Apa yang menyebabkan stenosis aorta?

Selama 30 tahun terakhir, etiologi defek katup aorta telah berubah. Sementara prevalensi lesi katup aorta pascarematik telah menurun dari 30 menjadi 18%, dan frekuensi koreksi bedah katup aorta bikuspid - dari 37 menjadi 33%, peningkatan stenosis aorta kalsifikasi telah dicatat dari 30 menjadi 46%, terutama pada individu berusia di atas 65 tahun.

Stenosis aorta kongenital

Malformasi kongenital katup aorta dapat mencakup: katup unikuspid, bikuspid, atau trikuspid, atau adanya diafragma berbentuk kubah.

Katup unikuspid menyebabkan penyumbatan parah sejak masa bayi dan menjadi penyebab kematian pada anak di bawah usia 1 tahun.

Stenosis katup bikuspid kongenital mengakibatkan munculnya aliran darah turbulen, sehingga menimbulkan trauma pada daun katup, yang selanjutnya menimbulkan fibrosis, peningkatan kekakuan dan kalsifikasi daun katup, serta penyempitan lubang aorta pada orang dewasa.

Katup trikuspid yang cacat bawaan ditandai dengan adanya daun katup yang ukurannya tidak sama dengan bukti adanya penyatuan pada komisura, sedangkan aliran darah turbulen yang disebabkan oleh cacat bawaan sedang dapat menyebabkan fibrosis dan akhirnya menyebabkan kalsifikasi dan stenosis aorta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stenosis aorta yang didapat

Stenosis aorta rematik terjadi akibat proses peradangan, disertai dengan penyatuan komisura, vaskularisasi katup dan cincin fibrosa, yang menyebabkan perkembangan fibrosis marginal. Selanjutnya, kalsifikasi muncul pada kedua permukaan (ventrikular dan aorta) katup, dan pembukaan katup aorta menurun dan berbentuk bulat atau segitiga. Kerusakan katup rematik ditandai dengan stenosis aorta dan regurgitasi. Tanda-tanda lain dari proses rematik sering didiagnosis di jantung, khususnya kerusakan katup mitral.

Stenosis aorta kalsifikasi (CAS) yang berkembang pada pasien lanjut usia disebabkan oleh keausan mekanis katup dan peradangan jangka panjang dengan infiltrasi katup oleh makrofag dan limfosit T dengan pengendapan kristal kalsium pirofosfat berikutnya dalam cincin fibrosa, yang menyebabkan penyempitan lubang aorta dan penyebaran ke katup aorta. Di antara penyebab reaksi peradangan, yang paling sering disebutkan adalah LPG teroksidasi (dengan analogi dengan aterosklerosis) dan agen infeksius (Chlamydia pneumoniae), yang dapat berfungsi sebagai pemicu "respons cedera" dan membentuk "sarang kalsifikasi" primer. Di bawah pengaruh aktivasi penanda osteogenesis (diekspresikan secara konstitusional) dan remodeling kolagen di katup aorta, miofibroblas memperoleh fungsi osteoblastik. Sumber osteogenesis lain oleh tipe endochondral mungkin adalah sel-sel mesenchymal pluripoten yang beredar dalam aliran darah dan menembus ke dalam ketebalan katup aorta melalui kerusakan pada lapisan endotel. Dalam kondisi ini, makrofag dan limfosit T berfungsi sebagai faktor resorpsi neoosteoklastik. Pengatur tambahan dari proses yang terjadi adalah vitamin D, hormon paratiroid dan keadaan metabolisme tulang, yang mengalami perubahan signifikan di usia tua, yang mengarah pada defisiensi D, hiperparatiroidisme dan osteoporosis. Semua hal di atas berkontribusi pada pembentukan jaringan tulang dewasa dengan adanya fraktur mikro, sumsum tulang yang berfungsi dan tanda-tanda remodeling tulang pada ketebalan katup aorta, yang memungkinkan kita untuk mempertimbangkan kalsifikasi katup aorta pada pasien dengan CAS sebagai proses regeneratif daripada proses degeneratif.

Penyebab lain dari stenosis aorta kalsifikasi adalah penyakit yang disertai kelainan sistemik metabolisme kalsium, khususnya penyakit Paget (bentuk tulang), gagal ginjal kronis stadium akhir, dan alkaptonuria.

[ 8 ], [ 9 ]

Patofisiologi stenosis aorta

Sebagai respons terhadap obstruksi mekanis, pengeluaran darah, dan peningkatan tegangan sistolik dinding ventrikel kiri, hipertrofi konsentrisnya berkembang, menciptakan gradien tekanan tambahan pada katup aorta tanpa mengurangi curah jantung, memperluas rongga ventrikel kiri, dan tidak disertai gejala klinis. Seiring berjalannya waktu, mengingat sifat heterogen miosit yang mengalami hipertrofi dan peningkatan keparahan obstruksi mekanis, terjadi gagal ventrikel kiri, yang disebabkan oleh perluasan ruang di bagian kiri jantung dan perkembangan kongesti vena dalam sirkulasi paru. Pada tahap akhir penyakit, curah jantung, volume sekuncup, dan, karenanya, gradien tekanan menurun.

Pasien dengan stenosis aorta ditandai dengan korelasi negatif antara tekanan dinding sistolik dan fraksi ejeksi (EF), yang menyebabkan penurunan refleks pada fraksi ejeksi (EF) pada beberapa pasien karena "beban akhir yang tidak terkoordinasi". Dalam kasus lain, penyebab penurunan EF adalah penurunan kontraktilitas ventrikel kiri. Dengan demikian, peningkatan beban akhir dan perubahan kontraktilitas berkontribusi pada penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri.

Seiring dengan peningkatan kandungan kolagen dalam miokardium, yang merupakan karakteristik dari banyak penyakit jantung, stenosis aorta disertai dengan perubahan pada garis-garis melintang, yang menyebabkan peningkatan massa miokardium, peningkatan kekakuan diastolik, dan pelanggaran fungsi diastolik, sehingga diperlukan tekanan intrakavitas yang lebih tinggi untuk mengisi penuh ruang ventrikel kiri. Secara klinis, pada pasien dengan stenosis aorta, hal ini dikaitkan dengan perkembangan episode edema paru secara tiba-tiba tanpa faktor pemicu yang jelas.

Fitur lain dari struktur miokardium pada pasien dengan stenosis aorta berat:

• inti sel yang luar biasa besar;
• hilangnya miofibril;
• gugusan mitokondria;
• adanya daerah sitoplasma pada sel tanpa elemen kontraktil;
• proliferasi fibroblas dan serat kolagen di ruang interstisial.

Iskemia

Pada pasien dengan stenosis aorta, berbeda dengan pasien tanpa penyakit jantung, nilai absolut aliran darah koroner meningkat, tetapi bila dihitung ulang untuk massa ventrikel kiri yang mengalami hipertrofi, nilai tersebut dapat dianggap normal. Perkembangan lebih lanjut dari hipertrofi ventrikel kiri dapat menyebabkan gangguan oksigenasi miokard pada pasien dengan stenosis aorta kritis bahkan tanpa adanya perubahan signifikan pada arteri koroner. Substrat iskemia miokard pada stenosis aorta, seperti pada penyakit jantung lainnya, adalah ketidakseimbangan antara konsumsi oksigen dan kemampuan untuk menyalurkannya.

Peningkatan kebutuhan oksigen miokardium disebabkan oleh:

• peningkatan massa miokardium karena hipertrofi ventrikel kiri;
• peningkatan ketegangan sistolik dinding ventrikel kiri;
• perpanjangan waktu yang dibutuhkan darah untuk dikeluarkan dari rongga ventrikel kiri.

Gangguan pengiriman oksigen melalui arteri koroner disebabkan oleh:

• tekanan berlebih yang menekan arteri koroner dari luar melebihi tekanan perfusi di dalam pembuluh koroner;
• pemendekan diastol.

Faktor tambahan yang mengurangi perfusi miokardium ventrikel kiri:

• penurunan relatif dalam kepadatan kapiler;
• peningkatan tekanan akhir diastolik dalam rongga ventrikel kiri, yang menyebabkan penurunan tekanan perfusi di arteri koroner.