Bronkitis kronis - Pengobatan

Bronkitis kronis merupakan suatu proses peradangan menahun pada bronkus yang disertai dengan batuk disertai produksi sputum, minimal 3 bulan dalam setahun selama 2 tahun atau lebih, sedangkan tidak ada penyakit pada sistem bronkopulmonalis dan organ THT yang dapat menimbulkan gejala tersebut.

Pengobatan bronkitis kronis sangat ditentukan oleh bentuk klinis penyakit dan karakteristik perjalanannya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Program pengobatan untuk bronkitis kronis

1. Eliminasi faktor etiologi bronkitis kronis.
2. Perawatan rawat inap dan istirahat di tempat tidur untuk indikasi tertentu.
3. Nutrisi terapeutik.
4. Terapi antibakteri selama periode eksaserbasi bronkitis kronis purulen, termasuk metode pemberian obat endobronkial.
5. Meningkatkan fungsi drainase bronkus: ekspektoran, bronkodilator, drainase posisional, pijat dada, pengobatan herbal, terapi heparin, pengobatan dengan kalsitrin.
6. Terapi detoksifikasi selama eksaserbasi bronkitis purulen.
7. Koreksi kegagalan pernapasan: terapi oksigen aliran rendah jangka panjang, oksigenasi hiperbarik, oksigenasi membran ekstrakorporeal darah, inhalasi oksigen yang dilembabkan.
8. Pengobatan hipertensi paru pada pasien dengan bronkitis obstruktif kronis.
9. Terapi imunomodulatori dan peningkatan fungsi sistem pertahanan bronkopulmonalis lokal.
10. Meningkatnya resistensi tubuh non-spesifik.
11. Fisioterapi, terapi olahraga, latihan pernapasan, pijat.
12. Perawatan sanatorium dan resor.

Eliminasi faktor etiologi

Penghapusan faktor penyebab bronkitis kronis sebagian besar memperlambat perkembangan penyakit, mencegah eksaserbasi penyakit dan perkembangan komplikasi.

Pertama-tama, Anda harus benar-benar berhenti merokok. Penting sekali untuk menghilangkan bahaya pekerjaan (berbagai jenis debu, uap asam, alkali, dll.), sanitasi menyeluruh dari fokus infeksi kronis (pada organ THT, dll.). Sangat penting untuk menciptakan iklim mikro yang optimal di tempat kerja dan di rumah.

Dalam kasus ketergantungan yang nyata dari timbulnya penyakit dan eksaserbasi berikutnya pada kondisi cuaca yang tidak menguntungkan, disarankan untuk pindah ke daerah dengan iklim kering dan hangat yang menguntungkan.

Pasien dengan perkembangan bronkiektasis lokal sering kali ditunjukkan perawatan bedah. Penghapusan sumber infeksi purulen mengurangi frekuensi eksaserbasi bronkitis kronis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Perawatan rawat inap bronkitis kronis dan istirahat di tempat tidur

Perawatan rawat inap dan tirah baring hanya diindikasikan pada kelompok pasien tertentu dengan kondisi sebagai berikut:

• eksaserbasi parah bronkitis kronis dengan meningkatnya kegagalan pernafasan, meskipun menjalani perawatan rawat jalan secara aktif;
• perkembangan kegagalan pernafasan akut;
• pneumonia akut atau pneumotoraks spontan;
• manifestasi atau memburuknya gagal ventrikel kanan;
• kebutuhan untuk melakukan prosedur diagnostik dan terapi tertentu (khususnya, bronkoskopi);
• perlunya intervensi bedah;
• keracunan yang signifikan dan penurunan kondisi umum yang nyata pada pasien dengan bronkitis purulen.

Pasien yang tersisa dengan bronkitis kronis menjalani perawatan rawat jalan.

Nutrisi terapeutik untuk bronkitis kronis

Penderita bronkitis kronis dianjurkan untuk mengonsumsi makanan seimbang dengan kandungan vitamin yang cukup. Sebaiknya, sertakan sayur dan buah mentah, jus, dan minuman ragi dalam makanan.

Pada bronkitis kronis dengan keluarnya sejumlah besar dahak, terjadi kehilangan protein, dan pada penyakit jantung paru dekompensasi, terjadi peningkatan kehilangan albumin dari dasar pembuluh darah ke lumen usus. Pasien-pasien ini diperlihatkan diet kaya protein, serta transfusi infus albumin dan preparat asam amino (poliamina, neframin, alvezin).

Dalam kasus penyakit jantung paru dekompensasi, diet No. 10 diresepkan dengan pembatasan nilai energi, garam dan cairan serta peningkatan kandungan kalium.

Pada hiperkapnia berat, beban karbohidrat dapat menyebabkan asidosis pernapasan akut akibat peningkatan pembentukan karbon dioksida dan penurunan sensitivitas pusat pernapasan. Dalam kasus ini, disarankan untuk menggunakan diet hipokalori 600 kkal dengan pembatasan karbohidrat (30 g karbohidrat, 35 g protein, 35 g lemak) selama 2-8 minggu. Hasil positif dicatat pada pasien dengan berat badan berlebih dan normal. Selanjutnya, diet 800 kkal per hari diresepkan. Perawatan diet untuk hiperkapnia kronis cukup efektif.

Antibiotik untuk bronkitis kronis

Terapi antibakteri dilakukan selama periode eksaserbasi bronkitis kronis purulen selama 7-10 hari (kadang-kadang dengan eksaserbasi parah dan berkepanjangan selama 14 hari). Selain itu, terapi antibakteri diresepkan dalam pengembangan pneumonia akut dengan latar belakang bronkitis kronis.

Saat memilih agen antibakteri, efektivitas terapi sebelumnya juga diperhitungkan. Kriteria efektivitas terapi antibakteri selama eksaserbasi:

• dinamika klinis yang positif;
• sifat lendir pada dahak;

Pengurangan dan hilangnya indikator proses infeksi dan inflamasi aktif (normalisasi ESR, jumlah leukosit, indikator biokimia peradangan).

Untuk bronkitis kronis, kelompok agen antibakteri berikut dapat digunakan: antibiotik, sulfonamida, nitrofuran, trikopolum (metronidazol), antiseptik (dioksidin), fitontisida.

Obat antibakteri dapat diberikan dalam bentuk aerosol, secara oral, parenteral, endotrakeal, dan endobronkial. Dua metode terakhir dalam penggunaan obat antibakteri adalah yang paling efektif, karena memungkinkan zat antibakteri menembus langsung ke lokasi peradangan.

Antibiotik diresepkan dengan mempertimbangkan sensitivitas flora sputum terhadapnya (sputum harus diperiksa menggunakan metode Mulder atau sputum yang diperoleh selama bronkoskopi harus diperiksa untuk flora dan sensitivitas terhadap antibiotik). Untuk meresepkan terapi antibakteri sebelum menerima hasil studi bakteriologis, mikroskopi sputum dengan pewarnaan Gram berguna. Biasanya, eksaserbasi proses infeksi dan inflamasi di bronkus disebabkan bukan oleh satu agen infeksius, tetapi oleh asosiasi mikroba yang sering kali resistan terhadap sebagian besar obat. Seringkali, flora gram negatif dan infeksi mikoplasma termasuk di antara patogen.

Pilihan antibiotik yang tepat untuk bronkitis kronis ditentukan oleh faktor-faktor berikut:

• spektrum infeksi mikroba;
• sensitivitas agen infeksius terhadap infeksi;
• distribusi dan penetrasi antibiotik ke dalam dahak, ke dalam mukosa bronkial, kelenjar bronkial, dan parenkim paru-paru;
• sitokinetik, yaitu kemampuan obat untuk terakumulasi di dalam sel (ini penting untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh "agen infeksi intraseluler" - klamidia, legionella).

Yu. B. Belousov et al. (1996) memberikan data berikut tentang etiologi bronkitis akut dan eksaserbasi kronis:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Bakteri Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria atau Branhamella) catarrhalis 17%
• Stafilokokus aureus 2%
• Lainnya 3%

Menurut Yu. Novikov (1995), patogen utama dalam eksaserbasi bronkitis kronis adalah:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Stafilokokus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mikoplasma 4,9%
• Patogen tak teridentifikasi 14%

Cukup sering, pada bronkitis kronis, infeksi campuran terdeteksi: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Menurut ZV Bulatova (1980), proporsi infeksi campuran pada eksaserbasi bronkitis kronis adalah sebagai berikut:

• mikroba dan mikoplasma - dalam 31% kasus;
• mikroba dan virus - dalam 21% kasus;
• mikroba, virus mikoplasma - dalam 11% kasus.

Agen infeksius melepaskan racun (misalnya, H. influenzae - peptideglycans, lipooligosakarida; Str. pneumoniae - pneumolysin; P. aeruginosae - pyocyanin, rhamnolipids), yang merusak epitel bersilia, memperlambat osilasi silia dan bahkan menyebabkan kematian epitel bronkial.

Saat meresepkan terapi antibakteri setelah menetapkan jenis patogen, keadaan berikut diperhitungkan.

H. influenzae resistan terhadap antibiotik beta-laktam (penisilin dan ampisilin), yang disebabkan oleh produksi enzim TEM-1, yang menghancurkan antibiotik tersebut. Eritromisin juga tidak aktif terhadap H. influenzae.

Baru-baru ini, ada laporan penyebaran signifikan strain Str. pneumoniae yang resistan terhadap penisilin dan banyak antibiotik beta-laktam lainnya, makrolida, dan tetrasiklin.

M. catarrhal adalah flora saprofit normal, tetapi sering kali dapat menyebabkan eksaserbasi bronkitis kronis. Ciri khas Moraxella adalah kemampuannya yang tinggi untuk melekat pada sel-sel orofaring, dan ini khususnya khas bagi orang-orang berusia di atas 65 tahun dengan bronkitis obstruktif kronis. Moraxella paling sering menjadi penyebab eksaserbasi bronkitis kronis di daerah dengan polusi udara tinggi (pusat industri metalurgi dan batu bara). Sekitar 80% galur Moraxella menghasilkan beta-laktamase. Sediaan gabungan ampisilin dan amoksisilin dengan asam klavulanat dan sulbaktam tidak selalu aktif terhadap galur Moraxella penghasil beta-laktamase. Patogen ini sensitif terhadap septrim, bactrim, biseptol, dan juga sangat sensitif terhadap 4-fluoroquinolone dan eritromisin (namun, 15% galur Moraxella tidak sensitif terhadapnya).

Dalam kasus infeksi campuran (Moraxella + Haemophilus influenzae) yang menghasilkan β-laktamase, ampisilin, amoksisilin, sefalosporin (ceftriaxone, cefuroxime, cefaclor) mungkin tidak efektif.

Ketika memilih antibiotik untuk pasien dengan bronkitis kronis yang memburuk, seseorang dapat menggunakan rekomendasi dari P. Wilson (1992). Ia menyarankan untuk mengidentifikasi kelompok pasien berikut dan, dengan demikian, kelompok antibiotik.

• Kelompok 1 - Orang yang sebelumnya sehat dengan bronkitis pasca-virus. Pasien ini biasanya memiliki dahak kental dan bernanah, antibiotik tidak dapat menembus mukosa bronkial dengan baik. Kelompok pasien ini harus disarankan untuk minum banyak cairan, mengonsumsi ekspektoran, dan infus herbal dengan sifat bakterisida. Namun, jika tidak ada efek, antibiotik seperti amoksisilin, ampisilin, eritromisin dan makrolida lainnya, dan tetrasiklin (doksisiklin) digunakan.
• Kelompok 2 - Pasien dengan bronkitis kronis, perokok. Rekomendasi yang sama berlaku untuk mereka seperti untuk orang-orang dalam Kelompok 1.
• Kelompok 3 - Pasien dengan bronkitis kronis disertai penyakit somatik berat dan kemungkinan besar adanya bentuk patogen yang resistan (moraxella, basil hemofilik). Kelompok ini direkomendasikan sefalosporin yang stabil terhadap beta-laktamase (cefaclor, cefixime), fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, dll.), amoksisilin dengan asam klavulanat.
• Kelompok 4 - Pasien dengan bronkitis kronis dengan bronkiektasis atau pneumonia kronis, mengeluarkan dahak purulen. Obat yang digunakan sama dengan yang direkomendasikan untuk pasien kelompok 3, serta ampisilin dalam kombinasi dengan sulbaktam. Selain itu, terapi drainase aktif dan fisioterapi direkomendasikan. Pada bronkiektasis, patogen yang paling umum ditemukan di bronkus adalah Haemophylus influenzae.

Pada banyak pasien dengan bronkitis kronis, eksaserbasi penyakit disebabkan oleh klamidia, legionella, dan mikoplasma.

Dalam kasus ini, makrolida dan, pada tingkat yang lebih rendah, doksisiklin sangat aktif. Yang paling penting adalah makrolida yang sangat efektif ozitromisin (sumamed) dan roksitromisin (rulid), rovamisin (spiramisin). Setelah pemberian oral, obat-obatan ini menembus dengan baik ke dalam sistem bronkial, tetap berada di jaringan untuk waktu yang lama dalam konsentrasi yang cukup, dan terakumulasi dalam neutrofil polimorfonuklear dan makrofag alveolar. Fagosit mengantarkan obat-obatan ini ke tempat proses infeksi dan inflamasi. Roxithromycin (rulid) diresepkan pada 150 mg 2 kali sehari, azitromisin (sumamed) - pada 250 mg 1 kali per hari, rovamisin (spiramisin) - pada 3 juta IU 3 kali sehari secara oral. Durasi pengobatan adalah 5-7 hari.

Saat meresepkan antibiotik, toleransi masing-masing obat harus diperhitungkan, ini terutama berlaku untuk penisilin (tidak boleh diresepkan untuk sindrom bronkospasme parah).

Antibiotik dalam bentuk aerosol saat ini jarang digunakan (aerosol antibiotik dapat memicu bronkospasme, selain itu, efek metode ini tidak terlalu bagus). Paling sering, antibiotik digunakan secara internal dan parenteral.

Bila terdeteksi flora kokus gram positif, pengobatan paling efektif adalah dengan penisilin semi-sintetik, terutama kombinasi (ampioks 0,5 g 4 kali sehari secara intramuskular atau oral), atau sefalosporin (kefzol, sefaleksin, claforan 1 g 2 kali sehari secara intramuskular), dengan flora kokus gram negatif - aminoglikosida (gentamisin 0,08 g 2 kali sehari secara intramuskular atau amikasin 0,2 g 2 kali sehari secara intramuskular), karbenisilin (1 g secara intramuskular 4 kali sehari) atau sefalosporin generasi terbaru (fortum 1 g 3 kali sehari secara intramuskular).

Pada beberapa kasus, antibiotik berspektrum luas, makrolida (eritromisin 0,5 g 4 kali sehari secara oral, oleandomisin 0,5 g 4 kali sehari secara oral atau intramuskular, erisilin - kombinasi eritromisin dan tetrasiklin - dalam kapsul 0,25 g, 2 kapsul 4 kali sehari secara oral), tetrasiklin, terutama pelepasan lambat (metasiklin atau rondomisin 0,3 g 2 kali sehari secara oral, doksisiklin atau vibramisin dalam kapsul 0,1 g 2 kali sehari secara oral) mungkin efektif.

Dengan demikian, menurut konsep modern, obat lini pertama dalam pengobatan eksaserbasi bronkitis kronis adalah ampisilin (amoksisilin), termasuk dalam kombinasi dengan penghambat beta-laktamase (asam klavulanat Augmentin, Amoxiclav atau sulbactam Unasin, Sulacillin), sefalosporin oral generasi kedua atau ketiga, obat fluoroquinolone. Jika peran mikoplasma, klamidia, legionella dalam eksaserbasi bronkitis kronis dicurigai, disarankan untuk menggunakan antibiotik makrolida (terutama azitromisin - sumamed, roxithromycin - rulid) atau tetrasiklin (doksisiklin, dll.). Penggunaan gabungan makrolida dan tetrasiklin juga memungkinkan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obat sulfanilamida untuk bronkitis kronis

Obat golongan sulfanilamida banyak digunakan dalam kasus bronkitis kronis akut. Obat ini memiliki aktivitas kemoterapi terhadap flora gram positif dan non-negatif. Obat lepas lambat biasanya diresepkan.

Biseptol dalam bentuk tablet 0,48 g. Diberikan secara oral, 2 tablet 2 kali sehari.

Sulfaton dalam bentuk tablet 0,35 g. Pada hari pertama, 2 tablet diresepkan pada pagi dan malam hari, pada hari berikutnya, 1 tablet pada pagi dan malam hari.

Sulfamonomethoxin dalam bentuk tablet 0,5 g. Pada hari pertama, 1 g diresepkan pada pagi dan sore hari, pada hari berikutnya, 0,5 g pada pagi dan sore hari.

Sulfadimethoxine diresepkan dengan cara yang sama seperti sulfamonomethoxine.

Baru-baru ini, efek negatif sulfonamida pada fungsi epitel bersilia telah diketahui.

Obat Nitrofuran

Obat nitrofuran memiliki spektrum aksi yang luas. Furazolidone terutama diresepkan sebanyak 0,15 g 4 kali sehari setelah makan. Metronidazole (Trichopolum), obat berspektrum luas, juga dapat digunakan dalam bentuk tablet sebanyak 0,25 g 4 kali sehari.

Antiseptik

Di antara antiseptik spektrum luas, dioksidan dan furacilin patut mendapat perhatian paling besar.

Dioksidina (larutan 0,5% sebanyak 10 dan 20 ml untuk pemberian intravena, larutan 1% dalam ampul 10 ml untuk pemberian rongga dan endobronkial) adalah obat dengan aksi antibakteri yang luas. 10 ml larutan 0,5% dalam 10-20 ml larutan natrium klorida isotonik diberikan secara perlahan secara intravena. Dioksidina juga banyak digunakan dalam bentuk inhalasi aerosol - 10 ml larutan 1% per inhalasi.

[ 12 ], [ 13 ]

Sediaan fitonsida

Fitonsida termasuk klorofilipt, sediaan yang terbuat dari daun eukaliptus yang memiliki efek antistafilokokus yang nyata. Larutan alkohol 1% diminum secara oral, 25 tetes 3 kali sehari. Larutan ini dapat diberikan secara intravena secara perlahan, 2 ml larutan 0,25% dalam 38 ml larutan natrium klorida isotonik steril.

Fitonsida juga termasuk bawang putih (dihirup) atau diminum.

Sanitasi endobronkial

Sanitasi endobronkial dilakukan dengan infus endotrakeal dan fibrobronkoskopi. Infus endotrakeal menggunakan spuit laring atau kateter karet merupakan metode sanitasi endobronkial yang paling sederhana. Jumlah infus ditentukan oleh efektivitas prosedur, jumlah sputum, dan tingkat keparahan supurasinya. Biasanya, 30-50 ml larutan natrium klorida isotonik yang dipanaskan hingga 37 °C dimasukkan ke dalam trakea terlebih dahulu. Setelah mengeluarkan sputum, antiseptik diberikan:

• larutan furacilin 1:5000 - dalam porsi kecil 3-5 ml selama inhalasi (total 50-150 ml);
• larutan dioksida - larutan 0,5%;
• Jus Kalanchoe diencerkan 1:2;
• Bila terdapat bronkoekgasik, dapat diberikan larutan antibiotik sebanyak 3-5 ml.

Bronkoskopi serat dengan anestesi lokal juga efektif. Untuk sanitasi cabang bronkial, berikut ini digunakan: larutan furacilin 1:5000; larutan furagin 0,1%; larutan rivanol 1%; larutan klorofilipt 1% dalam pengenceran 1:1; larutan dimexide.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Terapi Aerosol

Terapi aerosol dengan phytoncides dan antiseptik dapat dilakukan dengan menggunakan inhaler ultrasonik. Mereka menciptakan aerosol seragam dengan ukuran partikel optimal yang menembus ke bagian perifer pohon bronkial. Penggunaan obat dalam bentuk aerosol memastikan konsentrasi lokal yang tinggi dan distribusi obat yang seragam di pohon bronkial. Dengan bantuan aerosol, Anda dapat menghirup antiseptik furacilin, rivanol, klorofilipt, jus bawang merah atau bawang putih (diencerkan dengan larutan novocaine 0,25% dalam perbandingan 1:30), infus cemara, kondensat daun lingonberry, dioksidin. Setelah terapi aerosol, drainase postural dan pijat getaran dilakukan.

Dalam beberapa tahun terakhir, sediaan aerosol bioparoxocobtal telah direkomendasikan untuk pengobatan bronkitis kronis. Obat ini mengandung satu komponen aktif, fusafungin, sediaan yang berasal dari jamur yang memiliki efek antibakteri dan antiinflamasi. Fusanfungin aktif terhadap sebagian besar kokus gram positif (stafilokokus, streptokokus, pneumokokus), serta mikroorganisme intraseluler (mikoplasma, legionella). Selain itu, obat ini memiliki aktivitas antijamur. Menurut White (1983), efek antiinflamasi fusafungin dikaitkan dengan penekanan produksi radikal oksigen oleh makrofag. Bioparox digunakan dalam bentuk inhalasi dosis - 4 napas setiap 4 jam selama 8-10 hari.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Meningkatkan fungsi drainase bronkus

Pemulihan atau perbaikan fungsi drainase bronkus sangat penting, karena mempercepat timbulnya remisi klinis. Pada pasien bronkitis kronis, jumlah sel pembentuk lendir dan dahak di bronkus meningkat, sifatnya berubah, menjadi lebih kental dan tebal. Sejumlah besar dahak dan peningkatan viskositasnya mengganggu fungsi drainase bronkus, hubungan ventilasi-perfusi, mengurangi aktivitas sistem pertahanan bronkopulmonalis lokal, termasuk proses imunologi lokal.

Untuk meningkatkan fungsi drainase bronkus, ekspektoran, drainase postural, bronkodilator (jika ada sindrom bronkospastik), dan pijat digunakan.

Ekspektoran, obat herbal

Menurut definisi BE Votchal, ekspektoran adalah zat yang mengubah sifat dahak dan memperlancar pengeluarannya.

Tidak ada klasifikasi ekspektoran yang diterima secara umum. Sebaiknya, klasifikasikan berdasarkan mekanisme kerjanya (VG Kukes, 1991).

Klasifikasi ekspektoran

1. Berarti memperlancar pengeluaran dahak:
   • obat yang bekerja secara refleksif;
   • obat resorptif.
2. Obat mukolitik (atau sekretolitik):
   • obat proteolitik;
   • turunan asam amino dengan gugus SH;
   • mukoregulator.
3. Rehidrator sekresi lendir.

Dahak terdiri dari sekresi bronkial dan air liur. Normalnya, lendir bronkial memiliki komposisi sebagai berikut:

• air dengan ion natrium, klorin, fosfor, kalsium terlarut (89-95%); konsistensi dahak tergantung pada kadar air, bagian cair dahak diperlukan untuk fungsi normal transportasi mukosiliar;
• senyawa makromolekul tidak larut (glikoprotein molekul tinggi dan rendah, netral dan asam - musin), yang menentukan sifat kental sekresi - 2-3%;
• protein plasma kompleks - albumin, glikoprotein plasma, imunoglobulin kelas A, G, E;
• enzim antiproteolitik - 1-antikimotrilsin, 1-a-antitripsin;
• lipid (0,3-0,5%) - fosfolipid surfaktan dari alveoli dan bronkiolus, gliserida, kolesterol, asam lemak bebas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronkodilator untuk bronkitis kronis

Bronkodilator digunakan untuk bronkitis obstruktif kronik.

Bronkitis obstruktif kronik adalah peradangan bronkus nonalergik difus kronis yang menyebabkan gangguan progresif ventilasi paru dan pertukaran gas tipe obstruktif dan dimanifestasikan oleh batuk, sesak napas, dan produksi sputum yang tidak terkait dengan kerusakan organ dan sistem lain (Konsensus tentang bronkitis obstruktif kronik Kongres Pulmonologi Rusia, 1995). Seiring perkembangan bronkitis obstruktif kronik, emfisema paru berkembang, di antaranya penyebabnya adalah kelelahan dan gangguan produksi inhibitor protease.

Mekanisme utama obstruksi bronkial:

• bronkospasme;
• edema inflamasi, infiltrasi dinding bronkial selama eksaserbasi penyakit;
• hipertrofi otot bronkial;
• hiperkrinia (peningkatan jumlah dahak) dan diskrinia (perubahan sifat reologi dahak, menjadi kental, tebal);
• kolapsnya bronkus kecil saat menghembuskan napas karena penurunan sifat elastis paru-paru;
• fibrosis dinding bronkial, hilangnya lumennya.

Bronkodilator meningkatkan patensi bronkial dengan menghilangkan bronkospasme. Selain itu, metilxantin dan beta2-agonis merangsang fungsi epitel bersilia dan meningkatkan pengeluaran dahak.

Bronkodilator diresepkan dengan mempertimbangkan ritme harian patensi bronkial. Agen simpatomimetik (stimulan reseptor beta-adrenergik), obat antikolinergik, turunan purin (inhibitor fosfodiesterase) - metilxantin digunakan sebagai bronkodilator.

Agen simpatomimetik merangsang reseptor beta-adrenergik, yang menyebabkan peningkatan aktivitas adenil siklase, akumulasi cAMP, dan kemudian efek bronkodilatasi. Gunakan efedrin (merangsang reseptor beta-adrenergik, yang memberikan bronkodilatasi, serta reseptor alfa-adrenergik, yang mengurangi pembengkakan mukosa bronkial) 0,025 g 2-3 kali sehari, obat kombinasi teofedrin 1/2 tablet 2-3 kali sehari, bronholitin (obat kombinasi, yang 125 g di antaranya mengandung glausin 0,125 g, efedrin 0,1 g, minyak sage, dan asam sitrat masing-masing 0,125 g) 1 sendok makan 4 kali sehari. Bronholitin menyebabkan efek bronkodilatasi, antitusif, dan ekspektoran.

Sangat penting untuk meresepkan efedrin, teofedrin, dan bronkolitin pada dini hari, karena pada waktu inilah penyumbatan bronkial mencapai puncaknya.

Bila diobati dengan obat ini, mungkin terjadi efek samping yang terkait dengan stimulasi reseptor beta1 (takikardia, ekstrasistol) dan alfa-adrenergik (hipertensi arteri).

Dalam hal ini, perhatian terbesar diberikan pada stimulan beta2-adrenergik selektif (merangsang reseptor beta2-adrenergik secara selektif dan hampir tidak memiliki efek pada reseptor beta1-adrenergik). Solbutamol, terbutaline, ventolin, berotek, dan juga stimulan beta2-selektif parsial astmopent biasanya digunakan. Obat-obatan ini digunakan dalam bentuk aerosol terukur, 1-2 inhalasi 4 kali sehari.

Dengan penggunaan stimulan reseptor beta-adrenergik yang berkepanjangan, takifilaksis berkembang - penurunan sensitivitas bronkus terhadapnya dan penurunan efeknya, yang dijelaskan oleh penurunan jumlah reseptor beta2-adrenergik pada membran otot polos bronkus.

Dalam beberapa tahun terakhir, stimulan beta2-adrenergik kerja panjang (durasi kerja sekitar 12 jam) mulai digunakan - salmeterol, fortemol dalam bentuk aerosol dosis 1-2 inhalasi 2 kali sehari, spiropent 0,02 mg 2 kali sehari secara oral. Obat-obatan ini cenderung tidak menyebabkan takifilaksis.

Turunan purin (metilxantin) menghambat fosfodiesterase (ini meningkatkan akumulasi cAMP) dan reseptor adenosin bronkus, yang menyebabkan bronkodilatasi.

Dalam kasus penyumbatan bronkial berat, euphyllin diresepkan sebanyak 10 ml larutan 2,4% dalam 10 ml larutan natrium klorida isotonik secara intravena dengan sangat lambat, secara intravena melalui infus untuk memperpanjang aksinya - 10 ml larutan euphyllin 2,4% dalam 300 ml larutan natrium klorida isotonik.

Dalam kasus penyumbatan bronkial kronis, dimungkinkan untuk menggunakan sediaan aminofilin dalam bentuk tablet 0,15 g 3-4 kali sehari secara oral setelah makan atau dalam bentuk larutan alkohol, yang diserap lebih baik (aminofilin - 5 g, etil alkohol 70% - 60 g, air suling - hingga 300 ml, minum 1-2 sendok makan 3-4 kali sehari).

Yang perlu diperhatikan adalah preparat teofilin yang bekerja selama 12 jam (diminum dua kali sehari) atau 24 jam (diminum sekali sehari). Theodur, theolong, theobilong, theotard diresepkan sebanyak 0,3 g dua kali sehari. Uniphylline memastikan kadar teofilin yang seragam dalam darah sepanjang hari dan diresepkan sebanyak 0,4 g sekali sehari.

Selain efek bronkodilator, teofilin pelepasan lambat juga menimbulkan efek berikut pada obstruksi bronkial:

• mengurangi tekanan di arteri pulmonalis;
• merangsang pembersihan mukosiliar;
• meningkatkan kontraktilitas diafragma dan otot pernapasan lainnya;
• merangsang pelepasan glukokortikoid oleh kelenjar adrenal;
• memiliki efek diuretik.

Dosis harian rata-rata teofilin untuk non-perokok adalah 800 mg, untuk perokok - 1100 mg. Jika pasien belum pernah mengonsumsi sediaan teofilin sebelumnya, maka pengobatan harus dimulai dengan dosis yang lebih kecil, dan secara bertahap (setelah 2-3 hari) meningkatkannya.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Agen antikolinergik

Antikolinergik M perifer digunakan; mereka memblokir reseptor asetilkolin dan dengan demikian meningkatkan bronkodilatasi. Preferensi diberikan pada bentuk antikolinergik inhalasi.

Argumen yang mendukung penggunaan antikolinergik yang lebih luas pada bronkitis obstruktif kronis adalah keadaan berikut:

• Antikolinergik menyebabkan bronkodilatasi pada tingkat yang sama seperti stimulan beta2-adrenergik, dan kadang-kadang bahkan lebih parah;
• efektivitas antikolinergik tidak menurun bahkan dengan penggunaan jangka panjang;
• Dengan bertambahnya usia pasien, serta dengan berkembangnya emfisema paru, jumlah reseptor beta2-adrenergik di bronkus semakin berkurang dan, akibatnya, efektivitas stimulan reseptor beta2-adrenergik menurun, sementara sensitivitas bronkus terhadap efek bronkodilatasi antikolinergik tetap ada.

Ipratropium bromida (Atrovent) digunakan - dalam bentuk aerosol terukur 1-2 inhalasi 3 kali sehari, oksitropium bromida (Oxyvent, Ventilate) - antikolinergik kerja panjang, diresepkan dalam dosis 1-2 inhalasi 2 kali sehari (biasanya di pagi hari dan sebelum tidur), jika tidak ada efek - 3 kali sehari. Obat-obatan tersebut hampir bebas dari efek samping. Obat-obatan tersebut menunjukkan efek bronkodilatasi setelah 30-90 menit dan tidak dimaksudkan untuk meredakan serangan sesak napas.

Antikolinergik dapat diresepkan (jika tidak ada efek bronkodilatasi) dalam kombinasi dengan stimulan beta2-adrenergik. Kombinasi atrovent dengan stimulan beta2-adrenergik fenoterol (berotek) tersedia dalam bentuk aerosol berdosis berodual, yang digunakan 1-2 dosis (1-2 inhalasi) 3-4 kali sehari. Penggunaan antikolinergik dan beta2-agonis secara bersamaan meningkatkan efektivitas terapi bronkodilatasi.

Pada bronkitis obstruktif kronis, perlu memilih terapi dasar dengan obat bronkodilator secara individual sesuai dengan prinsip-prinsip berikut:

• mencapai bronkodilatasi maksimum sepanjang hari, terapi dasar dipilih dengan mempertimbangkan ritme sirkadian obstruksi bronkial;
• Saat memilih terapi dasar, mereka dipandu oleh kriteria subjektif dan objektif untuk efektivitas bronkodilator: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik atau laju aliran ekspirasi puncak dalam l/menit (diukur menggunakan pengukur aliran puncak individu);

Dalam kasus penyumbatan bronkial sedang, patensi bronkial dapat ditingkatkan dengan obat kombinasi teofedrin (yang, bersama dengan komponen lain, termasuk teofilin, belladonna, efedrin) 1/2, 1 tablet 3 kali sehari atau dengan mengonsumsi bubuk dengan komposisi berikut: efedrin 0,025 g, platifimin 0,003 g, euphyllin 0,15 g, papaverin 0,04 g (1 bubuk 3-4 kali sehari).

Taktik pengobatan berikut untuk bronkitis obstruktif kronis direkomendasikan.

Obat lini pertama adalah ipratrotum bromida (atrovent) atau oksitropium bromida; jika tidak ada efek dari pengobatan dengan antikolinergik inhalasi, stimulan reseptor beta2-adrenergik (fenoterol, salbutamol, dll.) ditambahkan atau obat kombinasi berodual digunakan. Bahasa Indonesia: Di masa mendatang, jika tidak ada efek, disarankan untuk menambahkan teofilin yang diperpanjang secara berurutan ke tahap sebelumnya, kemudian bentuk glukokortikoid yang dihirup (Ingacort (flunisolide hemihidrat) adalah yang paling efektif dan aman; jika tidak tersedia, Becotide digunakan, dan akhirnya, jika tahap pengobatan sebelumnya tidak efektif, glukokortikoid oral jangka pendek digunakan. OV Aleksandrov dan ZV Vorobyova (1996) menganggap skema berikut efektif: prednisolon diresepkan dengan peningkatan dosis secara bertahap menjadi 10-15 mg selama 3 hari, kemudian dosis yang dicapai digunakan selama 5 hari, kemudian dikurangi secara bertahap selama 3-5 hari. Sebelum tahap meresepkan glukokortikoid, disarankan untuk menambahkan obat antiinflamasi (Intal, Tayled) ke bronkodilator, yang mengurangi pembengkakan dinding bronkial dan obstruksi bronkial.

Pemberian glukokortikoid secara oral tentu saja tidak diinginkan, tetapi pada kasus obstruksi bronkial berat tanpa adanya efek terapi bronkodilator di atas, mungkin perlu menggunakannya.

Dalam kasus ini, lebih baik menggunakan obat kerja pendek, yaitu prednisolon, urbazon, cobalah menggunakan dosis harian kecil (3-4 tablet per hari) untuk waktu yang singkat (7-10 hari), dengan transisi berikutnya ke dosis pemeliharaan, yang disarankan untuk diresepkan di pagi hari secara berkala (dosis pemeliharaan ganda setiap dua hari). Sebagian dari dosis pemeliharaan dapat diganti dengan menghirup becotide, ingacort.

Sebaiknya dilakukan penanganan secara berdiferensiasi pada bronkitis obstruktif kronik, tergantung pada derajat gangguan fungsi pernafasan luar.

Ada tiga derajat keparahan bronkitis obstruktif kronik tergantung pada volume ekspirasi paksa pada detik pertama (FEV1):

• ringan - FEV1 sama dengan atau kurang dari 70%;
• rata-rata - FEV1 dalam 50-69%;
• parah - FEV1 kurang dari 50%.

Drainase posisional

Drainase posisional (postural) adalah penggunaan posisi tubuh tertentu untuk mengeluarkan dahak dengan lebih baik. Drainase posisional dilakukan pada pasien dengan bronkitis kronis (terutama dalam bentuk purulen) dengan refleks batuk yang menurun atau dahak yang terlalu kental. Drainase ini juga direkomendasikan setelah infus endotrakeal atau pemberian ekspektoran dalam bentuk aerosol.

Tindakan ini dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore, tetapi dapat dilakukan lebih sering) setelah asupan awal bronkodilator dan ekspektoran (biasanya infus thermopsis, coltsfoot, rosemary liar, pisang raja), serta teh linden panas. Setelah 20-30 menit, pasien secara bergantian mengambil posisi yang mendorong pengosongan dahak secara maksimal dari segmen paru-paru tertentu di bawah pengaruh gravitasi dan "mengalir" ke zona refleksogenik batuk. Di setiap posisi, pasien pertama-tama melakukan 4-5 gerakan pernapasan dalam yang lambat, menghirup udara melalui hidung dan mengembuskan napas melalui bibir yang mengerucut; kemudian, setelah menarik napas dalam yang lambat, ia batuk 3-4 kali, 4-5 kali. Hasil yang baik dicapai dengan menggabungkan posisi drainase dengan berbagai metode getaran dada di atas segmen yang dikeringkan atau kompresinya dengan tangan saat mengembuskan napas, pijatan, dilakukan dengan cukup kuat.

Drainase postural dikontraindikasikan pada kasus hemoptisis, pneumotoraks, atau dispnea atau bronkospasme signifikan yang terjadi selama prosedur.

Pijat untuk bronkitis kronis

Pijat merupakan bagian dari terapi kompleks bronkitis kronis. Pijat meningkatkan pengeluaran dahak dan memiliki efek relaksasi bronkial. Pijat klasik, segmental, dan titik digunakan. Jenis pijat yang terakhir dapat menyebabkan efek relaksasi bronkial yang signifikan.

Terapi heparin

Heparin mencegah degranulasi sel mast, meningkatkan aktivitas makrofag alveolar, memiliki efek antiinflamasi, antitoksik dan diuretik, mengurangi hipertensi paru, dan meningkatkan ekspektorasi.

Indikasi utama heparin pada bronkitis kronis adalah:

• adanya obstruksi bronkial yang reversibel;
• hipertensi paru;
• kegagalan pernafasan;
• proses peradangan aktif di bronkus;
• ICE-sivdrom;
• peningkatan signifikan dalam kekentalan dahak.

Heparin diresepkan sebanyak 5000-10.000 IU sebanyak 3-4 kali sehari di bawah kulit perut. Obat ini dikontraindikasikan pada sindrom hemoragik, hemoptisis, dan tukak lambung.

Durasi pengobatan dengan heparin biasanya 3-4 minggu, diikuti dengan penghentian bertahap dengan mengurangi dosis tunggal.

Penggunaan kalsitonin

Pada tahun 1987, VV Namestnikova mengusulkan pengobatan bronkitis kronis dengan kolsitrin (kalsitrin adalah bentuk obat suntik kalsitonin). Obat ini memiliki efek antiinflamasi, menghambat pelepasan mediator dari sel mast, dan meningkatkan patensi bronkial. Obat ini digunakan untuk bronkitis kronis obstruktif dalam bentuk inhalasi aerosol (1-2 U dalam 1-2 ml air per 1 inhalasi). Durasi pengobatan adalah 8-10 inhalasi.

Terapi detoksifikasi

Untuk tujuan detoksifikasi selama periode eksaserbasi bronkitis purulen, infus intravena hemodez 400 ml (dikontraindikasikan jika terjadi alergi parah, sindrom bronkospastik), larutan natrium klorida isotonik, larutan Ringer, larutan glukosa 5% digunakan. Selain itu, dianjurkan untuk minum banyak cairan (jus cranberry, rebusan rosehip, teh linden, jus buah).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Koreksi kegagalan pernafasan

Perkembangan bronkitis obstruktif kronik dan emfisema paru mengarah pada perkembangan gagal napas kronik, yang merupakan alasan utama memburuknya kualitas hidup dan kecacatan pasien.

Gagal napas kronik merupakan suatu kondisi tubuh yang akibat kerusakan pada sistem pernapasan luar, tidak dapat terjaganya komposisi gas darah yang normal atau terjadi terutama karena pengaktifan mekanisme kompensasi pada sistem pernapasan luar itu sendiri, sistem kardiovaskular, sistem pengangkutan darah, dan proses metabolisme pada jaringan.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]