Blokade saraf interkostal

Blok saraf interkostal cukup sederhana dan memiliki aplikasi klinis yang luas sebagai tindakan tambahan untuk meredakan nyeri pada periode pascaoperasi dan jika terjadi patah tulang rusuk. Blok ini secara signifikan memudahkan perawatan pernapasan, memperlancar pengeluaran dahak, dan mengurangi frekuensi komplikasi pascaoperasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikasi untuk blok saraf interkostal

Pereda nyeri pascaoperasi pada operasi rongga perut atas seperti kolesistektomi dengan sayatan Kocher, pereda nyeri pascaoperasi pada operasi toraks, pereda nyeri akibat patah tulang rusuk, pereda nyeri dan relaksasi otot pada operasi toraks yang dikombinasikan dengan anestesi umum.

Volume anestesi lokal - sebagai aturan, anestesi beberapa saraf interkostal digunakan, 2-3 ml larutan diberikan ke setiap segmen dalam dosis total hingga 20-25 ml.

Anatomi

Saraf interkostal terbentuk dari akar ventral saraf tulang belakang dari segmen yang sesuai. Saraf ini meninggalkan ruang paravertebral dan diarahkan ke batas bawah tulang rusuk di atasnya. Awalnya, saraf ini terletak di antara pleura di depan dan fasia interkostal di belakang, kemudian menembus ke dalam ruang antara m. intercos talis internus dan m. intercostalis intimus. Di sini, saraf ini terbagi menjadi dua atau lebih cabang yang masuk ke dalam ruang interkostal dan mensuplai otot dan kulit dada serta dinding perut. Pada tingkat garis midaksilaris, setiap saraf interkostal mengeluarkan cabang kutan lateral yang mensuplai kulit permukaan posterolateral batang tubuh. Enam pasang saraf bagian atas berakhir di tepi sternum, cabang-cabangnya menginervasi kulit permukaan anterior dada. Enam pasang saraf bagian bawah melampaui batas tulang rusuk dan mensuplai otot dan kulit dinding dada anterior. Cabang kutan lateral menembus otot interkostal eksternal dan terbagi menjadi cabang anterior dan posterior, masing-masing menginervasi permukaan lateral perut jauh melampaui otot rektus dan punggung. Cabang-cabang kulit beranastomosis bebas satu sama lain, menciptakan zona persarafan yang bersilangan. Namun, sebagian besar otot dan permukaan kulit dinding perut dapat dibius dengan menghalangi saraf interkostal ke-6 hingga ke-12. Baru-baru ini, pertanyaan tentang apakah ruang interkostal yang berdekatan terhubung telah diperdebatkan. Pada asalnya, ruang-ruang tersebut terletak di antara pleura dan fasia interkostal posterior, tidak ada yang dapat mencegah penyebaran larutan anestesi lokal ke luar pleura, yang menangkap beberapa saraf yang berdekatan. Bahkan dengan injeksi lateral pada tingkat sudut kosta, larutan dapat mencapai ruang ekstrapleura. Penyebaran larutan difasilitasi oleh fraktur tulang rusuk, ketika larutan bahkan dapat memasuki rongga pleura. Pertimbangan ini memberikan alasan untuk menyuntikkan sejumlah besar anestesi lokal dari satu tempat dengan harapan bahwa hal ini akan memungkinkan beberapa saraf interkostal yang berdekatan untuk ditangkap. Namun, penyebaran larutan tidak dapat diprediksi dan untuk mencapai hasil yang terjamin, lebih baik menyuntikkan sejumlah kecil dari beberapa tempat.

Posisi pasien selama blok saraf interkostal

1. Di bagian belakang, jika blok saraf interkostal direncanakan di garis midaksilaris. Ini adalah posisi yang paling nyaman. Lengan diangkat sehingga tangannya berada di bawah kepala pasien. Kepala diputar ke arah yang berlawanan.
2. Di samping itu, jika direncanakan blok unilateral pada tingkat sudut tulang rusuk.
3. Di perut, dengan blokade bilateral saraf interkostal setinggi sudut tulang rusuk.

Tempat-tempat penting:

• Tulang rusuk dihitung dari bawah ke atas, dimulai dari yang ke-12;
• Sudut tulang rusuk terletak 7-10 cm lateral dari garis tengah di bagian belakang;
• Garis midaksilaris.

Blok saraf interkostal bergantung pada situasi klinis. Jika terjadi fraktur tulang rusuk, anestesi diberikan di bagian proksimal dekat lokasi fraktur. Jika blok saraf interkostal dalam jumlah besar untuk analgesia pascaoperasi atau sebagai tambahan anestesi umum, blok saraf interkostal dilakukan pada level sudut kosta. Ini mengasumsikan pasien dalam posisi lateral atau tengkurap, meskipun larutan anestesi mudah menyebar ke ruang interkostal selama beberapa sentimeter di kedua arah. Oleh karena itu, saraf interkostal, termasuk cabang lateralnya, dapat dengan mudah diblokir pada level garis midaksilaris saat pasien berbaring telentang.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bagaimana blok saraf interkostal dilakukan?

Blok saraf interkostal tidak bergantung pada level di mana blok saraf tersebut dilakukan, pada garis midaksilaris atau pada level sudut kosta. Untuk mencegah tusukan rongga pleura, ujung jarum harus sedekat mungkin dengan permukaan tulang rusuk. Tulang rusuk dipegang di antara jari ke-2 dan ke-3 tangan yang bebas. Jarum, yang terhubung ke spuit dengan larutan anestesi lokal, dimasukkan di antara jari-jari dan dimajukan hingga menyentuh tulang rusuk. Jarum diarahkan ke tulang rusuk, menyimpang ke arah kepala pada sudut terhadap permukaan kulit sekitar 20°. Setelah bersentuhan dengan tulang rusuk, ujung jarum turun ke permukaan tulang rusuk, melewati tepi bawahnya sehingga jarum mempertahankan sudut kemiringan yang sama. Setelah ini, jarum dimasukkan sekitar 3 mm ke arah permukaan bagian dalam tulang rusuk. Pada saat tusukan fasia interkostal eksternal, depresi atau "klik" terasa. Setelah ini, ruang antara m. intercostalis interims dan m. intercostalis intimus disuntik dengan 3 ml larutan anestesi lokal. Blokade alternatif saraf interkostal ditujukan untuk mencegah tusukan rongga pleura, terdiri dari memasukkan jarum hampir sejajar dengan permukaan dada.

Pemilihan anestesi lokal bergantung pada kondisi spesifik. Blokade saraf interkostal dalam jumlah besar menyebabkan konsentrasi anestesi yang tinggi dalam darah, yang dapat menyebabkan reaksi toksik sistemik, memerlukan pertimbangan cermat terhadap dosis yang diberikan. Paling sering digunakan; larutan lidokain dengan penambahan adrenalin 1:200.000 atau bupivakain 0,5% juga dengan penambahan adrenalin untuk mengurangi puncak; konsentrasi dalam plasma darah. Dosis maksimum tidak boleh melebihi 25-30 ml.

Komplikasi dan tindakan pencegahannya

Reaksi toksik sistemik mungkin terjadi saat melakukan blokade saraf interkostal dalam jumlah besar. Pencegahannya terdiri dari mempertimbangkan dosis total yang diberikan, menggunakan anestesi yang mengandung adrenalin, serta tindakan umum, termasuk tes aspirasi sebelum setiap pemberian larutan.

Pneumothoraks dapat terjadi akibat tusukan tak sengaja pada daun pleura bagian dalam, dan dengan latar belakang patah tulang rusuk, hal itu dapat terjadi akibat trauma. Kemungkinan komplikasi semacam itu harus selalu diingat saat memblokir saraf interkostal. Dalam kasus yang meragukan, diagnosis didasarkan pada data rontgen dada. Perawatan tergantung pada volume dan kecepatan asupan udara.

Blok saraf interkostal jarang menimbulkan komplikasi infeksi asalkan tindakan pencegahan aseptik dipatuhi.

Hematoma: Hindari memasukkan beberapa jarum dan gunakan jarum dengan diameter kecil (ukuran 25 atau kurang).

[ 9 ], [ 10 ]