Blokade paravertebral toraks

Blok paravertebral toraks adalah teknik yang melibatkan penyuntikan anestesi lokal ke area saraf tulang belakang toraks yang muncul dari foramen intervertebralis dengan saraf somatik dan simpatis ipsilateral. Anestesi atau analgesia yang dihasilkan mirip dengan anestesi epidural "unilateral". Tingkat blok dipilih untuk mencapai blok segmental unilateral, seperti strip, pada tingkat yang diinginkan tanpa perubahan hemodinamik yang signifikan. Blok paravertebral termasuk yang paling sederhana dan paling hemat waktu dari semua teknik blok, tetapi juga yang paling sulit dipelajari karena memerlukan manuver spasial yang kompleks selama jarum dimajukan. Blok ini memerlukan beberapa pemikiran "mekanis" atau metrik. Blok paravertebral paling sering digunakan dalam operasi payudara (mastektomi, bedah kosmetik) dan toraks.

Indikasi

Blok paravertebral diindikasikan untuk operasi payudara, menghilangkan nyeri setelah operasi toraks atau patah tulang rusuk.

Tempat-tempat penting

• Prosesus spinosus pada tingkat dermatom toraks yang sesuai
• Penusukan jarum: 2,5 cm lateral dari garis tengah.
• Tujuan akhirnya adalah memasukkan jarum 1 cm lebih dalam dari prosesus transversal.
• Anestesi lokal: 3-5 ml per level.

Anatomi

Ruang paravertebral toraks merupakan area berbentuk baji yang terletak di kedua sisi tulang belakang. Dindingnya dibentuk oleh pleura parietal di bagian anterolateral, badan vertebra, diskus intervertebralis, dan foramen intervertebralis di bagian medial, serta prosesus kostotransversus superior di bagian posterior. Di ruang paravertebral, saraf tulang belakang tersusun menjadi berkas-berkas kecil yang tertanam di jaringan lemak. Pada tingkat ini, saraf tidak memiliki selubung fasia yang tebal, sehingga relatif mudah tersumbat oleh pemberian anestesi lokal.

Ruang paravertebral toraks berhubungan dengan ruang interkostal di bagian lateral, dengan ruang epidural di bagian medial, dan dengan ruang paravertebral di sisi yang berlawanan melalui fasia prevertebral. Mekanisme kerja blok paravertebral adalah penetrasi langsung anestesi lokal ke dalam saraf tulang belakang, distribusinya secara lateral di sepanjang saraf interkostal, dan secara medial melalui foramen intervertebralis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zona anestesi

Blok paravertebral toraks disertai dengan anestesi ipsilateral pada dermatom yang sesuai. Gambaran akhir distribusi anestesi pada dermatom merupakan fungsi dari tingkat blok dan volume anestesi lokal yang diberikan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Posisi pasien

Blok paravertebral dilakukan dengan pasien dalam posisi tertentu. Pasien diposisikan dalam posisi duduk atau berbaring miring, dibantu oleh asisten ahli anestesi. Punggung dilengkungkan ke depan (kifosis), mirip dengan posisi yang diperlukan untuk anestesi neuraksial. Kaki pasien diletakkan di atas bangku untuk menciptakan posisi yang lebih nyaman dan tingkat kifosis yang lebih tinggi. Hal ini meningkatkan jarak antara prosesus transversal yang berdekatan dan memudahkan jarum maju tanpa menyentuh struktur tulang.

Peralatan untuk blokade paravertebral meliputi:

• satu set popok steril dan pembalut kasa;
• jarum suntik 20 ml dengan anestesi lokal;
• sarung tangan steril, spidol dan elektroda permukaan,
• jarum sekali pakai dengan diameter ukuran 25 untuk infiltrasi kulit, jarum tulang belakang - panjang 10 cm dan diameter ukuran 22, tipe Quincke atau Tuohy.

Garis paramedian terletak 2,5 cm lateral dari garis tengah.

Perlu dicatat bahwa menandai posisi setiap prosesus transversal pada level yang akan diblokir paling baik merupakan perkiraan kasar. Dari sudut pandang praktis, yang terbaik adalah menandai garis tengah dan menggambar garis 2,5 cm lateral terhadapnya. Semua titik penyisipan jarum terletak pada garis ini. Setelah dua prosesus transversal pertama diidentifikasi, yang lain akan mengikuti pada jarak yang sama.

Bagaimana blok paravertebral dilakukan?

Infiltrasi kulit dan jaringan subkutan. Setelah merawat kulit dengan larutan antiseptik, 6-8 ml larutan anestesi lokal encer disuntikkan secara subkutan di sepanjang garis paramedian yang ditentukan. Larutan disuntikkan perlahan untuk menghindari rasa sakit selama penyuntikan. Jarum harus dimasukkan kembali ke area kulit yang telah dibius. Pemberian vasopresor tambahan membantu mencegah kebocoran ichor di tempat penyuntikan. Saat melakukan blok paravertebral lebih dari 5-6 level (misalnya, dengan blok bilateral), lebih baik menggunakan kloroprokain atau lidokain untuk infiltrasi kulit guna mengurangi dosis total anestesi lokal kerja lama.

Penusukan jarum. Jarum dimasukkan tegak lurus ke kulit. Kedalaman dan orientasi medial-lateral harus selalu diperhatikan. Perhatian khusus harus diberikan untuk menghindari arah medial (risiko injeksi epidural atau intratekal). Setelah menyentuh prosesus transversus, jarum ditarik ke arah kulit dan diarahkan ke atas atau ke bawah untuk menghindarinya.

Tujuan utamanya adalah memasukkan jarum 1 cm di bawah level prosesus transversus. Sedikit "penurunan" mungkin terasa saat ligamen kostotransversus dimasukkan, tetapi ini dapat diperhitungkan sebagai penanda anatomi. Prosedur ini pada dasarnya terdiri dari tiga manuver:

1. Lakukan kontak dengan proses transversal vertebra yang diberikan dan catat kedalaman di mana kontak ini diperoleh (biasanya 2-4 cm).
2. Tarik jarum ke tingkat kulit dan ke kanan 10 derajat ke arah kaudal atau ke arah kepala. 3) Lewati prosesus transversus, masukkan jarum 1 cm lebih dalam dan suntikkan 4-5 ml anestesi lokal.

Jarum harus diarahkan untuk "mengelilingi" prosesus transversus baik di bagian atas maupun bawah. Pada tingkat Th7 dan di bawahnya, dianjurkan untuk "mengelilingi prosesus transversus" untuk mengurangi risiko penyisipan jarum intrapleural. Blok paravertebral dan penyisipan jarum yang benar penting untuk akurasi dan keamanan. Setelah kontak dengan prosesus transversus, jarum digenggam sehingga jari-jari yang memegangnya memungkinkan penyisipan dibatasi hingga 1 cm dari posisi jarum saat ini.

Garis tengah yang menghubungkan prosesus spinosus, garis paravertebral yang terletak 2,5 cm lateral dari garis tengah, sudut bawah skapula - sesuai dengan tingkat Th7.

Beberapa penulis menyarankan penggunaan teknik berdasarkan hilangnya resistensi untuk mengidentifikasi ruang paravertebral, tetapi perubahan resistensi tersebut sangat halus dan tidak pasti. Oleh karena itu, lebih baik tidak berhenti memperhatikan hilangnya resistensi, tetapi mengukur jarak dari kulit ke prosesus transversal dengan hati-hati dan cukup masukkan jarum 1 cm lebih dalam.

Jangan pernah mengarahkan jarum ke arah medial karena berisiko menusukkannya ke foramen intervertebralis dan melukai sumsum tulang belakang. Gunakan akal sehat saat memajukan jarum. Kedalaman kontak dengan prosesus transversus ditentukan tergantung pada tipe tubuh pasien dan tingkat blok paravertebral. Kontak terdalam dengan prosesus transversus berada pada tingkat toraks tinggi (T1-T2) dan lumbar rendah (L1-L5), yang sedalam 6 cm pada pasien dengan bentuk tubuh rata-rata. Kontak terdekat dengan kulit berada pada tingkat toraks tengah (T5-T10), sekitar 2-4 cm. Jangan pernah melepaskan jarum dari tabung spuit anestesi lokal selama seluruh prosedur. Sebaliknya, gunakan keran tiga posisi untuk beralih dari satu spuit ke spuit lainnya.

Memilih Anestesi Lokal

Blokade paravertebral menggunakan obat dengan aksi panjang.

Jika anestesi segmen lumbal bawah tidak direncanakan, blok paravertebral tidak disertai dengan blok motorik anggota tubuh dan tidak memengaruhi kemampuan pasien untuk berjalan dan merawat dirinya sendiri.

Selain itu, volume yang relatif kecil yang disuntikkan pada beberapa tingkat tidak menimbulkan ancaman terhadap tindakan resorpsi umum anestesi lokal. Pada pasien yang menjalani blok paravertebral yang luas pada beberapa tingkat, kloroprokain yang dialkalikan mungkin lebih disukai untuk infiltrasi kulit guna mengurangi dosis total anestesi lokal yang lebih beracun dan bekerja lama.

[ 10 ], [ 11 ]

Dinamika blok paravertebral

Blok paravertebral dikaitkan dengan ketidaknyamanan sedang bagi pasien. Sedasi yang adekuat (midazolam 2-4 mg) selalu diperlukan untuk memfasilitasi blok. Untuk analgesia prosedur - fentanyl 50-150 mcg. Sedasi yang berlebihan harus dihindari, karena blok paravertebral menjadi sulit jika pasien tidak dapat menjaga keseimbangan dalam posisi duduk. Penyebaran blok paravertebral bergantung pada distribusi anestesi dalam ruang dan mencapai akar saraf pada tingkat injeksi. Semakin tinggi konsentrasi dan volume anestesi lokal yang digunakan, semakin cepat onset anestesi yang diharapkan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikasi dan tindakan pencegahannya

Infeksi. Kepatuhan ketat terhadap aturan aseptik diperlukan.

Hematoma - Hindari penyisipan jarum ganda pada pasien yang menerima antikoagulan.

Tindakan resorpsi umum - relatif jarang terjadi pada prosedur seperti blok paravertebral. Kehati-hatian harus dilakukan saat memberikan anestesi kerja panjang dalam jumlah besar kepada pasien lanjut usia; untuk infiltrasi kulit, gunakan larutan kloroprokain untuk mengurangi dosis total anestesi kerja panjang.

Kerusakan saraf - jangan sekali-kali menyuntikkan larutan anestesi jika pasien mengeluhkan nyeri hebat atau menunjukkan reaksi defensif pada saat disuntik.

Anestesi spinal total - hindari arah medial jarum untuk mencegah penyisipan epidural atau intratekal melalui foramen intervertebralis, selalu aspirasi darah atau cairan serebrospinal sebelum penyisipan.

Kelemahan otot quadriceps paha - dapat terjadi jika tingkat blok paravertebral tidak ditentukan atau blok dilakukan di bawah L1 (saraf femoralis L2-L4).

Nyeri otot yang sifatnya mirip dengan kejang otot terkadang terjadi (lebih sering pada pria muda dengan otot yang berkembang baik) saat menggunakan jarum tebal jenis Tuohy. Tindakan pencegahan meliputi penyuntikan anestesi lokal ke otot sebelum prosedur, dan penggunaan jarum berdiameter lebih kecil (ukuran 22) atau jarum jenis Quincke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]