Operasi caesar untuk kepentingan janin

Saat ini, peran operasi caesar dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal sedang dipelajari secara mendalam. Sejumlah penelitian telah menetapkan bahwa dengan perluasan indikasi untuk operasi ini, morbiditas dan mortalitas perinatal menurun, namun, indikator ini sebagian besar bergantung pada ketepatan waktu penentuan kondisi janin dan waktu operasi. Para ilmuwan telah memberikan kontribusi yang signifikan terhadap perkembangan masalah ini. Sejak tahun 1908, NN Fenomenov menulis dalam buku pedomannya "Operative Obstetrics" bahwa demi kepentingan janin, operasi caesar harus dilakukan sedini mungkin sejak awal persalinan. Para ilmuwan mencatat bahwa peran operasi caesar dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal dapat diperjelas sampai batas tertentu dengan mempelajari jalannya persalinan yang berakhir dengan lahir mati atau kelahiran anak dalam keadaan asfiksia berat. Para penulis menunjukkan bahwa dalam 85% pengamatan, kelahiran ini disertai dengan kelemahan tenaga persalinan, yang tidak dapat menerima terapi obat. Beberapa wanita dalam persalinan secara bersamaan mengalami kehamilan lewat waktu atau janin besar. Dalam kelahiran sungsang, kombinasi tenaga persalinan yang lemah dan janin yang besar sangat tidak menguntungkan. Dalam kasus ini, kelemahan tenaga persalinan yang muncul pada tahap pertama persalinan diperbarui atau diperburuk pada tahap kedua pada setiap ibu kedua, yang menyebabkan kondisi bayi baru lahir yang parah. Perlu dicatat bahwa persentase wanita primipara yang lebih tua yang anak-anaknya lahir dalam kondisi parah tidak signifikan. Akibatnya, penulis menyimpulkan, morbiditas dan mortalitas perinatal dapat dikurangi dengan memperluas indikasi untuk operasi caesar pada wanita dalam persalinan dengan kelemahan tenaga persalinan yang terus-menerus, terutama dengan adanya janin yang besar, presentasi sungsang, dan kehamilan lewat waktu. Tetapi hasil operasi caesar untuk janin sebagian besar ditentukan oleh ketepatan waktu operasi. Para ilmuwan menunjukkan bahwa mortalitas perinatal dalam kasus operasi caesar yang dilakukan selama kehamilan adalah 3%, dan kelahiran anak-anak dengan asfiksia berat terdeteksi pada 4,3% bayi baru lahir. Parahnya kondisi anak-anak tersebut disebabkan oleh bentuk-bentuk toksikosis lanjut yang parah, solusio plasenta prematur, dan prematuritas ekstrem pada anak-anak.

Pada operasi caesar yang dilakukan saat persalinan berlangsung hingga 16-17 jam, angka kematian perinatal cukup tinggi, dan kelahiran bayi dalam keadaan asfiksia mencapai 7%. Lamanya persalinan sebelum operasi, lebih dari 17 jam, turut menyebabkan peningkatan angka kematian perinatal dan frekuensi kelahiran bayi dalam keadaan asfiksia berat. Pada operasi caesar yang dilakukan saat persalinan, tingkat keparahan kondisi bayi baru lahir paling sering disebabkan oleh asfiksia dan trauma intrakranial.

Kondisi bayi baru lahir bergantung pada beratnya toksikosis lanjut pada ibu, ketepatan waktu, dan metode persalinan. Pada operasi caesar, kondisi anak lebih baik bila operasi dilakukan secara terencana sebelum timbulnya komplikasi berat pada ibu. Operasi caesar, sebagai metode persalinan pada pasien dengan toksikosis gabungan, tidak memiliki kelebihan dibandingkan persalinan pervaginam. Namun, pada kasus toksikosis berat dan tidak ada efek dari terapi intensif, operasi caesar dibenarkan, terutama pada wanita dengan dugaan defisiensi imun. Ketika membahas taktik penanganan kehamilan dan persalinan dalam kondisi terapi intensif untuk bentuk toksikosis lanjut yang berat, diyakini bahwa persalinan abdomen disarankan pada wanita hamil dengan perjalanan toksikosis paling berat tanpa adanya efek terapeutik dan adanya janin yang hidup dengan serviks yang belum matang, serta memburuknya kondisi ibu atau janin selama persalinan spontan.

Perlu juga diperhatikan keadaan lain. Dengan demikian, menurut data penelitian, selama dekade terakhir tingkat kematian perinatal pada jenis patologi obstetrik berikut telah menurun: panggul sempit secara klinis, jaringan parut uterus, persalinan abnormal. Pada kelompok wanita hamil ini, tidak ada kehilangan anak yang diamati. Pada saat yang sama, angka kematian perinatal pada wanita hamil dengan faktor risiko tinggi (usia di atas 35 tahun pada primigravida, riwayat obstetrik yang memburuk, presentasi sungsang janin, penyakit ekstragenital, toksikosis lanjut, dll.) Dalam patologi perlekatan dan pemisahan plasenta belum berkurang. Dipercayai bahwa penggunaan operasi caesar dalam patologi yang mengancam kehidupan janin dan bayi baru lahir, organisasi departemen untuk merawat bayi baru lahir prematur dan cedera, serta ketersediaan personel yang terlatih khusus untuk melakukan tindakan resusitasi dan perawatan intensif berkontribusi pada pengurangan kematian perinatal.

Penting juga untuk memperhatikan hal lain. Beberapa penulis percaya bahwa memperluas indikasi untuk operasi caesar demi kepentingan janin tidak menyelesaikan masalah pengurangan angka kematian perinatal. Faktor yang lebih realistis dalam hal ini harus dipertimbangkan dengan diperkenalkannya secara luas diagnosis dini penderitaan intrauterin dan hipoksia janin serta pengobatannya, yang memungkinkan pengurangan frekuensi operasi caesar untuk indikasi janin. Dalam hal ini, perlu diperhatikan penelitian lain. Dengan demikian, para ilmuwan telah menunjukkan bahwa kelompok yang cukup besar - 36,5% - terdiri dari wanita yang melahirkan secara abdominal demi kepentingan janin. Pemeriksaan janin yang komprehensif pada 26,4% dari semua kasus yang diamati memungkinkan untuk segera mengangkat masalah melahirkan wanita melalui operasi caesar semata-mata demi kepentingan janin. Dipercayai bahwa perluasan indikasi untuk pembedahan disebabkan oleh penggunaan tindakan kompleks untuk diagnosis dini hipoksia janin dan penolakan persalinan pervaginam operatif yang menimbulkan trauma pada janin. Ketika menganalisis struktur indikasi untuk operasi caesar demi kepentingan janin, penulis menunjukkan bahwa selama tiga dekade terakhir, frekuensi operasi telah meningkat dari 19,5 menjadi 51,3%, terutama karena deteksi dini hipoksia janin, yang meningkatkan hasil persalinan bagi janin dan mengurangi kematian perinatal. Pada saat yang sama, kematian perinatal setelah operasi terencana secara signifikan lebih rendah daripada setelah operasi darurat. Pada saat yang sama, beberapa dokter menekankan bahwa operasi caesar sebelum dimulainya persalinan merupakan faktor risiko bagi bayi baru lahir. Alasannya adalah tidak adanya faktor persalinan, yang merupakan ukuran fisiologis yang diperlukan untuk memengaruhi janin, memastikan peluncuran reaksi kompensasi janin yang tepat waktu dan penyediaan transisi yang paling optimal ke kehidupan ekstrauterin. Mereka juga menekankan bahwa adaptasi anak-anak yang lahir melalui operasi caesar pada hari-hari pertama kehidupan lebih sulit daripada pada kelahiran fisiologis. Oleh karena itu, beberapa dokter menyarankan untuk memasukkan prednisolon ke dalam pembuluh tali pusat anak-anak yang lahir melalui operasi caesar.

Menurut beberapa dokter, cadangan untuk mengurangi angka kematian perinatal dan ibu tidak terkait dengan peningkatan frekuensi operasi caesar, tetapi tertanam dalam manajemen kehamilan dan persalinan yang rasional, diagnosis dan pengobatan patologi obstetrik dan ekstgenital yang tepat waktu di klinik antenatal. Sebagian besar ilmuwan mencatat bahwa operasi yang tepat waktu membantu mengurangi angka kematian perinatal. Dengan demikian, keadaan terkini masalah persalinan abdominal demi kepentingan janin belum cukup berkembang, indikator paling informatif untuk melakukan operasi di akhir kehamilan, selama persalinan, belum dikembangkan. Oleh karena itu, ketika mengembangkan indikasi dan kontraindikasi untuk operasi caesar berdasarkan pengamatan klinis dan pemantauan, dua aspek utama dari masalah ini harus dibedakan:

• identifikasi tanda-tanda gawat janin yang paling informatif menggunakan berbagai metode objektif;
• pendekatan komprehensif untuk menghilangkan disfungsi janin dan menentukan waktu untuk operasi caesar, karena operasi yang terlambat dengan perubahan ireversibel pada organ dan sistem janin memberikan hasil prognostik yang buruk baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang.

Dalam literatur asing, perkembangan signifikan telah dicapai dalam karya-karya yang juga membahas indikasi modern untuk operasi caesar demi kepentingan janin. Namun, analisis kritis terhadap sejumlah karya tidak memberikan dasar untuk berbicara tentang kesatuan dalam pengembangan masalah ini, bahkan secara umum. Keragaman posisi dan sudut pandanglah yang membuktikan kompleksitas masalah ini. Cukup banyak penelitian khusus telah diterbitkan tentang masalah ini dalam beberapa tahun terakhir. Nilainya tidak diragukan lagi. Namun, perlu dicatat bahwa belum mungkin untuk mencapai hasil metodologis yang signifikan, terutama dalam penilaian komprehensif kondisi janin, yang dapat diakses oleh berbagai dokter yang berpraktik, dan hasil tersebut diharapkan dengan harapan khusus. Pada saat yang sama, peran pemantauan janin dalam meningkatkan frekuensi operasi caesar di Amerika Serikat masih kontroversial. Dengan demikian, menurut Mann, Gallant, selama 4 tahun terakhir, frekuensi operasi caesar di Amerika Serikat telah meningkat dari 6,8 menjadi 17,1%, sementara karena gawat janin meningkat menjadi 28,2%, dan kemudian selama dua tahun terakhir menurun menjadi 11,7%. Pola yang identik juga dicatat dalam karya Gilstrap, Hauth et al.. Peningkatan tertentu dalam frekuensi operasi caesar demi kepentingan janin dicatat di rumah sakit yang berfungsi sebagai pusat perinatal. Analisis tren perkembangan masalah indikasi pengembangan untuk operasi ini mengungkapkan perubahan signifikan dalam ketidakseimbangan panggul dan kepala janin, perdarahan pada trimester ketiga kehamilan, dan posisi janin yang tidak normal. Pada saat yang sama, harus dikatakan bahwa sebagian besar lembaga AS tidak menyetujui operasi traksi vakum dan ekstraksi vakum janin, forsep obstetrik. Pada saat yang sama, penilaian komprehensif terhadap penderitaan janin selama persalinan menggunakan kardiotokografi dan penentuan pH aktual dari kulit kepala janin (uji Zaling), korelasi yang teridentifikasi antara pH janin dengan deselerasi janin memungkinkan untuk mengurangi frekuensi keadaan terancam janin dari 24,4 menjadi 11,7%. Angka kematian perinatal yang berkurang adalah 9,8% per 1000 bayi baru lahir dengan berat lebih dari 1000 g. Sejumlah penulis merekomendasikan penggunaan operasi caesar yang lebih luas dalam kondisi hipertensi selama kehamilan, dalam bentuk toksikosis lanjut yang parah, eklampsia. Beberapa penulis mempertimbangkan secara rinci masalah gawat janin prenatal pada kelompok ibu hamil berisiko tinggi, khususnya, dalam komplikasi seperti hipertensi, toksikosis lanjut, diabetes melitus, hipotrofi janin, dan retardasi pertumbuhan janin. Para penulis merekomendasikan dalam situasi seperti itu untuk melakukan tes oksitosin dan dalam kasus deselerasi hipoksia tipe H dalam yang teridentifikasi, karena dengan reaksi seperti itu bahkan persalinan normal dapat membahayakan janin. Wanita hamil seperti itu, menurut penulis, harus dilahirkan melalui operasi caesar.Distres janin intranatal terjadi pada persalinan yang rumit. Dalam kasus ini, penderitaan janin (menurut terminologi penulis asing - distres janin) mungkin terjadi selama kelahiran prematur, plasenta previa dan solusio plasenta, penggunaan agen oksitosis. Kehadiran mekonium dalam cairan ketuban selama persalinan dapat menjadi indikator objektif pO janin yang rendah.₂ dan, dengan demikian, penderitaan janin. Komplikasi ini merupakan indikasi untuk pemantauan observasi selama persalinan, yang memungkinkan untuk menentukan hipoksia janin secara tepat waktu, sehingga menyebabkan peningkatan frekuensi operasi caesar dengan penurunan simultan dalam mortalitas perinatal. Dalam kasus ini, asfiksia janin memanifestasikan dirinya dalam bentuk deselerasi hipoksia. Selain itu, deselerasi ini dapat disebabkan oleh kompresi tali pusat. Dalam hal ini, jika pH dari kulit kepala adalah 7,25 atau lebih rendah, ini merupakan indikasi untuk persalinan bedah.

Penting juga untuk mempertimbangkan usia kehamilan, karena operasi caesar yang dilakukan antara minggu ke-37 dan ke-38 kehamilan meningkatkan risiko perkembangan membran hialin hingga 10 kali lipat. Ini mengarah pada kesimpulan dan rekomendasi logis yang signifikan - untuk menentukan rasio lesitin/sfingomielin dengan amniosentesis untuk memutuskan waktu operasi. Beberapa penulis mencatat bahwa frekuensi operasi caesar telah meningkat di seluruh dunia, dan dalam kebanyakan kasus peningkatan frekuensi operasi ini dikaitkan dengan indikasi dari janin. Menurut Manuel, Mohan, Sambavi, operasi caesar demi kepentingan janin dilakukan pada 22,5% wanita. Jones, Caire, ketika menganalisis tren dalam pengembangan indikasi untuk operasi caesar berdasarkan data mereka sendiri dan bahan dari 50 lembaga AS lainnya, menunjukkan bahwa operasi caesar lebih baik untuk ibu dan janin daripada forsep obstetrik yang berat. Elert dan yang lainnya mencatat bahwa karena hipoksia janin, operasi caesar dilakukan pada 32,1%. Jadi, dalam obstetri modern, frekuensi operasi caesar untuk indikasi janin berkisar antara 26,1% menurut Patek, Larsson, hingga 61,6% menurut Eberhardinger, Hirschfeld, dan untuk indikasi ibu hanya 5%, pada wanita lainnya terutama dengan presentasi sungsang janin.

Kesulitan lainnya adalah belum jelasnya masalah indikasi operasi caesar yang bergantung pada hasil pemantauan observasi kondisi janin selama kehamilan dan persalinan. Adapun metode penelitian khusus diketahui muncul kemudian seiring dengan perkembangan perinatologi klinis. Diyakini bahwa pada prinsipnya indikasi operasi caesar harus didasarkan pada pemeriksaan janin selengkap mungkin. Penulis menekankan bahwa diperlukan penguasaan yang baik terhadap kemampuan menganalisis data pemantauan observasi, barulah indikasi operasi caesar dapat diketahui pada tahap awal penderitaan janin. Hasil sejumlah penelitian menunjukkan bahwa pemantauan observasi tidak berarti meningkatkan frekuensi operasi caesar, tetapi lebih akurat menilai kondisi janin intranatal. Mengingat rumitnya masalah ini, para ilmuwan menyarankan penggunaan penentuan ukuran biparietal dengan USG untuk menentukan waktu operasi caesar berulang. Dengan demikian, jika ukuran biparietal pada usia kehamilan 38 minggu adalah 9,3 cm atau lebih, operasi dapat dilakukan tanpa metode tambahan untuk menentukan tingkat kematangan janin. Dalam pengamatan ini, tidak ada satu pun anak yang memiliki membran hialin. Dalam setengah dari pengamatan klinis, penulis melakukan amniosentesis untuk menentukan rasio lesitin/sfingomielin, dan semua anak sehat.

Dalam sejumlah karya, perhatian yang tidak kalah diberikan pada masalah indikasi untuk operasi caesar dan risiko sindrom gangguan pernapasan pada beberapa komplikasi kehamilan dan persalinan. Dengan demikian, Goldberg, Cohen, Friedman percaya bahwa adanya persalinan sebelum operasi caesar tidak mengurangi risiko sindrom gangguan pernapasan, dan hanya solusio plasenta prematur yang meningkatkannya. Risiko sindrom gangguan pernapasan pada bayi baru lahir sangat sesuai dengan usia kehamilan dan mungkin lebih tinggi pada anak-anak yang lahir melalui operasi caesar daripada pada mereka yang dilahirkan secara normal.

Beberapa peneliti melaporkan peningkatan risiko sindrom gangguan pernapasan tergantung pada indikasi untuk operasi caesar, termasuk perdarahan antepartum, diabetes melitus, toksikosis lanjut, dan kurva kardiotokografi abnormal. Fedrick dan Butler menunjukkan bahwa ada peningkatan insiden sindrom gangguan pernapasan di antara bayi baru lahir yang dilahirkan melalui operasi caesar elektif (tanpa persalinan) dibandingkan dengan anak-anak yang dilahirkan melalui pembedahan dengan persalinan yang berkembang. Oleh karena itu, beberapa dokter menyarankan oksitosin intravena dengan 3-4 kontraksi uterus dengan jarak 10 menit selama 30-60 menit sebelum operasi untuk mencegah sindrom gangguan pernapasan dan membran hialin. Dengan demikian, perkembangan sindrom gangguan pernapasan dicegah pada 70 bayi baru lahir yang dilahirkan antara 34 dan 41 minggu kehamilan, dan pada 13,3% dari kelompok kontrol.

Masalah peningkatan frekuensi operasi caesar dalam kasus-kasus yang menggunakan pemantauan janin pada ibu hamil dan ibu bersalin masih belum terselesaikan. Sementara itu, Neutra dkk. tidak menemukan peningkatan frekuensi operasi dengan pemantauan janin. Hollmen mencatat penurunan aliran darah sebesar 35% di ruang intervili selama operasi caesar menggunakan anestesi umum. Hollmen dkk. menemukan refleks Sang yang parah pada neonatus dalam dua hari pertama kehidupan saat menggunakan analgesia epidural yang diperpanjang.

Dengan demikian, analisis data literatur terkini menunjukkan bahwa tidak mungkin untuk berbicara tentang indikasi yang jelas untuk operasi caesar demi kepentingan janin, atau tentang sudut pandang yang sama sekali berbeda tentang masalah ini.

[ 1 ], [ 2 ]