Benda asing esofagus - Perawatan

Tujuan pengobatan benda asing esofagus

Benda asing dapat dikeluarkan lebih awal dengan menggunakan metode yang paling lembut untuk mencegah timbulnya komplikasi.

Indikasi untuk rawat inap

Semua kasus benda asing di kerongkongan yang terkonfirmasi dan dugaan tertelan harus segera dirawat di rumah sakit.

Pengobatan non-obat untuk benda asing di esofagus

Diet lembut setelah pengeluaran benda asing, jika perlu, perawatan fisioterapi jika terjadi komplikasi.

Pengobatan medis untuk benda asing di esofagus

Melaksanakan terapi antibakteri, detoksifikasi, hiposensitisasi, detoksifikasi ekstrakorporeal pada benda asing rumit di esofagus.

Perawatan bedah benda asing di kerongkongan

Metode pengeluaran ditentukan dengan mempertimbangkan sifat, lokasi, dan lamanya benda asing berada di esofagus, komplikasi yang menyertai, dan intervensi endoskopi sebelumnya. Taktik menunggu dan melihat dengan harapan pelepasan dan pengeluaran benda asing secara spontan setelah pemberian antispasmodik tidak dapat diterima. Pada anak-anak, benda asing tidak cenderung dilepaskan dan terfiksasi dengan kuat di lipatan tulang belakang leher yang tinggi.

Saat mengeluarkan benda asing, dokter dipandu oleh ukuran rata-rata kerongkongan dan jarak dari tepi gigi ke penyempitan fisiologis kerongkongan).

Benda asing yang terfiksasi pada penyempitan fisiologis pertama dikeluarkan menggunakan hipofaringoskopi langsung.

Benda asing dikeluarkan dari stenosis fisiologis esofagus kedua dan ketiga menggunakan esofagoskopi dengan esofagoskop Brunings di bawah anestesi umum menggunakan relaksasi otot saat memegang dan mengeluarkan benda asing yang besar, berat, amagnetik, runcing, dan rumit, serta di bawah anestesi lokal. Esofagoskopi dapat dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk, berbaring telentang, miring, dan dalam posisi lutut-siku. Pada anak-anak, benda asing dikeluarkan dari esofagus secara eksklusif di bawah anestesi umum.

Endoskopi kaku dengan anestesi tetap memegang peranan utamanya pada masa kanak-kanak. Karena kekhasan struktur anatomi esofagus, pada sebagian besar kasus pada anak-anak, benda asing tertahan di bagian serviks esofagus, yang mana visualisasinya sangat sulit karena lipatan selaput lendir yang tinggi; bagian serviks esofagus pada anak-anak tidak hanya lebih sempit, tetapi juga lebih panjang secara proporsional. Endoskopi kaku memberikan pandangan yang baik terhadap esofagus, memperbaikinya, dan memungkinkan benda asing dikeluarkan dengan risiko paling kecil bagi anak.

Saat mengeluarkan benda asing dari kerongkongan, aturan berikut harus diperhatikan dengan ketat:

1. Jangan menggunakan teknik-teknik seperti menginduksi muntah, jangan biarkan pasien menelan kulit roti dan produk makanan padat lainnya dengan tujuan yang salah untuk mendorong benda asing ke dalam lambung, jangan secara membabi buta mendorong benda asing ke dalam lambung menggunakan tabung lambung;
2. mengeluarkan benda asing hanya dengan cara alami, dengan memperhatikan kaidah - mengeluarkan benda asing dengan cara yang sama seperti benda tersebut masuk ke kerongkongan, yaitu menggunakan esofagoskopi; metode ini sangat efektif dalam kasus-kasus sederhana yang tidak rumit, di mana tidak ada kontraindikasi lokal;
3. Jangan mengulang esofagoskopi untuk percobaan baru untuk mengeluarkan benda asing apabila percobaan pertama gagal, dipersulit oleh edema mukosa, abses submukosa atau hematoma yang terinfeksi, atau pada kasus lain yang membuat esofagoskopi tidak mungkin dilakukan; pada kasus ini, gunakan metode pembedahan untuk mengeluarkan benda asing dengan cara esofagotomi eksternal.

Saat mengeluarkan benda asing dari kerongkongan, prinsip-prinsip berikut harus diperhatikan:

• pengeluaran benda asing dari kerongkongan dilakukan hanya di bawah kendali visual;
• Sebelum mengeluarkan benda asing, benda tersebut harus dilepaskan tanpa banyak usaha dari jaringan di sekitarnya (selaput lendir yang bengkak) dan diposisikan sedemikian rupa sehingga dapat digenggam dan dikeluarkan dengan aman tanpa merusak selaput lendir;
• Sebelum mengeluarkan benda asing, ruang di atasnya mesti dibersihkan agar instrumen penjepit dapat dengan mudah dibawa ke sana;
• Tang yang dipilih untuk mengeluarkan benda asing harus sesuai dengan bentuknya agar dapat digenggam dengan aman dan tidak menimbulkan trauma;
• jika benda asing dimasukkan ke dalam lumen tabung, maka benda asing tersebut dikeluarkan melalui lumen tabung dan baru setelah itu tabung itu sendiri dikeluarkan;
• jika benda asing tidak berhasil masuk ke dalam tabung, benda asing tersebut ditekan kuat pada paruh esofagoskop dan dikeluarkan bersama dengan tabung tersebut;
• Sebelum esofagoskopi dan pengeluaran benda asing, premedikasi dilakukan - 1 jam sebelum manipulasi, atropin, promedol, difenhidramin diberikan; 10 menit sebelumnya, aplikasi atau anestesi aerosol pada faring dan laringofaring dilakukan dengan larutan kokain atau dikain.

Esofagoskopi mungkin sulit dilakukan jika leher Anda tebal, pendek, dan kaku, prognatisme atas, lordosis serviks yang menonjol, dan sensitivitas refleks faring yang tinggi. Dalam kasus ini, penggunaan anestesi intratrakeal dengan relaksasi otot dan ventilasi buatan tidak dikecualikan. Dalam beberapa tahun terakhir, jenis anestesi terakhir inilah yang semakin meluas dalam pengangkatan benda asing dari esofagus karena menciptakan kondisi yang paling menguntungkan untuk esofagoskopi - kontraksi otot leher dan esofagus dikecualikan, refleks menelan dihilangkan, dinding otot esofagus, yang terkena efek relaksasi relaksan otot (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon, dll.), menjadi rileks dan lentur terhadap jalannya tabung esofagoskop, kejang esofagus yang ada, yang dapat menutupi benda asing, berlalu, sehingga mudah dikeluarkan.

Teknik untuk mengeluarkan benda asing dari kerongkongan tergantung pada konsistensi (kepadatan), bentuk (bulat, oval, runcing, datar, dll.), dan sifat permukaan (licin, kasar, bergerigi, dll.). Benda asing yang lunak dan elastis, biasanya terkandung dalam bolus makanan (potongan daging, tulang rawan) atau dalam bagian makanan cair yang ditelan (tulang), yang ukurannya melebihi diameter tabung esofagoskop, digenggam dengan forsep berbentuk tongkat, paku yang menembus benda asing yang lunak atau mencengkeram tulang dengan erat, dibawa ke tabung dan, setelah kontak langsung dengan yang terakhir, dikeluarkan bersama dengan esofagoskop. Kadang-kadang benda asing seperti itu dikeluarkan dengan menggigit (fragmentasi), bagian yang digigit dikeluarkan melalui tabung. Untuk ini, forsep berbentuk sendok dengan rahang tajam digunakan.

Benda asing yang keras dan pipih (kancing, koin, klip kertas dan peniti, tulang ikan) sulit dideteksi karena edema mukosa reaktif. Sebaiknya benda asing tersebut dikeluarkan dengan forsep khusus yang mampu mencengkeram erat tepi benda asing tersebut, atau dengan forsep yang memungkinkan benda asing tersebut diberi gerakan memutar, yang secara signifikan memudahkan pelepasan benda asing dari mukosa yang mengalami edema atau spasme esofagus.

Benda bulat dan lonjong (manik-manik, biji buah) dikeluarkan dengan tang berbentuk sendok atau cincin atau tang dengan gigi bulat. Benda padat dengan bentuk tidak beraturan dengan permukaan atraumatik dikeluarkan dengan tang, ukuran penyebaran dan bentuknya memungkinkan untuk mencengkeram benda asing tersebut dengan aman. Benda padat dengan permukaan traumatis (pecahan kaca, benda logam tajam, serpihan tulang dengan tepi tajam berbentuk penusuk) dikeluarkan dengan sangat hati-hati, setelah terlebih dahulu memberikan posisi di mana pengeluarannya tidak menyebabkan kerusakan pada selaput lendir. Benda runcing (jarum, paku, peniti, tulang ayam tipis, dll.) sangat berbahaya, karena selama pemasukan benda tersebut, perforasi esofagus paling sering terjadi. Jika ujung tajam benda asing tersebut diarahkan ke lambung, maka pengeluarannya tidak menimbulkan kesulitan khusus. Yang penting adalah saat mencari dan memegang ujung tumpul, jangan mendorongnya ke bawah atau menyebabkan kerusakan pada dinding esofagus. Jika ujung yang tajam dari benda asing tersebut (misalnya, jarum) diarahkan ke atas, maka diperlukan forsep Tucker khusus untuk mengeluarkannya, yang dengannya ujung yang tajam digenggam oleh forsep ini, diposisikan sepanjang sumbu instrumen dan dimasukkan ke dalam tabung esofagoskop.

Ada cara lain untuk mencabut jarum, yaitu: paruh tabung didekatkan ke ujung jarum yang telah menembus selaput lendir, ditekan ke dinding esofagus sehingga ujungnya lebih dalam dari ujung jarum, kemudian tabung pada posisi tersebut dimajukan sehingga ujung jarum berada di dalam lumen tabung di belakang tepi paruh, pada tahap akhir, forsep berbentuk cawan didekatkan ke ujung jarum, dijepit dan dicabut.

Benda asing berbentuk paku bengkok (berbentuk V, U, atau L) dikeluarkan bersama dengan esofagoskop. Untuk melakukan ini, ujung yang tajam dimasukkan ke dalam tabung, dan ujung yang tumpul tetap berada di lumen esofagus. Saat mengeluarkan benda asing seperti itu, ujung tumpulnya meluncur di sepanjang dinding esofagus tanpa merusaknya. Prinsip ini digunakan saat mengeluarkan peniti yang telah dimasukkan dalam keadaan terbuka dengan ujung menghadap ke atas.

Bahasa Indonesia: Jika ujung tajam peniti diarahkan ke ketumbar, ia digenggam dengan forsep bergigi tunggal oleh cincin pegas dan dimasukkan ke dalam lumen tabung. Situasinya jauh lebih rumit ketika peniti diarahkan dengan ujung ke atas. Upaya untuk memutarnya dengan ujung ke bawah menyebabkan kerusakan pada dinding kerongkongan dan sering kali hingga perforasi. Oleh karena itu, upaya semacam itu sangat dilarang. Untuk mengekstraksi peniti dalam posisi ini, pertama-tama, ujungnya yang tajam yang tertanam di selaput lendir ditemukan dan dilepaskan. Kemudian digenggam dengan forsep Tucker dan dimasukkan ke dalam tabung. Pelepasan dilakukan bersama dengan esofagoskop, sementara permukaan penahan peniti yang halus dan bulat meluncur di sepanjang selaput lendir, mendorong dinding kerongkongan ke luar, tanpa menyebabkan kerusakan padanya.

Ada metode lain untuk mengeluarkan peniti yang terbuka dari kerongkongan, yang meskipun tidak memiliki kelebihan apa pun dibandingkan metode di atas, memiliki risiko perforasi dinding kerongkongan atau kehilangan objek yang dikeluarkan. Dengan demikian, metode penutupan peniti awal memerlukan instrumen khusus untuk penerapannya, dan selama prosedur ini ada risiko peniti terlepas dari bagian penjepit instrumen dan dimasukkan lebih dalam ke dinding kerongkongan, hingga perforasinya. Metode memecah peniti dan mengeluarkannya menjadi beberapa bagian melalui tabung juga memerlukan "penjepit" khusus, dan sebagai tambahan, hilangnya bagian peniti yang tetap tidak dikeluarkan untuk sementara waktu atau kerusakan pada dinding kerongkongan saat menggigit baja kuat tempat peniti dibuat tidak dapat dikesampingkan.

Untuk mengeluarkan pecahan kaca yang permukaannya tertutup lendir dan menjadi sangat licin, gunakan pinset dengan rahang lebar, lalu tempelkan potongan tabung karet atau balut dengan pita perekat agar benda asing tidak terlepas.

Jika benda asing tidak dapat dikeluarkan dengan esofagoskopi, benda asing tersebut dikeluarkan melalui pembedahan, yang indikasinya dibagi menjadi absolut dan relatif. Indikasi absolut meliputi ketidakmungkinan mengeluarkan benda asing yang tertanam dalam melalui esofagoskopi tanpa menyebabkan kerusakan parah pada esofagus; perforasi esofagus dengan tanda-tanda infeksi sekunder yang jelas; adanya emfisema periesofageal, perdarahan yang mengancam, atau fistula esofagus-trakea. Indikasi relatif untuk pengeluaran benda asing dari esofagus melalui pembedahan meliputi kerusakan luas pada selaput lendir; tidak adanya ahli esofagoskopi yang berpengalaman di institusi medis yang bersangkutan dan pasien, karena alasan objektif, tidak akan dibawa ke institusi medis yang sesuai dalam waktu 24 jam, di mana pengeluaran dapat dilakukan dengan esofagoskopi.

Dari intervensi bedah yang digunakan untuk mengangkat benda asing dari lokasi yang sesuai, esofagotomi serviks digunakan, yang memungkinkan pemaparan segmen serviks esofagus, pemeriksaan digital atau endoskopi lumennya setelah esofagotomi, dan, jika benda asing terdeteksi, ekstraksinya tanpa kesulitan tertentu. Mediastinotomi serviks digunakan untuk tujuan ini, yang juga digunakan untuk mengeringkan abses di ruang periesofageal. Proses purulen yang timbul sebagai komplikasi benda asing di esofagus di ruang antara esofagus, trakea, dan fasia prevertebralis sering kali berasal dari kelenjar getah bening retrofaring, tempat infeksi masuk melalui jalur limfatik dari area kerusakan esofagus oleh benda asing, dan menyebabkan gambaran klinis yang parah. Perforasi dinding esofagus oleh benda asing, serta pecahnya oleh instrumen selama esofagoskopi, menyebabkan perkembangan cepat phlegmon leher, menyebar ke bawah tanpa hambatan.

Pengangkatan benda asing dari esofagus serviks melalui pembedahan dan penanganan komplikasi sekunder pada perforasi esofagus dilakukan sesuai dengan aturan umum. Sayatan pada leher dibuat tergantung pada lokasi benda asing atau phlegmon. Phlegmon dan abses fisura vaskular dibuka di sepanjang tepi anterior atau posterior otot sternokleidomastoid. Penetrasi ke abses atau esofagus setelah pembedahan fasia superfisial (sepanjang probe beralur) dilakukan dengan cara tumpul. Pengenalan saluran kaku ke dalam rongga purulen yang terbuka tidak dapat diterima, karena ini mengancam untuk menyebabkan ulkus dekubitus pada dinding pembuluh darah. Pengangkatan benda asing dari esofagus serviks melalui pembedahan dan penanganan komplikasi purulennya dikombinasikan dengan resep antibiotik spektrum luas. Dalam kasus gangguan fungsi pernapasan yang parah, trakeostomi dilakukan. Setelah pengangkatan benda asing dari area esofagus serviks dan toraks melalui pembedahan, pasien diberi makan melalui tabung lambung elastis tipis; dalam kasus yang jarang terjadi, gastrostomi sementara diterapkan.

Jika metode esofagoskopi tidak memungkinkan, maka benda asing pada esofagus bagian toraks dan abdomen dikeluarkan masing-masing dengan cara mediastotomi toraks dan laparotomi, dengan membuka esofagus pada level tempat benda asing terdeteksi pada saat pemeriksaan awal pasien.

Indikasi fibroendoskopi untuk benda asing di esofagus:

• benda asing berukuran besar yang menyumbat lumen esofagus dengan rapat dan tidak dapat diakses karena ukurannya untuk ditangkap dan dikeluarkan dengan forsep selama endoskopi kaku (dalam kasus ini, dimungkinkan untuk menggunakan loop polipektomi atau keranjang penjepit, yang ditempatkan di bawah bagian distal benda asing);
• benda asing kecil dan sangat tajam yang telah menembus dinding kerongkongan dan tidak dapat diakses untuk visualisasi dan pengeluaran selama endoskopi kaku;
• benda asing di esofagus stenotik yang mengalami perubahan patologis (risiko tinggi perforasi dinding esofagus selama endoskopi kaku); ujung distal fibroskop yang terkontrol memungkinkannya untuk melewati bagian stenotik guna menentukan kondisi dinding esofagus di area lokalisasi benda asing atau setelah pengangkatan benda asing dengan tepi tajam; kemampuan untuk melewati fibroesofagoskop melalui lubang stenotik esofagus karena ujung distal perangkat yang terkontrol sangat penting untuk menentukan tingkat keparahan, panjang, dan tingkat stenosis yang lebih rendah, yang sangat penting dalam pemilihan pembedahan rekonstruksi atau perawatan konservatif berikutnya, bougienage;
• kondisi konstitusional yang tidak menguntungkan yang tidak memungkinkan pemasangan endoskopi kaku (leher pendek, gigi panjang, kekakuan tulang belakang leher, dll.);
• kontrol pemeriksaan endoskopi setelah pengeluaran benda asing yang rumit dari kerongkongan untuk mengidentifikasi kerusakan pada dinding kerongkongan setelah pengeluaran benda asing tajam yang telah berada di kerongkongan untuk waktu yang lama;
• benda asing yang turun ke lambung selama esofagoskopi, tetap berada di lambung untuk waktu lama, atau menimbulkan bahaya selama pergerakan selanjutnya melalui saluran pencernaan.

Kontraindikasi untuk fibroesofagoskopi:

• kondisi pasien yang sangat serius;
• hemofilia, leukemia;
• pendarahan esofagus;
• tanda-tanda perforasi dinding esofagus;
• Perubahan peradangan yang nyata pada selaput lendir di sekitar benda asing.

Setelah intervensi bedah apa pun untuk mengangkat benda asing, fluoroskopi kontrol dilakukan guna menyingkirkan beberapa benda asing, serta studi radiokontras dengan iodolipol atau kontras yang larut dalam yodium guna menyingkirkan perforasi esofagus.

Setelah benda asing dikeluarkan dari esofagus yang mengalami stenosis, pasien dipindahkan ke bagian toraks untuk melanjutkan perawatan guna mengembalikan lumen esofagus.

Benda asing yang menembus dinding esofagus dikeluarkan melalui faringotomi lateral, esofagotomi servikal, dan mediastinotomi. Jika diindikasikan, flegmon periesofageal dibuka secara bersamaan.

Komplikasi selama pengeluaran benda asing dari kerongkongan bervariasi dari cedera ringan pada rongga mulut dan dinding kerongkongan hingga cedera yang mengancam jiwa pasien.

Perubahan inflamasi pascaoperasi pada esofagus dan daerah periesofageal berkembang cepat dan parah, disertai dengan sepsis, toksikosis, dan eksikosis.

Komplikasi yang parah adalah perforasi esofagus (hingga 4% kasus) dengan perkembangan abses paraesofagus (dalam 43%) dan mediastinitis purulen (16%). Dalam hal ini, bahaya terbesar ditimbulkan oleh benda asing di esofagus yang stenotik dengan bekas luka. Dalam kasus ini, perforasi terjadi di atas penyempitan di area dinding kantung suprastenotik yang menipis. Gambaran klinis perforasi pada jam-jam pertama disebabkan oleh perkembangan emfisema mediastinum, pneumotoraks, dan iritasi zona refleksogenik mediastinum yang kuat, yang menyebabkan nyeri spontan yang tajam di belakang sternum, menjalar ke punggung dan perut, meningkat dengan menelan. Iradiasi nyeri ke perut merupakan karakteristik perforasi esofagus toraks dan untuk anak kecil, terlepas dari tingkat perforasi. Mediastinitis berkembang dengan cepat dalam 6 jam pertama setelah pembentukan perforasi. Di antara perbedaan usia dalam gambaran klinis perforasi esofagus, perhatian tertuju pada fase-fasenya pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa: syok, ketenangan palsu, dan peningkatan gejala mediastinitis; pada anak-anak kecil, kondisinya tiba-tiba memburuk, timbul kecemasan, yang kemudian digantikan oleh kelesuan dan ketidakpedulian, kulit berubah menjadi warna tanah. Tanda-tanda gangguan pernapasan dan aktivitas jantung muncul, suhu meningkat.

Pada sinar-X perforasi esofagus pada jam-jam pertama setelah operasi, rongga udara terlihat, paling sering di sepertiga bawah mediastinum, dan penetrasi zat kontras ke dalam jaringan periesofagus, mediastinum, dan bronkus.

Jika terjadi perforasi kecil di esofagus servikal tanpa gejala mediastinitis, dilakukan pengobatan konservatif: pemberian makanan lewat selang, nutrisi parenteral, terapi antibakteri dan detoksifikasi masif. Jika terjadi perforasi yang relatif besar, diindikasikan pemasangan gastrostomi, drainase bedah dini ruang periesofageal dan mediastinum melalui kolotomi dan mediastinotomi servikal, dan jika memungkinkan, penjahitan primer defek di dinding esofagus dikombinasikan dengan pemberian antibiotik lokal dan parenteral.

Ramalan

Tergantung pada ketepatan waktu diagnosis keberadaan benda asing di kerongkongan dan pembuangannya yang memenuhi syarat, mungkin pada tahap lebih awal, untuk mencegah perkembangan komplikasi. Menelan benda asing oleh bayi sangat berbahaya karena perkembangan komplikasi yang parah dan mengancam jiwa dan kesulitan terbesar dalam mengeluarkan benda-benda ini karena diameter kerongkongan yang kecil. Kematian dengan benda asing di kerongkongan tetap cukup tinggi dan berkisar 2-8%. Lebih sering, kematian terjadi akibat komplikasi vaskular dan sepsis yang disebabkan oleh proses supuratif lokal, terutama dengan benda asing yang menembus dan bermigrasi.

Pencegahan benda asing di kerongkongan

Pengaturan waktu luang anak yang tepat, pengawasan orang tua terhadap anak kecil. Dalam hal pencegahan komplikasi, diagnosis tepat waktu dengan penggunaan metode pemeriksaan modern yang optimal, pengeluaran benda asing dengan metode yang lembut, pemeriksaan dan observasi pasien yang cermat setelah pengeluaran benda asing merupakan hal yang sangat penting.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]