yang termasuk dalam bentuk monomer berulang dalam komposisi asam hialuronat. Yang terakhir merupakan komponen penting dari jaringan ikat dan karenanya terdapat di semua organ. Tentu saja, hal yang sama berlaku untuk asam glukuronat. Potensi reaksi konjugasi ini ditentukan oleh katabolisme glukosa di sepanjang jalur sekunder, yang menghasilkan pembentukan asam glukuronat.

Dibandingkan dengan glikolisis atau siklus asam sitrat, massa glukosa yang digunakan untuk jalur sekunder kecil, tetapi produk dari jalur ini, asam glukuronat, merupakan sarana detoksifikasi yang vital. Partisipan khas untuk detoksifikasi dengan asam glukuronat adalah fenol dan turunannya, yang membentuk ikatan dengan atom karbon pertama. Hal ini mengarah pada sintesis fenol glukosiduranida yang tidak berbahaya, yang dilepaskan ke luar. Konjugasi glukuronida relevan untuk eksotoksin dan endotoksin, yang memiliki sifat zat lipotropik.

Konjugasi sulfat kurang efektif, yang dianggap lebih kuno dalam hal evolusi. Konjugasi sulfat disediakan oleh 3-fosfoadenosin-5-fosfodisulfat, yang terbentuk sebagai hasil interaksi ATP dan sulfat. Konjugasi sulfat toksin terkadang dianggap sebagai duplikat dalam kaitannya dengan metode konjugasi lainnya dan disertakan saat metode tersebut sudah habis. Kurangnya efisiensi konjugasi sulfat juga disebabkan oleh fakta bahwa dalam proses pengikatan toksin, zat yang dapat terbentuk tetap memiliki sifat toksik. Pengikatan sulfat terjadi di hati, ginjal, usus, dan otak.

Tiga jenis reaksi konjugasi berikut dengan glutathione, glutamin dan asam amino didasarkan pada mekanisme umum penggunaan gugus reaktif.

Skema konjugasi dengan glutathione telah dipelajari lebih dari yang lain. Tripeptida ini, yang terdiri dari asam glutamat, sistein, dan glisin, berpartisipasi dalam reaksi konjugasi lebih dari 40 senyawa berbeda yang berasal dari eksogen dan endogen. Reaksi terjadi dalam tiga atau empat tahap dengan pembelahan asam glutamat dan glisin berturut-turut dari konjugat yang dihasilkan. Kompleks yang tersisa, yang terdiri dari xenobiotik dan sistein, sudah dapat dikeluarkan dari tubuh dalam bentuk ini. Namun, tahap keempat lebih sering terjadi, di mana sistein diasetilasi pada gugus amino dan asam merkapturat terbentuk, yang dikeluarkan bersama empedu. Glutathione adalah komponen dari reaksi penting lainnya yang mengarah pada netralisasi peroksida yang terbentuk secara endogen dan merupakan sumber keracunan tambahan. Reaksi berlangsung menurut skema: glutathione peroksidase 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (glutathione tereduksi (teroksidasi) glutathione) dan dikatabolisme oleh enzim glutathione peroksidase, fitur menariknya adalah mengandung selenium di pusat aktifnya.

Dalam proses konjugasi asam amino pada manusia, glisina, glutamin, dan taurin paling sering terlibat, meskipun asam amino lain juga dapat terlibat. Dua reaksi konjugasi terakhir yang dipertimbangkan dikaitkan dengan transfer salah satu radikal ke xenobiotik: metil atau asetil. Reaksi tersebut dikatalisis oleh metil atau asetiltransferase, masing-masing, yang terdapat di hati, paru-paru, limpa, kelenjar adrenal, dan beberapa organ lainnya.

Contohnya adalah reaksi konjugasi amonia, yang terbentuk dalam jumlah yang meningkat selama trauma sebagai produk akhir dari pemecahan protein. Di otak, senyawa yang sangat beracun ini, yang dapat menyebabkan koma jika terbentuk secara berlebihan, berikatan dengan glutamat dan berubah menjadi glutamin yang tidak beracun, yang diangkut ke hati dan di sana berubah menjadi senyawa tidak beracun lainnya - urea. Di otot, kelebihan amonia berikatan dengan ketoglutarat dan juga diangkut ke hati dalam bentuk alanin, dengan pembentukan urea berikutnya, yang dikeluarkan dalam urin. Dengan demikian, kadar urea dalam darah menunjukkan, di satu sisi, intensitas katabolisme protein, dan di sisi lain, kapasitas penyaringan ginjal.

Seperti yang telah dicatat, proses biotransformasi xenobiotik melibatkan pembentukan radikal yang sangat beracun (O2). Telah ditetapkan bahwa hingga 80% dari jumlah total anion superoksida, dengan partisipasi enzim superoksida dismutase (SOD), diubah menjadi hidrogen peroksida (H2O2), yang toksisitasnya jauh lebih rendah daripada anion superoksida (02~). Sisa 20% anion superoksida terlibat dalam beberapa proses fisiologis, khususnya, mereka berinteraksi dengan asam lemak tak jenuh ganda, membentuk peroksida lipid, yang aktif dalam proses kontraksi otot, mengatur permeabilitas membran biologis, dll. Namun, dalam kasus kelebihan H2O2, peroksida lipid dapat berbahaya, menciptakan ancaman kerusakan toksik pada tubuh oleh bentuk oksigen aktif. Untuk mempertahankan homeostasis, serangkaian mekanisme molekuler yang kuat diaktifkan, terutama enzim SOD, yang membatasi laju siklus konversi 02~ menjadi bentuk oksigen aktif. Pada tingkat SOD yang rendah, dismutasi spontan O2 terjadi dengan pembentukan oksigen tunggal dan H2O2, yang dengannya O2 berinteraksi untuk membentuk radikal hidroksil yang lebih aktif:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

02” + H2O2 -> 02 + 2OH + OH.

SOD mengkatalisis reaksi maju dan reaksi balik dan merupakan enzim yang sangat aktif, dengan tingkat aktivitas yang diprogram secara genetik. H2O2 yang tersisa berpartisipasi dalam reaksi metabolisme di sitosol dan mitokondria. Katalase adalah garis pertahanan antiperoksida kedua tubuh. Enzim ini ditemukan di hati, ginjal, otot, otak, limpa, sumsum tulang, paru-paru, dan eritrosit. Enzim ini memecah hidrogen peroksida menjadi air dan oksigen.

Sistem pertahanan enzim "memadamkan" radikal bebas dengan bantuan proton (Ho). Mempertahankan homeostasis di bawah pengaruh bentuk oksigen aktif juga mencakup sistem biokimia non-enzim. Ini termasuk antioksidan endogen - vitamin yang larut dalam lemak dari kelompok A (beta-karotenoid), E (a-tokoferol).

Beberapa peran dalam perlindungan antiradikal dimainkan oleh metabolit endogen - asam amino (sistein, metionina, histidina, arginina), urea, kolin, glutation tereduksi, sterol, asam lemak tak jenuh.

Sistem perlindungan antioksidan enzimatik dan non-enzimatik dalam tubuh saling berhubungan dan terkoordinasi. Dalam banyak proses patologis, termasuk trauma akibat syok, terdapat "kelebihan beban" mekanisme molekuler yang bertanggung jawab untuk menjaga homeostasis, yang menyebabkan peningkatan keracunan dengan konsekuensi yang tidak dapat dipulihkan.

[ 1 ], [ 2 ]

Metode detoksifikasi intrakorporeal

Baca juga: Detoksifikasi Intrakorporeal dan Ekstrakorporeal

Dialisis membran luka menurut EA Selezov

Dialisis membran luka menurut EA Selezov (1975) telah terbukti dengan baik. Komponen utama metode ini adalah kantong elastis - dialyzer yang terbuat dari membran semipermeabel dengan ukuran pori 60 - 100 μm. Kantong diisi dengan larutan obat dialisis, yang meliputi (berdasarkan 1 liter air suling), g: kalsium glukonat 1,08; glukosa 1,0; kalium klorida 0,375; magnesium sulfat 0,06; natrium bikarbonat 2,52; natrium asam fosfat 0,15; natrium hidrogen fosfat 0,046; natrium klorida 6,4; vitamin C 12 mg; CO2, dilarutkan hingga pH 7,32-7,45.

Untuk meningkatkan tekanan onkotik dan mempercepat aliran keluar isi luka, dekstran (poliglusin) dengan berat molekul 7000 dalton dalam jumlah 60 g ditambahkan ke dalam larutan. Di sini Anda juga dapat menambahkan antibiotik yang sensitif terhadap mikroflora luka, dalam dosis yang setara dengan 1 kg berat pasien, antiseptik (larutan dioksidan 10 ml), analgesik (larutan novocaine 1% - 10 ml). Tabung saluran masuk dan keluar yang dipasang di dalam kantong memungkinkan untuk menggunakan perangkat dialisis dalam mode aliran. Laju aliran rata-rata larutan harus 2-5 ml / menit. Setelah persiapan yang ditentukan, kantong ditempatkan di luka sehingga seluruh rongganya terisi dengannya. Larutan dialisat diganti setiap 3-5 hari sekali, dan dialisis membran berlanjut hingga granulasi muncul. Dialisis membran memberikan pembuangan aktif eksudat yang mengandung racun dari luka. Misalnya, 1 g dekstran kering mengikat dan menahan 20-26 ml cairan jaringan; larutan dekstran 5% menarik cairan dengan kekuatan hingga 238 mm Hg.

Kateterisasi arteri regional

Untuk memberikan dosis antibiotik maksimum ke area yang terkena, kateterisasi arteri regional digunakan dalam kasus yang diperlukan. Untuk tujuan ini, kateter dimasukkan ke dalam arteri yang sesuai di arah sentral menggunakan tusukan Seldinger, yang kemudian antibiotik diberikan. Dua metode pemberian digunakan - satu kali atau melalui infus tetes jangka panjang. Yang terakhir dicapai dengan menaikkan pembuluh dengan larutan antiseptik ke ketinggian yang melebihi tingkat tekanan arteri atau menggunakan pompa perfusi darah.

Komposisi perkiraan larutan yang diberikan secara intra-arteri adalah sebagai berikut: larutan fisiologis, asam amino, antibiotik (tienam, kefzol, gentamisin, dll.), papaverin, vitamin, dll.

Durasi infus bisa 3-5 hari. Kateter harus dipantau dengan saksama karena kemungkinan kehilangan darah. Risiko trombosis minimal jika prosedur dilakukan dengan benar. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Diuresis paksa

Zat-zat beracun, yang terbentuk dalam jumlah besar selama trauma dan menyebabkan perkembangan keracunan, dilepaskan ke dalam darah dan getah bening. Tugas utama terapi detoksifikasi adalah menggunakan metode yang memungkinkan untuk mengekstrak racun dari plasma dan getah bening. Hal ini dicapai dengan memasukkan sejumlah besar cairan ke dalam aliran darah, yang "mengencerkan" racun plasma dan dikeluarkan dari tubuh bersama-sama dengan racun tersebut oleh ginjal. Larutan kristaloid dengan berat molekul rendah (garam, larutan glukosa 5%, dll.) digunakan untuk ini. Hingga 7 liter dikonsumsi per hari, menggabungkan ini dengan pemberian diuretik (furosemide 40-60 mg). Komposisi media infus untuk diuresis paksa harus mencakup senyawa dengan berat molekul tinggi yang mampu mengikat racun. Yang terbaik dari semuanya ternyata adalah sediaan protein darah manusia (larutan albumin 5, 10 atau 20% dan protein 5%). Polimer sintetis juga digunakan - rheopolyglucin, hemodez, polyvisalin, dll.

Larutan senyawa molekul rendah digunakan untuk tujuan detoksifikasi hanya jika korban memiliki diuresis yang cukup (lebih dari 50 ml/jam) dan respons yang baik terhadap diuretik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikasi mungkin terjadi

Yang paling sering dan parah adalah pengisian berlebihan pembuluh darah dengan cairan, yang dapat menyebabkan edema paru. Secara klinis, ini dimanifestasikan oleh dispnea, peningkatan jumlah rales basah di paru-paru, yang terdengar dari kejauhan, dan munculnya dahak berbusa. Tanda objektif awal hipertransfusi selama diuresis paksa adalah peningkatan tingkat tekanan vena sentral (CVP). Peningkatan kadar CVP lebih dari 15 cm H2O (nilai CVP normal adalah 5-10 cm H2O) berfungsi sebagai sinyal untuk menghentikan atau secara signifikan mengurangi laju pemberian cairan dan meningkatkan dosis diuretik. Perlu diingat bahwa kadar CVP yang tinggi dapat ditemukan pada pasien dengan patologi kardiovaskular pada gagal jantung.

Saat melakukan diuresis paksa, perlu diingat kemungkinan terjadinya hipokalemia. Oleh karena itu, diperlukan kontrol biokimia yang ketat terhadap kadar elektrolit dalam plasma darah dan eritrosit. Ada kontraindikasi absolut untuk melakukan diuresis paksa - oligo- atau anuria, meskipun menggunakan diuretik.

Terapi antibakteri

Metode patogenetik untuk mengatasi keracunan pada trauma yang menimbulkan syok adalah terapi antibakteri. Pemberian antibiotik spektrum luas perlu dilakukan sejak dini dan dalam konsentrasi yang cukup, dengan menggunakan beberapa antibiotik yang saling kompatibel. Cara yang paling tepat adalah penggunaan dua kelompok antibiotik secara bersamaan - aminoglikosida dan sefalosporin dalam kombinasi dengan obat yang bekerja pada infeksi anaerob, seperti metrogil.

Fraktur tulang terbuka dan luka merupakan indikasi mutlak untuk pemberian antibiotik secara intravena atau intra-arteri. Skema pemberian intravena yang mendekati: gentamisin 80 mg 3 kali sehari, kefzol 1,0 g hingga 4 kali sehari, metrogil 500 mg (100 ml) selama 20 menit melalui infus 2 kali sehari. Koreksi terapi antibiotik dan resep antibiotik lainnya dilakukan pada hari-hari berikutnya setelah menerima hasil tes dan menentukan sensitivitas flora bakteri terhadap antibiotik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Detoksifikasi menggunakan inhibitor

Arah terapi detoksifikasi ini banyak digunakan dalam keracunan eksogen. Dalam toksikosis endogen, termasuk yang berkembang sebagai akibat trauma syokogenik, hanya ada upaya untuk menggunakan pendekatan tersebut. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa informasi tentang racun yang terbentuk selama syok traumatis masih jauh dari lengkap, belum lagi fakta bahwa struktur dan sifat sebagian besar zat yang terlibat dalam pengembangan keracunan masih belum diketahui. Oleh karena itu, seseorang tidak dapat secara serius mengandalkan perolehan inhibitor aktif yang signifikan secara praktis.

Namun, praktik klinis di bidang ini memiliki beberapa pengalaman. Sebelumnya, antihistamin seperti difenhidramin digunakan dalam pengobatan syok traumatik sesuai dengan ketentuan teori syok histamin.

Rekomendasi untuk penggunaan antihistamin pada syok traumatik tercantum dalam banyak pedoman. Secara khusus, dianjurkan untuk menggunakan difenhidramin dalam bentuk suntikan larutan 1-2% 2-3 kali sehari hingga 2 ml. Meskipun telah bertahun-tahun berpengalaman dalam penggunaan antagonis histamin, efek klinisnya belum terbukti secara pasti, kecuali untuk reaksi alergi atau syok histamin eksperimental. Gagasan untuk menggunakan enzim antiproteolitik terbukti lebih menjanjikan. Jika kita melanjutkan dari posisi bahwa katabolisme protein adalah pemasok utama toksin dengan berat molekul yang berbeda dan selalu meningkat pada syok, maka kemungkinan efek yang menguntungkan dari penggunaan agen yang menekan proteolisis menjadi jelas.

Masalah ini dipelajari oleh seorang peneliti Jerman (Schneider B., 1976), yang menggunakan penghambat proteolisis, aprotinin, pada korban dengan syok traumatis dan memperoleh hasil positif.

Inhibitor proteolitik diperlukan untuk semua korban dengan luka remuk yang luas. Segera setelah dibawa ke rumah sakit, korban tersebut diberikan infus intravena contrical (20.000 ATpE per 300 ml larutan fisiologis). Pemberiannya diulang 2-3 kali sehari.

Dalam praktik penanganan korban syok, nalokson, penghambat opiat endogen, digunakan. Rekomendasi untuk penggunaannya didasarkan pada karya ilmuwan yang telah menunjukkan bahwa nalokson memblokir efek samping obat opiat dan opioid seperti aksi kardiodepresor dan bradikinin, sambil mempertahankan efek analgesiknya yang bermanfaat. Pengalaman dalam penggunaan klinis salah satu preparat nalokson, narcanti (DuPont, Jerman), menunjukkan bahwa pemberiannya pada dosis 0,04 mg/kg berat badan disertai dengan beberapa efek anti-syok, yang terwujud dalam peningkatan tekanan darah sistolik, keluaran sistolik dan jantung, keluaran pernapasan, peningkatan perbedaan arteri dan vena dalam p02 dan konsumsi oksigen.

Penulis lain tidak menemukan efek anti-syok dari obat-obatan ini. Secara khusus, para ilmuwan telah menunjukkan bahwa bahkan dosis maksimum morfin tidak memiliki efek negatif pada jalannya syok hemoragik. Mereka percaya bahwa efek menguntungkan dari nalokson tidak dapat dikaitkan dengan penekanan aktivitas opiat endogen, karena jumlah opiat endogen yang diproduksi secara signifikan lebih sedikit daripada dosis morfin yang diberikan kepada hewan.

Seperti yang telah dilaporkan, salah satu faktor keracunan adalah senyawa peroksida yang terbentuk dalam tubuh selama syok. Penggunaan inhibitornya sejauh ini hanya sebagian saja, terutama dalam penelitian eksperimental. Nama umum obat-obatan ini adalah scavengers (pembersih). Obat-obatan ini meliputi SOD, katalase, peroksidase, allopurinol, manpitol, dan sejumlah lainnya. Manitol memiliki kepentingan praktis, yang dalam bentuk larutan 5-30% digunakan sebagai sarana untuk merangsang diuresis. Pada sifat-sifat ini harus ditambahkan efek antioksidannya, yang sangat mungkin menjadi salah satu alasan untuk efek anti-syoknya yang menguntungkan. "Inhibitor" keracunan bakteri yang paling kuat, yang selalu menyertai komplikasi infeksi pada trauma syokogenik, dapat dianggap sebagai antibiotik, seperti yang dilaporkan sebelumnya.

Dalam karya A. Ya. Kulberg (1986) ditunjukkan bahwa syok secara teratur disertai dengan invasi sejumlah bakteri usus ke dalam sirkulasi dalam bentuk lipopolisakarida dengan struktur tertentu. Telah ditetapkan bahwa pengenalan serum anti-lipopolisakarida menetralkan sumber keracunan ini.

Para ilmuwan telah menetapkan urutan asam amino dari toksin sindrom syok toksik yang diproduksi oleh Staphylococcus aureus, yang merupakan protein dengan berat molekul 24.000. Hal ini telah menciptakan dasar untuk memperoleh antiserum yang sangat spesifik untuk salah satu antigen mikroba yang paling umum pada manusia - Staphylococcus aureus.

Namun, terapi detoksifikasi syok traumatik yang dikaitkan dengan penggunaan inhibitor belum mencapai kesempurnaan. Hasil praktis yang diperoleh tidak begitu mengesankan hingga menimbulkan kepuasan besar. Namun, prospek penghambatan "murni" racun dalam syok tanpa efek samping yang merugikan cukup mungkin terjadi dengan latar belakang kemajuan dalam biokimia dan imunologi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Metode Detoksifikasi Ekstrakorporeal

Metode detoksifikasi yang dijelaskan di atas dapat diklasifikasikan sebagai endogen atau intrakorporeal. Metode ini didasarkan pada penggunaan agen yang bekerja di dalam tubuh dan dikaitkan dengan stimulasi fungsi detoksifikasi dan ekskresi tubuh, atau dengan penggunaan zat yang menyerap racun, atau dengan penggunaan inhibitor zat beracun yang terbentuk di dalam tubuh.

Dalam beberapa tahun terakhir, metode detoksifikasi ekstrakorporeal semakin dikembangkan dan digunakan, berdasarkan prinsip ekstraksi buatan dari lingkungan tubuh tertentu yang mengandung racun. Contohnya adalah metode hemosorpsi, yang melibatkan pengaliran darah pasien melalui karbon aktif dan mengembalikannya ke dalam tubuh.

Teknik plasmaferesis atau kanulasi sederhana saluran limfatik untuk tujuan ekstraksi limfa melibatkan pembuangan plasma darah atau limfa yang beracun dengan kompensasi kehilangan protein melalui pemberian preparat protein (albumin, protein atau larutan plasma) secara intravena. Terkadang kombinasi metode detoksifikasi ekstrakorporeal digunakan, termasuk prosedur plasmaferesis yang dilakukan secara bersamaan dan penyerapan racun pada bara api.

Pada tahun 1986, metode detoksifikasi ekstrakorporeal yang sepenuhnya khusus diperkenalkan ke dalam praktik klinis, yang melibatkan pengaliran darah pasien melalui limpa yang diambil dari seekor babi. Metode ini dapat diklasifikasikan sebagai biosorpsi ekstrakorporeal. Pada saat yang sama, limpa bekerja tidak hanya sebagai biosorben, karena ia juga memiliki sifat bakterisida, memasukkan berbagai zat aktif biologis ke dalam darah yang dialirkan melaluinya dan memengaruhi status imunologis tubuh.

Kekhasan penggunaan metode detoksifikasi ekstrakorporeal pada korban syok traumatik adalah perlunya memperhitungkan sifat traumatik dan skala prosedur yang diusulkan. Dan jika pasien dengan status hemodinamik normal biasanya mentoleransi prosedur detoksifikasi ekstrakorporeal dengan baik, maka pasien dengan syok traumatik dapat mengalami konsekuensi hemodinamik yang merugikan berupa peningkatan denyut nadi dan penurunan tekanan arteri sistemik, yang bergantung pada ukuran volume darah ekstrakorporeal, durasi perfusi, dan jumlah plasma atau getah bening yang dikeluarkan. Harus dianggap sebagai aturan bahwa volume darah ekstrakorporeal tidak melebihi 200 ml.

Hemosorpsi

Di antara metode detoksifikasi ekstrakorporeal, hemosorpsi (HS) adalah salah satu yang paling umum dan telah digunakan dalam eksperimen sejak 1948 dan di klinik sejak 1958. Hemosorpsi dipahami sebagai pembuangan zat beracun dari darah dengan melewatkannya melalui sorben. Sebagian besar sorben adalah zat padat dan dibagi menjadi dua kelompok besar: 1 - sorben netral dan 2 - sorben penukar ion. Dalam praktik klinis, sorben netral paling banyak digunakan, disajikan dalam bentuk karbon aktif dari berbagai merek (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS, dll.). Sifat karakteristik karbon dari merek apa pun adalah kemampuan untuk menyerap berbagai macam senyawa yang terkandung dalam darah, termasuk tidak hanya yang beracun tetapi juga yang bermanfaat. Secara khusus, oksigen diekstraksi dari darah yang mengalir dan dengan demikian oksigenasinya berkurang secara signifikan. Merek karbon paling canggih mengekstraksi hingga 30% trombosit dari darah dan dengan demikian menciptakan kondisi untuk pendarahan, terutama mengingat bahwa HS dilakukan dengan memasukkan heparin wajib ke dalam darah pasien untuk mencegah pembekuan darah. Sifat-sifat karbon ini menimbulkan ancaman nyata jika digunakan untuk memberikan bantuan kepada korban dengan syok traumatis. Salah satu fitur sorben karbon adalah ketika dialirkan ke dalam darah, partikel kecil berukuran 3 hingga 35 mikron dikeluarkan dan kemudian disimpan di limpa, ginjal, dan jaringan otak, yang juga dapat dianggap sebagai efek yang tidak diinginkan dalam perawatan korban dalam kondisi kritis. Pada saat yang sama, tidak ada cara nyata untuk mencegah "pengabutan" sorben dan masuknya partikel kecil ke dalam aliran darah menggunakan filter, karena penggunaan filter dengan pori-pori kurang dari 20 mikron akan mencegah lewatnya bagian seluler darah. Usulan untuk menutupi sorben dengan film polimer sebagian memecahkan masalah ini, tetapi ini secara signifikan mengurangi kapasitas penyerapan bara, dan "pengabutan" tidak sepenuhnya dicegah. Fitur-fitur yang tercantum dari sorben karbon membatasi penggunaan GS pada bara untuk tujuan detoksifikasi pada korban dengan syok traumatis. Ruang lingkup penerapannya terbatas pada pasien dengan sindrom keracunan parah dengan latar belakang hemodinamik yang terjaga. Biasanya, ini adalah pasien dengan cedera remuk terisolasi pada ekstremitas, disertai dengan perkembangan sindrom remuk. GS pada korban dengan syok traumatis digunakan menggunakan pirau veno-vena dan memastikan aliran darah yang konstan menggunakan pompa perfusi. Durasi dan laju hemoperfusi melalui sorben ditentukan oleh respons pasien terhadap prosedur dan, sebagai aturan, berlangsung 40-60 menit. Jika terjadi reaksi yang merugikan (hipotensi arteri, menggigil yang tak tertahankan, dimulainya kembali pendarahan dari luka, dll.), prosedur dihentikan. Pada trauma yang disebabkan oleh syok, GS meningkatkan pembersihan molekul medium (30,8%), kreatinin (15,4%), dan urea (18,5%).Pada saat yang sama,Jumlah eritrosit menurun 8,2%, leukosit menurun 3%, hemoglobin menurun 9% dan indeks keracunan leukosit menurun 39%.

Plasmaferesis

Plasmaferesis adalah prosedur yang memisahkan darah menjadi bagian seluler dan plasma. Telah ditetapkan bahwa plasma adalah pembawa utama toksisitas, dan karena alasan ini, pembuangan atau pemurniannya memberikan efek detoksifikasi. Ada dua metode untuk memisahkan plasma dari darah: sentrifugasi dan filtrasi. Metode pemisahan darah gravitasi adalah yang pertama kali muncul, dan tidak hanya digunakan, tetapi juga terus ditingkatkan. Kerugian utama metode sentrifugal, yang terdiri dari kebutuhan untuk mengumpulkan volume darah yang relatif besar, sebagian dihilangkan dengan menggunakan perangkat yang menyediakan aliran darah ekstrakorporeal terus menerus dan sentrifugasi konstan. Namun, volume pengisian perangkat untuk plasmaferesis sentrifugal tetap relatif tinggi dan berfluktuasi antara 250-400 ml, yang tidak aman bagi korban dengan syok traumatis. Metode yang lebih menjanjikan adalah plasmaferesis membran atau filtrasi, di mana darah dipisahkan dengan menggunakan filter berpori halus. Perangkat modern yang dilengkapi dengan filter semacam itu memiliki volume pengisian kecil, tidak melebihi 100 ml, dan memberikan kemampuan untuk memisahkan darah berdasarkan ukuran partikel yang terkandung di dalamnya, hingga molekul besar. Untuk tujuan plasmaferesis, membran yang digunakan memiliki ukuran pori maksimum 0,2-0,6 μm. Ini memastikan penyaringan sebagian besar molekul sedang dan besar, yang menurut konsep modern, merupakan pembawa utama sifat toksik darah.

Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman klinis, pasien dengan syok traumatik biasanya mentoleransi plasmaferesis membran dengan baik, asalkan sejumlah plasma sedang dikeluarkan (tidak melebihi 1-1,5 l) dengan penggantian plasma yang adekuat secara simultan. Untuk melakukan prosedur plasmaferesis membran dalam kondisi steril, suatu unit dirakit dari sistem transfusi darah standar, yang dihubungkan ke pasien sebagai pirau veno-vena. Biasanya, kateter yang dimasukkan menurut Seldinger ke dalam dua vena utama (subklavia, femoralis) digunakan untuk tujuan ini. Perlu untuk secara bersamaan memberikan heparin intravena dengan kecepatan 250 unit per 1 kg berat badan pasien dan memberikan 5 ribu unit heparin dalam 400 ml larutan fisiologis tetes demi tetes pada saluran masuk unit. Laju perfusi optimal dipilih secara empiris dan biasanya dalam kisaran 50-100 ml/menit. Perbedaan tekanan sebelum masukan dan keluaran filter plasma tidak boleh melebihi 100 mm Hg untuk menghindari hemolisis. Dalam kondisi seperti itu, plasmaferesis dapat menghasilkan sekitar 1 liter plasma dalam 1-1,5 jam, yang harus diganti dengan jumlah preparat protein yang memadai. Plasma yang diperoleh sebagai hasil plasmaferesis biasanya dibuang, meskipun dapat dimurnikan dengan arang untuk GS dan dikembalikan ke tempat tidur vaskular pasien. Namun, jenis plasmaferesis ini tidak diterima secara umum dalam pengobatan korban dengan syok traumatis. Efek klinis plasmaferesis sering terjadi segera setelah plasma dikeluarkan. Pertama-tama, ini dimanifestasikan dalam pembersihan kesadaran. Pasien mulai melakukan kontak, berbicara. Sebagai aturan, ada penurunan kadar SM, kreatinin, dan bilirubin. Durasi efeknya tergantung pada tingkat keparahan keracunan. Jika tanda-tanda keracunan muncul kembali, plasmaferesis harus diulang, yang jumlah sesinya tidak dibatasi. Namun, dalam kondisi praktis, hal itu dilakukan tidak lebih dari sekali sehari.

Limfosorpsi

Limfosorpsi muncul sebagai metode detoksifikasi, yang memungkinkan untuk menghindari cedera pada elemen darah yang terbentuk, yang tak terelakkan dalam HS dan terjadi dalam plasmaferesis. Prosedur limfosorpsi dimulai dengan drainase saluran limfatik, biasanya saluran toraks. Operasi ini cukup sulit dan tidak selalu berhasil. Terkadang gagal karena jenis struktur saluran toraks yang "longgar". Limfa dikumpulkan dalam botol steril dengan penambahan 5 ribu unit heparin untuk setiap 500 ml. Kecepatan aliran keluar limfa bergantung pada beberapa faktor, termasuk status hemodinamik dan fitur struktur anatomi. Aliran keluar limfatik berlanjut selama 2-4 hari, sementara jumlah total limfa yang dikumpulkan berfluktuasi dari 2 hingga 8 liter. Kemudian limfa yang dikumpulkan mengalami penyerapan dengan kecepatan 1 botol batu bara merek SKN dengan kapasitas 350 ml per 2 liter limfa. Setelah ini, antibiotik (1 juta unit penisilin) ditambahkan ke getah bening yang diserap (500 ml), dan diinfuskan kembali ke pasien secara intravena melalui infus.

Metode limfosorpsi, karena durasinya dan kompleksitas teknisnya, serta kehilangan protein yang signifikan, memiliki penggunaan yang terbatas pada korban dengan trauma mekanis.

Koneksi ekstrakorporeal limpa donor

Koneksi ekstrakorporeal limpa donor (ECDS) menempati tempat khusus di antara metode detoksifikasi. Metode ini menggabungkan efek hemosorpsi dan imunostimulasi. Selain itu, ini adalah yang paling tidak traumatis dari semua metode pemurnian darah ekstrakorporeal, karena merupakan biosorpsi. ECDS disertai dengan trauma paling sedikit pada darah, yang bergantung pada mode pengoperasian pompa rol. Pada saat yang sama, tidak ada kehilangan elemen darah yang terbentuk (khususnya, trombosit), yang pasti terjadi dengan HS pada bara. Tidak seperti HS pada bara, plasmaferesis dan limfosorpsi, tidak ada kehilangan protein dengan ECDS. Semua sifat yang tercantum menjadikan prosedur ini yang paling tidak traumatis dari semua metode detoksifikasi ekstrakorporeal, dan oleh karena itu dapat digunakan pada pasien dalam kondisi kritis.

Limpa babi diambil segera setelah penyembelihan hewan. Limpa dipotong pada saat pengeluaran kompleks organ dalam sesuai dengan aturan asepsis (gunting dan sarung tangan steril) dan ditempatkan dalam kuvet steril dengan larutan furacilin 1: 5000 dan antibiotik (kanamisin 1,0 atau penisilin 1 juta unit). Secara total, sekitar 800 ml larutan dihabiskan untuk mencuci limpa. Persimpangan pembuluh diperlakukan dengan alkohol. Pembuluh limpa yang berpotongan diikat dengan sutra, pembuluh utama dikateterisasi dengan tabung polietilen dengan diameter berbeda: arteri limpa dengan kateter dengan diameter internal 1,2 mm, vena limpa - 2,5 mm. Melalui arteri limpa yang dikateterisasi, organ tersebut terus-menerus dicuci dengan larutan garam steril dengan penambahan 5 ribu unit untuk setiap 400 ml larutan. heparin dan 1 juta unit penisilin. Kecepatan perfusi adalah 60 tetes per menit dalam sistem transfusi.

Limpa yang telah diperfusi dikirim ke rumah sakit dalam wadah transportasi khusus yang steril. Selama transportasi dan di rumah sakit, perfusi limpa terus berlanjut hingga cairan yang mengalir keluar dari limpa menjadi bening. Ini membutuhkan sekitar 1 liter larutan pencuci. Penyambungan ekstrakorporeal paling sering dilakukan sebagai pirau vena-vena. Perfusi darah dilakukan menggunakan pompa rol dengan kecepatan 50-100 ml/menit, durasi prosedur rata-rata sekitar 1 jam.

Selama EKPDS, komplikasi teknis terkadang muncul karena perfusi yang buruk pada masing-masing area limpa. Komplikasi ini dapat terjadi karena dosis heparin yang diberikan di pintu masuk limpa tidak mencukupi, atau akibat penempatan kateter yang salah di pembuluh darah. Tanda komplikasi ini adalah penurunan kecepatan aliran darah dari limpa dan peningkatan volume seluruh organ atau bagian-bagiannya. Komplikasi yang paling serius adalah trombosis pembuluh limpa, yang biasanya tidak dapat disembuhkan, tetapi komplikasi ini terutama hanya terjadi dalam proses penguasaan teknik EKPDS.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]