Bagaimana artritis reaktif ditangani?

Prinsip pengobatan artritis reaktif:

• pengembangan terapi yang dibedakan dengan mempertimbangkan infeksi yang teridentifikasi, durasi perjalanan dan tingkat aktivitas artritis reaktif;
• melakukan monoterapi dengan antibiotik (makrolida, tetrasiklin pada anak-anak di atas 10 tahun) untuk artritis reaktif akut yang terkait dengan infeksi klamidia;
• penunjukan terapi kombinasi dengan imunomodulator dan antibiotik (makrolida, tetrasiklin pada anak di atas 10 tahun) untuk artritis reaktif kronis dengan latar belakang infeksi klamidia persisten;
• meresepkan antibiotik (aminoglikosida) kepada pasien dengan artritis reaktif pascaenterokolitis akut dan kronis serta penanda serologis infeksi usus;
• melakukan terapi antibakteri sebelum meresepkan obat imunosupresif. Jika anak sudah menerima terapi imunosupresif, pengobatan dasar dihentikan sementara selama terapi antibakteri;
• Pengobatan NSAID dan pemberian GC intra-artikular digunakan pada pasien dengan artritis reaktif sebagai terapi simtomatik sesuai kebutuhan.

Tiga jenis pengobatan untuk artritis reaktif.

• Etiotropik.
• Patogenetik.
• Gejala.

Pengobatan etiotropik artritis reaktif

Karena klamidia merupakan parasit intraseluler, pilihan obat antibakteri dibatasi oleh kemampuannya untuk berakumulasi secara intraseluler. Obat pilihan: makrolida, tetrasiklin, dan fluorokuinolon.

Namun, tetrasiklin dan fluorokuinolon bersifat toksik dan memiliki efek samping yang membatasi penggunaannya dalam praktik pediatrik. Dalam hal ini, makrolida (azitromisin, roksitromisin, spiramisin, josamisin) paling sering digunakan untuk mengobati klamidia pada anak-anak. Doksisiklin dapat digunakan pada remaja (anak-anak berusia di atas 12 tahun).

Pengobatan antibiotik lebih efektif pada tahap akut sindrom Reiter (klamidia berkembang biak secara aktif, dan badan retikuler yang aktif secara metabolik sensitif terhadap obat antibakteri).

Dalam kasus klamidia, antibiotik penisilin tidak diresepkan karena kemungkinan klamidia beralih ke bentuk seperti L dan berkembangnya infeksi klamidia kronis persisten.

Pengobatan etiotropik artritis reaktif yang berhubungan dengan infeksi usus

Tidak ada rekomendasi yang jelas untuk terapi antibakteri untuk artritis reaktif yang terkait dengan infeksi usus. Diasumsikan bahwa pada saat artritis muncul, infeksi telah berhenti dan tidak diperlukan pengobatan antibakteri. Menurut beberapa ahli reumatologi, prognosis untuk artritis reaktif dan kemungkinan transformasinya menjadi bentuk kronis, spondiloartritis juvenil, artritis psoriatis dikaitkan dengan kecenderungan turun-temurun pasien dan etiologi penyakit, tetapi tidak bergantung pada terapi antibakteri. Terapi antibakteri dianjurkan untuk semua anak dengan artritis reaktif jika antibodi terhadap bakteri usus terdeteksi dalam titer diagnostik atau bakteri usus terdeteksi selama pemeriksaan bakteriologis tinja. Obat pilihan adalah aminoglikosida (amikasin).

Terapi antibakteri memungkinkan terjadinya serokonversi dan remisi klinis pada sebagian besar pasien dan memungkinkan untuk meresepkan obat imunosupresif jika diperlukan.

Pengobatan patogenetik

Monoterapi antibiotik tidak cukup dalam kasus artritis reaktif kronis dan berkepanjangan yang terkait dengan infeksi klamidia persisten.

Selama periode ini, biasanya hanya sindrom artikular yang kambuh, dan bukan seluruh triad gejala. Mengingat kekhasan interaksi mikroorganisme dan makroorganisme, disarankan untuk menggunakan berbagai agen imunomodulator untuk pengobatan artritis klamidia kronis.

Pada pasien dengan infeksi klamidia kronis persisten, sistem imun tidak berfungsi dengan baik, dan respons imun yang lengkap tidak terbentuk atau terbentuk terlalu lambat. Reaksi imunopatologis lebih dominan daripada reaksi protektif. Mengingat ciri-ciri ini, penggunaan berbagai agen imunomodulator yang memengaruhi respons imun makroorganisme diindikasikan. Imunomodulator mengaktifkan respons imun dan secara tidak langsung menginduksi aktivitas mikroorganisme, yang membuatnya mudah menerima aksi antibiotik.

Perlu dicatat bahwa obat dengan spesifisitas aksi absolut tidak ada. Akan tetapi, bahkan jika ada, maka karena sifat multikomponen dan hubungan timbal balik berbagai elemen sistem imun, obat apa pun yang sangat spesifik pasti akan menyebabkan serangkaian perubahan berurutan yang kompleks dalam sistem ini.

Kelompok obat tergantung pada dampaknya pada sistem pengawasan imunobiologis:

• obat-obatan yang terutama merangsang faktor pertahanan non-spesifik: (adaptogen dan sediaan herbal, vitamin);
• obat yang terutama merangsang monosit/makrofag: (obat yang berasal dari mikroba dan analog sintetiknya);
• obat yang terutama merangsang limfosit T: (imunostimulan sintetis, preparat timus dan analog sintetisnya, IL-2, IL-1b);
• obat yang terutama merangsang limfosit B.

Untuk pengobatan artritis reaktif etiologi klamidia pada anak-anak, rejimen pengobatan menggunakan ekstrak timus dan azoximer telah dikembangkan dan diuji.

Skema pengobatan kombinasi ekstrak timus (taktivin) dan antibiotik pada pasien dengan artritis reaktif kronis yang berhubungan dengan infeksi klamidia

Ekstrak timus secara subkutan 1,0 ml setiap dua hari, jumlah total suntikan - 10.

Antibiotik diresepkan pada hari ke-5 pengobatan, yaitu setelah suntikan kedua ekstrak timus. Antibiotik apa pun dengan aktivitas antiklamidia dapat digunakan: makrolida (azitromisin, roksitromisin, josamycin) dalam dosis yang sesuai usia. Pada anak-anak di atas 12 tahun, doksisiklin dapat digunakan. Lama pengobatan antibiotik adalah 7-10 hari untuk memblok 2-3 siklus hidup klamidia.

Ekstrak timus (hingga 10 suntikan) setelah selesainya pengobatan antibakteri.

Total durasi terapi antiklamidia gabungan adalah 20 hari.

Dianjurkan untuk memantau tes darah umum setiap 7 hari sekali, dan memantau parameter biokimia sebelum dan sesudah dimulainya pengobatan.

Skema pengobatan kombinasi glukosaminil muramyl dipeptida dan antibiotik pada pasien dengan artritis reaktif kronis yang terkait dengan infeksi klamidia

Glukosaminil muramil dipeptida dalam bentuk tablet sublingual. Untuk anak di bawah 5 tahun, dianjurkan untuk meresepkan 1 mg 3 kali sehari, untuk anak di atas 5 tahun - 2 mg 3 kali sehari. Lama pengobatan adalah 24 hari.

Antibiotik pada hari ke-7 mengonsumsi glukosaminil muramil dipeptida. Antibiotik apa pun dengan aktivitas antiklamidia dapat digunakan: makrolida (azitromisin, roksitromisin, josamisin) dalam dosis yang sesuai usia. Pada anak-anak di atas 8 tahun, doksisiklin dapat digunakan. Lama pengobatan antibiotik adalah 7-10 hari untuk mencakup 2-3 siklus hidup klamidia.

Glukosaminil muramyl dipeptida hingga 24 hari setelah selesainya pengobatan antibakteri.

Hitung darah lengkap setiap 7 hari, parameter biokimia sebelum dan sesudah dimulainya pengobatan.

Skema pengobatan kombinasi dengan azoximer (polyoxidonium) dan antibiotik pada pasien dengan artritis reaktif kronis yang terkait dengan infeksi klamidia

Azoximer diberikan secara intramuskular sebanyak 0,03 mg per suntikan. Obat diberikan dua hari sekali, jumlah total suntikan adalah 10.

Antibiotik setelah suntikan azoximer ke-2, yaitu pada hari ke-4 pengobatan. Antibiotik apa pun dengan aktivitas antiklamidia dapat digunakan: makrolida (azitromisin, roksitromisin, josamycin, dll.) dalam dosis yang sesuai usia (tercantum di atas). Pada anak-anak di atas 8 tahun, doksisiklin dapat digunakan. Lama pengobatan antibiotik setidaknya 7-10 hari untuk mencakup 2-3 siklus hidup klamidia.

Azoximer (hingga 10 suntikan) setelah selesainya terapi antibakteri.

Hitung darah lengkap setiap 7 hari, parameter biokimia sebelum dan sesudah dimulainya pengobatan.

Pada hari ke-5-7 sejak dimulainya pengobatan dengan imunomodulator, pasien dengan artritis reaktif kronis dapat mengalami eksaserbasi sindrom sendi, yang dimanifestasikan oleh peningkatan eksudasi pada sendi, peningkatan sindrom nyeri, dan pelanggaran fungsi sendi. Sejumlah pasien juga dapat mengalami peningkatan suhu.

Eksaserbasi sindrom artikular dapat dianggap sebagai transisi dari fase tidak aktif siklus hidup klamidia ke fase aktif karena stimulasi respons imun terhadap latar belakang pengobatan dengan imunomodulator. Aktivasi klamidia intraseluler menyebabkan pembelahan intensif, penghancuran makrofag, dan eksaserbasi sindrom artikular berikutnya. Fenomena ini merupakan efek positif dari pengobatan dengan imunomodulator, karena selama periode ini mikroorganisme menjadi sensitif terhadap efek obat antibakteri.

Untuk meredakan perubahan inflamasi akut pada persendian, disarankan untuk memberikan rjhnbrjcnthjbljd secara intra-artikular dan menggunakan NSAID dalam dosis sesuai usia.

Pemantauan efektivitas pengobatan patogenetik dan etiotropik dilakukan tidak lebih awal dari 1 bulan, optimal 3 bulan setelah pengobatan.

Jika rangkaian pengobatan gabungan tidak efektif, dianjurkan untuk mengulangi rangkaian pengobatan dengan perubahan imunomodulator dan antibiotik.

Dalam beberapa kasus, setelah pengobatan berhasil, infeksi ulang mungkin terjadi, yang memerlukan pemberian terapi antiklamidia berulang.

Faktor penting dalam keberhasilan pengobatan anak dengan artritis reaktif terkait dengan infeksi klamidia adalah diagnosis dan pengobatan anggota keluarga pasien.

Pengobatan simptomatis

NSAID digunakan untuk mengobati sindrom sendi pada artritis reaktif.

Sebagai bagian dari pengobatan, obat yang paling efektif dengan tolerabilitas terbaik dipilih. Saat menggunakan NSAID dalam reumatologi, perlu diingat bahwa perkembangan efek antiinflamasi tertinggal dari efek analgesik. Pereda nyeri terjadi pada jam-jam pertama setelah pemberian, sedangkan efek antiinflamasi baru muncul pada hari ke-10-14 penggunaan NSAID yang konstan dan teratur.

Pengobatan dimulai dengan dosis minimum, kemudian ditingkatkan setelah 2-3 hari jika dapat ditoleransi dengan baik. Dalam beberapa tahun terakhir, ada kecenderungan untuk meningkatkan dosis tunggal dan harian obat-obatan yang memiliki toleransi yang baik, sambil tetap mempertahankan pembatasan dosis maksimum asam asetilsalisilat, indometasin, dan piroksikam.

Dalam pengobatan jangka panjang, NSAID diminum setelah makan (dalam reumatologi). Untuk mencapai efek analgesik dan antipiretik yang cepat, NSAID diresepkan 30 menit sebelum makan atau 2 jam setelah makan, dengan 0,5-1 gelas air. Setelah mengonsumsi NSAID, disarankan untuk tidak berbaring selama 15 menit untuk mencegah esofagitis. Waktu minum obat ditentukan oleh waktu gejala yang paling menonjol, dengan mempertimbangkan kronofarmakologi obat, yang memungkinkan efek yang lebih besar dengan dosis harian yang lebih rendah. Dalam kasus kekakuan di pagi hari, disarankan untuk mengonsumsi NSAID yang cepat diserap sedini mungkin atau meresepkan obat kerja panjang di malam hari.

Obat antiinflamasi nonsteroid yang digunakan dalam praktik pediatrik dan dosis yang dianjurkan

Persiapan	Dosis, mg/kg per hari	Dosis maksimum	Jumlah penerimaan
Natrium diklofenak	2-3	100	2-3
Indometasin	1-2	100	2-3
Naproksen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulida	5	250	2-3
Meloksikam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Penerbangan	4	200	2-4

Glukokortikoid

Kortikosteroid merupakan obat antiinflamasi paling kuat yang digunakan dalam pengobatan artritis reaktif pada periode akut dan periode eksaserbasi sindrom artikular. Akan tetapi, penggunaannya terbatas terutama pada rute pemberian intraartikular.

Pemberian kortikosteroid lepas lambat secara intra-artikular merupakan komponen penting dari pengobatan kompleks artritis reaktif. Metilprednisolon dan betametason memiliki efek anti-inflamasi lokal yang nyata.

Saat ini, kortikosteroid untuk pemberian intra-artikular telah disintesis; penggunaannya telah meningkatkan efektivitas dan keamanan terapi lokal secara signifikan. Obat kerja panjang: metilprednisolon asetat adalah obat kerja sedang, betametason asetat + betametason natrium fosfat dan betametason propionat + betametason natrium fosfat adalah agen kerja panjang.

Kortikosteroid yang disuntikkan ke rongga sendi memiliki efek antiinflamasi lokal dan sistemik yang cepat. Hal ini dibuktikan dengan penurunan perubahan inflamasi yang signifikan secara statistik pada sendi yang tertusuk dan tidak tertusuk, jumlah dan tingkat keparahan manifestasi ekstraartikular pada semua pasien selama 12-24 jam pertama setelah pemberian obat. Efek antiinflamasi umum dari terapi glukokortikosteroid lokal merupakan konsekuensi dari penyerapan sistemik hormon yang disuntikkan ke dalam sendi, yaitu 30-90%. Efek terapeutik yang dicapai dengan cepat dari pemberian glukokortikosteroid lokal yang berkepanjangan memungkinkan untuk menghentikan perubahan inflamasi akut pada artritis reaktif.

Glukokortikosteroid disuntikkan ke dalam rongga sendi atau di sekitarnya hanya jika ada tanda-tanda eksudasi. Preferensi diberikan kepada metilprednisolon. Jika kurang efektif atau memiliki durasi kerja yang pendek, untuk mencapai efek yang lebih nyata dan bertahan lama, sebaiknya menggunakan betametason, yang mengandung fraksi betametason yang diserap dengan cepat dan lambat (masing-masing menghasilkan efek yang langsung dan memperpanjangnya).

Meskipun kemanjuran terapeutiknya tinggi, terapi kortikosteroid lokal tidak memiliki efek samping yang signifikan.

Efek samping yang timbul akibat pelanggaran aturan penggunaan selama terapi lokal dengan glukokortikosteroid:

• atrofi kulit, jaringan subkutan, otot ketika obat diberikan secara subkutan;
• sindrom Cushing;
• ketergantungan hormon, resistensi hormon;
• komplikasi infeksi akibat pelanggaran aturan asepsis dan antisepsis selama artrosentesis;
• reaksi proliferatif.

Efek samping, yang umum terjadi pada semua glukokortikosteroid, berkembang dengan pemberian obat intra-artikular yang sering dan tidak terkontrol. Efek samping ini paling terasa saat menggunakan betametason, yang merupakan glukokortikosteroid kuat yang bekerja lama.

Frekuensi pemberian glukokortikosteroid ditentukan oleh aktivitas sindrom sendi, tetapi tidak lebih dari sebulan sekali.

Terapi imunosupresif

Terapi imunosupresif digunakan pada artritis kronis, munculnya tanda-tanda spondiloartritis, terutama pada pasien HLA-B27 positif dengan indikator laboratorium ESR yang tinggi, konsentrasi serum protein C-reaktif, IgG. Obat pilihan adalah sulfasalazin, lebih jarang metotreksat.

Sulfasalazin digunakan pada pasien dengan artritis reaktif akut dan kronis, pasien dengan risiko spondiloartritis, pasien positif HLA-B27, dengan tanda klinis keterlibatan sendi sakroiliaka dan tulang belakang. Efek farmakologis utama obat ini adalah antiinflamasi dan antibakteri (bakteriostatik). Pada anak-anak yang berisiko mengalami spondiloartritis juvenil, sulfasalazin digunakan sebagai obat pengubah penyakit (terapi dasar). Sulfasalazin adalah obat pilihan untuk spondiloartritis yang terkait dengan proses inflamasi kronis di usus (kolitis ulseratif dan penyakit Crohn). Obat ini direkomendasikan untuk digunakan pada varian oligoartikular dan poliartikular dari bentuk artikular artritis reumatoid juvenil.

Jika diindikasikan dan untuk mencegah efek samping, pengobatan harus dimulai dengan dosis rendah - 250 mg per hari (125 mg 2 kali sehari). Dosis obat ditingkatkan secara bertahap di bawah kendali parameter klinis dan laboratorium (jumlah leukosit, eritrosit, trombosit; konsentrasi serum urea, kreatinin, kadar transaminase, bilirubin serum) sebesar 125 mg setiap 5-7 hari hingga mencapai dosis terapeutik. Dosis yang dianjurkan adalah 30-40 mg/kg berat badan sekali sehari hingga 60 mg/kg 2 kali sehari selama atau setelah makan, diminum dengan susu. Efek klinis terjadi pada minggu ke-4-8 pengobatan.

Perjalanan penyakit dan prognosis

Pada sebagian besar anak, artritis reaktif berakhir dengan pemulihan total. Hasil ini khas dalam kasus artritis reaktif yang terkait dengan infeksi Yersinia dan Campylobacter. Pada beberapa pasien, episode artritis reaktif berulang, tanda-tanda spondyloarthritis muncul, terutama pada pasien HLA-B27 positif. Ada data dalam literatur bahwa 3 dari 5 pasien positif HLA-B27 setelah artritis reaktif yang disebabkan oleh salmonellosis mengembangkan psoriasis. Menurut data kami, pada beberapa pasien dengan artritis reaktif, selama observasi, ada transformasi menjadi artritis reumatoid juvenil yang khas, dengan semua perubahan klinis dan radiologis yang sesuai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]